ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

NON HEMORAGIK (NHS) DI RUANGAN

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT UMUM
UNDATA PALU

Karya Tulis Ilmiah

Oleh :

LUCKY SETIAWAN

NIM : PO7120117021

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM
STUDI D III KEPERAWATAN PALU
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

Proposal ini telah telah diperiksa dan disetujui oleh Tim Pembimbing
Politeknik Kesehatan Kemenkes Palu Jurusan Keperawatan Prodi D-III
Keperawatan Palu.

Nama: Lucky Setiawan

Nim: P07120117021

Palu ..........2020
Pembimbing I

I Wayan Supetran, S. Kep., Ns. M. Kes

Nip: 196906051990021002

Palu ..........2020
Pembimbing II

Drs. Junaidi. M.Kes

Nip: 196102051985011001

Menyetujui
Ketua Prodi D III Keperawatan Palu

I Wayan Supetran, S. Kep., Ns. M. Kes

Nip: 196906051990021002

ii
 LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI

Karya Tuis Ilmiahini telah diperiksa dan disetujui oleh Tim penguji
Poltekkes Kemenkes Palu Jurusan Keperawatan Prodi DIII Keperawatan Palu
Nama : Lucky Setiawan
NIM : PO7120117021

Palu, 2020
Penguji I,

Ismunandar, S.Kep.Ns.M.Kes
NIP : 197111141998031002

Palu, 2020
Penguji II,

Arifuddin, SST., M.Kes

NIP : 196903221989021002

Palu, 2020
Penguji III

Baiq Emy Nurmalisa, S.Kep, Ns., M.Kep

Mengetahui
Ketua Program Studi DIII Keperawatan Palu

I Wayan Supetran,S.Kep.,Ns,M.Kes
NIP 196906051990021002

iii
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIII KEPERAWATAN PALU

Lucky Setiawan, 2020. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke Non Hemoragik
(NHS) Di Ruangan Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit
Umum Undata Palu (1) I Wayan Supetran (2) Drs. Junaidi

ABSTRAK
(Lampiran + Halaman)

Data dinas kesehatan kota palu pada tahun 2015 sebanyak 350 jiwa dan
pada tahun 2016 sebanyak 441 jiwa. Stroke adalah gangguan peredaran darah otak
yang menyebabkan devisitneorologis mendadak sebagai akibat iskemia atau
hemorage sirkulasi saraf otak. Tujuan dari penelitian ini adalah Melakukan
Asuhan Keperawatan pada pasien dengan kasus Stroke Non Hemorage (NHS) d
ruangan intensive care unit (ICU) rumah sakit umum undata palu.
Metode yang digunakan penelitian ini menggunakan studi kasus dengan
pendekatan deskriptif. Subjek penelitian ini adalah Tn.B dengan kasus non
hemoragik stroke (NHS) di ruangan intensive care unit (ICU) rumah sakit umum
undata palu yang dilakukan selama 3 hari.
Hasil penelitian didapatkan hasil pengkajian data subjektif Keluarga klien
mengatakan bahwa klien tiba-tiba tidak sadarkan diri, keluarga klien mengatakan
bahwa klien lemas dan tidak bisa bergerak, keluarga klien mengatakan bahwa
klien tidak seorang perokok. Data objektif Kesadaran semi coma dengan nilai
GCS : 4 ( Eye : 2, Motorik : 1, Verbal : 1), Tanda – tanda vital : Tekanan darah :
140/60 mmHg, Nadi : 90 x/menit, Suhu : 37,4 ‘c, Respirasi : 17 x/menit, Suara
nafas pasien terdengar rochin. Diagnose keperawatan yang muncul
Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penururan aliran darah ke otak
(Artosklerosis), Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus dalam
berlebihan. Intervensi yang dilakukan observasi ttv, letakkan kepala dalam posisi
30°, berikan HE, kolaborasi dalam pemberian terapi medis. Implementasi
mengobservasi ttv, meletakan kepala dalam posisi 30°, memberikan HE kepada
keluarga pasien, mengkolaborasikan dalam pemberian program terapi medis.
Evaluasi dilakukan selam 3 hari dan diperoleh hasil masalah keperwatan tidak
teratasi tujuan belum tercapai.
Berdasarkan hasil penelitian dari pengkajian sampai evaluasi disimpulkan
bahwa hasil penelitian yang dilakukan telah sesuai denganteori dan terdapat
adanya kesenjangan antara teori dan keluhan diagnose keperawatan yang dialami
Tn.B. Disarankan kepada perawat agar dapat memberikan pelayanan professional
dan komprehensif pada pasien dengan kasus stroke.

Kata Kunci : Stroke Non Hemoragik, Asuhan Keperawatan.

Daftar Pustaka : 17 Pustaka (2012-2020)

iv
 KATA PENGANTAR

Puji sukur kita panjatkan Kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
berkat dan rahmatnya, sehingga peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah
ini dan terimakasih kepada orang tua saya (Miran dariae) dan ( Rusni lasanudin)
yang telah memberi perhatian, kasih saying serta dukungan dalam menyelesaikan
tugas dan pendidikan berkat doa dan dukungan yang diberikan kepada saya
akhirnya saya menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS STROKE NON
HEMORAGIK (NHS) DI RUANGAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU) DI
RUMAH SAKIT UNDATA PALU”
Peneliti Karya Tulis Ilmiah ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah
satu syarat untuk mencapai gelar Ahli Madya Keperawatan pada Politeknik
Kesehatan Kemenkes Palu. Peneliti menyadari bahwa, tanpa bantuan dan
bimbingan dari berbagai pihak pada penyusunan karya tulis ilmiah ini, sangatlah
sulit bagi saya untuk meyelesaikan laporan ini. Oleh karena itu, saya menucapkan
terima kasih kepada :
1. Nasrul, SKM, M.Kes, selaku direktur Politeknik Kemenkes Palu
2. Selvi Alfrida M, S.Kep., M.Si, selaku ketua jurusan Keperawatan Polteknik
Kesehatan Kemenkes Palu
3. I Wayan Supetran, S.Kep,. Ns,M.Kes, Ketua Prodi DIII Keperawatan Palu
sekaligus pembimbing I yang telah menyediakan waktu, tenaga dan pikiran
untuk mengerahkan saya dalam penyusunan karya tulis ilmiah.
4. Junaidi M.Kes selaku pembimbing II saya yang telah menyediakan waktu,
tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan saya dalam penyusunan Karya Tulis
Ilmiah.
5. Ismunandar, S.Kep.Ns.M.Kes selaku penguji I yang telah memberikan
banyak saran dan masukan untuk kesempurnaan karya tulis ilmiah
6. Arifuddin SST.,M.Kes selaku penguji II yang telah memberikan banyak saran
dan masukan untuk kesempurnaan karya tulis ilmiah

v
7. Baiq Emy Nurmalisa S.Kep,Ns.,M.Kep penguji III yang telah memberikan
banyak saran dan masukan untuk kesempurnaan karya tulis ilmiah
8. Dosen dan staf Politeknik Kesehatan Kemenkes Palu Jurusan Keperawatan
Prodi DIII Keperawatan Palu yang telah memberikan bekal ilmu
pengetahuan, bimbingan serta dorongan moril kepada peneliti selama
penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
9. Kepada teman-teman mahasiswa DIII Keperawatan angkatan 2017 yang
sama-sama berjuang dari awal sampai pada tahap ini dan sama-sama dalam
menyelesaikan studi dan saling membantu mulai dari penyusunan proposal
hingga penulisan Karya Tulis Ilmiah.
Semoga bantuan serta budi baik yang telah diberikan kepada penulis,
mendapat balasan dari Allah SWT.Besar harapan penulis Karya Tulis Imiah
akhir ini dapat bermanfaat.

Palu Oktober 2020

Penulis

vi
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL..........................................................................i
LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING.....................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang............................................................................1
B. Rumusan Masalah.......................................................................3
C. Tujuan Penelitian.........................................................................3
D. Manfaat Penelitian.......................................................................4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Tentang Stroke Non Hemoragik.......................................5
1. Pengertian....................................................................................5
2. Etiologi........................................................................................6
3. Faktor Penyebab..........................................................................7
4. Manifestasi Klinis.................................................................9
5. Komplikasi..................................................................................11
6. Pemeriksaan Penunjang...............................................................17
7. Penatalaksanaan..........................................................................17
B. Konsep Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik.....................18
1. Pengkajian Keperawatan.......................................................18
2. Diagnosa Keperawatan..........................................................26
3. Perencanaan Keperawatan.....................................................27
4. Implementasi Keperawatan...................................................32
5. Evaluasi Keperawatan...........................................................32
BAB III METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian............................................................................33
B. Lokasi Dan Waktu Penelitian......................................................33
C. Subjek Penelitian.........................................................................33
D. Fokus Studi..................................................................................33
E. Definisi Operasional....................................................................33
F. Pengumpulan Data......................................................................34

vii
 G. Analisa Data................................................................................35
H. Etika Penelitian...........................................................................36
DAFTAR PUSTAKA............................................................................37
LAMPIRAN

viii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke merupakan penyebab kedua kematian dan penyebab keenam

yang paling umum dari cacat. Sekitar 15 juta orang menderita stroke yang

pertama kali setiap tahun, dengan sepertiga dari kasus ini atau sekitar 6,6

juta mengakibatkan kematian (3,5 juta perempuan dan 3,1 juta laki-laki).

Stroke merupakan masalah besar di negara-negara berpenghasilan rendah

dari pada di negara berpenghasilan tinggi. Lebih dari 81% kematian akibat

stroke terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah presentase kematian

dini karena stroke naik menjadi 94% pada orang di bawah usia 70 tahun

(WHO, 2016).

Sepuluh 10 penyebab kematian utama berdasarkan sample registrasi

sistem (SRS) diantranya adalah penyakit tidak menular (PTM) yaitu stroke

di nomor pertama, urutan kedua penyakit jantung kroner dan ketiga diabetes

melitus. Di Indonesia, jumlah penderita stroke tahun 2013 diperkirakan

sebanyak 12,1%. Provinsi Sulawesi Selatan memiliki estimasi jumlah

penderita terbanyak yaitu sebanyak l7,9%, sedangkan Provinsi Riau

memiliki jumlah penderita paling sedikit yaitu sebanyak 5,2%, Jawa tengah

menepati urutan ke 10 yaitu sebesai 12,3% (Riskesdas, 2018).

Dinas kesehatan provinsi sulawesi tengah tahun 2013 tercatat 881

penderita stroke. Sedangkan tahun 2018 penderita stroke meningkat menjadi

1
 2

681 jiwa, pada tahun 2015 meningkat menjadi 798 jiwa dan begitupun pada

tahun 2016 meningka menjadi 2806 jiwa. Adapun data dari dinas kesehatan

kota palu bahwa pada tahun 2013 tercatat 124 jiwa penderita stroke. Pada

tahun 2014 meningkat menjadi 229 jiwa, pada tahun 2015 meningkat

menjadi 350 jiwa dan pada tahun 2016 makin meningkat menjadi 441 jiwa.

Dapat dilihat dari data tersebut bahwa penderita stroke dari tahun ke tahun

makin meningkat.

Stroke dapat menyebabkan gangguan pada daerah otak yang

berfungsi sebagai neurobehaviorsehingga dapat menimbulkan gejala

pesikiatri seperti depresi pasca stroke. Depresi terjadi akibat sala satu

komplikasi setelah mengalami serangan stroke (pasca-stroke) dan

menghubungkan dengan menurunya fungsi penyembuhan, aktifitas atau

dukungan sosial dan fungsi kongnitif (Heri, 2019).

Stroke merupakan penyakit serebrovaskular yang menjadi penyebab

utama kematian di Indinesia. Jumlah penderita stroke diseluru dunia yang

berusia dibawa 45 tahun terus meningkat. Badan kematian akibat stroke

diprediksi akan meningkat seiring dengan kematian akibat penyakit jantung

dan kanker. Stroke merupakan penyebab kematian tersering ke 3 di amerika

dan merupakan penyebab utama disabilitas permanen (handayani, 2018).

Stroke atau cedera serebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak

yang di akibatkkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer&

Bare 2013). Stroke non hemoragik adalah stroke yang di sebabkan karena

penyumbatan pembuluh darah di otak oleh thrombosis maupun emboli

 3

sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian

sel atau jaringan otak yang disuplai (Wijaya & Putri 2013)

B. Rumusan masalah

Berdasarkan uraian latar belakang diatas, rumusan masalah dari

penelitian ini “Bagaimana Asuhan keperawatan Pada pasien dengan kasus

Stroke Non Hemorage” Di Ruangan ICU RSU Undata Palu?”.

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan umum

Melakukan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan kasus Stroke Non

Hemorage.

