Ascites

nurul MASRUROH Ny #00-00-65-25-80

Perempuan , 11 Juli 1977 (43 Tahun 2 Bulan 24 Hari)
Rawat Inap - G1/C1 - Kamar 5 - Kelas III AC
Tanggal MRS: 06 October 2020, 09:37

CPPT 15 07-10-2020 Perawat - NAZARINDA SRI LESTARI

SUBJECTIVE

Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang

OBJECTIVE

Terpasang infus , kadang sesak px O2 NRB 10 lpm , tampak lemah , Hr ini Rencana
pungsi o/ dr Panji Tensi : 110/70. Nadi : 90. Suhu : 36.5. SpO2 : 99. Porsi Makan :
lunak. RR : 20.

ASSESSMENT

Masalah BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF teratasi sebagian

PLAN

Intervensi di lanjutkan - Berikan oksigenasi, - Auskultasi suara nafas, catat bila ada
suara nafas tambahan, - Monitor respirasi dan status O2, - Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan kesimbangan, - Monitor TTV, AGD, elektrolit dan status mental), -
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2 , Suction, Inhalasi)

07 October 2020 07:11

CPPT 14 07-10-2020 Dokter - dr Pandji Mulyono, Sp.PD. KEMD

SUBJECTIVE

Sesak

OBJECTIVE

GCS 4-5-6 sesak SpO2 room air 89 -> NRB 10 lpm K/L : A/C/I/D -/-/-/+ TH P :
SIMETRIS VES -/-, RH--+/--+ WH-/- RETRAKSI - C : S1-2 TUNGGAL M-,G-
ABDOMEN : BU + JAUH, DISTENDED KERAS MET -, NYERI TEKAN -
EKSTREMITAS: AHKM , EDEMA +/+ Hasil USG sebemum ini ?

ASSESSMENT

R06.0 - Dyspnoea R60.9 - Oedema, unspecified

PLAN

Posisikan setengah duduk Infus Nacl 7 tpm Injeksi Lasix 2x1 PO : Curcumex 1x1
Domperidone 2x1 sebelum makan SPironolacton 100 mg 1x1 OMZ 2x1 Episan syr
3xC1

INSTRUKSI DOKTER

Parasentesa

dr Pandji Mulyono, Sp.PD. KEMD

07 October 2020 06:47

CPPT 13 06-10-2020 Perawat - HCU Rizka Kristiana

SUBJECTIVE

pasien mengatakan badan masih lemas

OBJECTIVE

ku lemah perhatian, GCS 456 - Terpasang O2 masker 10 Lpm - terpasang drain kluar
cairan kuning (-/+ 600cc) Tensi : 115/81. Nadi : 101. Suhu : 36.2. SpO2 : 99. Porsi
Makan : 1/2 porsi. GCS : 456 isokor composmentis. RR : 22.

ASSESSMENT

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

PLAN

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, Monitoring respirasi dan status O2,
Berikan oksigenasi 8. Monitoring status hemodinamik, 9. Monitoring respirasi dan status
O2, 4. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan

KETERANGAN

14.00 timbang terima dg DP 14.30 Timbnag terima ke px, BHSP, menjelaskan tentang
tindakan yg akan dilakukan ku lemah perhatian, terpasang O2 masker 10 lpm. - Obs.
monitoring tensi dan ku px 15.00 Memposisikan px senyaman mungkin dg posisi 1/2
duduk 14.00 Melakukan timbang terima dg dinas pagi ( gcs 456 ) 15.45 Mengkaji skala
nyeri , px mengatakan nyeri berkurang 16.00 Mengajarkan px teknik Relaksasi &
Distraksi dg nafas panjang tiap kali sesak & nonton film / mendengarkan radio -
Melakukan tindakan skintest Cinam 16.15 skintest tahan, Memberikan terapi injeksi
cinam 16.30 Setelah dilakukan tindakan injeksi tidak ada reaksi alergi 17.15
Memberikan diet pada px 1/2 porsi habis 17.30 Mengobservasi reaksi ketidak
nyamanan secara non verbal 18.00 Obs. monitoring tensi dan ku px 21.00 Melakukan
timbang terima dg dinas mlm

Dibuat Oleh
HCU Rizka Kristiana
06 October 2020 19:19

Diupdate Oleh
HCU Rizka Kristiana
06 October 2020 19:30

CPPT 12 06-10-2020 Perawat - mita lilik hafsari

SUBJECTIVE

Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang

OBJECTIVE

Tensi : 130/90. Nadi : 112. Suhu : 36.4. SpO2 : 99. Porsi Makan : 1/2 porsi. GCS : 456.
RR : 24.

