PANDUAN PELAYANAN

KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH

DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
TAHUN 2006

i
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan
karuniaNya penyusunan Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
ini telah dapat diselesaikan.

Buku ini disusun dengan tujuan untuk menunjang upaya peningkatan

kemampuan perawat dalam melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
di rumah serta bermanfaat sebagai panduan bagi perawat agar termotivasi untuk
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Guna mencapai tujuan tersebut
membutuhkan waktu yang lama dan keterlibatan berbagai unsur manajemen.

Buku Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah ini diperuntukkan

bagi pengelola maupun petugas / pemberi pelayanan keperawatan kesehatan di
rumah. Buku ini dapat digunakan sebagai panduan dalam rangka mengelola
maupun melaksanakan praktik pelayanan keperawatan kesehatan di rumah.
Namun demikian agar dapat diterapkan di lapangan buku ini masih perlu
diijabarkan dalam bentuk protap yang lebih operasional sifatnya.

Kami menyadari adanya keterbatasan dalam penyusunan buku panduan ini,

oleh karena itu kami mengharapkan saran dan masukan demi penyempurnaan
panduan ini.

Jakarta, Desember 2006

Pjs. Direktur Bina Pelayanan Keperawatan

Dr. Mulya A. Hasjmy, Sp.B., MKes.

NIP. : 140 269 099
ii
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 KATA SAMBUTAN

Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran,

kemampuan dan kemauan hidup sehat bagi setiap orang sehingga dapat
mewujudkan derajad kesehatan secara optimal. Dalam hal ini pemerintah
berperan mendorong masyarakat untuk menyelenggarakan pembangunan
kesehatan dan ikut serta dalam pembiayaan pelayanan kesehatan. Disamping
itu pemerintah juga bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan yang bermutu
dan dapat di jangkau oleh semua lapisan masyarakat secara merata.

Meningkatnya kasus infeksi penyakit kronis yang diikuti dengan

peningkatan penyakit degeneratif merupakan salah satu kondisi yang memicu
meningkatnya kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan jangka
panjang dan berkelanjutan. Semakin tingginya biaya rawat inap di sarana
pelayanan kesehatan, menuntut dikembangkannya bentuk pelayanan
keperawatan jangka panjang yang menjamin keterjangkauan pelayanan dan
kenyamanan bagi pasien. Kenyamanan pasien dalam menjalani proses
pelayanan keperawatan dapat dicapai jika pelayanan tersebut dilaksanakan di
lingkungan yang tidak asing dengan kehidupan sehari-harinya dan pasien
mempunyai keleluasaan melakukan aktifitas hidupnya. Bentuk pelayanan
tersebut dinamakan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah.

Pelayanan keperawatan kesehatan di rumah merupakan salah satu bentuk

implikasi dari strategi pembangunan kesehatan dalam rangka menggerakkan
dan memberdayakan masyarakat untuk hidup sehat serta meningkatkan akses
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas. Pelaksanaan
pelayanan keperawatan kesehatan di rumah yang profesional akan melibatkan
keluarga pasien dan berbagai disiplin ilmu sesuai kebutuhan. Kegiatan
pelayanan keperawatan kesehatan di rumah dilakukan guna menunjang proses
penyembuhan, pemulihan, pemeliharaan, maupun peningkatan kesehatan
pasien.

iii
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 Kepada Tim Penyusun kami sampaikan penghargaan dan ucapan terima
kasih atas pemikiran yang telah diberikan sehingga terbitnya buku panduan ini.
Diharapkan semua pihak terkait dapat memanfaatkan buku ini sebagai panduan
dalam melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah.

Jakarta, Desember 2006

Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan R.I.

Farid W. Husain
NIP. 130 808 593

iv
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 TIM PENYUSUN

Ketua I : Dra. Herawani, MKes., MKep.

Direktur Bina Pelayanan Keperawatan
Ketua II : Sri Muljati, SKM,MKes
Plh. Direktur Bina Pelayanan Keperawatan
Anggota 1. Noor Kinteki, SKM, MPH
Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan
2. Riyanto, Ns, MKes, SpKom
Subdit BPK Keluarga
3. Nana Mulyana, Drs, MKes
Subdit BPK Dasar
4. Wawan Hernawan, SKp
Subdit BPK Spesialistik
5. Zolaiha, SKM, MPHM
Subdit BPK Keluarga
6. Ni Luh Nyoman R.Y , Ns, SKep
Rumah Sakit Fatmawati
7. Christina Tegol, SKM
Rumah Sakit St. Carolus
8. Sri Hartati, AMK
Puskesmas Kec. Jatinegara
9. Agus Setiawan, Ns, SKep. MN.
Fakultas Ilmu Keperawatan – UI
10. Wahyu Widagdo, Ns, MKes. Sp. Kom
Pengurus PPNI
11. Made Riasmini , Ns, MKes. Sp. Kom
Poltekkes Jakarta III

v
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i
KATA SAMBUTAN ii
TIM PENYUSUN iv
DAFTAR ISI v

I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG 1
B. LANDASAN HUKUM 2
C. SASARAN 3

II. KONSEP PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH

A. PENGERTIAN 4
B. TUJUAN 5
C. RUANG LINGKUP 5
D. PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH DALAM
SISTEM KESEHATAN 6
E. PRINSIP-PRINSIP PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN
DI RUMAH 7
F. PERAN DAN FUNGSI PERAWAT DALAM PELAYANAN
KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH 8

III. KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI

RUMAH
A. MANAJEMEN KASUS 13
B. ASUHAN KEPERAWATAN 18
C. PENCATATAN DAN PELAPORAN 21

vi
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
IV. TATALAKSANA PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI
RUMAH
A. PRASYARAT PENYELENGGARA PELAYANAN
KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH 23
B. MEKANISME PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI
RUMAH 27
C. PEMBIAYAAN 30

V. PEMANTAUAN, PEMBINAAN DAN PENILAIAN

A. PEMANTAUAN 32
B. PEMBINAAN 32
C. PENILAIAN 32

DAFTAR PUSTAKA 34

LAMPIRAN 35

vii
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Visi Departemen Kesehatan Republik Indonesia adalah memandirikan

masyarakat untuk hidup sehat dan misinya adalah membuat rakyat sehat.
Guna mendukung terwujudnya Visi dan Misi tersebut, berbagai program
kesehatan telah dikembangkan termasuk pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah. Adapun strategi utama ( Grand Strategy ) DepKes RI
adalah menggerakkan dan memberdayakan masyarakat untuk hidup
sehat, meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
yang berkualitas, meningkatkan sistem surveilans, monitoring dan
informasi kesehatan, meningkatkan pembiayaan kesehatan.

Pelayanan keperawatan kesehatan di rumah merupakan program yang

sudah ada dan perlu dioptimalkan karena telah menjadi kebutuhan
masyarakat. Hal ini didukung dengan makin bertambahnya populasi
penduduk, peningkatan umur harapan hidup yang berdampak pada
meningkatnya masalah kesehatan antara lain infeksi penyakit kronis
masih tinggi diikuti pula dengan peningkatan penyakit degeneratif, dan
gangguan psikososial. Kondisi ini menyebabkan kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan jangka panjang dan berkesinambungan
menjadi meningkat. Salah satu pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
kebutuhan masyarakat tersebut antara lain melalui pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah.

Berdasarkan hasil pengkajian need assessment home care yang

diselenggarakan oleh Direktorat Pelayanan Keperawatan tahun 2000 di
wilayah DKI Jakarta dengan responden pengelola program kesehatan
dan konsumen diperoleh hasil : 100% responden kelompok pengelola
program dan responden konsumen dan 96,7% pengelola pelayanan di

1
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 RS, Puskesmas, dan Yayasan menyatakan perlu dikembangkan
pelayanan keperawatan kesehatan di rumah; 91,9% (hampir seluruh
responden) menyatakan pengelola Keperawatan Kesehatan di Rumah
memerlukan izin operasional dan 87,3% responden menyatakan bahwa
perlu standarisasi tenaga, sarana, dan pelayanan.

Berbagai faktor yang mendorong perkembangan pelayanan keperawatan

kesehatan di rumah antara lain; kebutuhan masyarakat, perkembangan
IPTEK bidang kesehatan, dan tersedianya SDM Kesehatan yang mampu
memberikan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah. Sehubungan
dengan hal tersebut, perlu dikembangkan ”Pelayanan Keperawatan
Kesehatan di Rumah” dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia.
Salah satu upaya adalah menyusun panduan pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah.

B. LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Kesehatan No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

2. Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 2000 tentang Perimbangan
Keuangan Pusat dan Daerah
3. Undang-Undang No. 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
4. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1239 tahun 2001 tentang
Registrasi dan Praktik Perawat
6. Kepmenkes No. 128 tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas
7. Kepmenkes No. 279 tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Perkesmas di Puskesmas
8. SK Menpan No. 94/ KEP/ M.PAN/ 11/ 2001 tentang Jabatan
Fungsional Perawat
9. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
10. Permenkes 920 tahun 1986 tentang Pelayanan Medik Swasta

2
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 C. SASARAN

Perawat dan pemangku kepentingan (stake holder) yaitu Dinkes Propinsi,

Dinkes Kabupaten/Kota, Pemda, Rumah Sakit, Puskesmas, dan sarana
kesehatan lain yang terlibat dalam pelayanan keperawatan kesehatan di
rumah.

3
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 BAB II
KONSEP PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DIRUMAH

A. PENGERTIAN

Menurut Rice (1996), Pelayanan keperawatan kesehatan di rumah adalah

pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien di rumahnya untuk
menyembuhkan, mempertahankan, memelihara, dan meningkatkan
kesehatan fisik, mental/ emosi pasien.