2. Tujuan khusus

a. Untuk melakukan pengkajian pada asuhan keperawatan pasien Stroke

Non Hemorage Di Ruangan ICU RSU Undata Palu

b. Untuk merumuskan diagnosa pada asuhan keperawatan pasien Stroke

Non Hemorage Di Ruangan ICU RSU Undata Palu

c. Untuk menentukan perencanaan keperawatan pasien Stroke Non

Hemorage. Di Ruangan ICU RSU Undata Palu

d. Untuk melakukan evaluasi pada asuhan keperawatan pasien Stroke Non

Hemorage Di Ruangan ICU RSU Undata Palu

 4

D. Manfaat penelitian

Secara akademik dan ilmiah diharapkan dapat memberi manfaat

sebagai berikut:

1. Bagi RSUD Undata palu khususnya ruangan ICU diharapkan dapat

menjadi masukan dalam meningkatkan pelayanan terhadap penyakit

stroke non hemoragik.

2. Bagi institusi pendidikan, sebagai referensi dan informasi dalam

merencanakan penelitian lebih lanjut khususnya penyakit stroke non

hemoragik.

3. Bagi Peneliti dapat memperoleh pengalaman dalam mengaplikasikan

asuhan keperawatan, khususnya studi kasus tentang asuhan keperawatan

pada pasien stroke non hemoragik.

4. Bagi peneliti selanjutnya dapat di jadikan sebagai bahan referensi serta

rujukan dalam melakukan peneliti selanjutnya.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Penyakit Stroke

1. Pengertian

Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan

devisitneorologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemorage

sirkulasi saraf otak. Istilah sroke biasanya digunakan secara spesifik

untuk menjelaskan infrak serebrum. (Nurarif, 2015).

Stroke adalah suatu keadan yang timbul karena terjadi gangguan

peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan

otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau

kematian. Stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai serangan

mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari Cardiovascular

Disease (CVD) (Batticaca,2012).

Stroke atau penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya

beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang

disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau

dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Wijaya & Putri 2013), stroke

atau cedera serebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer &

Bare, 2013).

Stroke non hemoragik adalah stroke yang di sebabkan karena

penyumbatan pembuluh darah di otak oleh thrombosis maupun emboli

5
 6

sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi

kematian sel atau jaringan otak yang disuplai (Wijaya & Putri,2013).

2. Etiologi

Penyebab stroke dapat dibagi menjadi tiga, yaitu :

a. Trombosis serebri

Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral

adalah penyebab utama thrombosis serebral yang adalah penyebbab

paling umum dari stroke (Smeltzer &Bare 2013).

Thrombosis ditemukan pada 40% dari semua kasus stroke

yang telah dibuktikan oleh ahli patologi. Biasanya ada kaitannya

dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat

aterosklerosis (Wijaya & Putri 2013).

b. Emboli serebri

Embolisme serebri termasuk urutan kedua dari berbagai

penyebab utama stroke. Kebanyakan emboli serebri berasal dari

suatu thrombus dalam jantungsehingga masalah yang dihadapi

sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit jantung.

c. Hemoragi

Hemoragi dapat terjadi diluar durameter (hemoragi ekstra

dural atau epidural) di bawah durameter (hemoragi subdural), di

ruang sub arachnoid (hemoragik subarachnoid atau dalam

susbstansial otak) (Wijaya & Putri 2013). Adapun Penyebab lain

terjadinya stroke non hemoragik yaitu:

 7

1) Aterosklerosis

Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan

ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam

pembuluh darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini

juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding

arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian

mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah dengan

atau tanpa mengecilnya pembuluh darah.

2) Infeksi

Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh

darah, terutama yang menuju ke otak.

3) Jenis kelamin Pria lebih berisiko terkena stroke dari pada

wanita.

3. Patofisiologi

Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada

otak akan menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung

lama dapat menyebabkan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam

waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menyebabkan defisit

sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan iskemia yang terjadi

dalam waktu lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan

mengakibatkan infrak pada lokal. Setiap defisit fokal permanen akan

bergantung pada daerah otak mana yang terkena. Daerah otak yang

terkena akan menggambarkan pembuluh darah otak yang terkena

 8

Pembuluh darah yang paling sering mengalami iskemiaadalanarteri

serebral tengah arteri karotis interna. Defisit fokal permanen dapat tidak

di ketahui jika klien pertama kali mengalami iskemia otak total yang

dapat teratasi.

Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena trombus

atau emboli, maka mulai terjadi kekukarangnn suplai oksigen ke jaringan

otak. Kekurangan oksigen dalam satu menit dapat menunjukkan gejala

yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Sedangkan kekurangan

oksigen dalam waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis

mikroskopik neuron-neurom. Area yang mengalami nekrosis di sebut

infrak.

Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan

pada metabolisme sel-sel neuron, di mana sel-sel neuron tidak mampu

menyimpan glikogen sehingga kebutuhan metabolisme tergantung dari

glukosa dan oksigen yang terdapat pada arter-arteri yang menuju otak.

Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan trombus oleh fibrin

trombosit dan oleh tekanan jaringan. Setelah 3 minggu. darah mulai

direabsorbsi. Ruptur ulangan merupakan resiko serius yang terjadi sekitar

7-10 hari setelah perdarahan pertama.

Perubahan sirkulasi ,obstruksi Vena, adanya edema dapat

meningkatkan tekanan intrakranial yang membahayakan jiwa dengan

cepat Peningkatan tekanan intrakranial yang tidak di obati

mengakibatkan herniasiunkus atau serebelum. Di sampang itu terjadi

 9

bradikardia, hipertensi sistemik, dan gangguan pernapasan

(Batticaca,2012).

4. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis stroke tergantung dari sisi bagian mana yang

terkena, rata-rata serangan, ukuran lesi adanya sirkulasn kolateral. Pada

stroke akut gejala klinis meliputi (Tarwoto,2013). :

a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) atau

hemiplagia (paralisis) yang timbul secara mendadak. Kelumpuhan

terjadi akibat adanya kerusakan pada area motorik di korteks

sebagian frontal, kerusakan ini bersifat kontralateral artinya jika

teljadi kerusakan pada hemisfer kanan makan kelumpuhan otot pada

sebelah kiri. Pasien juga akan kehilangan kontrol otot vulcenter dan

sesorik sehingga pasien tidak dapat melakukan ekstensi maupun

fleksi.

b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan gangguan

sensibilitas terjadi karena kerusakan system saraf otonom dan

gangguan saraf sensonik.

c. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, latergi, stupor atau koma).

terjadi akibatperdarahan, kerusakan otot kemudian menekan batang

otak atau terjadinya gangguan metabolik otak akibat hipoksia.

d. Afasia ( kesulitan dalam berbicara)

Afasia adalah defisit kemampuan komunikasi bicara. termasukdalam

membaca, menulis memahami bahasa. Afasia terjadi jika terdapat

 10

kerusakan area pusat bicara primer yang berada pada hemisfer kiri

dan biasanya terjadi pada stroke dengan gangguan pada arteri middle

serebral kiri. Afasia di bagi menjadi 3 yaitu. Afasia motorik

sensorik dan afasza global, afasia motorik atau ekspresif terjadi jika

area broca, yang terletak pada lobus frontal otak. Pada afasia jenis

ini pasien dapat memahami lawan bicara tetapi pasien tidak dapat

mengungkapkan dan kesulitan dalam mengungkapkan bicara. Afasia

sensorik terjadi karena kerusakan pada area Wernicke, yang terletak

pada lobus temporal. Pada afasia sensorik pasien tidak mampu

menerima stimulasi pendengaran tetapi pasien mampu

mengungkapkan pembicaraan. Sehingga respon pembicaraan pasien

tidak nyambung atau koheren. Pada afasia global pasien dapat

merespon pembicaraan baik menerima maupun mengungkapkan

pembicaraan.

e. Disartria ( bicara cadel atau pelo )

Merupakan kesulitan bicara terutama dalam artikulasi sehingga

ucapannya menjad tidak Jelas. Namun demikian pasien dapat

memahami pembicaraan, menulis, mendengarkan maupun membaca.

Disartria terjadi karena kerusakan nervuskranial sehingga terjadi

kelemahan dari otot bibir, lidah dan laring. Pasien juga terdapat

kesulitan dalam mengunyah dan menelan. .

 11

f. Diplopia (gangguan penglihatan)

Pasien dapat kehilangan penglihatan atau juga pandangan menjadi

ganda, gangguan lapang pandang pada salah satu sisi. Hal ini terjadi

karena kerusakan pada lobus temporal atau parietal yang dapat

menghambat serat saraf optic pada korteks oksipital. Gangguan

penglihatan juga dapat di sebabkan karena kerusakan pada saraf

kranial III,IV dan VI.

g. Disfagia

Disfagia atau kesulitan menelan terjadi karena kerusakan

nervuskranial IX. Selama menelan lobus di dorong oleh lidah dan

glottis menutup kemudian makanan masuk esofagus.

h. Inkontinensia

Inkontinensia baik bowel maupun badder sering terjadi hal ini terjadi

karena terganggunya saraf yang mensarafibladder dan bowel.

i. Vertigo, mual muntah dan nyeri kepala, terjadi karena peningkatan

tekanan intrakranial, edema serebri.

5. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan menurut (Nurarif, 2015) sebagai berikut :

a. Stadium Hiperakut

Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat

Darurat dan merupakan tindakan resusitasiserebro-kardio-

pulmonalbertujuan agar kerusakan jaringan otak tidak meluas.

Pada stadium ini, pasien diberi oksigen 2 L/menit dan cairan

 12

kristaloid/koloid ; hindari pemberian cairan dekstrosa atau

salin dalam H2O. Dilakukan pemeriksaan CT scan otak,

elektrokardiografi, foto toraks, darah perifer lengkap dan

jumlah trombosit, protrombin time/INR, APTT, glukosa darah,

kimia darah (termasuk elektrolit); jika hipoksia, dilakukan

analisis gas darah. Tindakan lain di Instalasi Rawat Darurat

adalah memberikan dukungan mental kepada pasien serta

memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap tenang.

b. Stadium Akut

Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik

maupun penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi,

wicara dan psikologis serta telaah sosial untuk membantu

pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi kepada keluarga

pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan

keluarga serta tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan

keluarga.

1) Stroke Iskemik

Terapi umum : letakkan kepala pasien pada posisi 30o,

kepala dandada pada satu bidang, ubah posisi tidur setiap 2

jam, mobilisasidimulai bertahap bila hemodnamik sudah

stabil. Selanjutnya, bebaskan jalan nafas, beri oksigen 1-2

liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah. Jika

perlu dilakukan intubasi. Demam diatasi dengan kompres

 13

dan antipiretik, kemudian dicari penyeba harus

dikoreksibnyajika kandung keih penuh dikosongkan

(sebaiknya dengan kateter intermiten). Pemberian nutrisi

dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-2000 ml

dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung

glukosa atau salin isotonik. Pemberin nutrisi per oral hanya

jika fungsi menelannya baik, jika didapatkan gangguan

menelan atau kesadarana menurun dianjurkan melalui

selang nasogastrik. Kadar gula darah >150mg% harus

dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu 150 mg%

dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3

haripertama. Hipoglikemia (kadar gula darah > 60 mg%

atau > 80 mg% dengan gejala) diatasi segera dengan

dekstrosa 40% IV sampai kembali normal dan harus dicari

penyebabnya. Nyeri kepal a atau mual dan muntah diatasi

dengan pemberian obat-obatan sesuai gejala. Tekanandarah

tidak perlu segera diturunkan kecuali bila tekanan sistolik

>220 mmHg, diastol> 120 mmHg.

MeanarterialBloodPressure (MAP) > 130 mmHg (pada 2

kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit), atau

didapatkan infarkmiokard akut, gagal jantung kongestif

serta gagal ginjal. Penurunan tekanan darah maksimal

adalah 20% dan obat yang direkomendasikan : natrium

 14

nitroprusid, penyekat reseptor alfabeta, penyekat ACE, atau

antagonis kalsium. Jika terjadi Hipotensi yaitu tekanan

sistol< 90 mmHgdiastol< 70 mmHg diberi Nacl 0,9 % 250

ml selama 1 jam dilanjutkan 500 ml selama 4 jam dan 500

ml selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika

belum terkoreksi yaitu tekanan darah sistol masih < 90

mmHg dapat diberikan dopamin 2-20ug/kg/menit sampai

tekanan darah sistolik > 110 mmHg. Jika kejang diberi

diazepam 5-20 mg iv pelan-pelan selama 3 menit, maksimal

100 mgperhari dilanjutkan pemberian antikonvulsan per

oral (fenitoinkarbamaxepin). Jika kejang muncul setelah 2

minggu, diberikan anikonvulsanperoral jangka panjang. Jika

didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi

manitolbolusintavena 0,25 sampai 1g/kgBB per 30 menit,

dan jika dicurigai fenomena rebound atau keadaan umum

memburuk dilanjutkan 0,25g/kg BB per 30 menit setiap 6

jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan pemantauan

osmolalitas (< 320 mmol) sebagai alternatif dapat diberikan

larutan hipertonik (NaCL 3%) atau furosemid. Terapi

Khusus : ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian

antiplatelet seperti aspirin dan anti koagulan atau yang

dianjurkan dengan trombolitik RTPA (Recombina

TissuePlasminogenActiatoe).
 15

Dapat juga diberikan agen neuroproteksiyaitsitikolin atau

piracetam (jika didapatkan afasia).

