Elmer P.

ress

Artikel asli J Hematol • 2013; 2 (1): 8-13

Korelasi Aspirasi Sumsum Tulang, Biopsi dan

Sentuh Temuan Jejak di Pansitopenia

Sudha Horakereppa Metikurke Sebuah, Krishnappa Rashmi a, b, Rishi Bhavika Sebuah

21-30 tahun (25%) dan kejadian paling sedikit terlihat pada pasien lebih dari tujuh

Abstrak puluh tahun (3,45%). Penyebab tersering dari pankytopenia adalah anemia
megaloblastik (39,65%), diikuti oleh anemia gizi (24,13%) dan anemia aplastik

Latar Belakang: Pansitopenia adalah ciri dari banyak kondisi yang mengancam (12,06%). Sebelas pasien (18,9%) didiagnosis pada biopsi sumsum tulang. Empat

jiwa. Ini digambarkan sebagai defisiensi ketiga elemen seluler darah yang puluh empat dari total lima puluh delapan kasus menunjukkan korelasi positif.

menyebabkan anemia, leukopenia, dan trombositopenia. Ini adalah entitas

hematologi umum yang kami temui dalam praktik rutin. Sebuah studi klinis,
hematologi dan sumsum tulang yang komprehensif dari pasien biasanya membantu Kesimpulan: Penyebab pansitopenia tersering adalah anemia megaloblastik.

dalam mengidentifikasi penyebab yang mendasari. Namun mengingat berbagai Riwayat klinis dan pemeriksaan sumsum tulang sangat penting untuk sampai

faktor etiologi, pansitopenia terus menjadi tantangan. Aspirasi sumsum merupakan pada diagnosis. Ada korelasi positif 75,8% antara BMA dan BMB. Kedua prosedur

tambahan yang sangat diperlukan untuk mempelajari gangguan hematopoietik, jika tersebut saling melengkapi satu sama lain dan harus dilakukan bersamaan

dilakukan dengan benar. Sederhana, aman dan dapat diulang. Dalam kasus biopsi dengan apusan cetakan untuk pemeriksaan dan evaluasi sumsum tulang yang

trephine, nilai yang lebih besar adalah dapat memberikan informasi tentang struktur lengkap.

potongan sumsum yang relatif besar. Pada saat yang sama ciri-ciri morfologi sel
individu dapat diidentifikasi dengan membuat jejak dari bahan yang diperoleh. Oleh
karena itu, penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi keakuratan ketiga komponen
pemeriksaan sumsum dalam diagnosis gangguan hematologi yang disertai Kata kunci: Pansitopenia; Aspirasi sumsum tulang; Biopsi sumsum tulang; Anemia

pansitopenia. megaloblastik

Metode: Sebanyak 58 pasien yang datang dengan pansitopenia pada pemeriksaan pengantar
awal yang membutuhkan aspirasi sumsum tulang dan biopsi di perguruan tinggi
kedokteran dan rumah sakit MS Ramaiah, Bangalore diteliti dari Oktober 2009 hingga Sir William Harvey menggambarkan darah sebagai “sumber kehidupan dan tempat
September 2011. Smear dibuat dari aspirasi sumsum tulang (BMA), diwarnai dengan duduk utama jiwa. Sumsum tulang kita adalah tempat persemaian darah kita ”[1],
pewarnaan Leishmann dan diperiksa. Jejak sentuh biopsi sumsum tulang (BMB)
penilaian yang cermat terhadap unsur-unsur darah sering kali merupakan langkah
dibuat dan diperiksa sebelum jaringan dimasukkan ke dalam fiksatif (10% formalin
pertama dalam menilai fungsi dan diagnosis hemologis.
buffer netral) dan kemudian diproses, tertanam dalam parafin dan bagian disiapkan
dan diperiksa.
Sistem hematopoietik dewasa mencakup jaringan dan organ yang
terlibat dalam proliferasi, pematangan dan penghancuran sel
Hasil: Lima puluh delapan pasien dengan diagnosis hematologi dari panitopenia dipelajari hematopoietik. Organ dan jaringan ini termasuk sumsum tulang, timus,
selama periode Oktober 2009 sampai September 2011. Distribusi jenis kelamin dari limpa, dan kelenjar getah bening. Sumsum tulang adalah tempat terjadinya
pansitopenia menunjukkan kecenderungan laki-laki (60%). Sebagian besar pasien berada myeloid, eritroid, dan mega kariositik serta perkembangan sel limfoid [2].
dalam kelompok usia

Pemeriksaan sumsum sangat penting dalam studi dan

penatalaksanaan berbagai macam kelainan hematologis. Spektrum
gangguan terutama atau sekunder yang mempengaruhi sumsum tulang

Naskah diterima untuk publikasi 27 Mei 2013

dapat bermanifestasi dengan pansitopenia perifer [3].