Pelayanan keperawatan kesehatan di rumah merupakan sintesa dari

keperawatan kesehatan komunitas dan keterampilan teknikal tertentu
yang berasal dari spesialisasi keperawatan tertentu. Pelayanan
keperawatan di rumah mencakup pencegahan primer, sekunder, dan
tersier yang berfokus pada asuhan keperawatan individu dengan
melibatkan keluarga atau pemberi pelayanan yang lain (ANA, 1992).

Pelayanan keperawatan kesehatan di rumah merupakan pemberian

pelayanan keperawatan yang berkualitas terhadap pasien di lingkungan
rumahnya yang disediakan secara intermitten atau part time. Pengasuh
pasien/ keluarga dan lingkungan rumah di pandang sebagai elemen
utama yang menentukan keberhasilan pelayanan. Kebijakan standar dan
prosedur perawatan juga akan mempengaruhi pelayanan perawatan
pasien sebagaimana ketersediaan sumber-sumber seperti ; peralatan,
bahan-bahan, biaya dan sistem keluarga.

4
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 PELAYANAN KEPERAW ATAN KESEHATAN DI RUMAH
DILIHAT DARI PENDEKATAN SISTEM

INPUT :
PROSES : OUTPUT :
• SDM
• Pengkajian keperawatan • Kemandirian
• Dana OUTCO ME :
• diagnosis keperawatan pasen &
• Alat • Kualitas hidup
• Rencara keperawatan keluarga
• Sarana
• Implementasi keperawatan
• Peraturan
• evaluasi keperawatan
• Protap/SOP

B. TUJUAN

1. Umum :
Meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga
2. Khusus :
a. Terpenuhinya kebutuhan dasar (biologis, psikologis, sosiokultural
dan spiritual) bagi pasien secara mandiri
b. Meningkatnya kemandirian keluarga dalam pemeliharaan
kesehatan dan perawatan pasien di rumah
c. Meningkatnya kualitas pelayanan keperawatan kesehatan di rumah

C. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan keperawatan kesehatan di rumah meliputi :

1. Memberikan pelayanan asuhan keperawatan secara komprehensif
pada proses penyembuhan kesehatan, rehabilitasi, pemeliharaan, dan
peningkatan kesehatan
2. Melakukan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarganya
tentang kondisi yang dialami
3. Mengembangkan pemberdayaan pasien dan keluarga dalam rangka
mencapai kualitas hidup yang lebih baik

5
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 D. PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH DALAM
SISTEM KESEHATAN

Upaya kesehatan merupakan salah satu komponen dari Sistem

Kesehatan Nasional (SKN), dan salah satu bagian dari pelayanan
kesehatan adalah pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
(Perkesmas) dengan sasaran individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat. Adapun Pelayanan keperawatan kesehatan di rumah
menurut Warhola (1980) merupakan pelayanan kesehatan yang
berkesinambungan dan komprehensif pada individu dan keluarga di
tempat tinggal mereka yang diarahkan untuk meningkatkan kemandirian
individu/ keluarga dalam mengatasi masalah kesehatannya, pemulihan
kesehatan, atau meminimalkan dampak penyakit. Pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah difokuskan pada individu yang
memerlukan bantuan keperawatan paska rawat inap maupun rawat jalan
dari sarana kesehatan (RS, Puskesmas, dan sarkes lain), individu yang
berisiko atau individu yang dikirim oleh keluarga/ kelompok/ masyarakat.
Untuk lebih jelas dapat dilihat pada skema di bawah ini.

6
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 SKEMA
PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH
BAGIAN DARI SISTEM KESEHATAN

SKN Penyelenggara Pelayanan

Keperawatan di rumah :
Tak risti
• Bagian/Unit RS
sehat
• Bagian/Unit Puskesmas
Upaya
risti • Badan Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Kelompok/
Masyarakat Kesehatan di rumah

Tidak
Pelayanan sakit berobat
Keperawatan
Kesehatan
Individu Pelayanan keperawatan
Masyarakat
Berobat (RS, Pulang ke kesehatan di rumah
Puskesmas, rumah
Sarkes lain Keperawatan
Kes. di rumah
Sembuh
tak optimal

keluarga Sembuh/ Keperawatan

mandiri Paliatif

Meningal

Alur prioritas pada pada pelayanan keperawatan kesehatan di rumah

Alur tidak prioritas pada pada pelayanan keperawatan kesehatan di rumah

E. PRINSIP- PRINSIP PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI

RUMAH

1. Pengelolaan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah

dilaksanakan oleh perawat / Tim yang memiliki keahlian khusus bidang
tersebut
2. Mengaplikasikan konsep sebagai dasar mengambil keputusan dalam
praktik
3. Mengumpulkan dan mencatat data dengan sistematis, akurat dan
komprehensif secara terus menerus.
4. Menggunakan data hasil pengkajian untuk menetapkan diagnosa
keperawatan
5. Mengembangkan rencana keperawatan didasarkan pada diagnosa
keperawatan yang dikaitkan dengan tindakan-tindakan pencegahan,
terapi dan pemulihan.
6. Memberikan pelayanan keperawatan dalam rangka menjaga
kenyamanan, penyembuhan, peningkatan kesehatan dan pencegahan
komplikasi.
7
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 7. Mengevaluasi secara terus menerus respon pasien dan keluarganya
terhadap intervensi keperawatan
8. Bertanggung jawab terhadap pasien dan keluarganya akan pelayanan
yang bermutu melalui; manajemen kasus, rencana penghentian
asuhan keperawatan (discharge planning), dan koordinasi dengan
sumber-sumber di komunitas.
9. Memelihara hubungan diantara anggota tim untuk menjamin agar
kegiatan yang dilakukan anggota tim saling mendukung.
10. Mengembangkan kemampuan profesional dan berkontribusi pada
pertumbuhan kemampuan profesional tenaga yang lain.
11. Berpartisipasi dalam aktifitas riset untuk mengembangkan
pengetahuan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah.
12. Menggunakan kode etik keperawatan dalam melaksanakan praktik
keperawatan

F. PERAN DAN FUNGSI PERAWAT DALAM PELAYANAN

KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH

Peran dan fungsi Perawat dalam penyelenggaraan pelayanan

keperawatan kesehatan di rumah meliputi :

1. Peran
a. Manajer Kasus : Mengelola dan mengkolaborasikan dengan
anggota keluarga dan penyedia pelayanan kesehatan atau
pelayanan sosial yang lain untuk meningkatkan pencapaian
pelayanan.
b. Pelaksana /Pemberi Asuhan : Memberikan pelayanan langsung
dan melakukan supervisi pelayanan yang diberikan oleh anggota
keluarga atau pelaku rawat (care giver).
c. Pendidik : Mengajarkan keluarga tentang sehat sakit dan bertindak
sebagai penyedia informasi kesehatan.

8
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 d. Kolaborator : Mengkoordinir pelayanan yang diterima oleh keluarga
dan mengkolaborasikan dengan keluarga dalam merencanakan
pelayanan.
e. Pembela (Advocate) : Melakukan pembelaan terhadap pasien
melalui dukungan peraturan.
f. Konselor : Membantu pasien dan keluarga dalam menyelesaikan
masalah dan mengembangkan koping yang konstruktif.
g. Penemu Kasus dan Melakukan Rujukan : Melibatkan diri dalam
menemukan kasus di keluarga dan melakukan rujukan secara
cepat.
h. Penata lingkungan rumah : Melakukan modifikasi lingkungan
bersama pasien dan keluarga dan tim kesehatan lain untuk
menunjang lingkungan sehat.
i. Peneliti : Mengidentifikasi masalah praktik dan mencari jawaban
melalui pendekatan ilmiah.

2. Fungsi
a. Fungsi sebagai Manajer Kasus :
1) Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan keluarga terhadap
pelayanan kesehatan
2) Menyusun rencana pelayanan keperawatan dan pelayanan
kesehatan lainnya di rumah
3) Mengkoordinir aktifitas tim kesehatan multidisiplin dalam
memberikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien di rumah
4) Memantau kualitas pelayanan keperawatan dan pelayanan
kesehatan lainnya yang diberikan kepada pasien di rumah

b. Fungsi sebagai Pemberi Asuhan :

1) Melakukan pengkajian asuhan keperawatan secara
komprehensif
2) Menetapkan masalah (diagnosa keperawatan)
3) Menyusun rencana keperawatan dengan mempertimbangkan
kebutuhan pasien dan potensi keluarga
9
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 4) Melakukan tindakan keperawatan langsung mencakup
tindakan mandiri dan tindakan kolaboratif
5) Melakukan observasi terhadap kondisi kesehatan dan
perkembangan/respon pasien
6) Membantu pasien dan anggota keluarga mengembangkan
perilaku koping yang efektif
7) Melibatkan anggota keluarga dalam memberikan perawatan
pasien di rumah
8) Membimbing semua anggota keluarga dalam melakukan
aktifitas promosi dan pemeliharaan kesehatan.
9) Melakukan evaluasi asuhan keperawatan
10) Mendokumentasikan asuhan keperawatan

c. Fungsi sebagai Pendidik :

1) Mengidentifikasi pasien dan keluarga akan pendidikan
kesehatan
2) Memilih metode pembelajaran dan menyiapkan materi
pembelajaran yang sesuai dengan kebutuhan dan masalah
pasien dan keluarga
3) Menyusun rencana kegiatan pendidikan kesehatan
4) Melaksanakan pendidikan kesehatan terkait dengan masalah
kesehatan pasien.
5) Mengajarkan anggota keluarga tentang keterampilan dan
strategi yang dibutuhkan dalam mengasuh anggota keluarga
yang sakit
6) Mendorong keluarga untuk melakukan upaya pemeliharaan
dan peningkatan kesehatan melalui perilaku hidup sehat.
7) Mendokumentasikan kegiatan pendidikan kesehatan.

d. Fungsi sebagai Kolaborator :

1) Melakukan kerjasama dengan anggota tim kesehatan lain
untuk menyelesaikan masalah kesehatan pasien.