2) Stroke Non Hemoragik

Terapi umum : Pasien stroke hemoragik harus dirawat di

ICU jika volume hematoma>30 mL, perdarahan

intraventrikuler denganhidrosefalus, dan keadaan klinis

cenderung memburuk. Tekanan darah harus diturunkan

sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan

sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130

mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat

gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan

dengan labetalol IV 10 mg (pemberian dalam 2 menit)

sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300

mg; enalapril IV 0,625-1.25 mg/6 jam; kaptopril 3 x 6,25-

25 mg per oral. Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial

meningkat, posisi kepala dinaikkan 300, posisi kepala dan

dada di satu bidang, pemberian manitol (lihat penanganan

stroke iskemik), dan hiperventilasi (PCO2 20-35 mmHg).

Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik,

tukak lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral,

sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi saluran

napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan

antibiotik spektrum luas. Terapi khusus : Neuroprotektor

 16

dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan

bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu

pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan

perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus

akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum,

dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar>60 mL

dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan

ancaman herniasi. Pada perdarahan subaraknoid, dapat

digunakan antagonis Kalsium (nimodipin) atau tindakan

bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife)

jika penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-

vena (arteriovenousmalformation, AVM).

3) Stadium Sub akut

Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku,

menelan, terapi wicara, dan bladdertraining (termasuk terapi

fisik). Mengingat perjalanan penyakit yang panjang,

dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca stroke di

rumah sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti,

memahami dan melaksanakan program preventif primer dan

sekunder. Terapi fase subakut : Melanjutkan terapi sesuai

kondisi akut sebelumnya, penatalaksanaan komplikasi,

restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu

fisioterapi, terapi wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi,

 17

prevensi sekunder, edukasi keluarga dan Discharge

Planning.

6. Komplikasi

a. Peningkatan tekanan intrakranial.

b. Disritmia jantung.

c. Kontraktur.

d. Imobilisasi yang dapat menyebabkan infeksi pernafasan , decubitus,

dan konstipasi.

e. Paralisis yang dapat menyebabkan nyeri kronis, risiko jatuh, atropi.

f. Kejang akibat kerusakan atau gangguan pada listrik otak.

g. Nyeri kepala kronis seperti migraine.Malnutrisi (Hariyanto, Dkk,

2015)

7. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Wijaya & Putri (2013), pemeriksaan penunjang yang

dapat dilakukan ialah sebagai berikut:

a. Angiografi serebral Membantu menentukan penyebab dari stroke

secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan

untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi

vaskular.

b. CT scan. Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak

edema, posisi henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau

iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya

 18

didapatkan hiperdensfokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel,

atau menyebar ke permukaan otak.

c. MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang

magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya

perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang

mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

d. USG Doppler Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena

(masalah sistem karotis).

e. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul

dan dampakdari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls

listrik dalam jaringan otak.

f. Pemeriksaan lengkap : HB, Leukosit, Trombosit, LED dan Eritrosit.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik (NHS).

1. Pengkajian.

a. Identitas Klien.

Meliputi nama, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,

suku, bangsa, tanggal dan jam MRS, No.RM, dan diagnosa masuk.

b. Keluhan Utama.

Keluhan utama yang Sering menjadi alasan klien untuk meminta

pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah

badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan

tingkat kesadaran.
 19

c. Riwayat Kesehatan Sekarang.

1) Kehilangan komunikasi.

2) Gangguan persepsi.

3) Kehilangan motoric.

4) Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah

lelah, susah beristirahat (nyeri, kejang otot).

d. Riwayat Kesehatan Dahulu.

1) Riwayat hipertensi.

2) Riwayat penyakit kardiovaskuler misalnya emblisme serebral.

3) Riwayat tinggi kolesterol.

4) Obesitas.

5) Riwayat DM.

6) Riwayat aterosklerosis.

7) Merokok.

8) Riwayat pemakaian kontrasepsi yang disertai hipertensi dan

meningkatnya kadar estrogen.

9) Riwayat konsumsi alcohol.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga.

Apakah ada riwayat penyakit degenerative dalam keluarga.

f. Pemeriksaan Data Dasar.

1) Aktivitas / Istirahat.
 20

a) Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena

kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia).

b) Merasa mudah lelah, susah beristirahat (nyeri, kejang otot).

c) Gangguan tonus otot (flaksid, spastik, paralitik hemiplegia)

dan terjadi kelemahan umum.

d) Gangguan penglihatan.

e) Gangguan tingkat kesadaran.

2) Sirkulasi.

a) Adanya penykit jantung (reumatik atau penyakit jantung

vaskuler, endokarditis, polisitemia, riwayat hipotensi

postural).

b) Hipotensi arterial berhubungan dengan embolisme atau

malformasi vaskuler.

c) Frekuensi nadi dapat bervariasi karena ketidakefektifan

fungsi.

3) Eliminasi.

a) Perubahan pola berkemih seperti : inkontinensia urin,

anuria.

b) Distensi abdomen, bising usus (-).

4) Makanan / Cairan.

a) Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut atau

peningkatan TIK.
 21

b) Kehilangan sensasi (rasa kecap pada lidah, pipi dan

tengkorak).

c) Disfagia, riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah

Kesulitan menelan (gangguan pada reflek palatum dan

faringeal), obesitas.

5) Neurosensori.

a) Adanya sinkope atau pusing, sakit kepala berat.

b) Kelemahan, kesemutan, kebas seperti mati / lumpuh.

c) Penglihatan menurun : buta total, kehilangan daya lihat

sebagian (kebutaan monokuler), penglihatan ganda

(diplopia).

d) Sentuhan : hilangnya rangsangan sensori kontra lateral (ada

sisi tubuh yang berlawanan atau pada ekstremitas dan

kadang pada ipsilateral satu sisi) pada wajah.

e) Gangguan rasa pengecap dan penciuman.

f) Gangguan fungsi kognitif : penurunan memori

g) Ekstremitas : kelemahan atau paralise (kontralateral), tidak

dapat menggenggam reflek tendon melemah secara

kontralateral.

g. Pemeriksaan Fisik.

1) Kulit kepala.

Tujuan :Untuk mengetahui turgor kulit dan teksturkulit dan

mengetahui adanya lesi atau bekas luka.

 22

Inspeksi : Lihat ada atau tidak adanya lesi, warna

kehitaman/kecoklatan, edema, dan distribusi rambut

kulit.

Palpasi : Diraba dan tentukan turgor kulit elastik atau

tidak,

tekstur kasar atau halus, akral dingin/hangat.

2) Rambut.

Tujuan :Untuk mengetahui warna, tekstur dan percabangan

pada rambut dan untuk mengetahui mudah rontok dan

kotor.

Inspeksi : Distribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak

bercabang.

Palpasi : Mudah rontok atau tidak, tektur kasar atau halus.

3) Kuku.

Tujuan : Untuk mengetahui keadaan kuku, warna dan panjang,

dan untuk mengetahui kapiler refill.

Inspeksi : Catat mengenai warna biru : sianosis, merah :

peningkatan visibilitas Hb, bentuk : clubbing karena hypoxia pada

kangker paru.

Palpasi : Catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik

kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat 5-15 detik).

4) Kepala / Wajah.
 23

Tujuan :Untuk m engetahui bentuk dan fungsi kepala dan untuk

mengetahui luka dan kelainan pada kepala.

Inspeksi :Lihat kesimetrisan wajah jika muka kanan dan kiri

berbeda atau missal lebih condong ke kanan atau ke kiri,

itu artinya ada parase/kelumpuhan.

Palpasi : Cari adanya luka, tonjolan patologik dan respon nyeri

dengan menekan kepala sesuai kebutuhan.

5) Mata.

Tujuan :Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan

penglihatan visus dan otot-otot mata), dan juga untuk

mengetahui adanya kelainan atau pandangan pada mata.

Inspeksi :Kelopak mata ada lubang atau tidak, reflek kedip

baik/tidak, konjungtiva dan sclera : merah atau

konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin atau

gangguan pada hepar, pupil isokor, miosis atau

medriasis.

Palpasi :Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO

(tekanan intra okuler) jika ada peningkatan akan teraba

keras (pasien glaucoma/kerusakan dikusoptikus) kaji

adanya nyeri tekan.

6) Hidung.
 24

Tujuan:Untuk megetahui bentuk dan fungsi hidung dan

mengetahui adanya inflamasi atau sinusitis.

Inspeksi : Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, dan

secret.

Palpasi : Apakah ada nyeri tekan dan massa.

7) Telinga.

Tujuan: Untuk mengetahui kedalaman telinga luar, saluran

telinga, gendang telinga.

Inspeksi:Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran bentuk,

kebersihan, lesi.

Palpasi:Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan

kelenturan kartilago.

8) Mulut dan faring.

Tujuan: Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut, dan

untuk mengetahui kebersihan mulut.

Inspeksi:Amati bibir apa ada kelainan congenital (bibir sumbing)

warna, kesimetrisan, kelembaban pembengkakan, lesi,

amati jumlah dan bentuk gigi, berlubang, warna plak dan

kebersihan gigi.

Palpasi:Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan ada

massa atau tumor, pembengkakan dan nyeri.

 25

9) Leher.

Tujuan :Untuk menentukan struktur integritas leher, untuk

mengetahui bentuk dan organ yang berkaitan dan untuk

memeriksa system limfatik.

Inspeksi: Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut,

amati adanya pembengkakan kelenjar tiroid dan vena

jugularis.

Palpasi: Letakkan telapak tangan pada leher klien, suruh pasien

menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid.

10) Dada.

Tujuan: Untuk mengetahui bentuk kesimetrisan, frekuensi, irama

pernafasan, adanya nyeri tekan, dan untuk mendengarkan

bunyi paru.

Inspeksi: Amati kesimetrisan dada kanan kiri, amati adanya

retraksi interkosta, amati pergerakan paru.

Palpasi: Adakah nyeri tekan, adakah benjolan

Perkusi: Untuk menentukan batas normal paru.

Auskultasi: Untuk mengetahui bunyi nafas, vesikuler, crecles atau

wheezing.

11) Abdomen.

Tujuan: Untuk mengetahui bentuk dan gerakan perut ,

mendengarkan bunyi peristaltik usus, dan mengetahui

respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen.

 26

Inspeksi: Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya

retraksi, penonjolan, adanya ketidaksimetrisan, adanya

asites.

Auskultasi:Bising usus normal 10-12x/menit.

Palpasi : Adanya massa dan respon nyeri tekan.

Perkusi : Terdengar suara timpani pada abdomen.

12) Muskuloskeletal.

Tujuan:untuk mengetahui mobilitas kekuatan otot dan gangguan-

gangguan pada daerah tertentu.

Inspeksi:Mengenai ukuran dan adanya atrofil dan

hipertrofil,amati kekuatan otot dengan memberi

penahanan pada anggota gerak atas dan bawah

(Damayanti, 2019).

2. Diagnosa Keperawatan.

Diagnosa keperawatan yang dapat diangkat adalah sebagai berikut

(Wijaya & Putri, 2013) :

a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah,

gangguan oklusi, vasospasme serebral, edema serebral.

b. Kerusakan mobilitas fisik b.d keterlibatan neurovaskuler,

kelemahan,danflaksid/paralisis hipotomik (awal), kerusakan kognitif.

c. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan surkulasi serebral,

kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus/ control otot fasial,

kelemahan/ kelelahan umum.

 27

3. Perencanaan Keperawatan.

Perencanaan keperawatan menurut (Wijaya & Putri, 2013) :

a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah,

gangguan oklusi, vasospasme serebral, edema serebral.

Tujuan : klien menunjukanperfusi jaringan serebral adekuat.

Hasil yang diharapkan :

1) Gelisah tidak ada.

2) Tingkat kesadaran membaik (GCS 12-15).

3) Tidak ada peningkatan TIK.

4) Orientasi baik.

Intervensi Keperawatan :

1) Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan

tertentu /yang menyebabkan koma/penurunan perfusi serebral

dan potensial terjadinya peningkatan TIK.

Rasional : mempengaruhi penetapan intervensi.

2) Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan

dengan nilai standar.

Rasional : mengetahui kecendrungan tingkat kesadaran dan

potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan

kemajuan/ resolusi kerusakan SSP.