Departemen Patologi, MS Ramaiah Medical Teaching College, India

Pansitopenia adalah ciri dari banyak kondisi yang mengancam jiwa.
Sebuah

b Penulis korespondensi: Krishnappa Rashmi, lantai 1, utama 1, kota satelit Kengeri,

Hal ini digambarkan sebagai kekurangan dari ketiga elemen sel darah,
Bangalore, India. Email: rashmikrishnappa@yahoo.co.in
mengakibatkan anemia, leukopenia dan trombositopenia [4].

doi: http://dx.doi.org/10.4021/jh76w

8 Artikel © Penulis | Kompilasi jurnal © J Hematol and Elmer Press ™ | www.jh.elmerpress.com

Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Atribusi Creative Commons, yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi yang tidak dibatasi

dalam media apapun, asalkan karya asli dikutip dengan benar

Metikurke dkk J Hematol • 2013; 2 (1): 8-13

Tabel 1. Gambaran Klinis Pasien Yang Mengalami Pansitopenia

Gejala Jumlah kasus Persentase

Demam 38 66%

Kelemahan Umum 29 50%

Muka pucat 27 46%

Mudah lelah 23 40%

Splenomegali 14 24%

Limfadenopati 5 9%

Berdarah 5 9%

Hepatomegali 4 7%

Ruam Kulit 2 3%

Pemeriksaan hematologi lengkap dengan korelasi klinis yang baik sangat
penting untuk mengevaluasi penyebab pansitopenia karena pengobatannya
ditentukan oleh sifat penyakit yang mendasari. Aspirasi sumsum tulang
merupakan tambahan yang tak terpisahkan untuk studi gangguan
hematopoietik, jika dilakukan dengan benar, sederhana, aman dan dapat
diulang.
Dalam kasus biopsi trephine, nilai yang lebih besar adalah dapat
memberikan informasi tentang struktur potongan sumsum yang relatif
besar. Pada saat yang sama fitur morfologi sel individu dapat diidentifikasi
dengan membuat jejak dari bahan yang diperoleh [5].
Tujuan
1), untuk menghubungkan temuan aspirasi sumsum tulang, tulang
biopsi sumsum dan sentuhan pada diagnosis pansitopenia; 2), untuk mempelajari
berbagai kondisi yang muncul dengan pansitopenia yang membutuhkan
pemeriksaan sumsum tulang.
Bahan dan metode
Pasien yang datang dengan pansitopenia pada pemeriksaan awal yang membutuhkan
aspirasi sumsum tulang dan biopsi sumsum tulang di
MS Ramaiah Medical College dari Oktober 2009 sampai September 2011
diikutsertakan dalam penelitian ini. Pasien dengan pansitopenia akibat
obat-obatan, kemoterapi dan radioterapi dikeluarkan dari penelitian.
Kriteria diagnosis pansitopenia adalah hemoglobin kurang dari 10 g
/ dL, KLT kurang dari 4 × 10 3 / µL dan piring-

Gambar 1. BMA menunjukkan pematangan megaloblastik dan normoblastik, Gambar 2. BMB menunjukkan sumsum hiposeluler, (pewarnaan Hematoxylin dan

(pewarnaan Leishmann 100 ×). eosin 10x).

Artikel © Penulis | Kompilasi jurnal © J Hematol and Elmer Press ™ | www.jh.elmerpress.com 9

Sumsum Tulang di Pansitopenia J Hematol • 2013; 2 (1): 8-13

Meja 2. Penyebab Pansitopenia (n = 58)

