DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT

UPT BLUD PUSKESMAS DASAN TAPEN

Jl. TGH. Abdussamad, Dasan Tapen-Gerung Kode Pos 83363
E-Mail : uptdbludpkmdasantapen@gmail.com

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns.H.HASMUNI BUDIAWAN,S.Kep
NIP : 196807021990031006
Jabatan
: KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS DASAN TAPEN
Instansi
: UPT BLUD PUSKESMAS DASAN TAPEN

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : HANA PERMATA SARI
Nomor Registrasi PKHI : NR144100019328
NIP/NRP :-
Jabatan : DOKTER UMUM
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : PUSKESMAS DASAN TAPEN (KABUPATEN LOMBOK BARAT)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada
yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
..................., ................
Mengetahui,
Pimpinan Instansi

(Ns.H.Hasmuni Budiawan,S.Kep)
NIP. 196807021990031006