3) Pantau tanda-tanda vital, seperti catat adanya

hipertensi/hipotensi, frekuensi dan irama jantung, catat pola dan

irama pernafasan.
 28

Rasional : variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan/trauma

serebral pada daerah vasomotor otak, hipertensi/hipotensi

postural dapat menjadi faktor pencetus terjadinya syok, dan

peningkatan TIK.

4) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam

posisi anatomis (netral).

Rasional : menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan

drainase dan meningkatkan sirkulasi.

5) Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang

memaksa (batuk terus menerus).

Rasional : manuver valsava dapat meningkatkan TIK dan

memperbesar resiko terjadinya perdarahan.

6) Berikan oksigen sesuai indikasi.

Rasional : menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan

vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya

edema.

7) Berikan obat sesaui indikasi, misalnya :

antikoagulasi,antifibrolitik, vasodilatsai perifer, fenitoin,

pelunak feses.

Rasional : antikoagulasi dapat memperbaiki aliran darah dan

mencegah pembekuan, antifibrolitik dapat mencegah lisis

bekuan yang terbentuk dan perdarahan berulang, vasodilatasi

perifer mampu memperbaiki sirkulasi kolateral/menurunkan

 29

spasme, fenitolin mampu mengontrol kejang, pelunak feses

mampu mencegah mengejan untuk mencegah peningkatan TIK.

b. Kerusakan mobilitas fisik b.d keterlibatan neurovaskuler,

kelemahan,danflaksid/paralisis hipotomik (awal), kerusakan kognitif.

Tujuan : kerusakan mobilitas fisik teratasi.

Hasil yang diharapkan :

1) Kebutuhan klien terhadap pergerakan dapat dipenuhi.

2) Mobilisasi dapat dilakukan.

3) Kesadaran membaik.

4) Mempertahankan posisi dan fungsi optimal.

Intervensi Keperawatan :

1) Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal

secara teratur.

Rasional : mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan

memberikan informasi tentang pemulihan, membantu dalam

pemilihan intervensi.

2) Ubah posisi minimal setiap 2 jam ( terlentang, miring

kanan/kiri) dan sebagainya .

Rasional : menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia

jaringan dan mengalami perburukan sirkulasi yang lebih jelek

dan mencegah terjadinya kerusakan pada kulit (decubitus).

3) Letakkan pada posisi telungkup 1 kali atau 2 kali sehari jika

klien dapat mentoleri.

 30

Rasional : membantu mempertahankan ekstensi pinggul

fungsional tetapi kemungkinan akan meringankan ansietas

terutama mengenai kemampuan klien untuk bernafas.

4) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada

semua ekstremitas saat masuk. Ajurkan melakukan latihan

quadrisep (gluteal, meremas bola karet, melebarkan jari dan

telapak tangan).

Rasional : meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,

membantu mencegah kontraktur, menurunkan terjadinya

hiperkalsiuria dan osteoporosis.

5) Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi

pada tangan.

Rasional : mencegah terjadinya abduksi bahu dan fleksi siku.

6) Berikan obat relaksasi otot, antispasmodic sesuai indikasi.

Rasional : menghilangkan spatisitas ekstremitas yang terganggu

7) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan dan

ambulasi klien.

Rasional : untuk memenuhi kebutuhan mobilitas, koordinasi dan

kekuatan pada ekstremitas.

c. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan surkulasi serebral,

kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus/ control otot fasial,

kelemahan/ kelelahan umum.

 31

Tujuan : klien dapat berkomunikasi dengan tepat sesuai dengan

keadaanya dan dapat mengemukakan kebutuhannya.

Hasil yang diharapkan :

1) Klien akan mengidentifikasi pemahaman tentang masalah

komunikasi.

2) Klien akan mengenal metode komunikasi dimana kebutuhan

dapat diekspresikan.

Intervensi Keperawatan :

1) Kaji tipe/derajat disfungsi,seperti pasien tidak tampak

memahami kata atau mengalami kesulitan bicara atau membuat

pengertian sendiri.

Rasional : membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan

serebral yang terjadi dan kesulitan klien dalam beberapa atau

seluruh tahap proses komunikasi.

2) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti buka

mata), ulangi dengan kata /kalimat yang sederhana.

Rasional : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan

sensori (afasia sensorik).

3) Berikan metode komunikasi alternatif, seperti menulis di buku

tulis, gambar, berikan petunjuk visual.

Rasional :memberikan komunikasi tentang kebutuhan

berdasarkan keadaan/defisit yang mendasarinya.

 32

4) Minta pasien untuk menulis nama atau kalimat yang pendek,

jika tidak dapat menulis, mintalah pasien untuk membaca

kalimat yang pendek.

Rasional : menilai kemampuan menulis (agrafia) dan

kekurangan dalam membaca yang benar (aleksia) yang juga

merupakan bagian dari afasi sensori dan motoric.

5) Anjurkan pengunjung/orang terdekatnya mempertahankan

usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien.

Rasional : mengurangi isolasi sosial klien dan meningkatkan

penciptaan komunikasi efektif.

6) Kolaborasi dengan ahli terapi wicara.

Rasional : Mengetahui perkembangan komunikasi verbal klien

4. Implementasi Keperawatan.

Implementasi adalah pelaksanaan dari intervensi untuk mencapai

tujuan yang sfesifik. Tujuan dari implementasi adalah membantu klien

dalam mencapai tujuan yang ditetapkan yang mencakup peningkatan

kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan manifasilitasi

koping (Nursalam, 2014).

5. Evaluasi Keperawatan.

Evaluasi merupakan penilaian akhir dari berdasarka tujuan

keperawatan. Keberhasilan asuhan keperawatan berdasarkan pada

perubahan hasil yang telah ditetapkan yaitu, adaptasi pada klien

(Nursalam,2014)
 BAB III

METODE PENILITIAN

A. Jenis penelitian

Jenis penelitian ini menggunakan metode deskriftif dengan pendekatan

studi kasus, teknik penggumpulan data dengan teknik wawancara, observasi

serta melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan masalah yang terjadi.

Penelitian studi kasus ini adalah untuk mengeksplorasi masalah asuhan

keperawatan pada pasien Stroke Non Hemoragic di RSUD Undata Palu

B. Lokasi dan waktu penelitian

Penelitian ini akan diruangan Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit

Umum Undata Palu pada bulan Juli sampai agustus dimana penelitian ini

dilakukan dalam waktu tiga hari.

C. Subjek penelitian

Subjek penelitian ini adalah asuhan keperawatan pada pasien Stroke Non

Hemoragik.

D. Fokus studi

Fokus studi yang dilakukan adalah asuhan keperawatan pada pasien

Stroke Non Hemoragik.

E. Definisi Operasional

Definisi operasinal adalah Batasan dan cara pengukuran variable yang

akan diteliti. Definisi operasional dibuat untuk memudahkan dan menjaga

konsistensi pengumpulan data:

33
 34

1. Pengkajian keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan yang

meliputi pengumpulan data, klasifikasi data, Analisa data, diagnose

keperawatan dan prioritas berdasarkan diagnosa keperawatan.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah kesimpulan yang diambil oleh perawat

berdasarkan data yang didapatkan.

3. Intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan adalah rencana tindakan keperawatan yang akan

dilakukan sesuai dengan konsep/literatur yang ada.

4. Implementasi keperawatan

Implementasi keperawatan adalah relisasi dari intervensi keperawatan

5. Evaluasi keperawatan

Evaluasi adalah penilaian yang dilaksanakan dengan mengacu pada

SOAP

6. Stroke Non Hemoragik (NHS).

Stroke Non Hemoragik (Stroke tanpa pendarahan) merupakan

stroke infark iskemik, yang terjadi karena aliran darah berkurang atau

terhenti pada sebagian daerah otak. Biasanya pasien masih sadar (Irianto,

2014).

F. Pengumpulan Data

Metode yang digunakan dalam penggumpulan data agar diperoleh data

sesuai menggunakan metode sebagai berikut:

 35

1. Wawancara

Pengumpulan data dengan cara tanya jawab secara langsung, hasil

anamnesia berisi tentang identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit

sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, sumber data

dari klien, keluarga, bahkan perawat.

2. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Dilakukan dengan cara persistem pada system tubuh fisik.

3. Dokumentasi.

Dokumentasi yang dilakukan oleh peneliti yaitu pendokumetasi hasil

pengkajian, analisa data, penegakkan diagnosa keperawatan, rencana

keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi dari tindakan

keperawatan.

G. Analisa Data

1. Pengumpulan Data.

Data yang dari hasil wawancara, observasi dan studi dokumen

dituliskan dalam bentuk asuhan keperawatan.

2. Mereduksi Data Dengan Membuat Koding Dan Kategori.

Data yang akan dibuat dalam bentuk asuhan keperawatan oleh

peneliti sesuai dengan topik penelitian yang berfokus pada tindakan

keperawatan data objektif dan akan dianalisis berdasarkan hasil pemeriksaan

diagnostic dan dibandingkan dengan nilai normal.

 36

3. Penyajian Data.

Data akan disajikan dalam bentuk tabel, gambar, bagan, dan narasi

untuk pengkajian, analisa data, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan

evaluasi.

4. Kesimpulan.

Data yang disajikan selanjutnya dibahas dan dibandingkan dengan

hasil penelitian sebelumnya dan teori-teori yang mendukung.Penarikan

kesimpulan dilakukan metode induktif.Pembahasan dilakukan sesuai dengan

tahap asuhan keperawatan, pengkajian, diagnosa, perencanaan,

implementasi, dan evaluasi.

H. Etika Penelitian.
Beberapa etik penelitian yang harus di perhatikan dalam

penelitian :

1. Informed Consent (Persetujuan Menjadi Klien).

Dimana klien harus mendapat informasi secara lengkap tentang tujuan

darin pada penelitian ini, dari klien berhak untuk menolak maupun

menerima.Informed Consent ini perlu dicantumkan bahwa data yang

diperoleh hanya untuk pengembangan ilmu.

2. Anonymity (Tanpa Nama).

Dimana klien berhak untuk meminta data yang telah diberikan harus
dirahasiakan.
3. Confidentiality (Rahasia).
Dimana peneliti harus menjaga dengan baik rahasia klien dengan cara

mengaburkan identitas klien (Nursalam, 2014).

 BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Hasil penelitian

1. Pengkajian

Pengkajian dimulai pada hari senin tanggal 17 Maret 2020 pukul 09:

00 WITA di RSUD di ruangan Intensive Care Unit (ICU) dengan metode

wawancara kepada keluarga pasien,observasi langsung pada pasien,

pemeriksaan fisik, dan melihat catatn medis, sehingga penulis

mendapatkan data sebagai berikut:

Nama : Tn. B

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 74 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Menikah

Alamat : Tondo

Diagnosa masuk : Stroke Non Hemoragik { NHS }

37
 38

a. Riwayat kesehatan pasien

Pasien masuk IGD RSUD Undata Palu pada tanggal 30 Januari

2020 Dengan keluhan utama : keluarga mengatakan pasien tiba-tiba tidak

sadarkan diri, lemah dan tidak bisa bergerak, karena merasa khawatir

keluarga membawah pasien ke rumah sakit undata palu untuk dilakukan

perawatan

b. Riwayat keluhan saat ini.

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadarkan diri, keluarga

pasien mengatakan pasien tidak bisa menggerakan seluruh anggota tubuhnya.

c. Riwayat kesehatan dahulu.

Keluaraga pasien mengatakan pasien pernah masuk rumah sakit

undata palu dengan keluhan tekanan darah tinggi. Terakhir dirawat pada

tanggal 29 desember 2019 dengan panyakit tekanan darah tinggi.

d. Riwayat kesehatan keluarga.

Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang

menderita penyakit yang sama seperti yang diderita pasien saat ini dan tidak

ada ysng menderita penyakit menular maupum keturunan.

 39

e. Genogram

A B

C D

Keterangan :

A : Orang ayah klien ------- : Tinggal serumah

B : Orang ibu klien : Garis pernikahan

C : Ayah klien bersaudara : Garis keturunana

D : Ibu klien bersaudara

E : Klien bersaudara

: Laki-laki

: Perempuan

: Perempuan yang meninggal.

: Laki-laki yang meninggal

: Klien

Gambar genogram 4.1

 40

f. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan.

Keluerga klien mengatakan bahwa klien tidak perna mengosumsi

alkohol, keluarga klien mengatakan klien seorang perokok, keluarga klien

mengatakan bahwa klien tidak mengomsumsi obat-obatan.