Diagnosa Jumlah kasus Persentase

Anemia megaloblastik 23 39,65%

Anemia nutrisi 14 24,13%

Anemia aplastik 7 12,06%

Leukemia Limfoblas Akut 4 6,8%

Mieloma multipel 3 5,1%

Sindrom Hemofagositik 1 1,7%

Leukemia Myeloid Akut 1 1,7%

Malaria 1 1,7%

Macroglobulinemia Waldenstrom 1 1,7%

Leukemia sel rambut 1 1,7%

Limfoma hodgkin 1 1,7%

Metastasis 1 1,7%

Total 58 100%

biarkan hitung kurang dari 1,0 × 10 3 / µL. Apusan tepi dipelajari setelah
pewarnaan dengan pewarnaan Leishmann. Setelah itu dilakukan aspirasi
dan biopsi sumsum tulang.
Aspirasi sumsum tulang dilakukan pada bagian posterior iliaka superior
menggunakan jarum Klima. Karena sumsum tulang membeku lebih cepat
daripada darah tepi, film dibuat dari bahan yang disedot di samping tempat
tidur tanpa penundaan. Jumlah yang tersisa ditransfer ke vacutainer EDTA.
Biasanya 0,2
- 0,3 mL cukup untuk diagnosis morfologi. Memiliki
ditemukan bahwa lebih dari 0,3 mL meningkatkan pengenceran darah
perifer. Setelah pengambilan sumsum untuk apusan, trephine atau
spesimen biopsi diambil dengan jarum Jamshidi.
Sebelum spesimen biopsi dipindahkan ke 10% formalin dengan buffer
netral, cetakan sentuh dibuat dengan menggulung perlahan inti tulang di atas
slide kaca bersih. Ini bersama dengan noda aspirasi diwarnai dengan noda
Leishmann. Pewarnaan khusus - Pewarnaan Schiff asam periodik, Myeloper-
oksidase, pewarnaan Sudan hitam dan Perls digunakan dimanapun
diindikasikan.

Apusan aspirasi sumsum tulang

Apusan aspirasi sumsum tulang adalah sediaan yang dirancang untuk menyebarkan
bahan seluler sumsum sehingga pewarnaan Leishmann dapat mengungkapkan detail
seluler yang penting.
Aspirasi sumsum tulang dievaluasi untuk: 1), selularitas
fragmen; 2), eritropoiesis - seluleritas, pola pematangan dan
kelainan sitologis; 3), myelopoiesis - seluleritas, pola pematangan
dan kelainan apapun; 4), rasio M: E; 5), megakaryopoiesis - angka,
morfologi, adanya bentuk yang belum matang; 6), limfosit;

7), sel plasma; 8), parasit / sel abnormal / granuloma / sel penyimpanan.

Seluleritas dinilai dengan memperkirakan persentase sel

hematopoietik dibandingkan dengan ruang lemak di sumsum tulang.
Gambar 3. BMA menunjukkan sel plasma neoplastik, (pewarnaan Leishmann 40 ×).
Kategori diidentifikasi sebagai berikut-