ASSESSMENT

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

PLAN

2. Berikan oksigenasi, 6. Auskultasi suara nafas, catat bila ada suara nafas tambahan,
7. Monitor respirasi dan status O2, 2. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
kesimbangan, 4. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan status mental), 5. Jelaskan pada
pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan
(O2 , Suction, Inhalasi)

KETERANGAN

13.00 kemabi dari ok ku lemah sesak 13.20 mengikuti dr pandji visite 13.30 obs ttv
13.45 berikan posisi yg nyaman 14.00 timbng terima dg dinas sore

Dibuat Oleh
mita lilik hafsari
06 October 2020 13:21

Diupdate Oleh
mita lilik hafsari
06 October 2020 13:30
CPPT 11 06-10-2020 Dokter - Sri Sarwosih Indah Marthaty, dr., Sp. P
SUBJECTIVE

sesak

OBJECTIVE

Kepala/leher: a/i/c/d -/-/-/+ Thorax: P: I/P simetris,Ves/Ves turun setinggi paracardial

S,rh-/-, wh-/- C: s1-2 tunggal m-, g- Abdomen : BU + N met(-), nyeri tekan (-)
Extremitas: hkm,oedem -/-

ASSESSMENT

J90 - Pleural effusion, not elsewhere classified

PLAN

Konsul BTKV --> IPC

INSTRUKSI DOKTER

- IPC

CPPT 10 06-10-2020 Dokter - Dr. Chikita Nur Rachmi, Sp.BTKV

SUBJECTIVE

Sesak +. Riwayat diambil cairan di dada kiri dan perut 1 bulan yang lalu

OBJECTIVE

KU Lemah Gerak dada asimetris, kiri tertinggal Terpasang IPC sinistra, prod initial 425
cc serousuara nafas vesikuler kiri menurun

ASSESSMENT

J90 - Pleural effusion, not elsewhere classified

PLAN

- Ro. Thorax - Inj. Santagesik 3x1 amp

INSTRUKSI DOKTER

- Ukur cairan pleura selama 24 jam setiap jam 6 pagi

CPPT 9 06-10-2020 Perawat - Ari Revi Y., S.Kep.,Ns
SUBJECTIVE

Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang

OBJECTIVE

Tensi : 128/64. Nadi : 98. Suhu : 36.4. SpO2 : 98. GCS : 456. RR : 24.

ASSESSMENT

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

PLAN

2. Berikan oksigenasi, 6. Auskultasi suara nafas, catat bila ada suara nafas tambahan,
7. Monitor respirasi dan status O2, 2. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
kesimbangan, 4. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan status mental), 5. Jelaskan pada
pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan
(O2 , Suction, Inhalasi)

KETERANGAN

07.30 melakukan timbang terima dg dinas malam 07.33 melakukan observasi ttv 07.50
memasang folley kateter no 16

CPPT 8 06-10-2020 Dokter - dr. Anggi Pitra Novanty

SUBJECTIVE

OBJECTIVE

TD : 128/64. N : 98. temp 36,4. RR: 24. MNR 10lpm. spo2 98%

ASSESSMENT

PLAN

menunggu proses ranap. TTD penundaan masuk ke ruangan karena masih full. folley
cath.

INSTRUKSI DOKTER

06 October 2020 07:44

CPPT 7 06-10-2020 Perawat - Aris Fitri Hidayati A.Md.Kep

SUBJECTIVE
pasien mengatakan sesak berkurang

OBJECTIVE

Tensi : 128/64. Nadi : 98. Suhu : 36.4. SpO2 : 98. GCS : 456. RR : 24. terpasang O2
NRBM 10 lpm

ASSESSMENT

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF belum teratasi

PLAN

8. Monitoring status hemodinamik, 9. Monitoring respirasi dan status O2, 4. Atur intake
cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan

KETERANGAN

07.20 memberikan injeksi lasix 40 mg/i.v

RAPT 6 06-10-2020 Dokter - dr Pandji Mulyono, Sp.PD. KEMD

KEBUTUHAN PELAYANAN

Preventif Kuratif Rehabilitatif Paliatif

PRIORITAS

Prioritas

PERKIRAAN HARI RAWAT

- hari

SUBJECTIVE

pasien datang dengan keluhan sesak yang memberat sesak memberat 2 hari ini, susah
beraktivitas, sesak sebelummnya mulai muncul kembali 2 minggu yll 1 bulan yll post
MRS dengan edema anasarca + efusi pleura, saat pulang sudah membaik demam -,
bapil -, mual +, muntah - BAB normal, BAK sedikit RPD: - RPO: curcumex, domperidon,
spironolactone, omz, episan, furosemide alergi: -

OBJECTIVE

GCS 4-5-6 sesak SpO2 room air 89 -> NRB 10 lpm K/L : A/C/I/D -/-/-/+ TH P :
SIMETRIS VES -/-, RH--+/--+ WH-/- RETRAKSI - C : S1-2 TUNGGAL M-,G-
ABDOMEN : BU + JAUH, DISTENDED KERAS MET -, NYERI TEKAN -
EKSTREMITAS: AHKM , EDEMA +/+

ASSESSMENT

R06.0 - Dyspnoea R60.9 - Oedema, unspecified

PLAN

Posisikan setengah duduk Infus Nacl 7 tpm Injeksi Lasix 2x1 PO : Curcumex 1x1
Domperidone 2x1 sebelum makan SPironolacton 100 mg 1x1 OMZ 2x1 Episan syr
3xC1

INSTRUKSI DOKTER

Konsul paru untuk Efusinya (03.30) Konsul dr. Indah Sp.P Konsul ke BTKV untuk
Efusinya (04.00) konsul dr. Chikita Sp.BTKV Rencana pasang thorax drain

CPPT 5 06-10-2020 Dokter - dr. Yessie Elin Santoso

SUBJECTIVE

OBJECTIVE

ASSESSMENT

PLAN

INSTRUKSI DOKTER

CPPT 4 06-10-2020 Dokter - Riadi Darmakusuma, dr.