Tabel 4.2

Pola Pengkajian Fungsional

Keterangan Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Makanan Nasi, lauk pauk seperti Nasi, lauk pauk seperti
-jenis makanan ikan, tahu, tempe,sayur, ikan, tahu, tempe,sayur,
susu dan lain-lain. susu dan lain-lain.
3 kali sehari 3 kali sehari
-frekuensi makanan Porsi makan dihabiskan Porsi makan dihabiskan
-porsi makan
2. Minuman Air putih biasa Air putih biasa
-jenis minuman 8-10 gelas per hari 8-10 gelas per hari
-frekuensi minum sekitar 1500 ml dalam sekitar 1500 ml dalam
sehari sehari
1. Pola eliminasi BAK 5-7 kali sehari 1-2 kali sehari
-frekuensi Kuning Kuning
-warna Amoniak Amoniak
-bau 150 cc 150 cc
-jumlah
2. Pola eliminasi BAB 1-2 kali sehari 2 hari sekali
-frekuensi Padat lembek Padat lembek
-konsistensi

1. Kegiatan sehari-hari Klien mengatakan sering Klien mengatakan

melakukan aktifitas saat terbaring lemah di
di rumah tempat tidur, tampak
keluarga klien
mambantu klien dalam
beraktivitas seperti
makan, dan lain-lain.
 41

1. Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari

2. Sikat gigi 2 kali sehari 1 kali sehari
3. Mengganti baju 2 kali sehari 1 kali sehari

1. Tidru malam 8 jam Tidak menentu

2. Tidur siang 2 jam Tidak menentu

g. Pemeriksaan fisik

Dalam pengkajian fisik status kesehatan umum klien didapatkan

bahwa keadan umum klien mengalami penurunan kesadaran semi coma

dengan nilai GCS : 4 ( Eye : 2, Motorik : 1, Verbal : 1 ), tanda - tanda vital

tekanan darah 140/60 mmHg, nadi 90 x/menit, respirasi 17 x/menit, suhu 37,

6’c. Pada saat dilakukan pemerikssan pada sistem pernafasan

didapatkan suara nafas ronchi, klien nampak mengalami batuk berdahak,
terpasang O2 nasal kanul 3 lpm, sistem persyarafan nervus V : tidak normal,
pasien tidak dapat mengumyah, nervus XI : tidak normal, pasien tidak dapat
menggerakan kepala dan lehernya, nervus XII : tidak normal, tidak dapat
menggerekan lidahnya, ekstremitas atas dan bawah didapatkan data lemah
dengan kekuatan otot tangan sebelah kanan bernilai 1 (gerakan tidak melawan
gravitasi) tangan kiri bernilai 1 (gerakan otot tidak dapat melawan gravitasi)
kaki sebelah kiri bernilai 1 (gerakan otot tidak dapat melawan gravitasi) kaki
sebelah kanan bernilai 1 (gerakan otot tidak dapat melawan gravitasi),
nampak adanya pitting edeman pada kedua ekstremitas atas dan bawah.

h. Pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium 16 februari 2020 didapatkan hasil :

(WBC) 20.61+ (10^3/ul) nilai normal L (3.8-10.6) P (3.5-11.0), (RBC) 2.85

 42

(10^6/ul) nilai normal L (14.4-59.9) P (3.8-5.2), (HGB) 8.6 (9/ul) nilai

normal L (13.2-17.3) P (11.7-15.5), (HCT)24.3-(%) nilai normal L (40-52) P

(35-47), (MCV) 85.3-(fl) nilai normal (80.0-100.0), (PLT) 264 (10^3/ul) nilai

normal (150-440), (PCT) 0.24 (%) milai normal (0.100-0.500)

i. Melaksanakan terapi medis.

Terapi medis yang di berikan antara lain adalah Ceftrixone 1gr/12

jam, Citicoline 250mg/12 jam, Asetylsistein 3 kali 200mg,Concor 1 kali 2,5

mg, Candesarten 1 kali 16 mg, injeksi Furosemide 1 amp/ VI, Nebulizer &

Bisolvon 4 ml/ 16 jam, Amlodipine 5 mg 1 tab, Channa 3 kali 2 casp,

Omeprazole 40 mg/24 jam, Novorapid 3 ml/ 6 jam, Levofloxacin 750 mg/ 24

jam, Neuodex 1 kali 1 tab.

j. Pengumpulan data.

Keluarga pasien mengatakan tiba- tiba tidak sadarkan diri, keluarga

pasien mengatakan pasien tidak bisa mengerakan anggota tubuhnya, keluarga

pasien mengatakan pasien seorang perokok, keadan umum jelek, kesadaran

semi coma dengan nilai GCS : 4 ( Eye : 2, Motorik : 1, Verbal : 1), tanda-

tanda vital tekanan darah : 140/60 mmHg, nadi 90 x/menit, suhu 37,4 ‘c,

respirasi : 17 x/menit, suara nafas pasien terdengar rochin, pasien nampak

mengalami batuk berdahak, pasien terpasang O2 nasal kanul 3 lpm,

keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motoric kasar, nervus V :

tidak normal, pasien tidak dapat mengunyah, nervus XI : tidak normal, pasien

tidak dapat menggerakan kepala dan lehernya, nervus XII : tidak normal,

pasien tidak dapat menggerakan lidahnya, pasien nampak terpasang kateter

 43

NGT, mokusa bibir pasien nampak kering, pasien nampak mengalami

penurunan tonus otot pada anggota tubuh, kekuatan otot tangan kanan bernilai

1 tangan kiri bernilai 1, kaki kanan bernilai 1 dan kaki kiri bernilai 1, nampak

adanya pitting edeman pada kedua ekstremitas atas dan bawah, klien nampak

terpasang kateter urine, produksi urine 500 cc/24 jam, pasien terpasang IVFD

RI 500 ml/20 tpm dan srimpam di tangan kanan.

Klafisikasi data.

Data subjek :

1. Keluarga klien mengatakan bahwa klien tiba-tiba tidak sadarkan diri

2. Keluarga klien mengatakan bahwa klien lemas dan tidak bisa bergerak

3. Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak seorang perokok

Data objektif

1. Keadan umum jelek

2. Kesadaran semi coma dengan nilai GCS : 4 ( Eye : 2, Motorik : 1, Verbal :

1)

3. Tanda – tanda vital :

Tekanan darah : 140/60 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Suhu : 37,4 ‘c

Respirasi : 17 x/menit

4. Suara nafas pasien terdengar rochin.

5. Pasien nampak mengalami batuk berdahak.

 44

6. Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 lpm.

7. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motoric kasar.

8. Nevus V : tidak normal, pasien tidak dapat mengunyah.

9. Nervus XI : tidak normal, pasien tidak dapat menggerakan kepala dan

lehernya.

10. Nervus XII : tidak normal, pasien tidak dapat menggerakan lidahnya.

11. Pasien nampak terpasang NGT.

12. Mokusa bibir pasien nampak kering.

13. Pasien nampak mengalami penurunan tonus otot pada anggota tubuh.

14. Kekuatan otot tangan kanan bernilai 1 dan tangan kiri bernilai , kaki kanan

bernilai 1 dan kaki kiri bernilai 1.

15. Nampak adanya pitting edeman pada ekstremitas atas dan bawah.

16. Klien nampak terpasang kateter urine, produksi urine 500 cc/ 24 jam. Pasien

terpasang IVFD RI 500 ml/ 20 tpm dan srimpam ditangan kanan.

 45

Tabel 4.3

Analisa Data

No Data Etiologo Problem

1 Penurunan aliran Ketidakefektifan
DS : darah ke otak perfusi jaringan
1. Keluarga pasien mengatakan tiba – tiba ( Artosklerosis). otak.
tidak sadarkan diri.
DO :
2. Keadan umum jelek.
3. Kesadaran semi coma dengan nilai GCS : 4
( Eye : 2, Motoric : 1, Verbal : 1).
4. Tanda -tanda vital.
a. Tekanan darah : 140/60 mmHg.
b. Nadi : 90 x/menit.
c. Suhu : 37,4 ‘c.
d. Respirasi : 17 x/menit.
1. Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 lpm.
2. Keterbatasan kemampuan melakukan.
keterampilan motoric kasar.
3. Nervus V : tidak normal, pasien tidak dapat
mengunyah.
4. Nervus XI : tidak normal, pasien tidak
dapat menggerakan kepala dan lehernya.
5. Nervus XII : tidak normal, pasien tidak
dapat menggerakan lidahnya.
6. Pasien nampaknya terpasang NGT.
7. Mmokusa bibir pasien nampak kering.
8. Pasien nampak terpasang kateter urine 500
cc/ 24 jam.
9. Pasien terpasang IVFD RI 500 ml/ 20 tpm
dan srimpam ditangan kanan.
 46

2 DS : Mokus dalam jumlah Ketidakefektifan

1. Keluarga pasien mengatakan pasien seorang berlebuhan. bersihan jalan
perokok. nafas.
DO :
2. Keadan umum jelek.
3. Kesadaran semi coma dengan nilai GCS : 4
( Eye : 2, Motoric : 1, Verbal : 1).
4. Tanda -tanda vital.
e. Tekanan darah : 140/60 mmHg.
f. Nadi : 90 x/menit.
g. Suhu : 37,4 ‘c.
h. Respirasi : 17 x/menit.
1. Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 lpm.

1. Diagnosa keperawatan.

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penururan aliran darah ke otak

(Artosklerosis).

b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus dalam berlebihan.

 47

2. Perencanaan keperawatan.

Tabel 4.3

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

.
1 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak Setelah di a. Observasi e. Untuk
b.d penurunan aliran darah ke otak lakukan tanda-tanda mengetahui
(Arterosklerosis) yang di tandai dengan tindakan vital. status kesadaran
: keperawatan b. Letakan pasien.
DS : selama 2x24 kepala f. Untuk
2. Keluarga pasien mengatakan jam, di harapkan dengan menurunkan
pasien tiba- tiba tidak sadarkan ketidakefektifan posisi agak tekanan arteri
diri. perfusi jaringan tinggi head dengan
DO : otak dapat up 30’ meningkatkan
3. Keadan umum jelek. teratasi dengan c. Berikan drainase dan
4. Kesadaran semi coma dengan nilai kriteria hasil : healt meningkatkan
GCS : (Eye : 2, Motoric : 1, a. Tingkat education sirkulasi.
Verbal : 1) kesadaran kepada g. Untuk
5. Tanda-tanda vital : pasien keluarga memberikan
Tekanan darah : 140/60 mmHg. kembali pasien pemahaman
Nadi : 90 x/menit. membaik, tentang terhadap
Suhu : 37,4 ‘c. nilai GCS : keadan keluarga pasien.
Respirasi : 17 x/menit. 14 pasien. h. Untuk
6. Pasien terpasang O2 nasal kanul b. Tidak ada d. Kolaborasi mempercepat
3 lpm. tanda-tanda dengan tim proses
7. Keterbatasan kemampuan peningkatan medis penyembuhan.
melakukan keterampilan motoric TIK : dekam
kasar. 1) Pupil tidak pemberian
8. Nervus V : tidak normal, pasien anoskor. program
tidak dapat mengunyah. 2) Tidak terapi obat-
9. Nervus XI : tidak normal, pasien mengalami obatan,
tidak dapat menggerakan kepala kejang. yaitu :
dan lehernya. 3) Tidak ada O2 nasal
10. Nervus XII : tidak normal, muntah. kanul 3lpm,
pasien tidak dapat menggerakan a. Tanda-tanda citiciline
lidahnya. vital dalam 250 mg/ 12
11. Pasien nampaknya terpasang rentang jam,
NGT. normal : furosemide
12. Mmokusa bibir pasien nampak Tekanan 1 amp/ lV
kering. darah :
13. Pasien nampak terpasang kateter 140/60
urine 500 cc/ 24 jam. mmHg.
 48

14. Pasien terpasang IVFD RI 500 Nadi : 90

ml/ 20 tpm dan srimpam x/menit.
ditangan kanan. Suhu : 36,5
‘c.
Respirasi :
16 – 20
x/menit.

2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah di d. Observasi h. Untuk

b.d mucus dalam jumlah yang lakukan tanda-tanda mengetahui
berlebihan yang di tandai dengan . tindakan vital pasien. status
DS : keperawatan e. Keluarkan kesadaran
3. Keluarga pasien mengatakan selama 2x24 sekret pasien.
pasien seorang perokok. jam, dengan i. Untuk
DO : ketidakefektifan batuk atau menghilangkan
4. Keadan umum jelek. bersihan jalan suction. secret
5. Kesadaran semi coma dengan nafas dapat f. Informasika penyebab
nilai GCS : (Eye : 2, Motoric : teratasi dengan n kepada sesak napas.
1, Verbal : 1) kriteria : keluarga j. Untuk
6. Tanda-tanda vital : a. Pasien pasien memberikan
Tekanan darah : 140/60 mmHg. mampu tentang pemahan
Nadi : 90 x/menit. berdapas suctioning. keluarga
Suhu : 37,4 ‘c. dengan g. Kolaborasi pasien
Respirasi : 17 x/menit. mudah. dengan tim mengenai
7. Pasien terpasang O2 nasal b. Pasien medis dalam tindakan
kanul 3 lpm. menunjukkan pemberian suction.
8. Pasien nampak mengalami jalan napas program k. Untuk
batuk berdahak. yang paten. terapi, yaitu : mempercepat
9. Suara nafas pasien terdengar c. Pasien tidak nebulizer & proses
rochin. merasa bisolvon 4 penyembuhan
tercekik. ml/ 16 jam pasien.
dan
asetylsitein
3x200 mg.

a. Implementasi

Diagnosa : ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan

aliran darah ke otak (arterosklerosis).