10 Artikel © Penulis | Kompilasi jurnal © J Hematol and Elmer Press ™ | www.jh.elmerpress.com

Metikurke dkk
Tabel 3. Selularitas Sumsum Tulang
Selularitas
Hypercellular
Normoseluler
Hiposeluler
Total
cara ing: 1), hypercellular:> 75% sel; 2), normoseluler: 25-75% sel;
3), hiposeluler: <25% sel, tergantung usia pasien.
Biopsi sumsum tulang
Pemeriksaan mikroskopis dari biopsi trephine paling baik untuk
menentukan keseluruhan seluler dan keberadaan infiltrat. Sediaan
touch imprint dari bahan biopsi juga berguna untuk morfologi.
Interpretasi Biopsi Trephine - bagian hematoksilin dan eosin dipelajari
sebagai berikut: kecukupan biopsi - spesimen yang ideal harus
berukuran 1 - 2 cm, tidak boleh terdistorsi dan harus memiliki
setidaknya 5 ruang sumsum intertrabekuler yang terawat baik untuk
penafsiran.
Hasil
Lima puluh delapan pasien dengan diagnosis hematologi pansitopenia
dipelajari selama periode Oktober 2009 sampai September 2011, di
Departemen Patologi, MS Ramaiah Medical College dan Rumah Sakit,
Bangalore.
Data berikut dicatat dan dianalisis.
Distribusi jenis kelamin pansitopenia menunjukkan dominasi
laki-laki (60%). Rasio pria dan wanita adalah 3: 2.
Gambar 4. BMB menunjukkan adenokarsinoma metastasis, (pewarnaan Matoksilin
dan eosin 40 ×)
Artikel © Penulis | Kompilasi jurnal © J Hematol and Elmer Press ™ | www.jh.elmerpress.com
J Hematol • 2013; 2 (1): 8-13
Jumlah kasus Persentase
30 51,72%
21 36,02%
7 12,06%
58 100%
Sebagian besar pasien berada dalam kelompok usia 21 - 30 tahun (25%)
dan kejadian paling sedikit terlihat pada pasien> 70 tahun (3,45%). Demam
(66%) adalah gambaran klinis tersering pada pasien pansitopenik. Temuan
lain adalah kelemahan umum (50%), pucat (46%) dan mudah lelah (40%).
Lebih jarang terjadi perdarahan, hepatomegali dan ruam kulit (Tabel 1).
Persentase hemoglobin bervariasi dari 3 g / dL hingga 10 g / dL. Mayoritas
(48%) pasien memiliki hemoglobin mulai dari 7,1 hingga 10 g / dL. 47%
pasien memiliki nilai hemoglobin antara 4,1 dan 7 g / dL. Jumlah leukosit
total berada pada kisaran 0,77 - 3,9 × 10 3 / µL. Sebagian besar (55%) pasien
memiliki nilai dalam kisaran 2,5 - 4,0 × 10 3 / µL, 3% dari pasien memiliki nilai
kurang dari 1.0 × 10 3 / µL. Sebagian besar (78%) pasien memiliki jumlah
trombosit dalam kisaran 50 - 100 × 10 3 / µL.
Penyebab pansitopenia tersering adalah anemia megaloblastik
(39,65%) (Gbr. 1), diikuti oleh anemia gizi (24,13%) dan anemia
aplastik (12,06%). Kondisi yang kurang umum adalah ALL (6,8%) dan
MM (5,1%). Dari 58 kasus pansitopenia, 46 (79%) adalah non
neoplastik dan 12 (21%) adalah kondisi neoplastik. Dari 12 kasus
kondisi neoplastik, limfoblastik akut (ALL) adalah penyebab tersering
(33,33%), diikuti oleh multiple myeloma (25%) (Gbr. 2). Penyebab
lainnya adalah leukemia myeloid akut (AML), Macroglobulinemia
Waldenstrom, leukemia sel rambut (HCL), limfoma Hodgkin (HL) dan
metastasis (Tabel 2) (Gbr. 3).
Dari 58 pasien pansitopenia, 30 (51,72%) kasus memiliki sumsum
hipereluler, 21 (36,02%) sumsum normoseluler. Tujuh sisanya memiliki
sumsum hiposeluler (Tabel 3) (Gambar 4). Hanya satu pasien sindrom
hemofagositik (HPS) yang didiagnosis dengan BMA karena biopsi tidak
memadai, 46 dari total 58 kasus (75,8%) menunjukkan korelasi positif
(nilai P <0,05). Ada 2 kasus (3,4%) dimana opini definitif tidak dapat
diberikan baik pada BMA maupun BMB (Tabel 4).
Diskusi
Dalam penelitian ini, anemia megaloblastik (39,5%) adalah
penyebab pansitopenia tersering, diikuti oleh
11
Sumsum Tulang di Pansitopenia
Tabel 4. Korelasi Positif Antara Aspirasi Sumsum Tulang dan Biopsi Sumsum Tulang
Diagnosa
Anemia megaloblastik
Anemia nutrisi
Anemia aplastik
Malaria
AML
MM
Macroglobulinemia Waldenstrom
Total
anemia (24,1%), anemia aplastik (12,06%), penyakit keganasan (18,9%), dan
lain-lain (5,4%). Yang lainnya termasuk penyebab tidak umum seperti malaria
dan sindrom hemofagositik.