SUBJECTIVE

OBJECTIVE

ASSESSMENT

PLAN

INSTRUKSI DOKTER

(02.50) Konsul dr. Pandji SP.PD Posisikan setengah duduk Infus Nacl 7 tpm Injeksi
Lasix 2x1 PO : Curcumex 1x1 Domperidone 2x1 sebelum makan SPironolacton 100 mg
1x1 OMZ 2x1 Episan syr 3xC1 Konsul paru untuk Efusinya (03.30) Konsul dr. Indah
Sp.P Konsul ke BTKV untuk Efusinya (04.00) konsul dr. Chikita Sp.BTKV Rencana
pasang thorax drain
CPPT 3 06-10-2020 Dokter - dr. Indah Whidysenandri Sitepu
SUBJECTIVE

Operan untuk konsul, nunggu bacaan thorax dimasukkan ke igd covid krn demam dan
sesak

OBJECTIVE

GCS 456 KU: tampak sesak TD: 135/104 Nadi: 113X/MNT RR: 24X/MNT Spo2 : 99%
dg nrbm 10 lpm Bas# 0.04 10^3/uL 0.0 - 0.1 Bas% 0.6 % 0.0 - 1.0 Eos# 0.01 10^3/uL
0.02 - 0.5 Eos% 0.2 % 0.5 - 5.0 HCT 38.9 % 37.0 - 54.0 HGB 11.4 g/dL 12.1 - 15.1
Lym# 1.45 10^3/uL 0.8 - 4.0 Lym% 22.4 % 20.0 - 40.0 MCH 22.0 pg 27.0 - 34.0 MCHC
29.4 g/dL 32.0 - 36.0 MCV 74.9 fL 80.0 - 100.0 Mon# 0.44 10^3/uL 0.12 - 1.2 Mon% 6.8
% 3.0 - 12.0 MPV 8.8 fL 6.5 - 12.0 Neu# 4.53 10^3/uL 2.0 - 7.0 Neu% 70.0 % 50.0 -
70.0 PCT 0.198 % 0.108 - 0.282

ASSESSMENT

asites permagna + effusipleura sinistra sirosis hepatis

PLAN

Bacaan thorax : effusi pleura sinistra rapid tes : NON REAKTIF

INSTRUKSI DOKTER

Konsul dr Indah Sp.P (01.35) - NON COVID

CPPT 2 05-10-2020 Perawat - Sri Murniati S.Kep.,Ns

SUBJECTIVE

Pasien mengatakan sesak 2 hari ini memberat

OBJECTIVE

1. Dispnea, 2. Suara napas abnormal, 5. Perubahan frekuensi dan irama napas T 135/
78 N 113 RR 24 t 36,2

ASSESSMENT

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

PLAN

8. Monitoring status hemodinamik, 9. Monitoring respirasi dan status O2, 4. Atur intake
cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
KETERANGAN

21.00 melkukn timbang terim dengan DS 21.10 memasang infus NS 21.10 mengmbil
darah vena untuk lab DL,KK 21.15 mengmbildarah arteri untuk lab BGA 22.05
Mendampingi petugas radiologi foto thorax

RAPT 1 05-10-2020 Dokter - dr. Arie Gradiyanto Nugroho

KEBUTUHAN PELAYANAN

Preventif Kuratif Rehabilitatif Paliatif

PRIORITAS

Prioritas

PERKIRAAN HARI RAWAT

- hari

SUBJECTIVE

pasien datang dengan keluhan sesak yang memberat sesak memberat 2 hari ini, susah
beraktivitas, sesak sebelummnya mulai muncul kembali 2 minggu yll 1 bulan yll post
MRS dengan edema anasarca + efusi pleura, saat pulang sudah membaik demam -,
bapil -, mual +, muntah - BAB normal, BAK sedikit RPD: - RPO: curcumex, domperidon,
spironolactone, omz, episan, furosemide alergi: -

OBJECTIVE

GCS 4-5-6 sesak SpO2 room air 89 -> NRB 10 lpm K/L : A/C/I/D -/-/-/+ TH P :
SIMETRIS VES -/-, RH--+/--+ WH-/- RETRAKSI - C : S1-2 TUNGGAL M-,G-
ABDOMEN : BU + JAUH, DISTENDED KERAS MET -, NYERI TEKAN -
EKSTREMITAS: AHKM , EDEMA +/+

ASSESSMENT

R06.0 - Dyspnoea R60.9 - Oedema, unspecified

PLAN

o2 NRB 10 lpm inf NS 7 tpm inj furosemide 2 amp cek DL, GDA, SE, RFT, RAPID
COVID-19, ALBUMIN, BGA CEK EKG XRAY THORAX CITOBED

INSTRUKSI DOKTER