SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS DARUSSALAM GONTOR PONOROGO
Dengan
APOTEK ASASTA FARMA
Nomor : (no.surat dari UNIDA)
Nomor : 01 / AF / IV / 2018

Pada hari ini, Minggu Tanggal Satu April Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. ………………………………………, Kepala Program Studi Farmasi Universitas
Darussalam Gontor, berkedudukan di Jl. Raya Siman Km 6, Siman, Demangan, Kec.
Ponorogo, Kab. Ponorogo, Jawa Timur, dalam hal ini bertindak atas nama Fakultas
Farmasi Universitas Darussalam Gontor, selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut
sebagai Pihak Pertama.
2. Nadiyah Jehan, S.Far., Apt., Pimpinan Apotek Asasta Farma, berkedudukan di Ruko
Pojok Gejayan Kapling 01, Jl. Anggajaya I No. 169 Rt 005/ Rw 030 Gejayan,
Condongcatur, Depok, Sleman, Yogyakarta, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Dengan ini kedua pihak menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikat perjanjian
kerjasama, dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Maksud dan tujuan

Kerjasama ini bertujuan untuk pelaksanaan Tridharma Perguruan Tinggi yang meliputi
Pendidikan, Penelitian dan Pengembangan Masyarakat.
Pasal 2
Ruang Lingkup

Cakupan kerjasama ini meliputi Pelaksanaan Tridharma Perguruan Tinggi bagi Program Studi
S-1 dan Program Studi Profesi Apoteker Universitas Darussalam Gontor.
Pasal 3
Dasar Pelaksanaan Kerjasama

Kerjasama seperti yang tercantum dalam Pasal 1 dilaksanakan menurut :

1. Statuta Universitas Darussalam Gontor
2. Kurikulum yang berlaku pada Program Studi S-1 dan Program Studi Profesi Apoteker
Fakultas Farmasi Universitas Darussalam Gontor.
 Pasal 4
Hak dan Kewajiban

Pihak Pertama
a. Wajib melaksanakan perjanjian ini sesuai dengan jadwal yang disepakati.
b. Wajib menjaga kerahasiaan dokumen-dokumen yang ada ataupun laporan-laporan
yang dibuat, baik selama perjanjian ini berlangsung ataupun setelah berakhir.
c. Berkewajiban membayar biaya kerjasama.
d. Berhak atas pembimbingan dalam pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat.
e. Memberikan honorarium, yang besarnya sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Fakultas Farmasi Universitas Darussalam Gontor.
f. Mematuhi ketentuan yang disepakati dalam perjanjian ini sesuai dengan tata tertib
yang berlaku.
Pihak Kedua
a. Menerima dan membimbing dalam pelaksanaan Tridharma Perguruan Tinggi.
b. Menyediakan tenaga, sarana dan fasilitas yang memenuhi syarat dalam pelaksanaan
Tridharma Perguruan Tinggi.
c. Berhak memberi masukan kepada Pihak Pertama berupa metode, sarana dan fasilitas
bagi pelaksanaan perjanjian ini.
d. Berhak menerima honorarium yang besarnya ditentukan oleh Pihak Pertama.

Pasal 5
Biaya

a. Biaya kerjasama kesepahaman sebesar Rp. ……….. per periode dibebankan kepada
Pihak Pertama untuk dibayarkan kepada Pihak Kedua.
b. Besarnya honorarium pembimbingan PKL mahasiswa Program Studi S-1 sebesar Rp.
………… per mahasiswa untuk 18 kali kedatangan dibebankan kepada Pihak
Pertama untuk diberikan kepada Pihak Kedua.

Pasal 6
Jangka Waktu Pelaksanaan

Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) periode, terhitung mulai Surat Kerjasama ini
ditandatangani, dan dapat diperpanjang setelah ada kesepakatan dari Pihak pertama dan
Pihak Kedua.

Pasal 7
Ketentuan Lain

Jika ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, surat kerjasama ini dapat
diubah, setelah ada persetujuan dari Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
 Pasal 8
Penutup

Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup, dan masing-masing
mempunyai ketentuan hukum yang sama, satu lembar diberikan kepada Pihak Pertama dan
satu lembar yang lain diberikan kepada Pihak Kedua.

Ditetapkan di Ponorogo
Pada Tanggal 01 Ramadlan 1439 H
17 Mei 2018

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Program Studi Farmasi Pimpinan Apotek Asasta Farma

Materai 6000 dan ttd stempel dan ttd

………………………………. Nadiyah Jehan, S.Far., Apt.

