CONTOH #1UNTUK LEVEL PJ

Dengan mengisi survey 5 menit ini, Anda akan membantu kami untuk mengatasi
dan  meningkatkan ranah dimana staf kami bisa jadi kurang memberikan hasil yang
memuaskan.

1. Seberapa keras karyawan Anda bekerja?

o Amat sangat bekerja keras
o Sangat bekerja keras
o Bekerja keras
o Sedikit bekerja keras
o Tidak bekerja keras
2. Seberapa efektif karyawan Anda mengerjakan tugas-tugasnya?
o Amat sangat efektif
o Sangat efektif
o Cukup efektif
o Tidak terlalu efektif
o Tidak efektif sama sekali
3. Seberapa sering karyawan Anda menepati deadlinenya?
o Selalu
o Hampir setiap waktu
o Separuh waktunya
o Terkadang
o Tidak pernah
4. Sebaik apa karyawan Anda bekerja dengan karyawan-karyawan lainnya?
o Amat sangat baik
o Sangat baik
o Cukup baik dalam tim
o Tidak baik
o Buruk
5. Sebaik apa karyawan Anda membagi tanggung jawab tugas-tugasnya dengan
karyawan lainnya?
o Amat sangat baik
o Sangat baik
o Cukup baik
o Sedikit baik
o Tidak baik sama sekali
6. Secepat apa karyawan Anda menanggapi permintaan?
o Amat sangat cepat
o Sangat cepat
o Masih dalam jangka waktu yang bisa diterima
o Tidak cepat
o Lamban
7. Seberapa baik karyawan Anda menangani kritik terhadap pekerjaannya?
o Amat sangat baik
o Sangat baik
o Cukup baik
o Kurang baik
o Tidak baik sama sekali
8. Seberapa cepat karyawan Anda mengatur diri terhadap perubahan prioritas
pekerjaan?
o Amat sangat cepat
o Sangat cepat
o Cukup cepat
o Tidak cukup cepat
o Tidak pernah
9. Seberapa baik pengetahuan karyawan Anda tentang goal  perusahaan?
o Amat sangat paham
o Sangat paham
o Cukup paham
o Sedikit paham
o Tidak paham sama sekali
10. Apa yang perlu karyawan Anda lakukan untuk meningkatkan kinerjanya? Jelaskan
dalam penyampaian Anda sendiri
o Jawaban: …..
CONTOH #2

Pertanyaan-pertanyaan dalam Survei Evaluasi Kinerja Karyawan ini bertujuan untuk

memudahkan manajer dan supervisor dalam memberikan feedback langsung
terhadap aspek kerja yang spesifik pada karyawan, termasuk area peningkatan,
kebutuhan pelatihan tambahan, area untuk kinerja khusus dan perkiraan kinerja di
masa yang akan datang.

Nama lengkap karyawan yang dievaluasi: …..

Tanggal mulai bekerja: …..

Tanggal evaluasi: …..

Jangka waktu evaluasi : sebulan terakhir / 6 bulan terakhir / setahun terakhir / sejak
awal bekerja (*coret yang tidak perlu)

Nama evaluator: …..

Produk Kerja

1. Karyawan ini memberikan kualitas pada pekerjaannya

o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
 o Luar biasa
2. Karyawan ini serius dalam bekerja
o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa
3. Karyawan ini menyelesaikan/menyerahkan tugasnya yang bisa dipercaya
supervisor
o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa
4. Karyawan ini menyelesaikan tugas dengan waktu yang tepat
o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa

Keandalan

1. Karyawan ini datang kerja tepat waktu

o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa
2. Karyawan ini mengerjakan tugas menepati deadline
o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa
3. Karyawan ini memiliki inisiatif dalam bekerja
o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
 o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa
4. Karyawan ini memiliki etos kerja
o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa
5. Karyawan ini memperhatikan waktu
o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa

Kerjasama

1. Karyawan ini penuh antusias menerima tugas baru

o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa
2. Karyawan ini terbuka pada saran-saran dan ide baru
o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa
3. Karyawan ini bekerja baik dengan karyawan lainnya
o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa
4. Karyawan ini menunjukkan sikap positif ketika bekerja dalam tim
o Tidak memuaskan
 o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa

Kemampuan beradaptasi

1. Karyawan ini menunjukkan keinginan untuk beradaptasi dengan perubahan

o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa
2. Karyawan ini menunjukkan antusiasme terhadap tantangan dan ide baru
o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa
3. Karyawan ini secara efektif mengatur ulang pekerjaannya untuk menyesuaikan
perubahan kondisi
o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa
4. Karyawan ini berpikir jauh ke depan tentang rencana untuk menghadapi
perubahan kondisi saat kerja
o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa

Komunikasi

1. Karyawan ini berkomunikasi secara efektif dengan karyawan lain dan

supervisor
 o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa
2. Karyawan ini menyampaikan permasalahan kepada supervisor/atasan ketika
diperlukan
o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa
3. Karyawan ini menunjukkan keinginan untuk membantu orang lain ketika dibutuhkan
o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa
4. Karyawan ini menginformasikan keluhan atau kekhawatiran kepada
supervisor/atasan
o Tidak memuaskan
o Perlu peningkatan
o Sesuai harapan
o Melebihi ekspektasi
o Luar biasa

Dalam mengevaluasi kinerja karyawan, jangan lupa untuk menyampaikan bahwa

evaluasi semacam ini akan dilakukan kembali di masa yang akan datang. Sampaikan
dengan friendly namun tetap profesional agar karyawan Anda lebih bersemangat
setelah mengutarakan keluhan, keinginan, dan perhatian terhadap pekerjaannya
dalam evaluasi kinerja ini. Good luck!
Lampiran 1. Instrumen Penilaian Kompetensi Dasar

No Materi Yang Dinilai Kisaran Nilai

Nilai
1. Pengetahuan tentang Sejarah, Visi, Misi dan 0 s/d 10
Struktur Organisasi RS
2. Pengetahuan tentang Produk dan Layanan RSIA 0 s/d 10
PRATIWI
3. Pengetahuan tentang Etika RS dan Standar 0 s/d 10
Penampilan RS
4. Pengetahuan tentang Peraturan RS 0 s/d 10
5. Pengetahuan tentang PPI : 0 s/d 10
a. Langkah-langkah cuci tangan.
b. Pengelolaan limbah medis dan non medis
c.Penggunaan APD
6. Pengetahuan tentang indikator mutu unit kerjanya. 0 s/d 10
7. Pengetahuan tentang Keselamatan pasien : 0 s/d 10
a. 6 Sasaran keselamatan pasien
b. Cara melakukan identifikasi pasien
c. Cara melakukan komunikasi yang efektif
d. Jenis obat-obatan High Alert dan cara
pemberian obat-obatan High Alert
e. Prosedur penandaan operasi pada tempat yang
akan dilakukan operasi.
f. Prosedur check list keselamatan operasi
g. Prosedur tata laksana pasien jatuh
h. Prosedur alur pelaporan insiden
8. Pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban pasien. 0 s/d 10
9. Pengetahuan dan keterampilan Bantuan Hidup 0 s/d 20
Dasar
Total Nilai Penilaian Kompetensi Dasar
 No Materi Yang Dinilai Kisaran Nilai
Nilai
...................
Total Nilai (Rumus : Total nilai x (0,2))

Karyawan yang dinilai : Tangerang, .................................

Penilai :

( ) ( )
Lampiran 2. Instrumen Penilaian Sikap Terhadap Perusahaan

No Kelompok Indikator Kompetensi Kisaran Nilai

Kompetensi Nilai
1. Sikap dan Perilaku  Care, cekatan, tanggap dan teliti 50 s/d 90
dalam mengerjakan pekerjaan
 Profesional dan tidak terlalu
mementingkan diri sendiri
2. Komunikasi  Menjaga hubungan baik dengan 50 s/d 90
unit terkait dan selalu
berkomunikasi serta
berkoordinasi dengan atasan
dalam menjalankan pekerjaan
3. Kerjasama  Mampu bekerja sama dalam tim 50 s/d 90
dan mendukung suasana kerja
yang kondusif
 Kesediaan membantu rekan
kerja diluar waktu kerja.
4. Kedisiplinan  Taat terhadap peraturan tata 50 s/d 90
tertib yang berlaku dan disiplin
terhadap waktu kerja.
 Mentaati instruksi atasan
5. Penampilan  Berpenampilan rapi, bersih dan 50 s/d 90
sopan pada saat berdinas
 Berpenampilan sesuai dengan
standar RS
6. Loyalitas  Kesediaan ikut serta dalam 50 s/d 90
kegiatan RS, aktif dalam
akreditasi dan kepanitiaan lain
 Kesediaan untuk mengerjakan
pekerjaan yang belum
diselesaikan diluar jam dinas.
TOTAL NILAI
NILAI RATA – RATA
...................

Tangerang, .................................
Karyawan Yang Dinilai, Penilai :

( ) ( )
 1. Sikap dan Perilaku
a. < 50 : sangat kurang
b. 51-60 : kurang
c. 61-70 : cukup
d. 71-80 : baik
e. 81-90 : sangat baik
2. Komunikasi
a. < 50 : tidak pernah melaporkan masalah yang terjadi di
unitnya dan tidak pernah berkoordinasi dengan atasan,
rekan kerja dalam tim maupun luar dalam bekerja tetapi
tidak memberikan masukan yang konstruktif
b. 51-60 : tidak pernah berkoordinasi dengan atasan,
rekan kerja dalam tim maupun luar dalam bekerja tetapi
tidak memberikan masukan yang konstruktif
c. 61-70 : selalu berkoordinasi dengan atasan, rekan kerja
dalam tim maupun luar dalam bekerja tetapi tidak
memberikan masukan yang konstruktif.
d. 71-80 : selalu berkoordinasi dengan atasan, rekan kerja
dalam tim maupun luar dalam bekerja tetapi tidak
memberikan masukan yang konstruktif.
e. 81-90 : selalu berkoordinasi dengan atasan, rekan kerja
dalam tim maupun luar dalam bekerja dan sering
memberikan masukan yang konstruktif.
3. Kerjasama
a. < 50 : > 3x dalam setahun pernah mendapatkan
keluhan ringan dan tim kerja unit/luar unit/pasien
b. 51-60 : < 3x dalam setahun pernah mendapatkan
keluhan ringan dan tim kerja unit/luar unit/pasien
c. 61-
70 : pernah mendapatkan keluhan ringan dan tim kerja
unit/luar unit/pasien
d. 71-80 : tidak ada keluhan dari tim kerja unit maupun
unit luar/pasien
 e. 81-90 : mendapatkan apresiasi dari rekan kerja/pasien
perihal kemampuan bekerjasamanya.
4. Kedisiplinan
a. < 50 : Dalam 1 tahun keterlambatan > 120 menit dan
tidak masuk tanpa keterangan > 1 x
b. 51-60 : Dalam 1 tahun keterlambatan > 120 menit dan
tidak masuk tanpa keterangan >1
c. 61-70 : Dalam 1 tahun keterlambatan 60-120 menit
d. 71-80 : Dalam 1 tahun keterlambatan < 60 menit
e. 81-90 : Dalam 1 tahun tidak pernah terlambat dan tidak
pernah menolak instruksi atasan
5. Penampilan
a. < 50 : tidak pernah menggunakan seragam lengkap
b. 51-60 : sering ( > 5x setiap bulannya) tidak
menggunakan seragam lengkap
c. 61-70 : sering ( < 5x setiap bulannya) tidak
menggunakan seragam lengkap
d. 71-80 : kadang-kadang tidak menggunakan seragam
lengkap
e. 81-90 : tidak pernah sekalipun tidak menggunakan
seragam lengkap (name tag, seragam resmi RS, sepatu
tertutup)
6. Loyalitas
a. < 50 : tidak pernah hadir dalam kegiatan RS (dalam 1
tahun)
b. 51-60 : hanya mengikuti < 50% kegiatan resmi RS
sebagai peserta (dalam 1 tahun)
c. 61-70 : pernah menjadi anggota 1 kali dari kepanitian
kegiatan resmi RS (dalam 1 tahun ) (ada SK
penunjukkan) diluar tugas pokok
d. 71-80 : pernah menjadi anggota > dari 2 kali dari
kepanitian kegiatan resmi RS (dalam 1 tahun ) (ada SK
penunjukkan) diluar tugas pokok
e. 81-90 : pernah menjadi penanggungjawab program RS
(dalam 1 tahun ) diluar tugas pokok
ii. Hasil penilaian dari ke delapan komponen tersebut diatas, dijumlahkan
lalu hasilnya dibagi 7. Hasil pembagian skor tersebut yang dikalikan
dengan bobot nilai.yaitu (0,6)
Lampiran 35. Instrumen Penilaian Kompetensi Tehnis Kepala Divisi Pelayanan

