LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY

Disusun untuk Memenuhi Tugas Clinical Study 2 - Departemen Emergency

Dosen Pembimbing: Ns. Tony Suharsono, M.Kep.,

Disusun Oleh:
Kelompok 9 Reguler 2

Grace Firsty Putri F 165070207111010

Marisa Devina Agustin 165070207111012
Ade Ajeng Aulia 165070207111016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
 PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama : An S
Usia : 3,5 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Malang
No. Reg : 363854
Diagnosa medis :
Tanggal MRS : 12 Maret 2020
Jam MRS : 08.30
Tanggal pengkajian : 12 Maret 2020
Jam pengkajian : 08.30

II. Data Subyektif

 Keluhan utama:
Muntah selama 3 hari
 Riwayat penyakit sekarang
An S usia 3,5 tahun ditemani oleh keluarganya sekitar pukul 08.30 datang ke rumah
sakit dengan keluhan muntah selama 3 hari. Hari pertama dan kedua frekuensi
muntahnya hanya sehari sekali, namun pada hari ketiga frekuensinya meningkat
menjadi 3 kali sehari. Sesaat sebelum masuk rumah sakit, keluarga mengatakan bahwa
An S sempat muntah lagi dengan muntahan berwarna kuning. Keluarga juga
mengatakan setiap diberikan makanan dan minuman, An S selalu memuntahkannya
kembali namun tidak ada penurunan berat badan. Keluarga mengatakan bahwa An S
mengalami demam ringan dan tidak mengalami diare. An S dirujuk dari RS Puri Bunda.
Saat dilakukan pengkajian, An S terlihat lemas, bibir pucat, tidak ada konjungtiva
anemis, dan akral teraba hangat. Alergi (-)
Hasil pemeriksaan fisik:
GCS 456 compos mentis, Nadi 135 x/menit (Normal: 65-110 x/menit), RR 22 x /menit,
suhu 37,5O C (Normal: 36,5 – 37oC) , BB 16kg.
Hasil pemeriksaan laboratorium:
GDA 99
Hemoglobin: 13,3 g/dL (normal)
Leukosit: 7.500 µl (normal)
 Trombosit: 216.000 µl (normal)
PCV: 38,8% (mengalami penurunan, normal: 40 – 50 %)

 Riwayat penyakit dahulu

-

III. Data Obyektif

 Airway:
Jalan Napas paten, tidak ada obstruksi, tidak ada suara nafas tambahan.
 Breathing:
Napas spontan, gerakan dinding dada simentris, tidak ada pernapasan cuping
hidung, pola napas teratur, tidak ada suara napas tambahan. RR 22 x /menit, sPO2:
93 (Normal: 95-100%)
 Circulation
Nadi teraba lemah dengan frekuensi 135 x / menit, wajah dan bibir terlihat pucat,
akral hangat
 Disability
Kesadaran compos mentis, GCS 456, refleks cahaya positif, ekstremitas normal.
 Exposure - Environment
Deformitas (-), Contusio (-), Abrasi (-), Penetrasi (-), Laserasi (-), Edema (-), Luka
Bakar (-).
Ciptakan suasana yang aman dari peralatan dan obat-obatan medis, serta nyaman
dengan menutup tirai atau sampiran untuk menjaga privasi.
 Full Vital Signs - Five intervention – Family presence
RR 22 x/mnt, Nadi 135 x/mnt, akral hangat, sPO2 93%.
Intervensi:
- KaEn 3B 500mg/ 3jam, jam selanjutnya 1300 cc / 24 jam (menyeimbangkan
air dan elektrolit)
- Drip Neurobion ¼ Amp/hari (tambah darah)
- Injeksi Antrain 200 mg (analgesic dan antipiretik)
- Injeksi Raitidin 3 x 20 mg (mengontrol asam lambung)
- Injeksi Ondancentron 3 x 2 mg (antiemetic)
- Injeksi Cefotaxine 3 x 500 mg (antibiotic sefalosporin)
 Give Comfort measures
 Mempertahankan posisi yang nyaman bagi pasien
 History - Head to Toe examination
 Keadaan Umum : Compos mentis, GCS 456
 Kepala dan Wajah
- Kepala
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada ketombe, persebaran rambut
merata, warna rambut hitam, bentuk wajah simetris
- Mata
Mata simetris kanan dan kiri, tidak ada konjungtiva anemis, reflek cahaya
(+)
- Telinga
Telinga simetris, pendengaran normal
- Hidung
Hidung simetris
- Mulut
Bibir simetris terlihat pucat
- Leher
Tidak ada edema, tidak ada distensi vena jugularis
 Dada
Jantung:
Tidak ada suara tambahan
Paru :
Tidak ada suara tambahan
 Perut dan Pinggang
Abdomen simetris, tidak ada lesi
 Pelvis dan Perineum
Tidak terkaji
 Ekstremitas
Atas
Deformitas (-), Contusio (-), Abrasi (-), Penetrasi (-), Laserasi (-), Edema (-), Luka
Bakar (-).
Bawah
Deformitas (-), Contusio (-), Abrasi (-), Penetrasi (-), Laserasi (-), Edema (-), Luka
Bakar (-).
  Inspect posterior surface
Deformitas (-), Contusio (-), Abrasi (-), Penetrasi (-), Laserasi (-), Edema (-), Luka
Bakar (-).