1) Implementasi ke 1 pada tanggal 17 februaru 2020

 49

Pada pukul 09:30 mengobservasi klien dengan tanda-

tanda vital pasien dengan hasil : tekanan darah : 140/60 suhu :

36,7 derajat celcius respirasi : 17 kali permenit dan nadi : 90 kali

permenit. Pukul 09:40 meletekan kepala pasien dengan posisi

agak ditinggikan head up 30 ‘c, hasil : posisi kepala pasien telah

di atur dengan ketinggian 30 ‘c. Pukul 09:50 WITA meletakan

healt education kepada keluarga pasien tentang keadan pasien,

hasil: keluarga pasien nampak memperhatikan dan dapat

memahami penjelasan perawat. Pukul 10:00 WITA melaksanakan

pemberian obat terapi kepada pasien, yaitu : O2 nasal kanul 3

lpm, Citicoline 250 mg/ 12 jam, Furosemide 1 amp/ VI, hasil :

pasien telah di ijeksi obat citicoline, furosemide dan telah

diberikan O2 nasal kanul.

2) Implemtasi hari ke 2 pada tanggal 18 februari 2020

Pada pukul 09.30 WITA mengobservasi klien dengan

tanda-tanda vital pasien dengan hasil : tekanan darah : 140/60,

suhu :36,7 ‘c, respirasi : 17 x/menit, nadi : 80 x/menit. Pukul

09:40 WITA meletekan kepala pasien dengan posisi agak

ditinggikan head up 30 ‘c, hasil : posisi kepala pasien telah di atur

dengan ketinggian 30 ‘c. Pukul 09:50 WTA memonitor adanya

daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas dan dingin,

hasil : perawat selalu memonitor keadan pasien. Pukul 10:00

WITA melaksanakan pemberian obat terapi kepada pasien, yaitu :

 50

O2 nasal kanul 3 lpm, Citicoline 250 mg/ 12 jam, Furosemide 1

amp/ VI, hasil : pasien telah di ijeksi obat citicoline, furosemide

dan telah diberikan O2 nasal kanul.

Diagnosa : ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mucus dalam

jumlah yang berlebihan.

b. Implementasi ke 1 tanggal 17 februari 2020.

Pukul 09:30 WITA mengobservasi klien dengan tanda-tanda vital

pasien dengan hasil : tekanan darah : 140/60, suhu :36,7 ‘c,

respirasi : 17 x/menit, nadi : 80 x/menit. Pukul 09:40 WITA

mengeluarkan secret pasien dengan batuk atau tindakan suction,

hasil : pasien selalu disection ketika pasien mulai mengalami

batuk berdahak. Pukul 09:50 WITA menginformasikan kepada

keluarga pasien tentang tindakan suctiong, hasil : keluarga pasien

nampak paham dengan penjelasan yang diberikan oleh perawat.

Pukul 10:00 WITA melaksanakan pemberian obat terapi, yaitu :

Nebulizer & Bisolvon 4 ml/ 16 jam, Asetiylsistein 3x200 mg, hasil

: perawat telah memberikan obat tersebut sesuai dosis dan tepat

waktu.

c. Implementasi ke 2 tanggal 17 februari 2020.

Pukul 09:30 WITA mengobservasi klien dengan tanda-tanda vital

pasien dengan hasil : tekanan darah : 140/60, suhu :36,7 ‘c,

respirasi : 17 x/menit, nadi : 80 x/menit. Pukul 09:40 WITA

mengeluarkan secret pasien dengan batuk atau tindakan suction,

 51

hasil : pasien selalu disection ketika pasien mulai mengalami

batuk berdahak. Pukul 09:50 WITA menginformasikan kepada

keluarga pasien tentang tindakan suctioning, hasil : keluarga

pasien nampak paham dengan penjelasan yang diberikan oleh

perawat. Pukul 10:00 WITA melaksanakan pemberian obat

terapi, yaitu : Nebulizer & Bisolvon 4 ml/ 16 jam, Asetiylsistein

3x200 mg, hasil : perawat telah memberikan obat tersebut sesuai

dosis dan tepat waktu.

d. Evaluasi

Diagnosa : ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan

aliran darah ke otak (arterosklerosis).

1) Evaluasi ke 1, tanggal 17 februari 2020 pukul

S : keluarga pasien mengatakan bahwa keadan klien belum

membaik.

O : a. keadaan umum sedang

b. nilai GCS : 4

c : ttv

1) Teknan darah :140/60 mmHg.

2) Nadi :90x/menit.

3) Pernafasan :32x/menit.

4) Suhu :36,2 ‘c.

A : Tujuan belum tercapai.

P : intervensi di pertahankan.
 52

e. : observasi tanda- tanda vital.

f. : letakan kepala pasien dengan posisi anatomi yaiyu,

head up 30 ‘c.

g. : monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap panas dan dingin.

h. : kolaborasi dalam pemberian obat terapi.

2) Evaluasi ke 2 tanggal 17 februari 2020 pukul

S : keluarga pasien mengatakan bahwa keadan klien belum

membaik.

O : a. keadaan umum sedang

b. nilai GCS : 4

c : ttv

5) Teknan darah :140/60 mmHg.

6) Nadi :90x/menit.

7) Pernafasan :32x/menit.

8) Suhu :36,2 ‘c.

A : Tujuan belum tercapai.

P : intervensi di pertahankan.

i. : observasi tanda- tanda vital.

j. : letakan kepala pasien dengan posisi anatomi yaiyu,

head up 30 ‘c.

k. : monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap panas dan dingin.

 53

l. : kolaborasi dalam pemberian obat terapi.

3) Evaluasi ke 2, tanggal 18 februari 2020 pukul

Diagnosa : ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus

dalam jumlah yang berlebihan teratasi

S : keluarga pasien mengatakan bahwa keadan klien belum

membaik.

O : a. keadaan umum jelek.

b. nilai GCS 4.

c : ttv

1) Teknan darah :140/60 mmHg.

2) Nadi :90x/menit.

3) Pernafasan :32x/menit.

4) Suhu :36,2 ‘c.

A : Tujuan belum tercapai

P : intervensi di pertahankan

a. : observasi tanda- tanda vital.

b. : letakan kepala pasien dengan posisi anatomi yaiyu,

head up 30 ‘c.

c. : monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap panas dan dingin.

d. : kolaborasi dalam pemberian obat terapi.

 54

: keluarga pasien mengatakan bahwa keadan klien belum

membaik.

O : a. keadaan umum jelek.

b. nilai GCS 4.

c : ttv

5) Teknan darah :140/60 mmHg.

6) Nadi :90x/menit.

7) Pernafasan :32x/menit.

8) Suhu :36,2 ‘c.

A : Tujuan belum tercapai

P : intervensi di pertahankan

e. : observasi tanda- tanda vital.

f. : letakan kepala pasien dengan posisi anatomi yaiyu,

head up 30 ‘c.

g. : monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap panas dan dingin.

h. : kolaborasi dalam pemberian obat terapi.

I. Pembahasan.

Pada bab ini peneliti akan membahas tentang asuhan

keperawatan Tn.B dengan kasus Stroke Non Hemoragik (NHS) di ruagan

Intensive Care Unit (ICU) Di RSUD Undata Palu. Pembahasan pada bab

ini terutama membahas adanya kesesuain maupun kesengajaan antara teori

 55

dengan kasus. Asuhan keperawatan memfokuskan pada pemenuhan dasar

manusia malalui tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi,

implementasi, evaluasi.

1. Pengkajian.

Dari hasil pengkajian yang meneliti lakukan pada tanggal 17

februari 2020 pada pukul 09:30 WITA didapatkan data subjektif keluarga

pasien mengatakan Tn.B tidak sadarkan diri, keluarga pasien mengatakan

Tn.B tidak bisa mengerakkan anggota tubuhnya, keluarga pasien

mengatakan Tn.B seorang perokok. Data objektif tekanan darah 140/60

mmHg, nadi 90x/menit, suhu 37,4 ‘c, respirasi 17x/menit, suara nafas

terdengar rochin, Tn.B nampak mengalami batuk berdahak.

Dalam teori Ayu S D, (2017) menjelaskan bahwa manifestasi

stroke dapat

berupa kelumpuhan wajah dan anggota badan yang timbul mendadak,

gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan, perubahan status

mental yang mendadak, afasia (bicara tidak lancar, ataksia anggota badan,

vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala).

Menurut asumsi peneliti bahwa terdapat kesenjangan antara hasil

pengkajian dengan teori pada kasus stroke. Dalam pengkajian yang

terdapat pada Tn.B tidak semua mengcakup dengan pengkajian yang

terdapat dalam teori pada kasus stroke, keluhan yang tdak terdapat pada

Tn.B yaitu kejang otot dan mual munta, disebabkan karena Tn.B

mengalami penyakit stroke iskemia.

 56

Berdasarkan patologis klasifkasi stroke terbagi menjadi dua, yaitu

: stroke iskemia (NHS) dan hemoragik stroke (HS), stroke iskemia terjadi

akibat suplay darah kejaringan otak berkurang hal ini diseabkan karena

obstruksi total atau sebagian pembuluh darah otak, sedangkan hemoragik

stroke terjadi karena perdarahan atau pecahnya pembuluh darah otak di

subarachnoid, intraserebral,maupun aneurisma, perdarahan subarachnoid

dapat menimbulkan salah satu gejala klinik yang terjadi adalah kejang dan

mual muntah, sedangkan stroke iskemia tidak ada gejala klinik yang

menimbulkan kejang dan mual muntah.

2. Diagnosa keperawatan.

Berdasarkan hasil pengkajian yang di lakukan peneliti pada Tn.B

dengan asuhan keperawatan Stroke Non Hemoragik (NHS) peneliti

mendapatkan dua masalah keperawatan yaitu : ketidakefektifan perfusi

jaringan otak b.d penurunan aliran darah keotak (Arterosklerosis),

ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus dalam jumlah berlebihan.

Dalam teori (Nurarif & Kusuma, 2015) bahwa diagnosa yang

dapat muncul pada penyakit stroke yaitu: gangguan menelan b.d

penurunan fungsi nervus vagusatau hilangnya refluks muntas,

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nervus

hipoglosus, risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan

aliran datah ke otak (arterosklerosis, embolisme).

 57

Menurut asusmi peneliti terdapat kesenjangan terhadap teori dan

kasus,karena tidak semua diagnosa keperawatan yang ada dalam teori

terdapat pada pasien Tn.B, hal ini disebabkan karena tidak mendukungnya

data subjektif dan data objektif yang ditemukan dari hasil pengkajian pada

Tn.B.

3. Intervensi.

Peneliti melakukan intervensi keperawatan berdasarkan ONEC, O

(Observation), N (Nursing), E (Edukation), C (Collaboration) yaitu pada

diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penurunan aliran darah

ke otak intervensi yang dilakukan observasi tanda-tanda vital pasien,

letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan (head up 30’), berikan healt

educationkepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien, kolaborasi

dalam pemberian program terapi. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d

mucus dalam jumlah berlebihan intervensi yang dilakukan observasi

tanda-tanda vital, keluarkan secret dengan batuk/ suction, informasikan

kepada keluarga tentang tindakan suctioning, kolaborasi dengan tim medis

dalam pemberian program terapi.

Dalam teori (Nurarif & Kusuma, 2015) dikemukan bahwa ada 9

intervensi keperawatan yang harus di lakukan pada diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan aliran darah ke otak

(arterosklerosis), pada diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d

mucus dalam jumlah berlebihan ada 22 intervensi yang harus di lakukan.

 58

Asumsi peneliti terdapat kesengajaan antara intervensi yang ada

pada teori (Nurarif & Kusuma,2015) dari 9 intervensi yang terdapat pada

diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan otak, 22 intervensi pada

diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas, peneliti hanya menentukan

4 intervensi keperawatan yang di lakukan berdasarkan ONEC dan

intervensi yang di lakukan sesuai dengan kondis pasien. Hal ini di lakukan

karena pasien mengalami penurunan kesadaran.