Tilak V, Jain R (1998) menemukan anemia megaloblastik (68%)
menjadi penyebab tersering pansitopenia diikuti oleh anemia aplastik
(7,7%) [6]. Kumar et al (1999) menemukan anemia hipoplastik (29,5%)
menjadi penyebab tersering diikuti oleh anemia megaloblastik [7].
Khodke et al (2000) mengamati anemia megaloblastik (44%), diikuti
oleh anemia hipoplastik (14%) sebagai penyebab umum pansitopenia [3].
Mobina Ahsan Sodhy (2005) menemukan anemia megaloblastik (35,9%)
diikuti oleh hipersplenisme (16,3%) sebagai penyebab tersering. Jha A et al
[8] (2008) menemukan sumsum tulang hipoplastik (29%) diikuti oleh anemia
megaloblastik (23,64%) sebagai penyebab tersering. Penyebab paling umum
dari pansitopenia, dilaporkan dari berbagai penelitian di seluruh dunia adalah
anemia aplastik, yang sangat berbeda dengan hasil penelitian ini; di sini
penyebab tersering adalah anemia megaloblastik. Hal ini tampaknya
mencerminkan prevalensi anemia gizi yang lebih tinggi pada subjek di
Indonesia.
Gambaran klinis yang paling umum adalah demam (66%), diikuti oleh
kelemahan umum (50%). Anemia menyebabkan kelelahan, sedangkan neutropenia
meningkatkan kerentanan terhadap infeksi yang menyebabkan demam. Temuan
dalam penelitian ini serupa dengan yang ditemukan oleh Shano Naseem dkk di
mana demam (51,8%) adalah gambaran klinis yang paling umum. Pansitopenia
lebih sering terjadi pada pria. Rasio laki-laki: perempuan dalam penelitian ini adalah
3: 2, yang serupa dengan penelitian Shano Naseem et al (2010) dimana juga rasio
laki-laki: perempuan ditemukan sebesar 3,2: 1 [9].
Kondisi non neoplastik seperti anemia megaloblastik, anemia
gizi dan anemia aplastik lebih umum daripada kondisi neoplastik
seperti leukemia akut, yang konsisten dengan penelitian lain.
12 Artikel © Penulis | Kompilasi jurnal © J Hematol and Elmer Press ™ | www.jh.elmerpress.com
J Hematol • 2013; 2 (1): 8-13
Jumlah kasus Persentase
23 50%
11 23,9%
6 13,04%
1 2,17%
1 2,17%
3 6,5%
1 2,17%
44 100%
Parameter hematologi biasanya tidak spesifik dalam banyak kasus
dan menunjukkan banyak tumpang tindih. Dalam semua kasus ini, film
darah tepi sangat penting untuk menunjukkan diagnosis anemia
megaloblastik atau leukemia. Aspirasi sumsum tulang dan biopsi sumsum
tulang merupakan alat diagnostik yang penting dalam mendiagnosis
berbagai kelainan hematologi, termasuk pansitopenia. Diketahui bahwa
kedua prosedur tersebut saling melengkapi. Pampa Ch Toi et al (2010)
menemukan korelasi positif pada 61,25% kasus ketika BMA dan BMB
secara simultan dilakukan. Mereka menemukan bahwa korelasi tertinggi
terlihat dengan sumsum reaktif dan hiperplasia eritroid [10].
Ada 75,8% korelasi positif antara BMA dan BMB dalam
penelitian ini. Korelasi tertinggi terlihat pada kasus anemia
megaloblastik dan dengan hiperplasia eritroid. Seri eritroid
menunjukkan maturasi nor- moblastik dan / atau mikronormoblastik.
Pada evaluasi lebih lanjut, kasus ini ditemukan kekurangan zat besi
atau anemia megaloblastik dan akhirnya dikategorikan sebagai
anemia nutrisi.
Biasanya hanya BMA yang dilakukan pada kasus anemia megaloblastik,
tetapi karena kasus ini disajikan dengan pankytopenia, kedua prosedur
dilakukan secara bersamaan. Banyak penelitian yang dilakukan sebelumnya
menunjukkan bahwa BMB adalah prosedur yang lebih baik untuk tumor
metastasis [10]. Ada satu kasus metastasis dalam penelitian ini yang
didiagnosis dengan BMB.
Kasus lain yang didiagnosis pada BMB termasuk leukemia
limfoblastik akut, leukemia sel rambut dan limfoma Hodgkin. Dalam kasus
ini, ada marinir reaktif atau aspirasi diencerkan. Temuan ini konsisten
dengan Moid et al di mana mereka melaporkan 95% dari diagnosis
limfoma Hodgkin oleh BMB saja [11]. Ramon Andrade Bezerra deMello
dkk melaporkan kasus yang jarang terjadi pada pasien yang pertama kali
mengalami demam dan pansitopenia karena hemo-
Metikurke dkk
fagositosis terkait dengan limfoma Hodgkin (HL) [12].