10
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 2) Melakukan kerjasama dengan sumber-sumber/fasilitas
pelayanan yang ada di masyarakat untuk menyelesaikan
masalah kesehatan pasien.

e. Fungsi sebagai Pembela :

1) Mendemonstrasikan tehnik komunikasi efektif dengan pasien
dan keluarga di rumah
2) Menghormati hak pasien
3) Meminta persetujuan tindakan yang dilakukan.
4) Melaksanakan fungsi pendampingan
5) Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait
dengan sumber-sumber yang dapat dimanfaatkan untuk
mengatasi masalah kesehatan.
6) Memfasilitasi pasien dalam memanfaatkan sumber-sumber
untuk mengatasi masalah kesehatannya.

f. Fungsi sebagai Konselor :

1) Membantu penyelesaian masalah pasien dan keluarganya
2) Membantu pasien dan keluarga mempertimbangkan berbagai
solusi dalam rangka menetapkan cara yang lebih baik untuk
memenuhi kebutuhan keluarga
3) Menunjang komunikasi efektif keluarga untuk meningkatkan
penyelesaian masalah.
4) Mengkomunikasikan bahwa keluarga bertanggung jawab
memilih alternatif penyelesaian masalah.

g. Fungsi Penemu Kasus dan Melakukan Rujukan :

1) Mengembangkan pengetahuan tentang tanda-tanda dan
gejala atau faktor yang berkontribusi dengan kondisi atau
masalah yang akan dicari
2) Menggunakan proses diagnostik untuk mengidentifikasi
potensi masalah kesehatan atau kondisi tertentu
3) Menetapkan kebutuhan rujukan yang sesuai

11
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 4) Melakukan rujukan terhadap kasus yang perlu penanganan
dari tim kesehatan lainnya.
5) Menyediakan pelayanan tindak lanjut terhadap kasus yang
teridentifikasi

h. Fungsi Penata Lingkungan Rumah

1) Memodifikasi lingkungan yang memungkinkan peningkatan
kesehatan pasien.
2) Memodifikasi lingkungan yang memungkinkan pasien mandiri
dalam perawatan dirinya

i. Fungsi Peneliti :
1) Mengidentifikasi masalah-masalah yang dapat diteliti
2) Merancang dan melakukan penelitian keperawatan
3) Menyebarluaskan hasil penelitian
4) Mengaplikasikan temuan hasil riset ke dalam praktik

12
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 BAB III
KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN
DI RUMAH

Dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan di

rumah terdapat tiga kegiatan yang dilakukan oleh seorang perawat, meliputi;
Manajemen Kasus, Asuhan Keperawatan, serta Pencatatan dan Pelaporan.

A. MANAJEMEN KASUS

Model yang dapat dikembangkan dalam manajemen kasus dapat

digambarkan sebagai berikut:

Skema Manajemen Kasus

Keluarga &
teman Tenaga Penunjang
Relawan Medik :
• Ahli Gizi,
• Apoteker
• Analis
Pelaku Rawat • Penata Rontgen
(Care Giver)

Terapis Komplementer

Terapis:
1.Fisioterapis Psikolog
2.Okupasi Terapis Pasien
3.Terapis Wicara
Dokter:
• Dokter Umum
• Dokter Gigi
Rohaniwan
• Dokter Keluarga
• Dokter Spesialis/Sub
Spesialis
Sanitarian Perawat:
• Perawat Generalis
• Perawat Spesialis
13
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 Model manajemen kasus melibatkan pelayanan multidisiplin. Dalam
model ini, perawat sebagai manajer kasus bekerja dengan disiplin lain
memberikan pelayanan kepada pasien dengan berbagai penyakit atau
ketidakmampuan fungsional. Perawat menentukan jenis pelayanan yang
dibutuhkan pasien, membuat perencanaan kunjungan (jadwal kunjungan)
multidisiplin dan mengadakan konferensi dengan tenaga kesehatan lain
secara periodik atau sesuai kebutuhan untuk menilai perkembangan
pasien/ keluarga terhadap pelayanan yang diberikan serta menilai kualitas
pelayanan yang diberikan.

Kegiatan manajemen kasus mencakup proses manajemen yang meliputi

langkah-langkah yaitu; seleksi kasus, pengkajian kebutuhan pelayanan,
perencanaan kebutuhan pelayanan pasien, pelaksanaan koordinasi
pemenuhan kebutuhan pelayanan, dan berikutnya pemantauan dan
evaluasi penyediaan pelayanan multidisiplin.

Proses manajemen kasus dalam pelayanan keperawatan kesehatan di

rumah mencakup :
1. Melakukan seleksi kasus yang membutuhkan pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah melalui metode manajemen kasus antara lain :
a. Resiko tinggi; Bayi, Balita, remaja, Ibu maternal, lansia
b. Cidera Tulang Belakang, Fraktur Multiple, Cidera Kepala
c. Pasien koma, Diabetes Melitus (DM), AIDS, Gagal Jantung, Asma
berat
d. Cerebro Vascular Accident (CVA, Stroke)
e. Pasien dengan amputasi
f. Ketergantungan obat
g. Pasien dengan luka kronis
h. Disfungsi kandung kemih, neurologis
i. Pasien yang menerima pelayanan rehabilitasi
j. Pasien yang mendapat terapi atau Nutrisi melalui infus

14
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 k. Masalah ibu post partum dan masalah reproduksi
l. Pasien psikiatri, demensia
m. Kekerasan dalam rumah tangga

2. Melakukan Pengkajian Kebutuhan dan Potensi pasien /keluarga

mencakup :
a. Saat melakukan kunjungan rumah, manajer kasus mengkaji faktor-
faktor yang mempengaruhi status kesehatan pasien meliputi:
1) Kondisi fisik pasien untuk menentukan tindakan yang
diperlukan, seperti pemasangan infus, pemberian oksigen,
terapi fisik, atau perlu peralatan lain
2) Kondisi psikologis pasien untuk menentukan kebutuhan
dukungan emosional yang diperlukan
3) Status sosial ekonomi pasien untuk menentukan kebutuhan
dan kemampuan mengakses pelayanan kesehatan
4) Pola perilaku pasien terkait dengan program diet, penggunaan
obat, istirahat dan latihan, untuk menentukan apakah perlu
rujukan untuk program latihan fisik atau pelayanan kesehatan
lainnya
5) Sumber-sumber yang tersedia di keluarga maupun di
masyarakat .
b. Menggunakan data-data yang telah terkumpul untuk menentukan
kebutuhan pasien terhadap pelayanan kesehatan yang diperlukan.
Pilihan kebutuhan ini disesuaikan dengan kondisi pasien dan
sumber yang tersedia.

3. Membuat Perencanaan Penyediaan Pelayanan

Dalam membuat perencanaan, manajer kasus bekerja sama dengan
pasien, keluarga dan berkoordinasi dengan tim kesehatan lain.
Kegiatan yang dilakukan :
a. Membuat rencana kunjungan (jadwal kunjungan) yang berisi;
waktu, frekuensi dan tenaga yang akan melakukan kunjungan
rumah. Kunjungan biasanya lebih sering pada minggu-minggu awal

15
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 dan menurun seiring dengan adanya peningkatan keterampilan
pasien dan keluarga dalam penanganan pasien di rumah.
Frekuensi kunjungan bisa ditingkatkan jika kondisi pasien menurun
atau ada perubahan mendadak dan perlu berkolaborasi dengan
dokter.
1) Contoh frekuensi kunjungan untuk 3 minggu pertama 3 x
seminggu, untuk 2 minggu berikutnya 2 x seminggu, dan untuk
1 minggu berikutnya 1 x seminggu
2) Jadual kunjungan dibuat dalam kerangka waktu sehingga dapat
diketahui jumlah hari kunjungan untuk tiap pasien. Jika
mengunjungi beberapa pasien dalam 1 hari sebaiknya dibuat
prioritas yaitu pasien dalam kondisi akut memperoleh
kunjungan pertama
b. Membuat rencana berkaitan dengan tindakan dan pembiayaan
yang diperlukan pasien dari berbagai pemberi pelayanan
c. Menyeleksi sumber-sumber yang tersedia di masyarakat seperti
pemberi pelayanan dan pelayanan kesehatan yang tersedia sesuai
kebutuhan pasien

4. Melakukan Koordinasi Penyediaan Pelayanan

Manajer kasus melakukan koordinasi penyediaan pelayanan dengan
tim kesehatan lain serta melakukan rujukan kasus. Kegiatan yang
dilakukan, meliputi :
a. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang
berbagai pelayanan kesehatan yang tersedia di masyarakat yang
dapat digunakan pasien sesuai dengan kebutuhan mereka
b. Membuat perjanjian (kesepakatan) dengan pasien dan keluarga
tentang tenaga kesehatan dan pelayanan kesehatan yang akan
diberikan (Informed Consent, Lampiran 1)
c. Mengkoordinasikan rencana manajemen kasus kepada tim
kesehatan yang akan memberikan pelayanan kepada pasien
berdasarkan jadwal kunjungan yang telah dibuat

16
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 d. Bekerjasama dengan tim kesehatan lain dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien sepanjang rentang perawatan
yang dibutuhkan pasien
e. Melaksanakan pelayanan keperawatan berfokus pada tujuan yang
telah ditetapkan hingga pasien mampu mandiri dalam memenuhi
kebutuhannya
f. Melakukan rujukan dengan berbagai pelayanan kesehatan dengan
mempertimbangkan kondisi pasien yang akan dirujuk,
keterjangkauan pelayanan dan sumber-sumber yang tersedia
(Dokumen rujukan terlampir ).

5. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Pelaksanaan Pelayanan

Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan yang
diberikan untuk menilai perkembangan pasien dan ketercapaian tujuan
serta kualitas pelayanan yang diberikan.
a. Melakukan monitor tindakan yang dilakukan oleh tim kesehatan
serta perkembangan pasien terkait dengan perubahan status
medis, perubahan kemampuan fungsional pasien, kebutuhan
pendidikan kesehatan pasien dan keluarga.
b. Menilai respon atau hasil akhir pelayanan untuk membuat
keputusan tentang penghentian perawatan di rumah. Kriteria
penghentian perawatan di rumah adalah :
1) Kondisi pasien stabil
2) Program rehabilitasi tercapai secara maksimal
3) Keluarga sudah mampu melakukan perawatan pasien di rumah
4) Pasien dirawat kembali di RS
5) Pasien pindah ke pelayanan kesehatan lain
6) Pasien menolak pelayanan lebih lanjut
7) Pasien pindah tempat ke lokasi lain
8) Pasien meninggal dunia

17
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 c. Mengevaluasi proses manajemen kasus
1) Menilai keakuratan dan kelengkapan pengkajian awal
2) Menilai kesesuaian perencanaan dan ketepatan melakukan
rujukan
3) Menilai efektifitas dan efisiensi pelaksanaan tindakan yang
dilakukan tenaga kesehatan
d. Mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan. Manajer kasus
memperoleh data evaluasi ini dengan cara :
1) Secara teratur mengujungi pemberi pelayanan untuk
mengobservasi dan mendiskusikan pelayanan yang diberikan
pada pasien
2) Mengunjungi pasien dan keluarga untuk memperoleh informasi
tentang persepsi mereka terhadap pelayanan yang diberikan
3) Melakukan pertemuan dengan tim kesehatan multidisiplin untuk
menilai perkembangan pasien dan keluarga terhadap hasil
pelayanan yang diberikan. Hasil pertemuan disampaikan pada
pasien dan keluarga untuk menilai hasil yang telah dicapai dan
rencana tindak lanjut.

B. ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien di rumah menggunakan

metode proses keperawatan meliputi tahap pengkajian, diagnosis
keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi

1. Pengkajian
Pengkajian difokuskan pada:
a. Pengkajian riwayat kesehatan :
1) Respon dan persepsi pasien terhadap status kesehatan
2) Riwayat penyakit masa lalu ( riwayat dirawat di RS/ pelayanan
kesehatan lain, tindakan medik/ pemeriksaan diagnostik yang
pernah dilakukan)

18
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 3) Faktor risiko
4) Kemampuan mengatasi masalah
5) Riwayat penyakit keluarga
b. Pengkajian lingkungan sosial dan budaya yang meliputi :
1) Status sosial ekonomi
2) Kondisi tempat tinggal dan lingkungan
3) Ketersediaan sumber-sumber yang dibutuhkan pasien
4) Tersedianya dukungan keluarga
5) Faktor budaya yang mempengaruhi kesehatan
c. Pengkajian spiritual mencakup nilai dan keyakinan yang dianut
yang mempengaruhi kesehatan
d. Pemeriksaan fi sik dan status kesehatan pasien saat ini
e. Pengkajian kemampuan pasien dalam pemenuhan kebutuhan
sehari-hari
f. Pengkajian kemampuan keluarga dalam merawat anggota
keluarga yang sakit.

Metoda pengumpulan data mencakup : Wawancara, Pemeriksaan

fisik, Observasi lingkungan tempat tinggal, Isian kuesioner,
Penelusuran dokumentasi/ data sekunder (Catatan medik RS /
sarana kesehatan lain)

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan pengkajian

adalah pasien harus dilihat secara holistik dan unik, perawat harus
selalu obyektif, format-format yang digunakan harus sesuai,
memperhatikan tempat untuk wawancara, pengumpulan data
dilakukan secara terus menerus dan dicatat secara menyeluruh,
akurat dan sistimatik.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data yang
terkumpul untuk merefleksikan respon pasien. Diagnosa
keperawatan yang dirumuskan berkaitan dengan masalah aktual,
dan risiko, atau potensial
19
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 3. Perencanaan
Perencanaan merupakan proses penyusunan strategi atau intervensi
keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, mengurangi,
memelihara, atau mengatasi masalah kesehatan pasien yang telah
diidentifikasi dan telah divalidasi selama fase perumusan diagnosa.

Dalam merumuskan perencanaan ini menekankan pada partisipasi

pasien, keluarga, dan koordinasi dengan anggota tim kesehatan lain.
Perencanaan mencakup penentuan prioritas masalah, penentuan
tujuan serta penyusunan rencana tindakan secara komprehensif.

4. Implementasi
Dalam melakukan tindakan keperawatan, perawat bekerjasama
dengan pasien, keluarga, pelaku rawat dan tenaga lain (kesehatan
maupun non kesehatan). Tindakan yang dilakukan mengacu pada
Standard Operational Procedure (SOP) yang berlaku. Jenis tindakan
yang dapat dilakukan yaitu tindakan yang bersifat mandiri maupun
tindakan kolaborasi. Kegiatan-kegiatan atau tindakan yang lazim
dilakukan pada pelayanan keperawatan kesehatan di rumah antara
lain :
a. Manajemen perawatan luka : tindakan yang dilakukan adalah
debridemen atau irigasi luka, pembalutan luka, pengkajian dan
pengambilan kultur luka, monitoring perkembangan
penyembuhan luka, mengajarkan keluarga tentang perawatan
luka di rumah.
b. Perawatan pasien dengan gangguan sistem pernapasan :
tindakan yang dilakukan antara lain pengisapan/ suction lendir,
manajemen terapi oksigen, manajemen ventilasi mekanik,
perawatan tracheostomy.
c. Perawatan pasien dengan gangguan eleminasi : tindakannya
antara lain irigasi dan perawatan kolostomi, mengajarkan pasien
dan pengasuhnya tentang cara menggunakan peralatan seperti

20
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 pispot, urinal, perawatan kateter urin, observasi adanya tanda-
tanda infeksi.
d. Perawatan pasien dengan gangguan nutrisi : tindakannya antara
lain memberi makan melalui NGT, mengajarkan keluarga tentang
cara memberikan makan pasien, mengkaji status nutrisi pasien,
memberikan petunjuk pelaksanaan diit.
e. Kegiatan rehabilitasi : tindakannya mengajarkan keluarga tentang
cara menggunakan alat bantu, melakukan latihan fisik, ambulasi
dan tehnik pemindahan pasien.
f. Pelaksanaan pengobatan : tindakannya memberi petunjuk dan
membimbing pasien dan keluarganya tentang cara pemberian
obat, cara kerja dan efek samping obat serta tindakan yang harus
dilakukan.
g. Kolaborasi pemberian terapi intravena antara lain dengan
pengkajian dan penatalaksanaan hidrasi, pemberian antibiotik,
pemberian nutrisi parenteral, transfusi darah, pemberian
analgetik dan chemoterapi.

5. Evaluasi
Evaluasi dilakukan untuk mengukur efektifitas dan efisiensi
pelayanan yang telah dilakukan dan sejauh mana pemanfaatan
sumber-sumber yang tersedia. Evaluasi dilakukan selama proses
pemberian pelayanan asuhan keperawatan maupun pada akhir
pemberian asuhan keperawatan.

C. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan
Pencatatan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah
mencakup pengelolaan kasus dan pelaksanaan asuhan
keperawatan.

a. Manajemen Kasus

21
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 Manajer kasus bertanggung jawab untuk membuat dokumentasi
tentang pelayanan yang diberikan pada pasien dan keluarga
dengan meminta masukan dari tenaga kesehatan yang merawat
pasien. Dokumentasi tersebut mencakup :
1) Lembar Persetujuan Dokter, jika pasien dirawat dokter
(Lampiran 1)
2) Lembar Persetujuan Pasien/Keluarga (Informed Consent,
Lampiran 2)
3) Jadwal Kunjungan PKKR (Lampiran 3)
4) Pertemuan Tim PKKR (Lampiran 4)
5) Lembar Pengobatan (Lampiran 5)
6) Tindakan Tim PKKR (Lampiran 6)
7) Rujukan kasus dari PKKR ke Sarana kesehatan lain
(Lampiran 7)
8) Penghentian perawatan di rumah (Lampiran 8)

b. Pelaksanaan Asuhan keperawatan

Perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan bertanggung
jawab membuat dokumentasi asuhan keperawatan setiap kali
melakukan kunjungan sesuai dengan prinsip-prinsip
pendokumentasian, termasuk jika terjadi perubahan dalam
rencana tindakan, harus ditandatangani dan diberi tanggal.
Dokumentasi Asuhan Keperawatan mencakup :
1) Pengkajian Keperawatan (Lampiran 9)
2) Perencanaan Asuhan Keperawatan (Lampiran 10)
3) Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan
(Lampiran 11)

2. Pelaporan
Alur pelaporan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah dapat
digambarkan sebagai berikut :

22
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 Alur Pelaporan

Pimpinan PKKR
Manajer Pengelola • Agensi Dinkes Dinkes Depkes
Kasus PKKR • Puskesmas Kab/Kota Propinsi
• RS

Manajer kasus secara rutin (bulanan, triwulan, semester, tahunan)

memberikan laporan kepada pengelola pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah. Laporan dari pengelola pelayanan tersebut
kemudian diteruskan kepada pimpinan unit pelayanan kesehatan
(Agensi/ Puskesmas/ Rumah Sakit) disesuaikan dengan sistem
pelaporan yang sudah berlaku di Institusi (terintegrasi dengan laporan
Institusi yang bersangkutan). Selanjutnya laporan diteruskan secara
berjenjang sesuai dengan alur bagan di atas. Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota harus mempunyai sistem informasi yang baik tentang
pelayanan keperawatan kesehatan di rumah yang bisa di akses oleh
Propinsi maupun Depkes.