4. Implementasi.

Implementasi yang di lakukan kepada pasien sesuai dengan

intervensi yang telah direncanakan peneliti, yaitu : mengobservasi tanda-

tanda vital, meletakan kepala pasien dengan kondisi agak ditinggikan

(head up 30 ‘c), mengeluarkan secret dengan cara batuk/suction,

mengubah posisi miring kanan dan miring kiri minimal 3 jam,

memberikan healt education kepada keluarga pasien mengenai kondisi dan

keadan fisik pasien, dan melaksanakan pemberian program terapi medis.

Implementasi yang dilakukan pada hari pertama pada tanggal 17

februari 2020 mulai dari jam 09:30 sampai 10:00 WITA, pada hari

pertama masalah belum teratasi.

Asumsi peneliti maslah belum teratasi karena setelah beberapa

jam pasien pasien terserang penyakit stroke tidak di lakukan penangan

dengan tepat di sebebkan karena kurang pengetahuan dari pihak keluarga

dalam mengenai masalah tersebut.

 59

Implementasi hari kedua pada tanggal 18 februari 2020 mulai dari

jam 09:00 sampai 10:00 WITA, kembali di lakukan sesuai dengan

intervensi yang telah di rencanakan sampai dengan implementasi.

Asumsi peneliti terdapat kesengajaan antara implementasi yang di

lakukan yang tidak sesuai dengan intervensi yang telah di rencanakan oleh

penelitidan sesuai dengan teori (Nurarif & Kusuma, 2015), karena pda hari

pertama dan kedua salah satu intervensi dari diagnosa ketidakefektifan

perfusi jaringan otak b.d penurunan aliran darah ke otak (arterosklerosis)

tidak di implementasi yaitu pemberian healt education kepada keluarga

pasien mengenai keadan pasien. Alasan peneliti tidak melakukan

implementasi tersebut karena pihak keluarga sudah paham dengan apa

yang telah di jelaskan.

5. Evaluasi.

Evaluasi yang di lakukan selama 2 hari perupakan hasil dan

implementasi keperawatan, evaluasi yang akan di berikan oleh peneliti di

sesuaikan dengan kondisi pasien, sehingga rencana tindakan dapat di

laksanakan dengan SOAP ( subjek, objek, assessment, planing).

Dalam evaluasi untuk diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan

otak b.d penurunan aliran darah ke otak (arterosklerosis) tidak teratasi,

ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus dalam jumlah berlebihan

tidak teratasi. Dari tahap ini, peneliti mengasumsikan bahwa tidak semua

kriteria hasil dapat di capai dalam waktu yang singkat, semuanya

membutuhkan waktu, proses, ketaatan dalam pengobatan.

 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah peneliti melakukan tindakan asuhan keperawatan pada

pasien Tn. B dengan kasus Stroke Non Hemoragik (NHS), di ruagan

Intensive Care Unit (ICU) RSUD Undata palu di dapatkan :

1. Pengkajian

Pada pengkajian, berdasarkan peneliti yang di lakukan terdapat

perbedaan antara teori dan kasus. Tidak di dapatkan kesesuai antara kasus

dan konsep teori bahwa keluhan yang muncul atau yang di alami Tn.B.

ada yang tidak terdapat dalam teori.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa yang didapatkan oleh peneliti pada pasien Tn.B adalah

risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan aliran darah ke

otak (arterosklerosis), ketidakefektifan bersihab jalan nafas b.d mucus

dalam jumlah berlebihan. Terdapat kesengajaan antara teori dan kasus

yang di temukan (Nursruf & Kusuma, 2015).

3. Intervensi

Intervensi keperawatan yang di temukan peneliti terdapa perbedaan

antera teori dengan perencanaan yang akan di lakukan pasa pasien Tn.B.

4. Implementasi

Terjadi kesenjangan antara teori dan praktik dilapanganEvaluasi

60
 61

Berdasarkan peneliti evaluasi yang di lakuakn tidak terdapat kesengajaan

antara hasil peneliti yang di lakukan (Nurarif & Kusuma, 2015).

B. Saran

Berdasarkan hasil pembahasan dan kesimpulan maka peneliti memberikan

saran-saran sebagai berikut :

1. Bagi RSUD Undata Palu dan bagi perawat.

Diharapkan bagi rumah sakit dan perawat dapat memberikan

pelayanan dan menjaga hubungan kerja sama yang baik antara tim

kesehatan maupun dengan pasien.

2. Bagi instituti pendidikan.

Diharapkan institusi mampu meningkatkan mutu pendidikan

sehingga menghasilka perawat yang profesioanl dan inovatif, dan bermutu

dalam memberikan Asuhan Keperawatan yang komprehensif berdasarkan

ilmu dan kode etik kepeawatan.

3. Bagi peneliti lainnya.

Diharapkan para perawat memliki keterampilan yang

tanggung jawab yang baik dalam memberikan Asuhan Keperawatan, serta

mampu menjalin kerja sama tim kesehatan lain dan keluarga pasien dalam

membantu proses.
 DAFTAR PUSTAKA

Amir Huda (2015). Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &

NANDA NIC-NOC :jakarta:Mediaction

Ayu Septiandini Dyah, (2017), Asuhan Keperawatan Pada Klien Yang

Mengalami Stroke Non Hemoragik Dengan Hambatan Mobilitas Fisik Di
Ruang ICU RSUD Salatiga, Program Studi D3 Keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Kusuma Husada Surakarta

Batticaa.2012. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Pernafasan

Jakarta : Salemba Medika

Dinas Kesehatan Kota Palu, (2016). Profil Kesehatan Kota Palu 2013-2016.

Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah, (2016). Profil Kesehatan Dinas

Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2013-2016

Hariyanto, A., & Sulistyowati, R. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedahl. Jogjakarta: AR-RUZZ MEDIA

Irianti, K. (2014). Epidemologi Penyakit Menular & Tidak Menular Panduan

Klini. Bandung: Alfabeta.

Nurarif, Amin Huda (2015), Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Media

& NANDA NIC-NOC: Jogjakarta: Mediaction

Nurarif, A.H., dan Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Jakarta : Mediacticion jogja.

Nursalam. (2014). Metodologi penelitian ilmu keperawatan, Jakarta: Salwmba

Medika.

Rekam Medik RSUD Undata Palu (2018). Profil Rekam Medik RSUD Undata
Palu.

Riskesdas. (2018). Hasil Utama Riset Kesehata Dasar (RISKESDAS). Journal of

Physics A: Mathematical and Theoretical, 44(8), 1–200.

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. (2013). Buku Ajar Keperawatan

Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Tarwoto.2012. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: CV Sagung Seto.

Tim Penyusun Standar Poltekes Kemenkes Palu, (2020) Panduan Penulisan
Proposal Dan Karya Tulis Ilmiah. Politehnik Kesehatan Palu :
Wijaya & Putri.2013. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha Medika
World Health Organization. (2016)
LAMPIRAN
B. Hasil penelitian

2. Pengkajian

Pengkajian dimulai pada hari senin tanggal 17 Maret 2020 pukul 09:

00 WITA di RSUD di ruangan Intensive Care Unit (ICU) dengan metode

wawancara kepada keluarga pasien,observasi langsung pada pasien,

pemeriksaan fisik, dan melihat catatn medis, sehingga penulis

mendapatkan data sebagai berikut:

Nama : Tn. B

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 74 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Menikah

Alamat : Tondo

Diagnosa masuk : Stroke Non Hemoragik { NHS }

k. Riwayat kesehatan pasien

 Pasien masuk IGD RSUD Undata Palu pada tanggal 30 Januari

2020 Dengan keluhan utama : keluarga mengatakan pasien tiba-tiba tidak

sadarkan diri, lemah dan tidak bisa bergerak, karena merasa khawatir

keluarga membawah pasien ke rumah sakit undata palu untuk dilakukan

perawatan

l. Riwayat keluhan saat ini.

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadarkan diri, keluarga

pasien mengatakan pasien tidak bisa menggerakan seluruh anggota tubuhnya.

m. Riwayat kesehatan dahulu.

Keluaraga pasien mengatakan pasien pernah masuk rumah sakit

undata palu dengan keluhan tekanan darah tinggi. Terakhir dirawat pada

tanggal 29 desember 2019 dengan panyakit tekanan darah tinggi.

n. Riwayat kesehatan keluarga.

Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang

menderita penyakit yang sama seperti yang diderita pasien saat ini dan tidak

ada ysng menderita penyakit menular maupum keturunan.

 o. Genogram

A B

C D

Keterangan :

A : Orang ayah klien ------- : Tinggal serumah

B : Orang ibu klien : Garis pernikahan

C : Ayah klien bersaudara : Garis keturunana

D : Ibu klien bersaudara

E : Klien bersaudara

: Laki-laki

: Perempuan
 : Perempuan yang meninggal.

: Laki-laki yang meninggal

: Klien

Gambar genogram 4.1

p. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan.

Keluerga klien mengatakan bahwa klien tidak perna mengosumsi

alkohol, keluarga klien mengatakan klien seorang perokok, keluarga klien

mengatakan bahwa klien tidak mengomsumsi obat-obatan.

Tabel 4.2

Pola Pengkajian Fungsional

Keterangan Di Rumah Di Rumah Sakit

3. Makanan Nasi, lauk pauk seperti Nasi, lauk pauk seperti

-jenis makanan ikan, tahu, tempe,sayur, ikan, tahu, tempe,sayur,

susu dan lain-lain. susu dan lain-lain.

3 kali sehari 3 kali sehari

 -frekuensi makanan Porsi makan dihabiskan Porsi makan dihabiskan

-porsi makan

4. Minuman
Air putih biasa Air putih biasa
-jenis minuman

-frekuensi minum 8-10 gelas per hari 8-10 gelas per hari

sekitar 1500 ml dalam sekitar 1500 ml dalam

sehari sehari

3. Pola eliminasi BAK 5-7 kali sehari 1-2 kali sehari

-frekuensi
Kuning Kuning
-warna
Amoniak Amoniak
-bau

-jumlah 150 cc 150 cc

4. Pola eliminasi BAB

-frekuensi

-konsistensi 1-2 kali sehari 2 hari sekali

Padat lembek Padat lembek

2. Kegiatan sehari-hari Klien mengatakan sering Klien mengatakan

melakukan aktifitas saat terbaring lemah di

di rumah tempat tidur, tampak

keluarga klien

mambantu klien dalam

beraktivitas seperti
 makan, dan lain-lain.

4. Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari

5. Sikat gigi
2 kali sehari 1 kali sehari
6. Mengganti baju
2 kali sehari 1 kali sehari

3. Tidru malam 8 jam Tidak menentu

4. Tidur siang
2 jam Tidak menentu

a. Pemeriksaan fisik

Dalam pengkajian fisik status kesehatan umum klien didapatkan

bahwa keadan umum klien mengalami penurunan kesadaran semi coma

dengan nilai GCS : 4 ( Eye : 2, Motorik : 1, Verbal : 1 ), tanda - tanda vital

tekanan darah 140/60 mmHg, nadi 90 x/menit, respirasi 17 x/menit, suhu 37,

6’c. Pada saat dilakukan pemerikssan pada sistem pernafasan didapatkan

suara nafas ronchi, klien nampak mengalami batuk berdahak, terpasang O2

nasal kanul 3 lpm, sistem persyarafan nervus V : tidak normal, pasien tidak

dapat mengumyah, nervus XI : tidak normal, pasien tidak dapat menggerakan

kepala dan lehernya, nervus XII : tidak normal, tidak dapat menggerekan

lidahnya, ekstremitas atas dan bawah didapatkan data lemah dengan kekuatan

otot tangan sebelah kanan bernilai 1 (gerakan tidak melawan gravitasi) tangan
 kiri bernilai 1 (gerakan otot tidak dapat melawan gravitasi) kaki sebelah kiri

bernilai 1 (gerakan otot tidak dapat melawan gravitasi) kaki sebelah kanan

bernilai 1 (gerakan otot tidak dapat melawan gravitasi), nampak adanya

pitting edeman pada kedua ekstremitas atas dan bawah.

b. Pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium 16 februari 2020 didapatkan hasil :

(WBC) 20.61+ (10^3/ul) nilai normal L (3.8-10.6) P (3.5-11.0), (RBC) 2.85

(10^6/ul) nilai normal L (14.4-59.9) P (3.8-5.2), (HGB) 8.6 (9/ul) nilai

normal L (13.2-17.3) P (11.7-15.5), (HCT)24.3-(%) nilai normal L (40-52) P

(35-47), (MCV) 85.3-(fl) nilai normal (80.0-100.0), (PLT) 264 (10^3/ul) nilai

normal (150-440), (PCT) 0.24 (%) milai normal (0.100-0.500)

No Data Etiologo Problem

1 Penurunan aliran Ketidakefektifan
DS : darah ke otak perfusi jaringan
5. Keluarga pasien mengatakan tiba – tiba ( Artosklerosis). otak.
tidak sadarkan diri.
DO :
6. Keadan umum jelek.
7. Kesadaran semi coma dengan nilai GCS : 4
( Eye : 2, Motoric : 1, Verbal : 1).
8. Tanda -tanda vital.
i. Tekanan darah : 140/60 mmHg.
j. Nadi : 90 x/menit.
k. Suhu : 37,4 ‘c.
l. Respirasi : 17 x/menit.
10. Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 lpm.
11. Keterbatasan kemampuan melakukan.
keterampilan motoric kasar.
12. Nervus V : tidak normal, pasien tidak dapat
mengunyah.
13. Nervus XI : tidak normal, pasien tidak
dapat menggerakan kepala dan lehernya.
14. Nervus XII : tidak normal, pasien tidak
dapat menggerakan lidahnya.
15. Pasien nampaknya terpasang NGT.
16. Mmokusa bibir pasien nampak kering.
17. Pasien nampak terpasang kateter urine 500
cc/ 24 jam.
18. Pasien terpasang IVFD RI 500 ml/ 20 tpm
dan srimpam ditangan kanan.
2 DS : Mokus dalam jumlah Ketidakefektifan
5. Keluarga pasien mengatakan pasien seorang berlebuhan. bersihan jalan
perokok. nafas.
DO :
6. Keadan umum jelek.
7. Kesadaran semi coma dengan nilai GCS : 4
( Eye : 2, Motoric : 1, Verbal : 1).
8. Tanda -tanda vital.
m. Tekanan darah : 140/60 mmHg.
n. Nadi : 90 x/menit.
o. Suhu : 37,4 ‘c.
p. Respirasi : 17 x/menit.
10. Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 lpm.
 Tabel 4.3

11. Perencanaan keperawatan.

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak Setelah di b. Observasi m. Untuk

b.d penurunan aliran darah ke otak lakukan tanda-tanda mengetahui

(Arterosklerosis) yang di tandai dengan tindakan vital. status kesadaran

: keperawatan j. Letakan pasien.

DS : selama 2x24 kepala n. Untuk

15. Keluarga pasien mengatakan jam, di harapkan dengan menurunkan

pasien tiba- tiba tidak sadarkan ketidakefektifan posisi agak tekanan arteri

diri. perfusi jaringan tinggi head dengan

DO : otak dapat up 30’ meningkatkan

teratasi dengan k. Berikan drainase dan

16. Keadan umum jelek.
kriteria hasil : healt meningkatkan
17. Kesadaran semi coma dengan nilai
c. Tingkat education sirkulasi.
GCS : (Eye : 2, Motoric : 1,
kesadaran kepada o. Untuk
Verbal : 1)
pasien keluarga memberikan
18. Tanda-tanda vital :
kembali pasien pemahaman
Tekanan darah : 140/60 mmHg.
membaik, tentang terhadap
Nadi : 90 x/menit.
nilai GCS : keadan keluarga pasien.
 Suhu : 37,4 ‘c. 14 pasien. p. Untuk

Respirasi : 17 x/menit. d. Tidak ada l. Kolaborasi mempercepat

19. Pasien terpasang O2 nasal kanul tanda-tanda dengan tim proses

3 lpm. peningkatan medis penyembuhan.

20. Keterbatasan kemampuan TIK : dekam

melakukan keterampilan motoric 4) Pupil tidak pemberian

kasar. anoskor. program

21. Nervus V : tidak normal, pasien 5) Tidak terapi obat-

tidak dapat mengunyah. mengalami obatan,

22. Nervus XI : tidak normal, pasien kejang. yaitu :

tidak dapat menggerakan kepala 6) Tidak ada O2 nasal

dan lehernya. muntah. kanul 3lpm,

23. Nervus XII : tidak normal, i. Tanda-tanda citiciline

pasien tidak dapat menggerakan vital dalam 250 mg/ 12

lidahnya. rentang jam,

24. Pasien nampaknya terpasang normal : furosemide

NGT. Tekanan 1 amp/ lV

25. Mmokusa bibir pasien nampak darah :

kering. 140/60

26. Pasien nampak terpasang kateter mmHg.

urine 500 cc/ 24 jam. Nadi : 90

27. Pasien terpasang IVFD RI 500

 ml/ 20 tpm dan srimpam x/menit.

ditangan kanan. Suhu : 36,5

‘c.

Respirasi :

16 – 20

x/menit.

2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah di o. Observasi s. Untuk

b.d mucus dalam jumlah yang lakukan tanda-tanda mengetahui

berlebihan yang di tandai dengan . tindakan vital pasien. status

DS : keperawatan p. Keluarkan kesadaran

12. Keluarga pasien mengatakan selama 2x24 sekret pasien.

pasien seorang perokok. jam, dengan t. Untuk

DO : ketidakefektifan batuk atau menghilangkan

bersihan jalan suction. secret

13. Keadan umum jelek.
nafas dapat q. Informasika penyebab
14. Kesadaran semi coma dengan
teratasi dengan n kepada sesak napas.
nilai GCS : (Eye : 2, Motoric :
kriteria : keluarga u. Untuk
1, Verbal : 1)
l. Pasien pasien memberikan
15. Tanda-tanda vital :
mampu tentang pemahan
Tekanan darah : 140/60 mmHg.
berdapas suctioning. keluarga
Nadi : 90 x/menit.
dengan r. Kolaborasi pasien
 Suhu : 37,4 ‘c. mudah. dengan tim mengenai

Respirasi : 17 x/menit. m. Pasien medis dalam tindakan

16. Pasien terpasang O2 nasal menunjukkan pemberian suction.

kanul 3 lpm. jalan napas program v. Untuk

17. Pasien nampak mengalami yang paten. terapi, yaitu : mempercepat

batuk berdahak. n. Pasien tidak nebulizer & proses

18. Suara nafas pasien terdengar merasa bisolvon 4 penyembuhan

rochin. tercekik. ml/ 16 jam pasien.

dan

asetylsitein

3x200 mg.

m. Implementasi

Diagnosa : ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan

aliran darah ke otak (arterosklerosis).

3) Implementasi ke 1 pada tanggal 17 februaru 2020

Pada pukul 09:30 mengobservasi klien dengan tanda-

tanda vital pasien dengan hasil : tekanan darah : 140/60 suhu :

36,7 derajat celcius respirasi : 17 kali permenit dan nadi : 90 kali

permenit. Pukul 09:40 meletekan kepala pasien dengan posisi

agak ditinggikan head up 30 ‘c, hasil : posisi kepala pasien telah

di atur dengan ketinggian 30 ‘c. Pukul 09:50 WITA meletakan

 healt education kepada keluarga pasien tentang keadan pasien,

hasil: keluarga pasien nampak memperhatikan dan dapat

memahami penjelasan perawat. Pukul 10:00 WITA melaksanakan

pemberian obat terapi kepada pasien, yaitu : O2 nasal kanul 3

lpm, Citicoline 250 mg/ 12 jam, Furosemide 1 amp/ VI, hasil :

pasien telah di ijeksi obat citicoline, furosemide dan telah

diberikan O2 nasal kanul.

4) Implemtasi hari ke 2 pada tanggal 18 februari 2020

Pada pukul 09.30 WITA mengobservasi klien dengan

tanda-tanda vital pasien dengan hasil : tekanan darah : 140/60,

suhu :36,7 ‘c, respirasi : 17 x/menit, nadi : 80 x/menit. Pukul

09:40 WITA meletekan kepala pasien dengan posisi agak

ditinggikan head up 30 ‘c, hasil : posisi kepala pasien telah di atur

dengan ketinggian 30 ‘c. Pukul 09:50 WTA memonitor adanya

daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas dan dingin,

hasil : perawat selalu memonitor keadan pasien. Pukul 10:00

WITA melaksanakan pemberian obat terapi kepada pasien, yaitu :

O2 nasal kanul 3 lpm, Citicoline 250 mg/ 12 jam, Furosemide 1

amp/ VI, hasil : pasien telah di ijeksi obat citicoline, furosemide

dan telah diberikan O2 nasal kanul.

 Diagnosa : ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mucus dalam

jumlah yang berlebihan.

n. Implementasi ke 1 tanggal 17 februari 2020.

Pukul 09:30 WITA mengobservasi klien dengan tanda-tanda vital

pasien dengan hasil : tekanan darah : 140/60, suhu :36,7 ‘c,

respirasi : 17 x/menit, nadi : 80 x/menit. Pukul 09:40 WITA

mengeluarkan secret pasien dengan batuk atau tindakan suction,

hasil : pasien selalu disection ketika pasien mulai mengalami

batuk berdahak. Pukul 09:50 WITA menginformasikan kepada

keluarga pasien tentang tindakan suctiong, hasil : keluarga pasien

nampak paham dengan penjelasan yang diberikan oleh perawat.

Pukul 10:00 WITA melaksanakan pemberian obat terapi, yaitu :

Nebulizer & Bisolvon 4 ml/ 16 jam, Asetiylsistein 3x200 mg, hasil

: perawat telah memberikan obat tersebut sesuai dosis dan tepat

waktu.

o. Implementasi ke 2 tanggal 17 februari 2020.

Pukul 09:30 WITA mengobservasi klien dengan tanda-tanda vital

pasien dengan hasil : tekanan darah : 140/60, suhu :36,7 ‘c,

respirasi : 17 x/menit, nadi : 80 x/menit. Pukul 09:40 WITA

mengeluarkan secret pasien dengan batuk atau tindakan suction,

hasil : pasien selalu disection ketika pasien mulai mengalami

batuk berdahak. Pukul 09:50 WITA menginformasikan kepada

 keluarga pasien tentang tindakan suctioning, hasil : keluarga

pasien nampak paham dengan penjelasan yang diberikan oleh

perawat. Pukul 10:00 WITA melaksanakan pemberian obat

terapi, yaitu : Nebulizer & Bisolvon 4 ml/ 16 jam, Asetiylsistein

3x200 mg, hasil : perawat telah memberikan obat tersebut sesuai

dosis dan tepat waktu.

p. Evaluasi

Diagnosa : ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan

aliran darah ke otak (arterosklerosis).

4) Evaluasi ke 1, tanggal 17 februari 2020 pukul

S : keluarga pasien mengatakan bahwa keadan klien belum

membaik.

O : a. keadaan umum sedang

b. nilai GCS : 4

c : ttv

9) Teknan darah :140/60 mmHg.

10) Nadi :90x/menit.

11) Pernafasan :32x/menit.

12) Suhu :36,2 ‘c.

A : Tujuan belum tercapai.

P : intervensi di pertahankan.

q. : observasi tanda- tanda vital.

 r. : letakan kepala pasien dengan posisi anatomi yaiyu,

head up 30 ‘c.

s. : monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap panas dan dingin.

t. : kolaborasi dalam pemberian obat terapi.

5) Evaluasi ke 2 tanggal 17 februari 2020 pukul

S : keluarga pasien mengatakan bahwa keadan klien belum

membaik.

O : a. keadaan umum sedang

b. nilai GCS : 4

c : ttv

13) Teknan darah :140/60 mmHg.

14) Nadi :90x/menit.

15) Pernafasan :32x/menit.

16) Suhu :36,2 ‘c.

A : Tujuan belum tercapai.

P : intervensi di pertahankan.

u. : observasi tanda- tanda vital.

v. : letakan kepala pasien dengan posisi anatomi yaiyu,

head up 30 ‘c.

w. : monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap panas dan dingin.

 x. : kolaborasi dalam pemberian obat terapi.

6) Evaluasi ke 2, tanggal 18 februari 2020 pukul

Diagnosa : ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus

dalam jumlah yang berlebihan teratasi

S : keluarga pasien mengatakan bahwa keadan klien belum

membaik.

O : a. keadaan umum jelek.

b. nilai GCS 4.

c : ttv

9) Teknan darah :140/60 mmHg.

10) Nadi :90x/menit.

11) Pernafasan :32x/menit.

12) Suhu :36,2 ‘c.

A : Tujuan belum tercapai

P : intervensi di pertahankan

i. : observasi tanda- tanda vital.

j. : letakan kepala pasien dengan posisi anatomi yaiyu,

head up 30 ‘c.
 k. : monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap panas dan dingin.

l. : kolaborasi dalam pemberian obat terapi.

: keluarga pasien mengatakan bahwa keadan klien belum

membaik.

O : a. keadaan umum jelek.

b. nilai GCS 4.

c : ttv

13) Teknan darah :140/60 mmHg.

14) Nadi :90x/menit.

15) Pernafasan :32x/menit.

16) Suhu :36,2 ‘c.

A : Tujuan belum tercapai

P : intervensi di pertahankan

m. : observasi tanda- tanda vital.

n. : letakan kepala pasien dengan posisi anatomi yaiyu,

head up 30 ‘c.

o. : monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap panas dan dingin.

p. : kolaborasi dalam pemberian obat terapi.