Nama :

Jabatan : Kepala Divisi Pelayanan

No Uraian Tugas Hasil Nilai Catatan

1. Membuat laporan bulanan, , triwulan, semester, tahunan.
2. Menyelesaikan permasalahan yang terjadi dalam lingkup
pelayanan yang berada dalam band kuning (riskgrading
matrix).
3. Membantu direktur dalam mengolah rekomendasi/usulan dari
komite-komite.
4. Melakukan pembinaan terhadap para kepala bidang dan
kepala instalasi dalam lingkup pelayanan.
5. Mengelola anggaran pelayanan.
Hasil Nilai
..................
Total Nilai (hasil nilai x 0,6)

Keterangan :

 Tidak Dikerjakan : 50
 Dikerjakan Tidak Tepat Waktu : 60 s/d 70
 Dikerjakan Tepat Waktu : 71 s/d 80
 Dikerjakan Tepat Waktu Tanpa Perbaikan : 81 s/d 90

Tangerang, .................................
Karyawan Yang Dinilai, Penilai :

( ) ( )
Lampiran 37. Instrumen Penilaian Kompetensi Tehnis Pelaksana Unit Admission

Nama :

Jabatan : Pelaksana Unit Admission

No Uraian Tugas Hasil Catatan

Nilai
1. Membuat jadwal kerja admission dan mengawasi
pelaksanaannya
2. Menciptakan seasana kondusif dan kreatif serta memotivasi
staf admission agar bekerja mencapai sasaran target CARE
(Cepat Andal Ramah dan Empati) di bagian admission
3. Mengawasi dan membantu staft admission melakukan
komunikasi dan informasi kepada pasien-pasien bila terjadi
masalah dilapangan
4. Mendokumentasikan komplain dan permintaan pasien atas
ketidakpuasan pelayanan di RSIA PRATIWI.
5. Memberikan laporan berkala tentang komplain dan
permintaan pasien yang belum terlayani di RSIA PRATIWI.
Hasil Nilai
..................
Total Nilai (hasil nilai x 0,6)

Keterangan :

 Tidak Dikerjakan : 50
 Dikerjakan, tidak sesuai prosedur : 50 s/d 60
 Dikerjakan, sesuai prosedur : 61 s/d 70
 Dikerjakan, tepat waktu dan sesuai prosedur : 71 s/d 80
 Dikerjakan, tepat waktu dan sesuai prosedur, tidak pernah ada kesalahan : 81 s/d 90

Tangerang, .................................
Karyawan Yang Dinilai, Penilai :

( ) ( )
Lampiran 36. Instrumen Penilaian Kompetensi Tehnis Kepala Divisi Humas dan Marketing

