Lampiran 3

I. Identitas responden

Nama :

Alamat :

II. Karakteristik responden

Jenis kelamin :

1. Laki-laki 2. Perempuan

Umur :

Pendidikan :

1. Tidak tamat SD

2. Tamat SD

3. Tamat SMP/sederajat

4. Tamat SMA/sederajat

III. Kuisioner Personal Higiene

N Y TIDA
O PERTANYAAN A K
1 Apakah anda mencuci tangan sebelum menjamah makanan?    
Apakah anda mencuci tangan menggunakan sabun dan
2 menggunakan air bersih?    
3 Apakah anda memakai cincin?(apabila tidak lanjut ke no 4)    
4 Apakah anda melepas cincin anda saat memasak ?    
5 Apakah anda mandi sehari 2 kali?    
6 Apakah anda mandi menggunakan sabun?    
7 Apakah anda memakai celemek saat bekerja?    
Apakah anda mencuci celemek yang digunakan untuk bekerja setiap
8 hari?    
Apakah anda mencuci pakaian yang digunakan untuk bekerja setiap
9 hari?    
Apakah anda menutup mulut saat bersin atau batuk atau flu pada saat
10 menjamah makanan?    
Sumber : Permenkes No.1096 /Menkes /PER /VI/2011
Lampiran 3

LAMPIRAN