Adapun materi yang dilaporkan mencakup :

1) Jumlah pasien yang dikunjungi dan pola penyakit berdasarkan
usia
2) Periode kunjungan untuk setiap kasus (frekuensi kunjungan dan
lama perawatan
3) Jumlah pasien yang dapat pengobatan
4) Jumlah pasien yang dirujuk ke pelayanan kesehatan lain
5) Jumlah pasien yang meninggal dan penyebab kematian
6) Tingkat keberhasilan pelayanan yang diberikan (kemandirian
pasien dan keluarga)
7) Tenaga kesehatan dan non kesehatan yang memberikan
pelayanan

23
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN
DI RUMAH

A. PRASYARAT PENYELENGGARAAN PELAYANAN KEPERAWATAN

KESEHATAN DI RUMAH

1. Ketenagaan
a. Manajer Kasus
Adalah seorang perawat profesional yang bertugas sebagai
pengendali dan koordinator pelayanan keperawatan pasien di
rumah.

Kualifikasi seorang Perawat sebagai manajer kasus adalah :

1) Minimal mempunyai ijazah formal pendidikan keperawatan yang
diakui oleh pemerintah (minimal Diploma III Keperawatan)
2) Mempunyai sertifikat pelatihan pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah
3) Pengalaman bekerja di unit pelayanan kesehatan minimal 3
(tiga) tahun
4) Memiliki SIP (Surat Ijin Perawat), SIK (Surat ijin Kerja) dan
SIPP (Surat Ijin Praktik Perawat)

b. Pelaksana Pelayanan
Adalah pelaksana pelayanan yang terdiri dari tenaga kesehatan
dan tenaga non kesehatan (kualifikasi diatur sesuai ketentuan
organisasi profesi) yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien dibawah koordinasi manajer kasus.

24
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 Adapun perawat pelaksana asuhan keperawatan mempunyai
kualifikasi sebagai berikut :

a. Mempunyai ijazah formal pendidikan keperawatan yang diakui

oleh pemerintah (minimal Diploma III Keperawatan)
b. Mempunyai sertifikat pelatihan pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah
c. Memiliki pengalaman bekerja di unit pelayanan kesehatan
minimal 3 tahun
d. Memiliki SIP (Surat Ijin Perawat), SIK (Surat ijin Kerja)

2. Alat / Sarana
Peralatan kesehatan minimal yang harus dimiliki oleh penyelenggara
pelayanan keperawatan kesehatan di rumah, mencakup alat
kesehatan, alat habis pakai, dan sarana lain (uraian alat/sarana
secara rinci terlampir)

3. Perijinan
Perijinan yang menyangkut operasional pengelolaan pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah diatur sesuai dengan peraturan yang
berlaku di daerah masing-masing. Unit penyelenggara pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah yang merupakan bagian dari institusi
pelayanan kesehatan pemerintah atau swasta yang sudah
memperoleh ijin penyelenggaraan sarana kesehatan, tidak
memerlukan ijin operasional. Akan tetapi institusi pelayanan kesehatan
tersebut berkewajiban melapor kepada pemerintah daerah setempat
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tentang pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah dan telah memenuhi persyaratan
operasional lainnya (tenaga, sarana, organisasi, dsb).

25
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 Persyaratan perijinan bagi penyelenggara pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah yang mandiri atau badan khusus adalah:
1. Berbadan hukum yang ditetapkan dalam akta notaris dan
disyahkan oleh Departemen Kehakiman dan HAM, berupa
yayasan atau badan hukum lainnya.
2. Mengajukan permohonan ijin usaha pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
dengan melampirkan :
a. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)
b. Ijin persyaratan tenaga meliputi ; perawat memiliki SIP (surat ijin
perawat), SIK (surat ijin kerja) , SIPP (surat ijin praktek perawat)
c. Persyaratan peralatan kesehatan, sarana komunikasi dan
sarana transportasi
d. Ijin lokasi bangunan
e. Ijin lingkungan
f. Ijin usaha
g. Persyaratan tata ruang bangunan

Khusus untuk perijinan pengelolaan pelayanan keperawatan

kesehatan di rumah yang akan dilakukan oleh badan swasta perlu
mengacu pada peraturan yang berlaku, antara lain mengacu
Kepmenkes 1239 tahun 2001 antara lain :
a. Pasal 8 ayat (3) Perawat yang melakukan praktik perorangan/
berkelompok harus memiliki SIPP.
b. Pasal 12 ayat (1) SIPP sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 ayat
(3) diperoleh dengan mengajukan permohonan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat
c. Pasal 12 ayat (2) SIPP hanya diberikan kepada perawat yang
memiliki pendidikan ahli madya keperawatan atau memiliki
pendidikan keperawatan dengan kompetensi lebih tinggi
d. Pasal 12 ayat (3) Permohonan SIPP sebagaimana dimaksud pada
pasal 12 ayat (1) diajukan dengan melampirkan :

26
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 1) Foto kopi ijazah ahli madya keperawatan, atau ijazah
pendidikan keperawatan dengan kompetensi lebih tinggi yang
diakui pemerintah
2) Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 tahun dari
pimpinan di sarana tempat kerja, khusus bagi ahli madya
keperawatan
3) Foto kopi SIP yang masih berlaku
4) Surat keterangan sehat dari dokter
5) Pas Foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
6) Rekomendasi dari organisasi profesi
e. Pasal 22 ayat (1) Perawat yang memiliki SIPP dapat melakukan
asuhan keperawatan dalam bentuk kunjungan rumah.
f. Pasal 23 ayat (1) Perawat dalam menjalankan praktik perorangan
atau berkelompok sekurang-kurangnya memenuhi persyaratan :
1) Memenuhi tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan
2) Memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan
maupun kunjungan rumah
3) Memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan
kunjungan, formulir catatan tindakan asuhan keperawatan,
serta formulir rujukan.

B. MEKANISME PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN

DI RUMAH

1. Proses Penerimaan Kasus

a. Unit Pelayanan Keperawatan Kesehatan di rumah menerima
pasien dari Rumah Sakit, Puskesmas, sarana pelayanan
kesehatan lain dan dikirim dari keluarga/kelompok atau masyarakat
b. Pimpinan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di rumah menunjuk
dan memberikan mandat kepada salah seorang perawat untuk
menjadi seorang manajer kasus untuk mengelola kasus tersebut

27
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 c. Manajer kasus membuat surat persetujuan dan dilanjutkan untuk
melakukan proses pengelolaan kasus (Managemen Kasus)

2. Proses Pelayanan Keperawatan Kesehatan di rumah

a. Persiapan
1) Pastikan tentang nama, alamat, nomer telepon pasien/keluarga
yang dituju.
2) Bawa denah penunjuk arah tempat tinggal pasien, kenali
kondisi kemanan dan berbagai faktor resiko di lingkungan /
area yang akan di kunjungi.
3) Bawa kartu identitas diri atau identitas unit tempat kerja saudara
dan tunjukkan kartu identitas saudara kepada pasien/keluarga.
4) Rencanakan kebutuhan alat untuk cuci tangan, pengkajian fisik
dan intervensi keperawatan secara langsung, pastikan
perlengkapan yang dimiliki pasien di rumah.
5) Siapkan file asuhan keperawatan pasien.
6) Dapatkan informasi tentang sumber-sumber di keluarga dan
masyarakat.
7) Siapkan informasi dan alat bantu/media untuk pendidikan
kesehatan

b. Pelaksanaan
1) Perkenalkan diri dan jelaskan tujuan
2) Observasi lingkungan berkaitan dengan keamanan perawat
3) Minta keluarga menandatangani form persetujuan (informed
consent ) pelayanan keperawatan kesehatan di rumah (untuk
kunjungan pertama kali)
4) Lengkapi pengkajian data dasar pasien, review program
pengobatan mencakup efek terapi dan efek samping obat yang
diberikan, anjurkan pasien/keluarga menginformasikan
masalah-masalah yang dihadapi
5) Diskusikan rencana pelayanan yang telah dibuat untuk pasien
dan identifikasi kemajuan atau hal lain yang perlu ditingkatkan.
28
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 6) Lakukan perawatan langsung dan pendidikan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan
7) Diskusikan kebutuhan rujukan, kolaborasi dan konsultasi yang
diperlukan
8) Diskusikan rencana kunjungan selanjutnya dan aktifitas yang
akan dilakukan
9) Dokumentasikan kegiatan/informasi yang diperoleh pada saat
kunjungan

c. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dilakukan oleh tim kesehatan terkait, dengan melihat
perubahan status medis, perubahan kemampuan fungsional
pasien, kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga.
Evaluasi berdasarkan ;
1) Keakuratan dan kelengkapan pengkajian data awal
2) Menilai kesesuaian perencanaan dan ketepatan dalam
melakukan tindakan/ pelayanan
3) Menilai efektivitas dan efisiensi pelaksanaan tindakan yang
dilakukan oleh pelaksana

d. Proses Penghentian Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

Kriteria kegiatan penghentian pelayanan keperawatan kesehatan di
rumah :
1) Hasil pelayanan telah tercapai sesuai tujuan
2) Kondisi pasien stabil
3) Program rehabilitasi tercapai secara maksimal
4) Keluarga sudah mampu melakukan perawatan pasien di
rumah
5) Pasien dirawat kembali di rumah sakit
6) Pasien pindah ke sarana kesehatan lain
7) Pasien menolak pelayanan lebih lanjut
8) Pasien pindah tempat ke lokasi lain
9) Pasien meninggal dunia
29
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 Langkah-langkah kegiatan penghentian pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah :
1) Tentukan alasan penghentian pelayanan keperawatan kesehatan
di rumah
2) Lakukan penilaian perkembangan hasil pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah
3) Identifikasi berbagai kegiatan yang telah dilakukan dalam
pelayanan keperawatan kesehatan di rumah
4) Menentukan apakah hasil pelayanan sesuai dengan tujuan
5) Kordinasikan rencana penghentian pelayanan bersama-sama
manajer kasus
6) Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang
perkembangan penyakit pasien sesuai dengan hasil pertemuan
koordinasi tim
7) Pengesahan penghentian yang di tanda tangani oleh manajer
kasus.