Nama :
Jabatan : Kepala Divisi Humas dan Marketing
No Uraian Tugas Hasil Catatan
Nilai
1. Merencanakan program-program pemasaran, baik jangka
menengah maupun yang bersifat taktis serta penggunaan
media promosinya
2. Membuat anggaran yang meliputi seluruh fungsi dan
kegiatan pemasaran serta ikut mengontrol biaya pemasaran
sehingga dapat meningkatkan margin RS
3. Ikut memberikan masukan atas harga jual yang tepat dengan
ikut memperhatikan harga dari pesaing
4. Meningkatkan efisiensi kerja dan produktivitas,
mengendalikan lingkungan kerja khususnya pada divisinya
serta aktif melakukan pembinaan terhadaf staff dibawahnya
5. Mempersiapkan produk baru serta marketing plan dalam hal
ini terlibat dalam menentukan harga jual, produk yang akan
dilaunching, jadwal kunjungan serta system promosi untuk
memastikan tercapainya target kunjungan
6. Menganalisa dan mengembangkan strategio marketing untuk
meningkatkan jumlah pelanggan dan area sesuai dengan
target yang ditentukan.
7. Melakukan evaluasi kegiatan kehumasan terhadap kepuasan
pelanggan dari hasil survey seluruh tim untuk memastikan
tercapainya target kepuasan pelanggan yang ditentukan
8. Menerapkan budaya, sistem dan peraturan intern perusahaan
serta manajemen biaya, untuk memastikan budaya
perusahaan .
9. Mengkoordinir bagian humas , marketing dan admission.
10. Membuat laporan bulanan, , triwulan, semester, tahunan.
11. Menyelesaikan permasalahan complain pasien yang terjadi
dalam lingkup yang berada dalam band kuning (riskgrading
matrix).
12. Membantu direktur dalam mengolah rekomendasi dari
komite.
13. Melakukan pembinaan terhadap para kepala bagian dan unit
dalam lingkup humas dan marketing
Hasil Nilai
..................
Total Nilai (hasil nilai x 0,6)
Keterangan :
 Tidak Dikerjakan : 50
 Dikerjakan Tidak Tepat Waktu : 60 s/d 70
 Dikerjakan Tepat Waktu : 71 s/d 80
  Dikerjakan Tepat Waktu Tanpa Perbaikan : 81 s/d 90

Tangerang, .................................
Karyawan Yang Dinilai, Penilai :

( ) ( )
 2. Predikat hasil kinerja karyawan sesuai skor adalah sbb :

No. Hasil Skor Keterangan Rekomendasi

Penilaian
1. ≤ 59 Sangat Kurang 1. Kontrak tidak diperpanjang
2. Tidak dapat diangkat menjadi karyawan tetap
3. Untuk karyawan tetap dilakukan pembinan khusus
2 60 - 69 Kurang 1. Untuk karyawan yang masih kontrak
direkomendasikan untuk kontrak ulang
2. Untuk karyawan tetap dilakukan pembinaan oleh
atasan langsung
3 70 - 79 Cukup 1. Untuk karyawan yang masih kontrak
direkomdasikan untu kontrak ulang
2. Untuk karyawan tetap dipertimbangkan dalam
kenaikan remunerasi.
4 80-89 Baik 1. karyawan yang masih kontrak direkomdasikan
untuk diangkat sebagai karyawan tetap.
2. Untuk karyawan tetap dipertimbangkan dalam
kenaikan remunerasi
3. Baik karyawan kontrak maupun tetap
dipertimbangkan dipromosikan ke jenjang karir
yang lebih tinggi.
5 ≥ 90 Baik Sekali 1. karyawan yang masih kontrak direkomdasikan
untu diangkat sebagai karyawan tetap.
2. Untuk karyawan tetap dipertimbangkan dalam
kenaikan remunerasi
3. Baik karyawan kontrak maupun tetap
dipertimbangkan dipromosikan ke jenjang karir
yang lebih tinggi.
8 Etos Kerja Profesional menjelaskan cara menumbuhkan etos kerja sebagai
berikut:

1. Kerja sebagai rahmat (Aku bekerja tulus penuh rasa syukur).

2. Kerja adalah amanah (Aku bekerja penuh tanggung jawab). 
3. Kerja adalah panggilan (Aku bekerja tuntas penuh integritas).
4. Kerja adalah aktualisasi (Aku bekerja keras penuh semangat). 
5. Kerja adalah ibadah (Aku bekerja serius penuh kecintaan). 
6. Kerja adalah seni (Aku bekerja cerdas penuh kreativitas). 
7. Kerja adalah kehormatan (Aku bekerja penuh ketekunan dan keunggulan). 
8. Kerja adalah pelayanan (Aku bekerja paripurna penuh kerendahan hati).