Dalam penelitian ini tujuh kasus memiliki noda bekas luka. Jarang, jejak
sentuh dari inti biopsi diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Sediaan
sentuh menghasilkan identifikasi sel individu yang lebih pasti daripada bagian
biopsi dan lebih kecil kemungkinannya daripada apusan sumsum untuk
mengganggu massa syncytial atau kelompok kompak sel [1]. Dirasakan
bahwa idealnya apusan cetakan harus diperoleh untuk morfologi sel yang
benar, terutama jika aspirasi tidak baik.
Kesimpulan
Pansitopenia adalah entitas hematologis umum yang kami temui dalam
praktik rutin. Ada banyak penyebab pansitopenia yang meliputi kondisi
non-neoplastik dan neoplastik. Temuan klinis dan temuan apusan perifer
memberikan informasi berharga dalam pemeriksaan pasien yang
mengalami pansitopenia dan juga dalam perencanaan untuk
penyelidikan lebih lanjut.
Pemeriksaan sumsum tulang yang meliputi BMA dan BMB merupakan
prasyarat penting untuk diagnosisnya. Meskipun keuntungan dari setiap
prosedur berbeda, kedua prosedur tersebut saling melengkapi dan harus
dilakukan secara bersamaan bersama dengan apusan untuk pemeriksaan
dan evaluasi sumsum tulang yang lengkap.
Anemia megaloblastik adalah penyebab panitopenia tersering dalam
penelitian ini. Kebanyakan penelitian lain melaporkan anemia aplastik sebagai
penyebab tersering. Hal ini tampaknya mencerminkan prevalensi anemia gizi
yang lebih tinggi pada subjek Indonesia. Penyebab langka seperti malaria harus
selalu diingat saat membuat diagnosis.
Sumber Dukungan
Nol.
Presentasi di Rapat
Tidak ada.
Kepentingan yang Bertentangan
Tidak ada.
Artikel © Penulis | Kompilasi jurnal © J Hematol and Elmer Press ™ | www.jh.elmerpress.com
J Hematol • 2013; 2 (1): 8-13
Referensi
1. Jubah musim dingin. Pemeriksaan darah dan sumsum tulang. Dalam:
editor Sherrie L. Perkins. Hematologi Klinis. Edisi ke-10. Maryland:
Williams dan Wilkins; 1999. hlm. 23- 32. Shirlyn B. Struktur dan
2. Fungsi Sistem Hematopoietik. Dalam: editor Annette I. Schlueter.
Hematologi Laboratorium Klinik McKenzie. New Jersey: penerbit
Pearson Education; 2004. hlm 43- 46.
3. Kishore Khodke, S Marwah, G Buxi, RB Yadav, NK Chaturvedi.
Pemeriksaan Sumsum Tulang pada Kasus Pansitopenia. Jurnal
Akademi Kedokteran Klinik India 2001; 1: 55-59.
4. Gupta V, Tripathi S, Tilak V, Bhatia BD. Sebuah studi profil
klinis-hematologi pansitopenia pada anak-anak. Trop Doct. 2008; 38
(4): 241-243.
5. Dacie dan Lewis. Biopsi sumsum tulang. Dalam: editor Imelda
Bates. Hematologi Praktis. Edisi ke-10. Filadelfia: Publikasi
Elsevier; 2006. hal.115- 118.
6. Tilak V, Jain R. Pancytopenia - analisis kliniko-hematologi dari
77 kasus. Mikrobiol J Pathol India. 1999; 42 (4): 399-404.
7. Kumar R, Kalra SP, Kumar H, Anand AC, Madan H. Pancytopenia -
studi enam tahun. J Assoc Physicians Institute. 2001; 49: 1078-1081.
8. Jha A, Sayami G, Adhikari RC, Panta AD, Jha R. Pemeriksaan sumsum
tulang pada kasus pansitopenia. JNMA J Nepal Med Assoc. 2008; 47
(169): 12-17.
9. Naseem S, Varma N, Das R, Ahluwalia J, Sachdeva MU, Marwaha
RK. Pasien anak-anak dengan bicytopenia / pan-sitopenia: tinjauan
etiologi dan profil klinis-hematologi di pusat tersier. Mikrobiol J
Pathol India. 2011; 54 (1): 75-80.
10. Toi P, Varghese RG, Rai R. Evaluasi komparatif aspirasi sumsum
tulang simultan dan biopsi sumsum tulang: sebuah pengalaman
institusional. Transfus Darah J Hematol India. 2010; 26 (2): 41-44.
11. Moid F, DePalma L. Perbandingan nilai relatif aspirasi sumsum
tulang dan biopsi trephine sumsum tulang dalam diagnosis
metastasis tumor padat dan limfoma Hodgkin: pengalaman
institusional dan tinjauan literatur. Arch Pathol Lab Med. 2005; 129
(4): 497-501.
12. oleh Mello RA, Fonseca E, Brochado M, Quinaz JM. Sindrom Mofagositik yang
Berhubungan dengan Limfoma Hodgkin yang Muncul Pertama sebagai
Demam dan Pansitopenia. Perwakilan Kasus Med. 2010; 2010: 759651.
13