C. PEMBIAYAAN

Penentuan tarip pelayanan keperawatan kesehatan di rumah ditetapkan

berdasarkan prinsip-prinsip sebagai berikut :
1. Pemerintah dan masyarakat bertanggungjawab dalam memelihara
dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
2. Tarif pelayanan keperawatan kesehatan di rumah sebaiknya
memperhatikan kemampuan keuangan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat
3. Penetapan tarif meskipun dimungkinkan untuk mencari laba, namun
harus mempertimbangkan kepentingan masyarakat berpenghasilan
rendah dengan asas gotong royong

30
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 4. Tarif pelayanan keperawatan kesehatan di rumah untuk golongan
yang pembayarannya dijamin oleh pihak asuransi ditetapkan atas
dasar saling membantu
5. Tarif pelayanan keperawatan kesehatan di rumah harus mencakup
seluruh unsur pelayanan secara proporcional

Jenis Pelayanan yang dikenakan tarif meliputi:

1. Jasa pelayanan kesehatan dan non kesehatan meliputi:
a. Pelayanan Medik
b. Pelayanan Keperawatan
c. Pelayanan Penunjang Medik
d. Pelayanan Penunjang Non Medik
Jasa pelayanan yang dikenakan tarif mencakup pemberian bantuan,
tindakan intervensi langsung maupun konsultasi.
2. Imbalan atas pemakaian sarana, fasilitas, alat kesehatan, obat dan
bahan habis pakai yang digunakan langsung oleh pasien.
3. Dana transportasi untuk kunjungan rumah maupun rujukan,
besar nominal biaya untuk jasa tersebut di atas, ditetapkan oleh
daerah masing-masing disesuaikan dengan kondisi dan
kemampuan masyarakat setempat.

31
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 BAB V
PEMANTAUAN, PEMBINAAN DAN PENILAIAN

Agar pelaksanaan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah

dapat mencapai sasaran dan sesuai dengan tujuan, maka diperlukan
pemantauan, pembinaan, dan penilaian terhadap pengelolaan pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah. Pemantauan, pembinaan dan penilaian
dilakukan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota serta
organisasi profesi ( PPNI ).

A. PEMANTAUAN
Pemantauan bertujuan untuk mengetahui gambaran kegiatan pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah. Dalam pemantauan juga dilakukan
pengawasan baik pada saat yang sudah dijadwalkan oleh tim pemantau
maupun sewaktu–waktu.Pemantauan meliputi aspek fisik, manajerial,
sumber daya, pelayanan dan pembiayaan baik dalam hal input, process,
maupun output.

B. PEMBINAAN

Pembinaan bertujuan untuk meningkatkan mutu kegiatan pelayanan

keperawatan kesehatan di rumah, dilakukan secara periodik yang
ditetapkan atas kesepakatan bersama antara pembina dengan sasaran
yang dibina. Pembinaan meliputi aspek fisik, manajerial, sumber daya,
pelayanan dan pembiayaan baik dalam hal input, proses, maupun output.

C. PENILAIAN
Penilaian dilakukan secara periodik baik di tingkat kabupaten/ kota,
dengan membandingkan kesesuaian perencanaan ataupun pelaksanaan
dengan hasil yang dicapai dalam periode tertentu. Penilaian ini
dilaksanakan untuk mengkaji, mengembangkan, atau mengganti cara/
metode pelayanan keperawatan kesehatan di rumah sesuai dengan hasil
32
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 yang dicapai. Penilaian dapat dilakukan dengan observasi dan
wawancara. Penilaian meliputi :
1. Kelengkapan dokumen
2. Kesesuaian pelayanan keperawatan kesehatan di rumah yang
diberikan dari berbagai profesi dengan kontrak PKKR
3. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan keperawatan kesehatan di
rumah
4. Kemandirian pasien dan keluarga

33
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 DAFTAR PUSTAKA

Allender et al. (1999). Community Health Nursing. Philladelphia : Lippincott

Ayers et al. (1998). Community – Based Nursing Care. Philladelphia :Mosby

Clark M.J .(1999). Nursing in The Community. California : Appleton & Lange.

Departemen Kesehatan RI. (2004). Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta : Depkes.

Departemen Kesehatan RI. (2004). Pedoman Perawatan Kesehatan di Rumah. Jakarta

: Depkes.

Hanson S.M. (2001). Family Health Care Nursing : Theory, Practise, and Research.
Philladelphia : F.A Davis.

Gilliss C.L et al. (1989). Toward a Science of Family Nursing. California : Addison.

Howard J.R. (1990). Community Health Nursing. Pensylvania : Springhouse.

Humphrey C.J. (1998). Homecare Nursing Handbook. Maryland : Aspen.

Rice R. ( 1996 ). Home Health Nursing Practice : Concepts and Application. 2nd ed.
Missouri : Mosby.

Stanhope et al. (1996). Nursing Community Health. Philladelphia : Mosby.

Swanson et al. (1997). Community Health Nursing: Promoting the Health of

Aggregates. Philladelphia : W.B Saunders Company.

34
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 LAMPIRAN

1. Lembar Persetujuan Pasien/Keluarga

2. Jadwal Kunjungan Tim PKKR
3. Pertemuan Tim PKKR
4. Lembar Pengobatan
5. Tindakan Tim PKKR
6. Rujukan kasus dari PKKR ke Sarkes lain
7. Penghentian PKKR
8. Pengkajian Keperawatan
9. Perencanaan Asuhan Keperawatan
a. Contoh Format
b. Contoh Pengisian Format
10. Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan
a. Contoh Format
b. Contoh Pengisian Format
11. Kebutuhan alat dan sarana kesehatan dalam PKKR

35
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
Lampiran 1 : Lembar Persetujuan Pasien/Keluarga
PERSETUJUAN (Informed Consent)
PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama Pasien :………………………………………………
Tempat /Tanggal lahir :………………………………………………
No. Telepon :………………………………………………
No Register :
Penanggung jawab (Keluarga)
Nama :………………………………………………
Alamat :………………………………………………
No. Telepon :………………………………………………
Hubungan dengan pasien :……………………………………………..

Setelah mendapat penjelasan tentang pelayanan keperawatan kesehatan di rumah, yang memuat tentang
HAK dan KEWAJIBAN PASIEN, menyatakan setuju/tidak setuju menerima pelayanan perawatan diri
sendiri/anak/istri/suami/ayah,ibu/….............oleh tim pelayanan keperawatan kesehatan di rumah .

HAK PASIEN :
1. Ikut menentukan rencana pelayanan keperawatan kesehatan di rumah
2. Menerima pelayanan yang sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan kode etik, norma
agama dan sosial budaya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis kelamin,
usia atau asal usul kebangsaan.
3. Mengemukakan keberatan tentang tindakan setelah menerima penjelasan yang lengkap, kecuali
tindakan kegawatan-daruratan.
4. Mengemukakan keberatan terhadap individu petugas yang melayani, dan dapat mengusulkan
petugas pengganti.
5. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan setiap perubahan pelayanan, termasuk perubahan
tarif pelayanan .
6. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari standar prosedur.
KEWAJIBAN PASIEN/KELUARGA
1. Bekerjasama dan membantu petugas untuk mendukung tercapainya tujuan pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah.
2. Mematuhi rencana tindakan keperawatan yang telah dibuat berdasarkan kesepakatan bersama
petugas.
3. Membayar pelayanan yang diterima sesuai dengan tarif yang berlaku.
4. Memperlakukan petugas sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan etika, norma agama dan
sosial budayanya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis kelamin, usia,
atau asal-usul kebangsaan.

Saya memahami bahwa persetujuan ini dibuat sebagai upaya meningkatkan rasa aman dalam
menerima pelayanan sesuai standar dan memastikan bahwa pelayanan yang diberikan sesuai dengan
peraturan yang ditetapkan. Saya percaya bahwa petugas pelayanan keperawatan kesehatan di rumah
akan menjaga hak-hak saya dan kerahasian pribadi saya sebagai pasien, sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan dan hak-hak yang berkenaan dengan kepribadian saya.
………………..,…200...
……………………………… ………………………….
Nama& tanda tangan penanggung jawab Nama & tanda tangan pasien

Dengan ini saya sebagai petugas menerangkan bahwa persetujuan ini telah ditelaah dan telah dijelaskan
kepada Penandatangan .
…………………………….. …………………………….
Nama & tanda tangan perawat Jabatan

36
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
 Lampiran 2 : Format Jadwal Kunjungan Tim PKKR

CONTOH : JADWAL KUNJUNGAN TIM PKKR

MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU MINGGU

I 7-8- 06 8-8- 06 9-8- 06 10-8- 06 11-8- 06 12-8- 06 13-8- 06

Ahli Gizi Perawat Perawat Perawat Perawat Fisioterapis Perawat
Perawat Fisioterapis Relawan Perawat Dokter

II 15-8- 06 16-8- 06 18-8- 06 19-8- 06 -

- Perawat Fisioterapis - Perawat Fisioterapis
Dokter
III

IV

VI

Catatan: Jadwal Kunjungan disesuaikan dengan kebutuhan pasien

37
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
Lampiran 3 : Format Pertemuan Tim PKKR

FORMULIR PERTEMUAN
TIM PKKR

Tanggal : …………............. Nama Pasien : …………………………….

Peserta/ Petugas yang Hadir :

1.
2.
3.

Perkembangan pasien saat pertemuan :

Tulis perkembangan terakhir pasien, terkait dengan:

§ Masalah kesehatan
§ Kemandirian pasien dan keluarga (hasil yang telah dicapai setelah dilakukan
tindakan)
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Rekomendasi :
Tulis usulan-usulan terkait dengan upaya perbaikan kondisi pasien
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Manajer Kasus/Pimpinan Rapat

( )

38
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
Lampiran 4 : Format Lembar Daftar Pengobatan

LEMBAR DAFTAR PENGOBATAN

Nama Pasien :
Diagnosis :
Allergi :
Nama Manajer Kasus/No Telp. :

Tgl Nama
Obat-Obatan Dosis/Waktu/Cara Tgl Mulai Keterangan
Berhenti Dokter
1.

2.

3.

4.

39
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
Lampiran 5 : Tindakan Tim PKKR

TINDAKAN TIM PKKR

Nama Pasien : ………………………................................

Umur : ………………………...............................
Alamat : ………………………................................
Nama Penanggung Jawab/Keluarga : ………………………................................
Alamat : .................................................................
Diagnosa Medik : ..................................................................

Nama/ Tanda
Tanggal Data Tindakan Tindak Lanjut Disiplin Profesi
Tangan
Manajer Kasus
Tulis kondisi terakhir
(perawat)
yang ditemukan pada Tulis tindakan-tindakan Tulis rencana yang
pasien (keluhan pasien yang dilakukan untuk akan datang yang
dan hasil observasi mengatasi masalah dilakukan untuk pasien
/pemeriksaan)

dokter

Fisioterapis

40
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006
Lampiran 6 : Format Rujukan kasus dari PKKR ke Sarkes lain

RUJUKAN KASUS

Nama Pasien :….......................

Umur :….......................
Alamat :..........................
ama Penanggung jawab (keluarga) :.......................
Alamat :............................
Diagnosa Medis (awal) : ........................
Dirujuk ke :...................................
Kondisi pasien saat di rujuk :

Tulis:
§ Kondisi terakhir pasien saat dirujuk
§ Keadaan umum (termasuk tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik)
§ Alasan pasien dirujuk
§ data-data penunjang lain

Tindakan yang telah dilakukan :

Tulis tindakan yang telah dilakukan sebelum pasien dirujuk termasuk tindakan
mandiri dan tindakan kolaboratif dengan tim PKKR

............................,...........200.......

Manajer Kasus

( )

Hasil Rujukan : (Tindakan yang dilakukan & rencana tindak lanjut)

Diisi oleh institusi yang dirujuk

Tenaga Kesehatan yang Menerima

Rujukan

( Nama & TT)

Lampiran 7 : Format Penghentian PKKR

FORMAT PENGHENTIAN
PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH
Nama Pasien : ..........................................................
Nama Penanggung Jawab (Keluarga) : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Manajer Kasus : ..........................................................
Dokter : ..........................................................
Diagnosa Medis (awal) : ..........................................................

Periode pelayanan (Saat dimulai sampai penghentian perawatan) :

Tanda-tanda vital: : TD
…………..Nadi………………Respirasi……….Temperatur……….
Hasil Akhir Perawatan Tercapai Tdk Tercapai Alasan Tdk Tercapai
1. Mengikuti program pengobatan √
dengan tepat
2. Mendemonstrasikan program diet √ K.U memburuk
dengan tepat
3. Mengerti proses penyakit

4. Mengikuti program rehabilitasi

secara maksimal
5. Melaporkan adanya penyimpangan

6. Mengerti waktu yang tepat saat

meminta bantuan

Perubahan medikasi/pengobatan/diet selama perawatan :

Tulis secara lengkap jika ada perubahan obat-obat yang diberikan atau perubahan pola
makan dan jenis makanan
Frekuensi dan waktu kunjungan yang dilakukan tenaga kesehatan :
Tulis jumlah kunjungan yang dilakukan selama pasien dalam perawatan
Perubahan dalam rencana keperawatan :
Tulis hanya jika terjadi perubahan dalam rencana keperawatan
Alasan penghentian perawatan :
Tulis alasan penghentian PKKR (lihat pada pemantauan dan evaluasi pelayanan
keperawatan pada topik manajemen kasus)
Koordinasi yang telah dilakukan diantara tenaga kesehatan yang merawat pasien :

Tanggal :………………..

Nama / Tanda Tangan Pasien/Keluarga:................................................

Tanda tangan manajer kasus : ……………………...................................
Tanda tangan dokter : (jika dalam penanganan dokter)
……………………………......................................
Lampiran 8 : Format Pengkajian Keperawatan
No. Register : ...............

PENGKAJIAN AWAL

1. INFORMASI PASIEN
Nama : Tanggal Lahir/Umur : Jenis Kelamin :
L P
Alamat : Pekerjaan : Agama :
Telepon : Sumber Pembiayaan Suku :
Kesehatan :
Penanggung Jawab : Hubungan Keluarga :

Alamat : Telepon :
Dokter yang merawat/merujuk : Diagnosa Medik :

Telepon/HP :
Dokter Konsulen : Tanggal dirawat :

2. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU 6. PERNAPASAN

- Pernah dirawat : Ya Tidak Sianosis
Penyakit: ………………………………...…… Sekret / Slym
Dimana: …………………… Kapan: ………... Wheezing Dispnea
- Riwayat Operasi : Ya Tidak Ronchi Krepirasi
Jenis operasi : ……………………………….. Stridor Otot bantu napas
Dimana: …………………… Kapan: ………... Irama ireguler Alat bantu nafas
- Riwayat Alergi : Ya Tidak …………………….
…………………………………………………..

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 7. NEURO – SENSORI

Hipertensi Ayah/Ibu/………………… Fungsi penglihatan :
Asma Ayah/Ibu/………………… Buram Tak bisa melihat
……….. Ayah/Ibu/……………… Alat bantu ………… Visus ……………
………………………………………………
4. STATUS KESEHATAN SAAT INI Fungsi pendengaran :
- Keadaan Umum : ……………………………. Kurang jelas Tuli
- Kesadaran :…………………………………… Alat bantu Tinnitus
- TD : …………mmHg - RR : … ….x/menit ……………………………………………….
- Suhu: ……….. 0C - Nadi : …. x/menit Fungsi penciuman :
- BB : ………….. kg - TB : ………… kg ……………………………………………….
Fungsi pengecapan :
5. SIRKULASI / CAIRAN ……………………………………………….
Tachicardi Ascites Fungsi perabaan :
Bradicardi Pucat Kesemutan pada ………………………….
Berkeringat Pusing Kebas pada ………………………………..
Haematemesis Anemis Disorientasi Halusinasi
Acral dingin JVP ↑ Amnesia Paralisis
Pengisian kapiler > 3 “ Rasa haus Afasia Parese
Edema Kesemutan Disartria
Bunyi jantung........... Epistaksis Refleks patologis ………………………….
Kejang : sifat …….. lama ..…… frek. ……
8. SISTEM PENCERNAAN 12. HIGIENE
Anorexia Kembung Gigi Mulut kotor Mata kotor
Mual Bising usus Kulit kotor Perineal/genital
Muntah Sulit menelan kotor
Disphagia Hidung kotor Kuku kotor
Mukosa kering Stomatitis Telinga kotor ………………………
Turgor menurun Bau nafas Rambut- kepala kotor
Intake …………… Konyungtiva anemis
Kerusakan gigi / gusi / geraham / rahang 13. KOMUNIKASI & INTERAKSI
/palatum / lidah Bahasa yang digunakan : ………………….
Riwayat laksative Masa abdomen Dapat berkomunikasi
Distensi abdomen Distensi abdomen Kesulitan berkomunikasi
Bising usus Bising usus Tidak dapat berkomunikasi
Konsistensi Konsistensi Hubungan dengan keluarga........................
Warna Warna
 Konstipasi
Hemoroid, grade .. 14. FAKTOR KEAMANAN &
Melena / darah LINGKUNGAN
Diare, frek. …… Faktor resiko
Merokok: …… batang/hari, lama …………
9. SISTEM PERKEMIHAN Obesitas
Pola BAK …. x/hari Ketergantungan obat: .……………………..
Hematuri Alkohol : ………………………………
Poliuria Lain-lain...............................................
Oliguria Ventilasi
Disuria Cukup Kurang
Kondisi rumah
Warna
Inkontinensia Permanen Semi permanen
Kebersihan rumah.............................
Retensi
………………………………………..
Nyeri saat bak
15. FAKTOR BUDAYA & AGAMA
10. STATUS MENTAL / EMOSI
Kegiatan Keagamaan :
Cemas Denial ………………………………………………….
Marah Takut ………………………………………………….
Putus asa Depresi
Rendah diri Menarik diri Pantangan / Keyakinan :
Agresif Merusak diri ………………………………………………….
Respon pasca trauma ………………………………………………….
Tak mau melihat bagian tubuh yang rusak ………………………………………………….
Lain-lain...........................................

11. MUSKULOSKELETAL 16. TIDUR DAN ISTIRAHAT

Tonus otot Kontraktur Susah tidur
ROM menurun …… Fraktur Waktu tidur …………………………………
Drop Foot Lokasi …………… Bantuan obat, ………………………………
Tremor Jenis …………… ……………………………………………..
Malaise / fatique Kekuatan otot……..
Postur tidak normal Atropi

17. INTEGUMEN DATA PENUNJANG

Jaringan parut Memar Laboratorium :
Laserasi Ulserasi …………………………………………………
Pus ………….. Bulae/lepuh …………………………………………………
Perdarahan bawah Luka bakar …………………………………………………
Kulit……… Derajat ………….. …………………………………………………
Decubitus: grade … Lokasi …………. …………………………………………………
Krustae
Perubahan warna……. Radiologi :
…………………………………………………
18. MAKAN DAN MINUM …………………………………………………
Diet Khusus: Tidak Ya , ….………… …………………………………………………
Kebiasaan makan-minum : …………………………………………………
Mandiri Sebagian Tergantung
Nafsu makan Baik EKG :
Kurang, alasan :…………… …………………………………………………
Alergi makanan/minuman
Tidak Ya, ……………… DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Alat bantu Tidak Ya, ………………
1. …………………………………………….
19. ELIMINASI .…………………………………………….
Kemampuan bak
Mandiri dibantu sebagian tergantung 2. …………………………………………….
Alat bantu Tidak Ya, ………………………
Obat Tidak Ya, ……………………… ……………………………………………..
Kemampuan bab
Mandiri Sebagian tergantung 3. …………………………………….……….
Alat bantu Tidak Ya, ………………………
Obat Tidak Ya, ………………….. …. ………………………………………………

4. ………………………………………………
20. MOBILISASI
Rentang gerak
……………………………………………….
Atas : bebas/ terbatas/ kelemahan/ kelumpuhan
(kanan / kiri)
Bawah : bebas/ terbatas/ kelemahan/kelumpuhan 5. ………………………………………………
(kanan / kiri)
Berjalan ……………………………………………….
Mandiri dibantu sebagian Tergantung
Alat Bantu
Tidak Ya …………………………. Tanggal pengkajian : ………………………...
Nyeri : Tidak Ya, lokasi …………………… Nama Perawat : …………………………
Tanda tangan : …………………………
21. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI
Mengetahui / Manager Kasus
Mandi :
Nama : …………………………
Mandiri dibantu sebagian Tergantung Tanda tangan : ………………………….
Berpakaian :
Mandiri dibantu Sebagian Tergantung
Menyisir Rambut :
Mandiri Dibantu Sebagian Tergantung
Keadaan kulit : …..…………………………
Lampiran 9.a : Format Perencanaan Asuhan Keperawatan

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Kelg. Penanggung Jawab :

Umur/ Jenis Kelamin : Manajer Kasus. :
Diagnosa Medis :
Tanda Tangan :
Tanggal Mulai dirawat :

Tanggal Dx/ Tujuan Rencana

Keperawatan Tindakan
Lampiran 9.b : Contoh Pengisian Format Perencanaan Asuhan
Keperawatan

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Bpk W. Kelg. Penanggung Jawab : Ny. W

Umur/ Jenis Kelamin : 50 thn, Laki-laki Manajer Kasus. : Zr N
Diagnosa Medis : CVA/DM
Tanda Tangan :
Tanggal Mulai dirawat : 27-7-2006

Dx/ Rencana
Tanggal Tujuan
Keperawatan Tindakan

27/7/06 1. Risti Tidak terjadi a. Hindari penekanan terus menerus

gangguan gangguan integritas b. Lakukan dan ajarkan pada keluarga
integritas kulit kulit (kulit utuh) untuk massage bagian punggung
berhubungan setelah tindakan c. Buat jadwal perubahan positif
dengan efek keperawatan 3 x 24 d. Lakukan dan anjurkan keluarga untuk
tirah baring jam. merubah posisi pasien sesuai jadwal
yang lama e. Pantau kondisi kulit
Kriteria hasil: f. Jaga linen tetap bersih, kering dan
- Kulit tidak tampak bebas dari lipatan
kemerahan. g. Beritahu pasien/keluarga untuk
Pasien tidak melaporkan bila terjadi tanda-tanda
mengalami cedera kemerahan, rasa tidak nyaman dan
nyeri pada daerah yang tertekan

2. Gangguan Terpenuhinya a. Identifikasi kemampuan/ potensi pasien

aktifitas fisik kebutuhan pasien untuk melakukan aktifitas fisik.
b/d. efek akan aktifitas fisik b. Lakukan pemantauan kemungkinan
perdarahan adanya atrofi otot
otak c. Lakukan massage anggota gerak yang
mengalami kelumpuhan
d. Bantu pasien melakukan latihan fisik
(Exercise) sesuai kemampuan
e. Ajarkan pasien untuk mempertahankan
posisi anatomis saat tidur/ berbaring
f. Kolaborasi dengan petugas
kemungkinan tindakan fisioterapi

3. Potensi Meningkatnya a. Jelaskan pentingnya kemandirian

Peningkatan kemampuan klien dalam melakukan perawatan diri
kemampuan untuk mandiri dalam b. Bantu pasien mengidentifikasi potensi
melakukan melakukan diri dan lingkungannya untuk
perawatan diri perawatan diri melakukan perawatan diri

c. Ajarkan klien dalam melakukan

perawatan diri
d. Ajarkan pelaku rawat untuk membantu
pasien dalam melakukan perawatan diri
e. Lakukan evaluasi dan supervisi
 kemampuan pasien dan pelaku rawat
terkait dengan kemandirian pasien
melakukan perawatan diri

Lampiran 10.a : Format Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Kelg. Penanggung Jawab :

Umur/ Jenis Kelamin : Manajer Kasus. :
Diagnosa Medis :
Tanda-Tangan :
Tanggal Mulai dirawat :
Tgl./ Diagnosa Evaluasi Tanda Tanda
Implementasi
No. Keperawatan (SOAPIE) Perawatan
Lampiran 10.b : Contoh Pengisian Format Implementasi dan Evaluasi
Asuhan Keperawatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Kelg. Penanggung Jawab :

Umur/ Jenis Kelamin : Manajer Kasus. :
Diagnosa Medis :
Tanda-Tangan :
Tanggal Mulai dirawat :

Tgl./ Diagnosa Evaluasi Tanda Tanda

Implementasi
No. Keperawatan (SOAPIE) Perawatan
28/7/06 Risti gangguan 1. Mengkaji kondisi kulit S: Keluarga mengatakan
no. 1 integritas kulit 2. Mengajarkan kepada pasien lebih senang ke
berhubungan keluarga untuk posisi miring kiri
dengan efek melakukan masaje
tirah baring yang pada kulit dan tulang O:
lama yang menonjol § Tampak kemerahan
3. Melakukan dan pada trocánter kiri grade I
mengajarkan kepada § Pasien tampak
keluarga untuk cenderung miring ke kiri
merubah posisi pasien walaupun telah dirubah
4. Menjelaskan kepada posisi
keluarga untuk tetap
menjaga linen tetap A: Masalah menjadi aktual
kering, bersih dan P:
bebas kerutan § Lakukan perawatan luka
1 x / hari, cuci dengan
NaCL 0,9% keringkan
dan olesi dengan vaselin
§ Pasang windring pada
daerah trochanter kiri
§ Jelaskan pada keluarga
untuk melakukan alih
baring dan masaje pada
daerah tertekan dengan
oil
I:
§ Melakukan perawatan
luka dengan cuci NaCl
0.9%, keringkan dan
diolesi vaselin
§ Memasang windring pada
trocánter kiri
§ Merubah posisi pasien
dan melakukan masage
pada daerah tertekan
E:
§ Trochanter kiri masih
tampak kemerahan
§ Keluarga mengatakan
luka pasien tidak tertekan
lagi

Lampiran 11 : Peralatan dan Sarana

Kebutuhan alat dan sarana kesehatan dalam pelayanan keperawatan

kesehatan di rumah mencakup :
A. Alat kesehatan :
1. Tas perawat atau Kit
2. Alat-alat untuk pemeriksaan fisik
3. Set perawatan luka
4. Set emergency
5. Set pemasangan slang lambung
6. Set huknah/klisma
7. Set memandikan
8. Set pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi
9. Set pemenuhan kebutuhan eleminasi
10. Set untuk pengambilan preparat untuk pemeriksaan labolatorium
11. Alat untuk pemeriksaan laboratorium sederhana : Hb Sahli,
Glukotest, protein dan glukosa dalam urin.
12. Set untuk infus, injeksi/suntik
13. Sterilizator
14. Pot/urinal
15. Tiang infus
16. Tempat tidur khusus untuk orang sakit
17. Mesin penghisap lendir
18. Unit perlengkapan oxigen
19. Kursi roda
20. Tongkat/kruk/tripot
21. Perlak dan alat tenun

B. Alat habis pakai :

1. Obat-obat emergency
2. Bahan habis pakai untuk perawatan luka
3. Bahan habis pakai untuk suntik atau pengambilan darah
4. Bahan habis pakai untuk infus
5. Bahan habis pakai untuk pemasangan slang lambung
6. Huknah (selang lambung, kateter)
7. sarung tangan dan masker disposable
8. Dan lain-lain
C. Sarana lain :
1. Alat dan media Pendidikan kesehatan
2. Ruangan beserta perlengkapannya
3. Kendaraan : roda dua, roda empat, atau sesuai kondisi geografis
dan Perlengkapannya.
4. Alat komunikasi
5. Alat informasi/dokumentasi ; komputer, format-format
dokumentasi Askep dan manajemen kasus, rekam medik.