 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
Antara
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS DARUSSALAM GONTOR PONOROGO
Dengan
APOTEK ASASTA FARMA
Nomor : (no.surat dari UNIDA)
Nomor : 01 / AF / IV / 2018

Pada hari ini, Minggu Tanggal Satu April Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. ………………………………………, Kepala Program Studi Farmasi Universitas
Darussalam Gontor, berkedudukan di Jl. Raya Siman Km 6, Siman, Demangan, Kec.
Ponorogo, Kab. Ponorogo, Jawa Timur, dalam hal ini bertindak atas nama Fakultas
Farmasi Universitas Darussalam Gontor, selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut
sebagai Pihak Pertama.
2. Nadiyah Jehan, S.Far., Apt., Pimpinan Apotek Asasta Farma, berkedudukan di Ruko
Pojok Gejayan Kapling 01, Jl. Anggajaya I No. 169 Rt 005/ Rw 030 Gejayan,
Condongcatur, Depok, Sleman, Yogyakarta, selanjutnya disebut sebagai Pihak
Kedua.
Dengan ini kedua pihak menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikat perjanjian
kerjasama, dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Maksud dan tujuan

Kerjasama ini bertujuan untuk pelaksanaan Tridharma Perguruan Tinggi yang meliputi
Pendidikan, Penelitian dan Pengembangan Masyarakat.
Pasal 2
Ruang Lingkup

Cakupan kerjasama ini meliputi Pelaksanaan Tridharma Perguruan Tinggi bagi Program Studi
S-1 dan Program Studi Profesi Apoteker Universitas Darussalam Gontor.
Pasal 3
Dasar Pelaksanaan Kerjasama

Kerjasama seperti yang tercantum dalam Pasal 1 dilaksanakan menurut :

1. Statuta Universitas Darussalam Gontor
2. Kurikulum yang berlaku pada Program Studi S-1 dan Program Studi Profesi Apoteker
Fakultas Farmasi Universitas Darussalam Gontor.
 Pasal 4
Hak dan Kewajiban

Pihak Pertama
a. Wajib melaksanakan perjanjian ini sesuai dengan jadwal yang disepakati.
b. Wajib menjaga kerahasiaan dokumen-dokumen yang ada ataupun laporan-laporan
yang dibuat, baik selama perjanjian ini berlangsung ataupun setelah berakhir.
c. Berkewajiban membayar biaya kerjasama.
d. Berhak atas pembimbingan dalam pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat.
e. Memberikan honorarium, yang besarnya sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Fakultas Farmasi Universitas Darussalam Gontor.
f. Mematuhi ketentuan yang disepakati dalam perjanjian ini sesuai dengan tata tertib
yang berlaku.
Pihak Kedua
a. Menerima dan membimbing dalam pelaksanaan Tridharma Perguruan Tinggi.
b. Menyediakan tenaga, sarana dan fasilitas yang memenuhi syarat dalam pelaksanaan
Tridharma Perguruan Tinggi.
c. Berhak memberi masukan kepada Pihak Pertama berupa metode, sarana dan fasilitas
bagi pelaksanaan perjanjian ini.
d. Berhak menerima honorarium yang besarnya ditentukan oleh Pihak Pertama.

Pasal 5
Biaya

a. Biaya kerjasama kesepahaman sebesar Rp. ……….. per periode dibebankan kepada
Pihak Pertama untuk dibayarkan kepada Pihak Kedua.
b. Besarnya honorarium pembimbingan PKL mahasiswa Program Studi S-1 sebesar Rp.
………… per mahasiswa untuk 18 kali kedatangan dibebankan kepada Pihak
Pertama untuk diberikan kepada Pihak Kedua.

Pasal 6
Jangka Waktu Pelaksanaan

Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) periode, terhitung mulai Surat Kerjasama ini
ditandatangani, dan dapat diperpanjang setelah ada kesepakatan dari Pihak pertama dan
Pihak Kedua.

Pasal 7
Ketentuan Lain

Jika ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, surat kerjasama ini dapat
diubah, setelah ada persetujuan dari Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
 Pasal 8
Penutup

Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup, dan masing-masing
mempunyai ketentuan hukum yang sama, satu lembar diberikan kepada Pihak Pertama dan
satu lembar yang lain diberikan kepada Pihak Kedua.

Ditetapkan di Ponorogo
Pada Tanggal 01 Ramadlan 1439 H
17 Mei 2018

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Program Studi Farmasi Pimpinan Apotek Asasta Farma

stempel dan ttd materai 6000 dan ttd

………………………………. Nadiyah Jehan, S.Far., Apt.

Note:
File Asli I dipegang oleh Apotek Asasta Farma Yogyakarta
File Asli II dipegang oleh Universitas Darussalam Gontor Ponorogo