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Lab darah :
 GDA 99
 Hemoglobin: 13,3 g/dL (normal)
 Leukosit: 7.500 µl (normal)
 Trombosit: 216.000 µl (normal)
 PCV: 38,8% (mengalami penurunan, normal: 40 – 50 %)
 Lab urin : -
 ECG : -
 Rontgen : -
 USG : -
 CT Scan : -
 BGA : -

V. Terapi :
- KaEn 3B 500mg/ 3jam, jam selanjutnya 1300 cc / 24 jam (menyeimbankan air dan
elektrolit)
- Drip Neurobion ¼ Amp/hari
- Injeksi Antrain 200 mg
- Injeksi Ranitidin 3 x 20 mg
- Injeksi Ondancentron 3 x 2 mg
- Injeksi Cefotaxine 3 x 500 mg

VI. Tindakan Resusitasi : -

 ANALISIS DATA
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. DS : Inkompensasi Defisit volume
Klien datang ke RS dengan keluhan mekanisme refluks cairan
muntah 3 hari gastroesofageal
Hai pertama dan kedua frekuensi muntah
sehari sekali, hari ketiga menjadi 3 kali Isi lambung menuju
sehari esofagus
Keluarga mengataan bahwa klien
sempat muntah dengan muntahan Refluks gastroesofageal
bewarna kuning
Apabila diberikan akanan dan minuman Kerusakan mukosan
klien selalu memuntahkannya
Mual muntah
DO :
Klien terliht lemas Intake nutrisi tidak
Bibir pucat adekuat
Nadi 135x/menit
Akral hangat Kekurangan volume
cairan

2. Ds : Inkompensasi Mual
 keluhan muntah selama 3 hari mekanisme refluks
 Hari pertama dan kedua frekuensi gastroesofageal
muntahnya hanya sehari sekali,
namun pada hari ketiga frekuensinya Isi lambung menuju
meningkat menjadi 3 kali sehari esofagus
 keluarga mengatakan bahwa An S
sempat muntah lagi dengan Refluks gastroesofageal

muntahan berwarna kuning

 diberikan makanan dan minuman, An Kerusakan mukosan

S selalu memuntahkannya kembali

mual
 Do:
 Hasil pemeriksaan laboratorium:
o GDA 99
o Hemoglobin: 13,3 g/dL
(normal)
o Leukosit: 7.500 µl (normal)
o Trombosit: 216.000 µl
(normal)
o PCV: 38,8% (mengalami
penurunan, normal: 40 – 50
%)
3. DS: Lower esophageal Hipertermia
DO: sphincter melemah
- Saat pengkajian pasien terlihat ↓
lemas, bibir pucat Makanan dan asam
- Nadi: 135 x/menit lambung dapat Kembali
- Suhu: 37,5oC ke esofagus
- Terapi: Injeksi Antrain 200 mg dan ↓
Injeksi Cefotaxine 3 x 500 mg dan Kerongkongan dapat
KaEn 3B 500mg/ 3jam, jam teriritasi oleh asam
selanjutnya 1300 cc / 24 jam lambung
↓
Dapat terjadi
infeksi/peradangan
↓
Mekanisme tubuh
melawan peradangan
↓
Respon inflamasi
↓
Suhu tubuh meningkat

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1 Defisit volume cairan
2 Mual
3 Hipertermia
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan
Keperawatan Kriteria Evaluasi Intervensi

1. Defisit Setelah NOC: Keseimbangan cairan NIC: Manajemen cairan

volume dilakukan Indikator 1 2 3 4 5 1. Timbang berat badan setiap hari dan monitor
cairan tindakan Denyut nadi radial status pasien
Keseimbangan intake
keperawatan 2. Jaga intake/ asupan yang akurat dan catat
dan output dalam 24 jam
selama 1x24 Kelembaban membran output pasien
jam cairan mukosa 3. Monitor status hidrasi
pasien teratasi 4. Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi
Keterangan: cairan
1. Sangat terganggu 5. Monitor ttv pasien
2. Banyak terganggu 6. Monitor status gizi
3. Cukup terganggu 7. Berikancairan dengan tepat
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu NIC : Manajemen nutrisi
1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
pasien untuk mmenuhi kebutuhan gizi
2. Instruksikan pasien mengenai ebutuhan nutrisi
3. Moitor kalori dan asupan makanan
NOC : Status nutrisi : Asupan makanan
dan cairan
 Indikator 1 2 3 4 5
Asupan makanan secara
oral
Asupan cairan secara
oral
Asupan cairan intravena

Keterangan:
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat

NOC : Hidrasi
Indikator 1 2 3 4 5
Membran mukosa
lembab
Intake cairan
Nadi cepat dan lemah
Peningkatan suhu tubuh

Keterangan :
1. Sangat terganggu
 2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

2. Mual Setelah NOC : nafsu makan NIC : manajemen mual

dilakukan Indikator 1 2 3 4 5 1. Lakukan penilaian pada mual, termasuk
tindakan Hasrat frekuensi, durasi, tingkat keparahan, dan
keperawatan keinginan faktor-faktorpencetus
mual pada klien untuk makan 2. Observasi tanda-tanda nonverbal dan
Menyenangi
dapat ketidaknyamanan
makanan
bekurkurang Energi untuk 3. Evaluasi dampak dari pengaaman mual pada
makan kualitas hidup
Intake 4. Identifikasi faktor yang dapat menyebabkan
makanan atau berkontribusi terhadap mual
Intake nutrisi
Rangsangan 5. Tingkatkan istirahat dan tidur yang cukup

untuk makan untuk memfaslitasi mengurangi mual

6. Monitor asupan makanan terhadap kandungan
Keterangan : gizi
1. Berat 7. Bantu untuk mencari dan memberikan
2. Cukup berat dukungan emosional
3. Sedang
 4. Ringan
5. Tidak ada

NOC : mual & muntah : eek yang

menganggu
Indikator 1 2 3 4 5
Asupan
makanan
menurun
Perubahan
keseimbangan
cairan
Kehilangan
selera makan

Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

3. Hipertermi Setelah NOC: Termoregulasi NIC: Perawatan Demam

dilakukan Indikator 1 2 3 4 5 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
tindakan Denyut nadi radial 2. Monitor warna kulit dan suhu
Denyut jantung apikal
keperawatan, Peningkatan suhu kulit 3. Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan
suhu tubuh Hipertermia aktivitas: jika diperlukan
Kembali normal 4. Berikan oksigen yang sesuai
Keterangan:
5. Pantau komplikasi-komplikasi yang
2. Berat
berhubungan dengan demam serta tanda dan
3. Cukup berat
gejala kondisi penyebab demam
4. Sedang
6. Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang
5. Ringan
kering
6. Tidak ada

Keterangan:
2. Deviasai berat dari kisaran normal
3. Deviasai cukup berat dari kisaran
normal
4. Deviasai sedang dari kisaran
normal
5. Deviasai ringan dari kisaran normal
6. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
NOC: Status Kenyamanan Fisik
 Indikator 1 2 3 4 5
Kontrol terhadap gejala
Posisi yang nyaman
Tingkat energi
Saturasi oksigen

Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu