ANEMIA

A. Definisi
Anemia adalah penurunan kadar hemoglobin (Hb), hematokrit atau hitung lekosit
(red cell count) berakibat penurunan kapasitas pengangkutan ksigen oleh darah.
Kriteria anemia menurut WHO :
Kelompok Kriteria Anemia (Hb)
Laki-laki dewasa < 13g/dl
Wanita dewasa tidak hamil <12 g/dl
Wanita hamil < 11g/dl

B. Etiologi
1. Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit
a. Kekurangan bahan esensial pembentukan eritrosit
- Anemia defisiensi besi
- Anemia defiensi asam folat
- Anemia defisiensi vitamin 12
b. Gangguan penggunaan (utilasi) besi
- Anemia akibat penyakit kronik
- Anemia sideroblastik
c. Kerusakan sumsun tulang
- Anemia aplastik
- Anemia mieloptisik
- Anemia pada keganasan hematologi
- Anemia diseritropoietik
- Anemia pada sindrom mielodisplastik
2. Anemia akibat kekurangan eritropoietin : anemia pada gagal ginjal kronik
3. Anemia akobat hemoragi
- Anemia pasca perdarahan akut
- Anemia akibat perdarahan kronik
4. Anemia hemolitik
- Anemia hemoltik intrakorpuskular
 Gangguan membran eritrosit (membranopati)
  Gangguan ensim eritrosit (enzimipati) : anemia akibat defisiensi G6PD
 Gangguan hemoglobin (hemaglobinopati) : thalasemia,
hemoglobinopati stuktural
- Anemia hemolitik ekstrakorpuskular
 Anemia hemolitik autoimun
 Anemia hemolitik mikroangiopatik
 Lain-lain
5. Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan patogenesi yang
komplek.
C. Manifestasi Klinis
1. Manifestasi klinis yang sering muncul :
- Pusing
- Berkunang-kunang
- Lesu
- Aktivitas kurang
- Mengantuk
- Susah konsentrasi
- Cepat lelah
- Prestasi kerja fifik/ pikiran menurun
2. Pemeriksaan fisik
- Tanda-tanda anemia umum : pucat, takhikardi, pulus celer, suara
pembuluh darah spontan, bising sistolik anorganik, perbesaran jantung.
D. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium : Hemoglobin, Hitung lekosit, trombosit, laju endap
darah (LED)
E. Masalah yang timbul
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d sindrom hipoventilasi, penurunan transfer
oksigen ke paru. (hal.393)
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perfer b.d penurunan konsentrasi Hb dan darah
, suplai oksigen berkurang (hal.392)
 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhb.d intake yang kurang,
anoreksia (hal.398)
4. Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung (hal.404)
5. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik (hal.343,344,345,347
6. Resiko infeksi
7. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen, proses metabolisme yang terganggu
F. Discharge planing
1. Menjalankan diet dengan gizi seimbang.
2. Asupan zat besi yang berlebihan bisa membahayakan yang menyebabkan
sirosis, kardiomiopati, diabetes, dan kanker jenis tertentu. Suplemen zat besi
hanya boleh di minum atas anjuran dokter.
3. Makan-makanan yan tinggi asam folat dan vitamin B12, seperti ikan, produk
susu, daging, kacang-kacangan, sayuran berwarna hijau tua, jeruk dan
biji=bijian.
4. Batasi minum alkohol dan pada ibu hamil dianjurkan untuk mengkonsumsi
suplemen asam folat untuk mencegah terjadinya anemia defisiensi asam folat.
5. Pastikan untuk menggunakan sepatu dan sandal untuk menghindari resiko
kecacingan.
6. Hindari pemaparan berlebihan terhadap minyak, insektisida, zat kimia dan toksik
lainnya karena juga dapat menyebabkan anemia.
7. konsultsi kembali jika gejala anemia menetap dan untuk mengetahui faktor
penyebab.
8. Ajarkan kepada orang tua tentang cara-cara melindungi anak dari infeksi.
9. Kenali tanda-tanda komplikasi.
 ASMA
A. Definisi
Asma adalah suatu keadaan dimana saluran pernapasan mengalami penyempitan
karena hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu, yang menyebabkan peradangan,
penyempitan ini bersifat berulang namun reversibel dan diantar episode penyempitan
bronkus tersebut terdapat keadaan ventilasi yang lebih normal.
B. Etiologi
Menurut berbagai peneltian patologi dan etiologi asma belum diketahui dengan pasti
penyebabnya. Sebagi pemicu timbulnya serangan-serangan dapt berupa infeksi
virus, iklim (perubahan sushu yang mendadak, tekanan udara), inhalan (debu, kapuk,
tungau, sisa-sisa serangga mati, bulu binatang, serbuk saru, bau asap, uap cat),
makanan (putih telur, susu sapi, kacang tanah, coklat, biji-bijian, tomat, obat (aspirin),
kegiatan fisik (olahraga berat, kecapaian, tertawa terbahak-bahak) dan emosi.
C. Manifestasi klinis
Tanda&Gejala ringan sedang berat
Dispnea Saat beraktifitas Saat berbicara Pada saat istirahat
Bicara Dalam kalimat Dalam frasa Dalam kata-kata
Posis tubuh Mampu berbarung Lebih suka duduk Tidak mampu
berbaring
Frekuensi meningkat meningkat Sering kali
pernapasan >30/menit
Penggunaan otot Biasanya tidak ada Umumnya ada Biasanya ada
bantu
pernapasan
Suara nafas Mengi sedang Mengi keras Mengi keras saat
pada pertengahan selama ekspirasi inspirasi dan
sampai akhir ekspirasi
ekspirasi
Frekuensi <100 100-120 >120
jantung

D. Masalah yang lazim muncul

 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus dalam jumlah berlebihan,
peningkatan produksi mucus,eksudat dalam alveoli dan bronkospasme.
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot pernapasan dan deformitas dinding
dada.
3. Gangguan pertukaran gas b.d retensi karbon dioksida.
4. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontakbilitas dan volume sekuncup
jantung.
5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimabangan antara supali dan kebutuhan oksigen
(hipoksia) kelemahan.
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d laju metabolic,
dispnea saat makan, kelemahan otot pengunyah.
7. Ansietas b.d keadaan penyakit yang diderita.

E. Discharge Planing
1. Kenali alergen yang muncul yang dapat menimbulkan asma.
2. Pelajari cara penangan pertama pada saat asma dan cara menggunakan obat-
obat asma (inhalasi)
3. Hindari faktor pemicu ; kebersihan lantai,rumah, debu-debu, karpet bulu binatang
dsb.
4. Keluarga perlu memahami tentang pengobatan, nama obat, dosis , efek samping
dan waktu pemberian.
5. Pelajari cara kontrol kecemasan, takut , stres.
6. Lakukan istirahat yang cukup dan latihan, termasuk latihan nafas.
7. Gunakan alat penyaring udara dan penyejuk ruangan (AC)
8. Bersihkan rumah sekurang-kurangnya sekali seminggu.
9. Gunakan obat asma secara teratur.
10. Hindari asap rokok dan berhenti merokok.

BRONKITIS
A. Definisi
Bronkitis adalah suatu infeksi saluran pernapasan yang menyebabkan inflamasi yang
mengenai trakea, bronkus utama dan menengah yang bermanifestasi sebagai
batuk.
B. Etiologi
1. Virus
2. Bakteri

C. Manifestasi klinis
1. Batuk. Pada bronkitis kronis batuk yang parah pada pagi hari dan pada kondisi
lembab.
2. Terdengar ronchi
3. Suara yang berat dan kasara
4. Wheezing
5. Demam
6. Produksi sputum. Produksi dahak bertambah banyak berwarna kuning atau hijau
pada bronkitis kronis.
7. Sesak nafas jika saluran tersumbat

D. Masalah yang lazim muncul

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d bronkokonstriksi, peningkatan produksi
lendir, batuk tidak efektif dan infeksi bronkopulmonal.
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot pernapasan, hiperventilasi paru,
deformitas dinding paru.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari ebutuhan tubuh b.d laju metabolik,
anoreksia, mual/ muntah,dispnea, kelemahan.
4. Hipertermi b.d pemajanan lingkungan yang panas, proses penyakit peradangan.
5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan Oksigen.
E. Discharge Planing
1. Membatasi aktivitas
2. Berhenti merokok dan hindari asap rokok
3. Hindari makanan yang merangsang
4. Mandi dengan air hangat dan jangan mandi terlalu pagi atau terlalu sore
5. Tidak tidur dikamar yang ber AC, atau gunakan baju dingin bila ada yang tertutup
lehernya.
6. Jaga kebersihan makanan dan biasakan cuci tangan sebelum makan.
7. Menciptakan lingkungan udara yang bebas polusi
8. Tidak mengkonsumsi telur ayam (bisa menambah produksi lendir), minuman
bersoda (soda bisa naik ke hidung dan merangsang daerah pernapasan)
9. Terapi uap hangat untuk mebantu menghilangkan sumbatan dan mengencerkan
lendir/dahak.
10. Minum banyak air agar lendir/ dahak tetap encer dan mudah dikeluarkan.

DEMAM BERDARAH DENGUE

A. Definisi
Demam dengue dan demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang
disebabkan virus dengue. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai
dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di
rongga tubuh.
B. Etiologi
Virus dengue
C. Manifestasi klinis
1. Demam dengue
Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih
manifestasi klinis sebagai berikut :
- Nyeri kepala
- Nyeri retro-orbitas
- Mialgia/ artragia
 - Ruam kulit
- Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif)
- Lekopenia
- Pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan DD/ DBD yang sudah
dikonfirmasi pada lokasi yang sama.
2. Demam berdarah dengue
- Demam atau riwayat demam akut 2-7 hari
- Manifestasi perdarahan yang berua uji tourniquet positif, petekie,ekimosis atau
purpura, perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi), hematemesis atau
melena.
- Trombositopenia<100.000/ul
- Kebocoran plasma yang ditandai dengan nilai hematokrit ≥20% setelah dari
nilai baku dan penurunan nilai hematokrit ≥20% setelah pemberian cairan
yang adekuat.
3. Sindrom syok dengue
Seluruh kriteri DBD diatas disertai dengan tanda gejala kegagaan sirkulasi yaitu :
- Penurunan kesadaran, gelisah
- Nadi cepat, lemah
- Hipotensi
- Tekanan darah turun ≤20 mmhg
- Perfusi perifer menurun
- Kulit lembab dingin
D. Pemeriksaan penunjang
A. Trombositopenia
B. HB dan PCV meningkat (20%)
C. Leukopeni (mungkin normal atau lekositosis)
E. Masalah yang lazim muncul
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot
pernapasan, nyeri, hipoventilasi.
2. Hipertermia b.d proses infeksi virus dengue
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kebocoran spasma darah
 4. Nyeri akut akut b.d agen cidera biologis (penekanan intra abdomen)
5. Kekurangan volume cairan b.d pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
6. Resiko syok (hipovolemik)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake nutrisi yang tidak
adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
F. Discharge Planing
1. Minum yang cukup diselingi minum sari buah-buahan dan ukur jumlah cairan
keluar dan yang diminum.
2. Upayakan untuk makna dan istirahat yang cukup.
3. Gunakan obat anti nyamuk untuk perlindungan
4. Lakukan abatesasi di tempat penampungan air.
5. Pada pasien DBD tidak boleh diberikan asetosal, aspirin, anti inflamasi
nonsteroid karena potensial mendorong terjadinya perdarahan.

DEMAM TIFOID

A. Definisi
Merupakan suatu penyakit sistemik yan akut yang disebabkan oleh Salmonella type,
ditandai dengan panas berkepanjangan ditopang dengan bakterimia tanpa
keterlibatan struktur endhotelia atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus
mulltiplikasi keadaan sel fagosit monocluer dari hati limpa, kelenjar limfe usus dan
peyer’s patch dan dapat menular pada orang lain melalui makanan atau air yang
terkontaminasi.
B. Etiologi
Bakteri Salmonella typi
C. Manifestasi klinis
1. Gejala pada anak : inkubasi antara 5-40 hari dengan rata-rata 10-14 hari
2. Demam meninggi sampai akhir minggu pertama
3. Demam turun pada minggu ke empat,kecuali demam tidak tertangani akan
menyebabkan syok, stupor,koma
4. Ruam mncul pada hari 7-10 dan bertahan selama 2-3 hari
 5. Nyeri kepala, nyeri perut
6. Kembung, mual, muntah, diare, konstipasi
7. Pusing, btadikardi, nyeri otot
8. Batuk
9. Epistaksis
10. Lidah yang berselaput (kotor ditengah, ditepi dan ujung merah serta tremor)
11. Hepatomegali, splenomegali, meteroisme
12. Gangguan mentalberupa samnolen
13. Delirium atau psikosis
14. Dapat timbul dengan gejala tidak tipikal terutama pada bayi muda sebagai
penyakit demam akut dengan disertai syok dan hipotermia.
D. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan darah perifer lengkap
Dapat ditemukan leukopeni, dapat pula leukositosis atau kadar lekosit normal.
2. Pemeriksaan uji widal
E. Masalah yang lazim muncul
1. Ketidakefektifan termoregulasi b.d fluktuasi suhu lingkungan , proses penyakit
2. Nyeri akut b.d proses peradangan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak
adekuat.
4. Resiko kekurangan volume cairan
5. Konstipasi b.d penurunan motilitas traktus gastrointestinal (penurunan motilasi
usus).
F. Discharge Planing
1. Hindari tempat yang tidak sehat
2. Cucilah tangan dengan sabun dan air bersih
3. Makan makanan bernutrisi lengkap dan seimbang dan masak/ panaskan
makanan sampai suhu 750C beberapa menit dan secara merata
4. Gunakan air matang untung minum dan sikat gigi
5. Minum es yang dibuat dengan air matang
6. Cegah lalat menghinggapi makanan dan minuman
 7. Istirahat cukuo dan olahraga secara teratur
8. Buang sampah pada tempatnya.

DERMATITIS
A. Definisi
Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respon
terhadap pengaruh faktoer eksogen dan endogen, menimbulkan kelainan klinis
berupa efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenfikasi)
dan keluhan gatal.
B. Etiolagi
1. Eksogen : bahan kimia (detergen, asam, basa, oli, semen), fisik ( contoh : sinar,
suhu) , mikroorganisme (bakteri, jamur)
2. Endogen : dermatitis atopik
Klasifikasi dermatitis :
1. Dermatitis kontak : peradangan di kulit karena kontak dengan sesuatu yang
dianggap asing oleh tubuh. Terbagi menjadi dua : iritan dan alergi
2. Dermatitis atopik : peradangan kulit kronis residif disertai gatal yang umumnya
sering terjadi selama masa bayi dan anak.
3. Neurodermatitis sirkumskripta
4. Dermatitis numularis
5. Dermatitis statis

C. Manfestasi Klinis
1. Dermatitis kontak
a. Lesi kemerahan pada kulit yang terjadi kontak.
b. Pada dermatitis iritan terbagi dua akut dan kronis. Saat akut dapat terjadi
perubahan warna kulit menjadi kemerahan sampai terasa perih bahkan lecet.
Saat kronis gejala dimulai dengan kulit mengering dan sedikit meradang
yang akhirnya menjadi menebal.
c. Pada kasus berat dapat terjadi bula (vesikel) pada lesi kemerahan tersebut.
d. Kulit terasa gatal bahkan terasa terbakar.
2. Dermatitis atopik (DA)
Ada 3 fase DA :
a. DA infantil (2bln-2thn)
Lesi tampak di daerah muka berupa eritema, papul-vesikel pecah karena
garukan sehingga lesi menjadi eksudatif dan akhirnya menjadi krusta. Lesi
bisa meluas sampai ke kepala, leher, pergelangan tangan dan tungkai.
b. DA anak (2-10 thn)
Merupakan lanjutan bentuk DA infantil. Lokasi lesi di lipatan siku/ lutut,
bagian fleksor pergelangan tangan, kelopak mata dan leher. Ruam berupa
papul, sedikit skuama, erosi, hiperkeratosis dan mungkin infeksi sekunder.
c. DA pada remaja dan dewasa
Lokasi di lipatan siku/ lutut, samping leher, dahi, sekitar mata. Dapat pula
berlokasi di bibir (kering, pecah, bersisik), vulva, puting susu atau skalp.
3. Neurodermatitis sirkumskripta
a. Kulit sangat gatal
b. Muncul tunggal di daerah leher, pergelangan tangan, lengan bawah, paha
atau mata kaki, kadang di alat kelamin.
c. Gatal hilang timbul. Sering timbul saat santai atau sedang tidur.
d. Terjadi perubahan warna kulit, bersisik akibat garukan.
4. Dermatitis numularis
Lesi akut berupa vesikel, gatal hebat biasanya terdapat di tungkai bawah,
badan, lengan termasuk punggung tangan.
5. Dermatitis statis
a. Bercak berwarna merah bersisik
b. Bintik-bintik berwarna merah intens
c. Borok atau bisul pada kulit
d. Kulit yang tipis pada tangan dan kaki
e. Luka (lesi) kulit
f. Pembengkakan pada tungkai
g. Rasa gatal pada daerah yang terkena
h. Rasa kesemutan pada daerah yang terkena
D. Masalah yang lazim timbul
1. Ketidakefektifan pola nafas jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot
pernapasan, kerusakan neurologis
2. Kerusakan integritas kulit b.d dengan lesi dan reaksi inflamasi
3. Gangguan citra tubuh b.d perasaan malu terhadap penampakan diri dan
persepsi diri tentang ketidakbersihan
4. Nyeri akut b.d lesi
5. Resiko infeksi
E. Discharge planing
1. Gunakanlah kosmetik hipoalergi
2. Setelah mandi keringkan kulit dengan menepuk-nepuk bukan menggosok
3. Gunakan mild soap atau pengganti sabun
4. Jangan mandi terlalu lama karena akan membuat kulit kering
5. Gunakan pelembab
6. Hindari penggunaan wool atau pemaparan terhadap iritan seperti detergen dan
gunakan detergen yang tidak mengandung bahan pemutih.
7. Jangan menggaruk atau menggosok kulit
8. Penderita yang sedang menggunakan salep kortikosteroid atau krim sebaiknya
hanya mengoleskan pada bagian kulit yang membutuhkan lalu pijat secara
perlahan.

DIABETES MELLITUS

A. Definisi
Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemi
yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak, dan
protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas
insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler,
makrovaskuler dan neuropati.
Klasifikasi DM :
1. Kalsifikasi klinis :
 a. DM
1) DM tipe I : IDDM
2) DM tipe II : NIDDM
b. Dangguan toleransi gula
c. Diabetes kehamilan
2. Klasifikasi resiko statistik
a. Sebelumnya pernah menderita kelianan toleransi gula
b. Berpotensi menderita kelainan glukosa
B. Etiolagi
1. DM tipe I
Diabetes tergantung insulin ditandai dengan penghancuran sel-sel beta
pancreas yang disebabkan oelh faktor genetik, faktor imunologi, faktor
lingkungan (virus atau toksik tertentu)
2. DM tipe II
Disebakan oleh kegagalan relative sel beta dan resistensi insulin. Faktor resiko :
usia, obesitas, riwayat keluarga.
C. Manfestasi Klinis
1. Kadar glukosa puasa tidak normal
2. Poliuria, poldipsi
3. Polifagia, BB kurang
4. Lelah, mengantuk
5. Kesemutan, gatal, mata kabur, impotensi, peruritas vulva
D. Masalah yang lazim timbul
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan
keseimbangan insulin, makanan dan aktivitas jasmani
2. Kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan (nekrosis luka
gangren)
3. Resiko syok
4. Resiko infeksi
5. Retensi urine b.d inkomplit pengosongan kandung kemih, sfingter kuat dan
poliuri
 6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah ke perifer,
proses penyakit DM
7. Resiko ketidakseimbangan elektrolit
8. keletihan
E. Discharge planing
1. Lakukan olahraga secara rutin dan pertahankan BB ideal
2. Kurangi makanna mengandung gula dan karbohidrat
3. Jangan mengurangi jadwal makan atau menunda waktu makan karena dapat
menyebabkan fluktuasi/ ketidakseimabngan gula darah
4. Pelajari mencegah infeksi : kebersihan kaki, hindari perlukaan
5. Perbanyak makanan yang mengandung serat seperti sayuran dan sereal
6. Hindari makanan tingi lemak yang mengandung kolesterol dan LDL seperti
daging merah, produk susu, kuning telur, saus salad, mentega.

DIARE
A. Definisi
Diare akut adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau
setengah cair dengan kandungan air lebih banyak dari pada biasanya, buang air
besar encer > 3 kali/ hari.
B. Etiolagi
Virus, parasit, bakteri
C. Manfestasi Klinis
1. Diare akut
- Akan hilang dalam waktu 72 jam
- Onset tak terduga dari BAB encer, gas-gas dalam perut, rasa tidak enak,
nyeri perut
- Nyeri perut kuadran kanan bawah disertai kram dan bunyi perut
- dema
2. Diare kronik
- Serangan lebih sering selama 2-3 periode yang lebih panjang
- Penurunan BB dan nafsu makan
 - Demam indikasi terjadi infeksi
- Dehidrasi dengan tanda-tanda hipotensi, takikardi, denyut lemah
D. Masalah yang lazim timbul
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar kapiler
2. Diare b.d proses infeksi, inflamasi diusus
3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
4. Kerusakan integritas kulit b.d keskresi / BAB sering
5. Ketidaseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan intake
makanan
6. Resiko syok (hipovolemi)
7. Ansietas b.d perubahan status kesehatan
E. Discharge planing
1. Ajarkan pada orangtua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (oralit)
2. Ajarkan tanda-tanda dehidrasi (ubun-ubun dan mata cekung, turgor kulit tidak
elastis, membran mukosa kering) segera dibawa ke dokter
3. Jelaskan obat-obat yang diberikan dan efek samping
4. Asupan nutrisi harus diteruskan untuk mencegah atau meminimalkan gangguan
gizi yang terjadi
5. Banyak minum air putih
6. Hindari minuman bersoda/ minuman ringan yang banyak mengandung gula
karena dapat menyebabkan air terserap ke usus sehingga memperberat kondisi
diare
7. Biasakan cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir
8. Hindari produk susu dan maknan berlemak, tinggi serat ata sangat manis hingga
gejala diare membaik.

FARINGITIS, TONSILITIS, TONSILOFARINGITIS AKUT

A. Definisi
 Faringitis Akut merupakan istilah yang digunakan untuk menunjukkan semua infeksi
akut pada faring, termasuk tonsilitis (tonsilofaringitis) yang berlangsung hingga 14
hari dan merupakan peradangan akut membran mukosa faring dan struktur lain
disekitarnya.
B. Etiolagi
Bakteri dan virus.
C. Manfestasi Klinis
Tanda dan gejala faringitis :
1. Awitan akut disertai mual dan muntah
2. Faring hiperemis
3. Tonsil bengkak dengan eksudasi
4. Kelenjar getah bening leher anterior bengkak dan nyeri
5. Uvula bengkak dan merah
6. Ekskoriasi hidung disertai lesi impetigo sekunder
7. Ruam skarlatina
8. Petekie palatinum mole
9. Nyeri tenggorok, nyeri menelan, sulit menelan, mulut berbau
10. Demam, tonsil hyperemia, otalgia (sakit telinga)
D. Masalah yang lazim timbul
1. Hipertermi b.d proses inflamasi pada tonsil
2. Nyeri akut b.d iritasi jalan nafas atas sekunder akibat infeksi
3. Hambatan komunikasi verbal b.d iritasi jalan nafas atas sekunder akibat infeksi
atau pembengkakan
4. Intoleransi aktifitas
5. Gangguan menelan b.d abnormalitas orofaring, gangguan neuro muskuler
(hilangnya reflek muntah)
E. Discharge planing
1. Menghindari makanan dan minuman yang bersifat dingin
2. Menghindari makanan yang memakai perasa dan bahan pengawet.
3. Memakai masker di kawasan yang berdebu dan berpolusi
4. Minum suplemen dan olahraga secara teratur untuk menjaga daya tahan tubuh
 5. Berkumur-kumur dengan air garam minimal 3-4 kali sehari
6. Mengkompres dengan air hangatpada leher
7. Istirahat dan tidur yang cukup

FEBRIS

A. Definisi
Demam adalah meningkatnya temperatur suhu tubuh secara abnormal.
B. Etiolagi
Penyebab demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia,
keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat, juga pada gangguan pusat
regulasi suhu sentral (misalnya perdarahan otak, koma)
C. Manfestasi Klinis
1. Suhu tubuh 37,8 C-40 C
2. Kulit kemerahan
3. Hangat pada sentuhan
4. Peningkatan frekuensi pernapasan
5. Menggigil
6. Dehidrasi
7. Kehilangan nafsu makan
D. Masalah yang lazim timbul
1. Hipertermi b.d proses penyakit
2. Ketidakefektifan termoregulasi b.d proses penyakit, fluktuasi suhu lingkungan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang kurang
dan diaporesis
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
5. Resiko cidera
6. Resiko keterlambatan perkembangan
E. Discharge planing
1. Ajarkan orangtua mengenal tanda-tanda kekambuhan
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dengan dosis dan waktu
 3. Ajarkan bagaimana cara mengukur suhu tubuh
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan faktor penyebab demam dan hindari faktor pencetus.

HIPERTENSI

A. Definisi
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau
tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg.
B. Etiolagi
1. Hipertensi primer (esensial)
Disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Faktor
yang mempengaruhi : genetik, lingkungan, hiperaktifitas saraf. Faktor risiko :
obesitas, merokok , alkohol dan polisitemia.
2. Hipertensi sekunder
Penyebabnya : penggunaan estrogen, penyakit ginjal, sindrom cushing dan
hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.
C. Manfestasi Klinis
Seringkali tanpa gejala. Beberapa gejala lainnya :
1. Sakit kepala
2. Lemas, kelelahan
3. Sesak nafas
4. Gelisah
5. Mual
6. Muntah
7. Epistaksis
8. Kesadaran menurun
D. Masalah yang lazim timbul
1. Penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/
rigitas ventrikuler, iskemia miokard.
2. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral da sikemia
 3. Kelebihan volume cairan
4. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen
5. Ketidakefektifan koping
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
7. Resiko cedera
8. Defisiensi pengetahuan
9. ansietas
E. Discharge planing
1. Berhenti merokok
2. Pertahankan gaya hidup sehat
3. Belajar untuk rilek dan mengendalikan stres
4. Batasi konsumsi alkohol
5. Penjelasan mengenai hipertensi
6. Jika sudah menggunakan obat hipertensi teruskan penggunaan secara rutin
7. Diet garam serta pengendalian berat badan
8. Periksa tekanan darah secara teratur

GASTRITIS
A. Definisi
Merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang
dapat bersifat akut, kronis, difus atau lokal.
B. Etiolagi
1. Gastritis akut : berasal dari makanan yang terlalu banyak atau terlalu cepat,
makan-makanan yang terlalu berbumbu atau mengandung mikroorganisme
penyebab penyakit, iritasi alkohol,aspirin, NSAID, lisol, serta bahan korosif
lainnya, refluks empedu atau cairan pankreas.
2. Gastritis kronik
Inflamasi lambung yang lama dapat disebabkan oleh benigna atau maligna dari
lambung atau oleh bakteri Helicabacter pylory
3. Gastritis bacterial
 Disebabkan oleh refluk dari duodenum
C. Manfestasi Klinis
1. Gastritis akut : nyeri epigastrium, mual, muntah, dan perdarahan terselubung
maupun nyata.
2. Gastritis kronik : kebanyakan gastritis asimptomatik, keluhan lebih berkaitan
dengan komplikasi gastritis atrofik, seperti tukak lambung, defisiensi zat besi,
anemia pernisosa dan karsinoma lambung.
D. Masalah yang lazim timbul
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d masukan nutrisi
yang tidak adekuat
2. Kekurangan volume cairan b.d masukan cairan yang tidak adekuat dan
kehilangan cairan berlebihan karena muntah.
3. Nyeri akut b.d mukosa lambung teriritasi
4. Defisiensi pengetahuan b.d penatalaksanaan diet dan proses penyakit.
E. Discharge planing
1. Hindari minum alkohol karena dapat mengiritasi lambung sehingga terjadi
inflamasi dan perdarahan
2. Hindari merokok karena dapat mengganggu lapisan dinding lambung sehingga
lambung lebih mudah mengalami gastritis dan tukak/ ulkus. Dan merokok dapat
meningkatkan asam lambung dan memperlambat penyembuhan luka.
3. Atasi stres sebaik mungkin
4. Makan makanan yang kaya akan buah dan sayur, namun hindari sayur dan
buah yang bersifat asam (misal : jeruk, lemon, nanas, tomato)
5. Jangan berbaring setelah makan untuk menghindari refluks (aliran balik) asam
lambung.
6. Berolahraga secara teratur untuk membantu mempercepat aliran makanan
melaui usus.
7. Bila perut mengalami kembung (banyak gas) untuk sementara waktu kurangi
konsumsi makanan tinggi serat.
8. Makan dalam porsi sedang (tidak banyak) tetapi sering berupa makanan lunak
dan rendah lemak, makanlah secara perlahan dan rileks.
 GOUT
A. Definisi
Penyakit yang disebabkan gangguan metabolism purin yang ditandai dengan
hiperurikemi dan serangan sinovitis akut berulang-ulang.
B. Etiolagi
1. Gout primer : disebabkan oleh faktor genetik. Terdapat produksi / sekresi asam
urat yang berlebihan dan tidak diketahui sebanya.
2. Gout sekunder :
a. Pembentukan asam urat berlebih
b. Sekresi asam urat yang berkurang
Faktor predisposisi yaitu umur, jenis kelamin (sering pada pria), iklim, heredite.
C. Manfestasi Klinis
1. Peningkatan asam urat serum pada pria
2. Pembengkakan dan nyeri yang luar biasa pada sendi ibu jari kaki dan sendi
metatarsofalangeal.
3. Tahap interkritis : tidak terjadi gejala terjadi beberapa bulan sampai tahun.
4. Tahap gout kronik : timbunan asam urat yang terus meluas. Peradangan kronik
akibat kristal-kristal asam urat mengakibatkan nyeri, sakit dan kaku juga
pembesaran dan penonjolan sendi bengkak.
D. Masalah yang lazim timbul
1. Nyeri akut b.d cidera biologis,pembngkakan sendi
2. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri persendian (kaku sendi)
3. Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d perubahan b.d perubahan kadar
elektolit pada ginjal (disfungsi ginjal)
4. Hepertermia b.d proses penyakit (peradangan sendi)
5. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit (nyeri pada sendi)
6. Gangguan pola tidur b.d nyeri pada pembengkakan
7. Kerusakan integritas jaringan b.d kelebihan cairan (peradangan kronik akibat
adanya kristal urat)
E. Discharge planing
1. Mengistirahatkan sendi yang nyeri
 2. Pemberian obat antiinflamasi
3. Menghindari faktor pencetus
4. Minum 2-3 liter air setiap hari dan menghindari makann yang tinggi purin
5. Hindari minuman beralkohol karena dapat menimbulkan produksi asam urat.

HEMOROID
A. Definisi
Merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang
berasal dari plexus hemorrhoidalis. Hemoroid eksterna adalah pelebaran vena yang
berada di bawah kulit (subkutan) di bawah atau di luar linea dentate. Hemoroid
interna adalah pelebaran vena yang berada dibawah mukosa (submukosa) di atas
atau di dalam linea dentate.
B. Etiolagi
Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena hemoroidalis
yang disebabkan oleh faktor-faktor resiko/pencetus, seperti :
1. Mengedan pada buang air besar yang sulit
2. Pola buang air besar yang salah (lebih banyak menggunakan jamban duduk
terlalu lama, duduk dijamban sambil membaca buku, merokok)
3. Peningkatan tekanan intraabdomen karena tumor (tumor abdomen)
4. Kehamilan
5. Usia tua
6. Konstipasi kronik
7. Diare akut yang berlebihan dan diare kronik
8. Hubungan seks per anal
9. Kurang minum air putih dan makanan berserat
10. Kurang olahraga
C. Manfestasi Klinis
1. Timbul rasa gatal dan nyeri
2. Perdarahan berwarna merah terang saat defekasi
3. Pembengkakan pada area anus
4. Nekrosis pada area sekitar anus
 5. Perdarahan/ prolaps

D. Masalah yang lazim timbul

1. Nyeri akut b.d iritasi, tekanan dan sensitifitas pada area rectal/ anal sekunder
2. Intoleransi aktifitas
3. Gangguan rasa nyaman
4. Resiko syok
5. Resiko infeksi
6. Konstipasi b.d mengabaikan dorongan untuk defekasiakibat nyeri selama
eliminasi
7. Ansietas b.d rencana pembedahan dan rasa malu
E. Discharge planing
1. Berendamlah tiga kali sehari selama 10-15 menit dalam air hangat. Berendam
membantu mengatasi nyeri dan membersihkan area sekitar hemoroid
2. Banyak minum air putih minimal 8 gelas per hari
3. Perbanyak makanan yang mengandung tinggi serat
4. Olahraga secara teratur dan biasakan berjalan kaki
5. Hindari mengejan dan menggosok daerah sekitar hemoroid karena dapat
mengakibatkan iritasi dan membuat hemoroid bertambah parah
6. Menghindari bantalan duduk yang keras, setiap beberapa saat bangun dari
duduk, berjalan-jalan sejenak
7. BAB dengan kloset duduk
8. Turunkan Berat badan sehingga berat badan ideal dan olahraga secara teratur

INFEKSI SALURAN KEMIH

A. Definisi
ISK adalah infeksi akibat berkembang biaknya mikroorganisme di dalam saluran
kemih, yang dalam keadaan normal air kemih tidak mengandung bakteri, virus atau
mikroorganisme lain. Jenis infeksi saluran kemih :
1. Kandung kemih (sistitis)
2. Uretra (uretritis)
 3. Prostat (prostatitis)
4. Ginjal (pielonefritis)
B. Etiolagi
Terjadi tergantung banyak faktor seperti : gender, usia prevalensi bakteriuria, dan
faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk
ginjal.
1. Jenis mikroorganisme penyebab ISK : Escherichia coli. Pseudomonas, proteus,
klebsiela
2. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut :
- Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan
kandung kemih yang kurang efektif
- Mobilitas menurun
- Nutrisi yang sering kurang baik
- Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun hormonal
- Adanya hambatan pada aliran urin
- Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat
C. Manfestasi Klinis
1. Ayang-ayangan atau rasa ingin buang air kecil lagi, meski sudah dicoba untuk
berkemih namun tidak ada air kemih yang keluar
2. Sering kencing atau kesakitan saat kencing, air kencing bisa berwarna putih,
cokelat atau kemerahan dan baunya sangat menyengat
3. Warna air seni kental/ pekat seperti teh, kadang kemerahan bila ada darah
4. Nyeri pada pinggang
5. Demam atau emnggigil yang dapat menandakan infeksi telah mencapai ginjal
(diiringi rasa nyeri disisi bawah belakang rusuk, mual, muntah)
D. Masalah yang lazim timbul
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif ditandai dengan mual,
muntah
2. Hipertermia b.d peningkatan laju metabolisme dan proses penyakit
3. Nyeri akut b.d inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan struktur traktus
urinalius lain
 4. Retensi urine b.d peningkatan tekanan ureter, sumbatan pada kandung kemih
5. Gangguan eliminasi urine b.d obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun
struktur traktus urinarius lain
6. Resiko infeksi b.d port de entry kuman
7. Defisiensi pengethuan b.d kurangnya sumber informasi tentang kondisi
prognosis dan kebutuhan pengobatan
E. Discharge planing
1. Perbanyak minum air putih (8-10 gelas /hari)
2. Mengkonsumsi vitamin C karena dapat emngurangi jumlah bakteri dalam urine
3. Hindari konsumsi minuman beralkohol , makann berempah dan kopi, karena
makanan ini dapat mengiritasi kandung kemih
4. Berikan kompres hangat dengan bantal elektrik khusus atau botol berisi air
panas untuk mengurangi rasa tegang pada kandung kemih
5. Segera buang air kecil jika keinginan itu timbul
6. Jalani hidup bersih dengan mencuci bagian anus dan genetalia sekurang-
kurangnya sekali sehari
7. Untuk wanita :
- Basuh bagian kemaluan dari arah depan ke belakang
- Sering mengganti pembalut
- Hindari pemakaian celana yang ketat
- Hindari penggunaan parfum atau produk kebersihan wanita lainnya pada
bagian kelamin karena berpotensi mengiritasi uretra.

KATARAK
A. Definisi
Kekeruhan pada lensa mata yang menyebabkan gangguan penglihatan.
B. Etiolagi
Biasanya terjadi pada usia lanjut dan bisa diturunkan. Pembentukan katarak
dipercepat oleh faktor lingkungan seperti merokok, atau bahn beracun lainnya. Bisa
 disebabkan oleh : cedera mata penyakit metabolik (misalnya diabetes) obat-obat
tertentu : (misalnya kortikosteroid)
Katarak kongenital adalah katarak yang ditemukan pada bayi ketika lahir,
disebabkan oleh :
- Infeksi kongenital, seperti campak jerman
- Berhubungan dengan penyakit metabolik seperti galaktosemia
- Infeksi virus saat ibu hamil
C. Manfestasi Klinis
1. Penglihatan objek benda atau cahaya menjadi kabur, buram
2. Kesulitan melihat ketika malam hari
3. Mata terass sensitif ketika melihat cahaya
4. Bayangan cahaya yang ditangkap seperti sebuah lingkaran
5. Warna cahaya memudar atau cenderung berubah warna saat melihat
6. Jika melihat dengan satu mata, bayangan benda atau cahaya terlihat ganda
D. Masalah yang lazim timbul
1. Resiko infeksi b.d pertahanan primer dan prosedur invasif
2. Ketakutan b.d kehilangan pandangan komplet, jadwal pembedahan atau
ketidakmampuan mendapatkan pandangan
3. Resiko cedera b.d peningkatan tekanan intra orbital
4. Resiko jatuh
5. Difisiensi pengetahuan b.d terbatasnya informasi atau kesalahan interpretasi
informasi yang sudah didapat sebelumnya
E. Discharge planing
1. Jelaskan tentang peran mata dan peran lensa bagi penglihatan
2. Lakukan pemeriksaan rutin pre operasi
3. Pelajari cara menjaga hygiene mata

KEJANG
A. Definisi
Suatu kejadian paroksimal yang disebabkan oleh lepas muatan hipersinkron
abnormal atau suatu kumpulan neuron SSP.
 Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh
(>38 0C)
B. Etiolagi
Kejang demam disebabkan oleh hipertermi yang muncul secara cepat yang
berkaitan dengan infeksi virus dan bakteri.
C. Manfestasi Klinis
Gejala umum :
1. Kejang diawali dengan kejang tonikkemudian klonik berlangsung 10-15 menit,
bisa juga lebih
2. Takikardi, bayi sering diatas 150-200 per menit
3. Pulpasi arteri melemah dan tekanan nadi mengecil
4. Gejala bendungan system vena, hepatomegali dan peningkatanan vena
julgularis.
D. Masalah yang lazim timbul
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d gangguan aliran darah ke otak
akibat kerusakan sel neuron otak, hipoksia dan edema serebral ditandai dengan
TIK meningkat, sakit kepala, kejang
2. Risiko cedera b.d ketidakefektifan orientasi (kesadaran umum), kejang
3. Resiko aspirasi b.d penurunan tingkat kesadaran, penurunan reflek menelan
,resiko keterlambatan perkembangan b.d gangguan pertumbuhan

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1.     Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2.     Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3.     Pola Nafas tidak efektif
4.     Gangguan Pertukaran gas
5.     Kurang Pengetahuan

6.     Disfungsi respon penyapihan ventilator

7.     Resiko Aspirasi
8.     Hipertermia
9.     Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan
dingin/panas.
10.  Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12.  Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13.  Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14.  Defisit Volume Cairan
15.  Kelebihan Volume Cairan
16.  Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17.  Resiko Infeksi
18.  Cemas
19.  Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20.  Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup.
21.  Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli.
22.  Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
23.  Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24.  Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25.  Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26.  Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27.  Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28.  Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29.  Resiko trauma b/d kejang
30.  Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
31.  Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32.  Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33.  Diare b/d efek fototerapi
34.  Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35.  Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36.  Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37.  Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38.  PK : Syok Septik
39.  PK : Hipoglikemia
40.  PK : Asidosis
41.  PK : Anemia
42.  PK : sepsis
Diagnosa
N
Keperawatan Tujuan Dan Criteria Hasil Intervensi
o
1. Ansietas NOK - identifikasi tingkat kecemasan
- Anxiety level - dengarkan dengan penuh
- Social anxiety level perhatian
Kriteria Hasil : - Jelaskan prosedur dan apa yang
- kien mampu dilakukan selama prosedur
mengidentifikasi dan tindakan
mengungkapkan gejala - Instruksikan pasien menggunakan
cemas teknik relaksasi
- cemas berkurang
 - vital sign dalam batas
normal
2 Defisiensi NOK
pengetahuan - Knowledge : dease
proces
- Knowledge : health
behavior
Kriteria Hasil :
- Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit
- Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan petugas
3 Diare NOK
- Bowel elimination
- Bowel continence
Kriteria Hasil :
Diare dapat dikendalikan
atau dihilangkan
- BAB 1-3 kali/hari, Feses
berbentuk
- Menjaga daerah sekitar
rectal dari iritasi
- Mempertahankan turgor
kulit
4. Gangguan pola NOK
tidur - Anxiety reduction
- Comfort level
- Painlevel
- Rest : extent and pattern
- Sleep : extent and
pattern
Kriteria Hasil :
- Jumlah jam tidur dalam
batas normal 6-8 jam/hari
- Perasaan segar setelah
bangun tidur
- Mampu mengidentifikasi
hal-hal yang
- Kaji tingkat pengetahuan
- Jelaskan tentang penyakit, tanda
dan gejala dan proses penyakit
- Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi
- Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
- Instruksikan pasien untuk
melaporkan tanda dan gejala
pada petugas bila ada keluhan
- Evaluasi efek samping
oengobatan terhadap
gastrointestinal
- Ajarkan pasien untuk
menggunakan obat diare
- Evaluasi intake makanan yang
masuk
- Monitor tanda dan gejala diare
- Instruksikan pasien untuk makan
rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
- Ajarkan pasien untuk menghindari
susu, kopi, makanan pedas dan
makanan yang dapat mengiritasi
sakuran cerna
- Anjurkan pasien untuk makan
dalam porsi kecil, tetapi sering dan
tingkatkan kepadatannya secara
bertahap
- Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Diskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang teknik tidur
pasien
- Instruksikan untuk memonitor tidur
pasien
- Fasilitas untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur (membaca)
 meningkatkan tidur
5. Hipertermia NOK
- thermoregulation
Kriteria Hasil :
- Suhu tubuh dalam
rentang normal
- Nadi dan RR dalam
rentang normal
- Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
pusing
6. Kekurangan NOK
volume cairan - Fluid alance
- Hdration
- Nutrional status
- Fluid intake
Kriteria Hasil :
- Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB
- Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
- Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
- Elastisitas turgor kulit
baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
7. Keletihan NOK
- Endurance
- Concentrasion
- Energy conservation
- Nutrional status : energy
Kriteria Hasil :
- Memverbalisasi
peningkatan energi dan
merasa lebih baik
- Menjelaskan penggunaan
energi untuk mengatasi
kelelahan
- Kecemasan menurun
- Istirahat cukup
- Mempertahankan
- Monitor suhu minimal tiap 2jam
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor takanan darah, nadi dan
RR
- Monitor intake dan output
- Berikan antipiretik
- Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
- Kolaborasi pemberian cairan
intravena
- Kompres pasien pada lipatan paha
dan aksila
- Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
- Pertahankan intake output yang
akurat
- Monitor status dehidrasi
(kelembapan membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik)
- Monitor vital sign
- Monitor masukan makanan/ cairan
dan hitung intake kalori harian
- Monitor status nutrisi
- Kolaborasi pemberian cairan iV
- Dorong pasien dan keluarga untuk
menambah intake oral
- Observasi adanya pembatasan
kliendalam melakukan aktivitas
- Dorong anak untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap perbatasan
- Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
- Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
- Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
- Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/ istirahat pasien
- Dukung pasien dan keluaga
 kemampuan untuk
berkonsentrasi
8. Kerusakan NOK
intergritas kulit - Tissue integrity
- Mucous membranes
- Hemodyalis akses
Kriteria Hasil :
- Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
- Perfusi jaringan baik
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi
- Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cidera berulang
- Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan
luka
9. Ketidakefektifan NOK
bersihan jalan - respiratory status :
nafas ventilation
- respiratory status : airway
patency
Kriteria Hasil :
- mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih
- menunjukkan jalan nafas
yang paten (tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernapasan
dalam rentang normal,
tidak ada suar anafas
abnormal)
10 Ketidakefektifan NOK
. pola nafas - respiratory status :
ventilation
- respiratory status : airway
patency
- vtal sign status
Kriteria Hasil :
mengungkapkan perasaan
- Tingkstksn tirsh bsring dsn
pembatasan aktivitas
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk
asupan makanan berenergi tinggi
- Anjurkan pasien untuk
menggunakana pakaian yang
longgar
- Jaga kulit agar tetap bersih dan
kering
- Mobilisasi pasien setiap dua jam
- Monitor kulit akan adanya
kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/ baby
oil pada daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Ajarkan pasien dan keluarga
tentang luka dan perawatan luka
- lakukan teknik perawatan luka
steril
- berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
- auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
- anjurkan pasien untuk istirahat dan
nafas dalam
- lakukan fisioterapi dada jika perlu
- keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
- berikan bronkodilator bila perlu
- berikan pelembab udara kassa
basah Nacl lembab
- monitor respirasi dan status O2
- auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
- lakukan fisioterapi dada jika perlu
- keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
- berikan bronkodilator bila perlu
- berikan pelembab udara kassa
 - mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspnue(mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah)
- menunjukkan jalan nafas
yang paten
- tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi dan
pernafasan)
11 Ketidakseimbang NOK
. an nutrisi lebih - Nutritional status
dari kebutuhan - Fluid intake
tubuh b/d - Weight control
masukan Kriteria Hasil :
berlebihan - Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
- Berat badan idela sesuai
dengan tinggi badan
- Mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
- Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
12 Konstipasi NOK
. - Bowel elimination
Kriteria Hasil :
- Mempertahanlan bentuk
feses lunak 1-3 hari
- Bebas dari
ketidanyamanan dan
konstipasi
- Menidentifikasi indikator
untuk mencegah
konstipasi
- Feses lunak dan
berbentuk
13 Nyeri akut NOK
. - Pain level
- Pain control
- Comfort level
basah Nacl lembab
- monitor respirasi dan status O2
- Monitor TD, nadi, suhu RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
-
- Kaji adanya alergi makanan
- Lo;aborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan jumlah fe
- Anjurkan pasien untuk
menigkatkan vitamin C dan protein
- Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serta
- Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
- Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
- Monitor tanda dan gejala
konstipasi
- Monitor bising usus
- Monitor feses : frekuensi,
konsistensi dan volume
- Dukung intake cairan
- Kolaborasi pemberian laksatif
- Mendorong peningkatan asupan
cairan, diet tinggi serat
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor prespitasi
 Kriteria Hasil : - Observasi reaksi nonverbal dari
- Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
- Melaporkan nyeri - Evaluasi pengalaman nyeri masa
berkurang dengan lalu
menggunakan - Kontrol lingkungan (suhu,
manajemen nyeri pencahayaan dan kebisingan)
- Mampu mengenali nyeri - Pilih dan lakukan penanganan
(skala, intensitas, nyeri (farmakologi dan
frekuensi dan tanda nyeri) nonfarmakologi_
- Menyatakan rasa nyaman - Kaji tipe dan sumber nyeri
setelah nyeri berkurang - Ajarkan teknik relaksasi
- Berikan analgetik
- Tingkatkan istirahat
14 Resiko infeksi NOK - Bersihkan lingkungan setelah
. - Immune status dipakai pasien
- Knowledge : infecyion - Patasi pengunjung
control - Instuksikan pada pengunjung
- Risk control untuk mencuci tangan saat
Kriteria Hasil : berkunjung dan setelah
- Klien bebas dari tanda meninggalkan pasien
dan gejala infeksi - Gunakan sabun antimikrobia untuk
- Mendeskripsikan proses mencuci tangan
penularan penyakit - Mencuci tangan sebelum dan
- Menunukkan kemampuan sesudah tindakan keperawatan
untuk mencegah - Tingkatkan intake nutrisi
timbulnya infeksi - Berikan antibiotik jika perlu
- Jumlah lekosit dalam - Monitor tanda dan gejala sistemik
batas normal lokal
- Menunjukkan perilaku - Monitor kerentanan terhadap
hidup sehat infeksi
- Inspeksi kondisi luka/ insisi bedah
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencegah infeksi
- -
- -
- -
- -
- -

N Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
o Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif   Respiratory status : Airway suction
Ventilation   Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : Ketidakmampuan   Respiratory status : tracheal suctioning
untuk membersihkan sekresi Airway patency    Auskultasi suara nafas
atau obstruksi dari saluran   Aspiration Control sebelum dan sesudah
pernafasan untuk suctioning.
mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil :   Informasikan pada klien dan
jalan nafas.  Mendemonstrasikan keluarga tentang suctioning
batuk efektif dan suara   Minta klien nafas dalam
Batasan Karakteristik : nafas yang bersih, sebelum suction dilakukan.
-         Dispneu, Penurunan tidak ada sianosis dan   Berikan O2 dengan
suara nafas dyspneu (mampu menggunakan nasal untuk
-         Orthopneu mengeluarkan memfasilitasi suksion
-         Cyanosis sputum, mampu nasotrakeal
-         Kelainan suara nafas bernafas dengan   Gunakan alat yang steril
(rales, wheezing) mudah, tidak ada sitiap melakukan tindakan
-         Kesulitan berbicara pursed lips)   Anjurkan pasien untuk
-         Batuk, tidak efekotif atau  Menunjukkan jalan istirahat dan napas dalam
tidak ada nafas yang paten setelah kateter dikeluarkan
-         Mata melebar (klien tidak merasa dari nasotrakeal
-         Produksi sputum tercekik, irama nafas,   Monitor status oksigen
-         Gelisah frekuensi pernafasan pasien
-         Perubahan frekuensi dan dalam rentang normal,   Ajarkan keluarga bagaimana
irama nafas tidak ada suara nafas cara melakukan suksion
abnormal)   Hentikan suksion dan
Faktor-faktor yang  Mampu berikan oksigen apabila pasien
mengidentifikasikan menunjukkan bradikardi,
berhubungan:
dan mencegah factor peningkatan saturasi O2, dll.
-         Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, yang dapat
perokok pasif-POK, infeksi menghambat jalan Airway Management
-         Fisiologis : disfungsi nafas          Buka jalan nafas,
neuromuskular, hiperplasia guanakan teknik chin lift atau
dinding bronkus, alergi jalan jaw thrust bila perlu
nafas, asma.          Posisikan pasien untuk
-         Obstruksi jalan nafas : memaksimalkan ventilasi
spasme jalan nafas, sekresi          Identifikasi pasien
tertahan, banyaknya mukus, perlunya pemasangan alat
adanya jalan nafas buatan, jalan nafas buatan
sekresi bronkus, adanya          Pasang mayo bila perlu
eksudat di alveolus, adanya          Lakukan fisioterapi dada
benda asing di jalan nafas. jika perlu
         Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
         Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
         Lakukan suction pada
mayo
         Berikan bronkodilator bila
perlu
         Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
         Atur intake untuk cairan
 mengoptimalkan
keseimbangan.
         Monitor respirasi dan
status O2

2 Resiko pola nafas tidak afektif NOC : NIC :

b/d penurunan energi dalam   Respiratory status Airway Management
bernafas. : Ventilation          Buka jalan nafas,
  Respiratory status guanakan teknik chin lift atau
Definisi : Pertukaran udara : Airway patency jaw thrust bila perlu
inspirasi dan/atau ekspirasi   Vital sign Status          Posisikan pasien untuk
tidak adekuat Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
  Mendemonstrasik          Identifikasi pasien
Batasan karakteristik : an batuk efektif dan perlunya pemasangan alat
-    Penurunan tekanan suara nafas yang jalan nafas buatan
inspirasi/ekspirasi bersih, tidak ada          Pasang mayo bila perlu
-    Penurunan pertukaran udara sianosis dan          Lakukan fisioterapi dada
per menit dyspneu (mampu jika perlu
-    Menggunakan otot mengeluarkan          Keluarkan sekret dengan
pernafasan tambahan sputum, mampu batuk atau suction
-    Nasal flaring bernafas dengan
         Auskultasi suara nafas,
-    Dyspnea mudah, tidak ada
catat adanya suara tambahan
-    Orthopnea pursed lips)
         Lakukan suction pada
-    Perubahan penyimpangan   Menunjukkan mayo
dada jalan nafas yang
paten (klien tidak          Berikan bronkodilator bila
-    Nafas pendek perlu
-    Assumption of 3-point merasa tercekik,
irama nafas,          Berikan pelembab udara
position
frekuensi pernafasan Kassa basah NaCl Lembab
-    Pernafasan pursed-lip
         Atur intake untuk cairan
-    Tahap ekspirasi berlangsung dalam rentang
normal, tidak ada mengoptimalkan
sangat lama
suara nafas keseimbangan.
-    Peningkatan diameter
anterior-posterior abnormal)          Monitor respirasi dan
-    Pernafasan rata-rata/minimal   Tanda Tanda vital status O2
  Bayi : < 25 atau > 60 dalam rentang
  Usia 1-4 : < 20 atau > 30 normal (tekanan
  Usia 5-14 : < 14 atau > 25 darah, nadi, Oxygen Therapy
  Usia > 14 : < 11 atau > 24 pernafasan)   Bersihkan mulut, hidung
-    Kedalaman pernafasan dan secret trakea
  Dewasa volume tidalnya 500   Pertahankan jalan nafas
ml saat istirahat yang paten
  Bayi volume tidalnya 6-8   Atur peralatan oksigenasi
ml/Kg   Monitor aliran oksigen
-    Timing rasio   Pertahankan posisi pasien
-    Penurunan kapasitas vital   Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Faktor yang berhubungan :   Monitor adanya kecemasan
-          Hiperventilasi pasien terhadap oksigenasi
-          Deformitas tulang
-          Kelainan bentuk dinding Vital sign Monitoring
 dada  Monitor TD, nadi, suhu,
-          Penurunan dan RR
energi/kelelahan  Catat adanya fluktuasi
-          Perusakan/pelemahan tekanan darah
muskulo-skeletal
-          Obesitas  Monitor VS saat pasien
-          Posisi tubuh berbaring, duduk, atau berdiri
-          Kelelahan otot pernafasan  Auskultasi TD pada
-          Hipoventilasi sindrom kedua lengan dan bandingkan
-          Nyeri  Monitor TD, nadi, RR,
-          Kecemasan sebelum, selama, dan setelah
-          Disfungsi Neuromuskuler aktivitas
-          Kerusakan
 Monitor kualitas dari
persepsi/kognitif
nadi
-          Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang  Monitor frekuensi dan
-          Imaturitas Neurologis irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran udara Ventilation          Buka jalan nafas,
inspirasi dan/atau ekspirasi   Respiratory status : guanakan teknik chin lift atau
tidak adekuat Airway patency jaw thrust bila perlu
  Vital sign Status          Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
-    Penurunan tekanan  Mendemonstrasikan          Identifikasi pasien
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan suara perlunya pemasangan alat
-    Penurunan pertukaran nafas yang bersih, jalan nafas buatan
udara per menit tidak ada sianosis dan          Pasang mayo bila perlu
-    Menggunakan otot dyspneu (mampu          Lakukan fisioterapi dada
pernafasan tambahan mengeluarkan jika perlu
-    Nasal flaring sputum, mampu          Keluarkan sekret dengan
-    Dyspnea bernafas dengan batuk atau suction
-    Orthopnea mudah, tidak ada
         Auskultasi suara nafas,
-    Perubahan penyimpangan pursed lips)
catat adanya suara tambahan
dada  Menunjukkan jalan
         Lakukan suction pada
nafas yang paten
-    Nafas pendek
-    Assumption of 3-point
position
-    Pernafasan pursed-lip
-    Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
-    Peningkatan diameter
anterior-posterior
-    Pernafasan rata-
rata/minimal
  Bayi : < 25 atau > 60
  Usia 1-4 : < 20 atau > 30
  Usia 5-14 : < 14 atau > 25
  Usia > 14 : < 11 atau > 24
-    Kedalaman pernafasan
  Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
  Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
-    Timing rasio
-    Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
-          Hiperventilasi
-          Deformitas tulang
-          Kelainan bentuk dinding
dada
-          Penurunan
energi/kelelahan
-          Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
-          Obesitas
-          Posisi tubuh
-          Kelelahan otot
pernafasan
-          Hipoventilasi sindrom
-          Nyeri
-          Kecemasan
-          Disfungsi Neuromuskuler
-          Kerusakan
persepsi/kognitif
-          Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
-          Imaturitas Neurologis
(klien tidak merasa mayo
tercekik, irama nafas,          Berikan bronkodilator bila
frekuensi pernafasan perlu
dalam rentang normal,          Berikan pelembab udara
tidak ada suara nafas Kassa basah NaCl Lembab
abnormal)          Atur intake untuk cairan
 Tanda Tanda vital mengoptimalkan
dalam rentang normal keseimbangan.
(tekanan darah, nadi,          Monitor respirasi dan
pernafasan) status O2
Terapi Oksigen
  Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
  Pertahankan jalan nafas
yang paten
  Atur peralatan oksigenasi
  Monitor aliran oksigen
  Pertahankan posisi pasien
  Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
  Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

  Respiratory Status : Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Gas exchange          Buka jalan nafas,
kekurangan dalam oksigenasi   Respiratory Status : guanakan teknik chin lift atau
dan atau pengeluaran ventilation jaw thrust bila perlu
karbondioksida di dalam   Vital Sign Status          Posisikan pasien untuk
membran kapiler alveoli Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
  Mendemonstrasika          Identifikasi pasien
Batasan karakteristik : n peningkatan perlunya pemasangan alat
 Gangguan penglihatan ventilasi dan jalan nafas buatan
 Penurunan CO2 oksigenasi yang          Pasang mayo bila perlu
 Takikardi adekuat          Lakukan fisioterapi dada
 Hiperkapnia   Memelihara jika perlu
 Keletihan kebersihan paru paru          Keluarkan sekret dengan
 somnolen dan bebas dari tanda batuk atau suction
 Iritabilitas tanda distress
         Auskultasi suara nafas,
 Hypoxia pernafasan
catat adanya suara tambahan
 kebingungan    Mendemonstrasika
         Lakukan suction pada
 Dyspnoe n batuk efektif dan
mayo
 nasal faring suara nafas yang
bersih, tidak ada          Berika bronkodilator bial
 AGD Normal perlu
 sianosis sianosis dan dyspneu
(mampu          Barikan pelembab udara
 warna kulit abnormal
mengeluarkan          Atur intake untuk cairan
(pucat, kehitaman)
sputum, mampu mengoptimalkan
 Hipoksemia
bernafas dengan keseimbangan.
 hiperkarbia
mudah, tidak ada          Monitor respirasi dan
 sakit kepala ketika bangun
pursed lips) status O2
frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal    Tanda tanda vital
dalam rentang normal Respiratory Monitoring
Faktor faktor yang          Monitor rata – rata,
berhubungan : kedalaman, irama dan usaha
 ketidakseimbangan perfusi respirasi
ventilasi          Catat pergerakan
 perubahan membran dada,amati kesimetrisan,
kapiler-alveolar penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
         Monitor suara nafas,
seperti dengkur
         Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
 cheyne stokes, biot
         Catat lokasi trakea
         Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
         Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
         Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
         auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

  Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
Definisi : process 1.    Berikan penilaian tentang
Tidak adanya atau kurangnya   Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
informasi kognitif sehubungan Behavior tentang proses penyakit yang
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : spesifik
  Pasien dan 2.    Jelaskan patofisiologi dari
Batasan karakteristik : keluarga menyatakan penyakit dan bagaimana hal
memverbalisasikan adanya pemahaman tentang ini berhubungan dengan
masalah, ketidakakuratan penyakit, kondisi, anatomi dan fisiologi, dengan
mengikuti instruksi, perilaku prognosis dan cara yang tepat.
tidak sesuai. program pengobatan 3.    Gambarkan tanda dan
  Pasien dan gejala yang biasa muncul
keluarga mampu pada penyakit, dengan cara
Faktor yang berhubungan : melaksanakan yang tepat
keterbatasan kognitif, prosedur yang 4.    Gambarkan proses
interpretasi terhadap dijelaskan secara penyakit, dengan cara yang
informasi yang salah, benar tepat
kurangnya keinginan untuk   Pasien dan 5.    Identifikasi kemungkinan
mencari informasi, tidak keluarga mampu penyebab, dengna cara yang
mengetahui sumber-sumber menjelaskan kembali tepat
informasi. apa yang dijelaskan 6.    Sediakan informasi pada
perawat/tim kesehatan pasien tentang kondisi,
lainnya dengan cara yang tepat
7.    Hindari harapan yang
kosong
8.    Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9.    Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan
 datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10.  Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11.  Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12.  Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13.  Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14.  Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

6 Disfungsi respon penyapihan NOC : NIC :

ventilator   Respiratory Status : Mechanical Ventilation
Gas Exchage   Monitor adanya kelelahan
Definisi : ketidakmampuan   Respiratory Status : dari otot pernafasan
untuk mengatur pada tekanan Ventilatory   Monitor adanya kegagalan
terendah dukungan ventilasi   Vital Sign respirasi
mekanik saat menjelang dan Kriteria Hasil :   Lakukanpengaturan monitor
memperpanjang proses  Mendemonstrasikan ventilasi secara rutin
penyapihan. batuk efektif dan suara   Monitro adanya penurunan
nafas yang bersih, dan peningkatan tekanan
Batasan karakteristik: tidak ada sianosis dan inspirasi
1.Berat dyspneu (mampu   Monitor hasil pembacaan
a.penurunan gas darah arteri mengeluarkan ventilator dan suara nafas
dari batas normal. sputum, mampu   Gunakan tehnik aseptic
b.Peningkatan frekuensi bernafas dengan   Hentikan selang NGT
pernafasan secara significant mudah, tidak ada sampai suction dan 30-60
dari batas normal pursed lips) menit sebelum fisioterapi dada
c.Peningkatan tekanan darah  Tanda tanda vital   Tingkatkan intake dan
dari batas normal (20 mmHg). dalam rentang normal cairan adekuat
d.Peningkatan denyut jantung
dari batas normal (20x/menit) Mechanicai ventilation
e.Pernafasan abdomen weaning
paradoks   Monitro kapasitas vital,
f. Adanya bunyi nafas, kekuatan inspirasi
terdengar sekresi jalan nafas.   Pastikan pasien bebas dari
g.Sianosis tanda tanda infeksi sebelum
h.Penurunan tingkat dilepas
kesadaran   Monitor status cairan dan
i.  Nafas dangkal. elektrolit yang adekuat
 1.Sedang   Suktion jalan nafas
a.TD sedikit meningkat   Konsulkan ke fisioterapi
<20mmHg dada
b.Peningkatan frekuensi   Gunakan tehnik relaksasi
pernafasan<5 x/menit
c.Denyut nadi sedikit Airway management
meningkat < 20x/menit          Buka jalan nafas,
d.Pucat, sianosis guanakan teknik chin lift atau
e.Kecemasan, diaporesis, jaw thrust bila perlu
mata melebar          Posisikan pasien untuk
2.Ringan memaksimalkan ventilasi
a.hangat          Identifikasi pasien
b.kegelisahan, kelelahan perlunya pemasangan alat
c.tidak nyaman untuk jalan nafas buatan
bernafas          Pasang mayo bila perlu
         Lakukan fisioterapi dada
Faktor faktor yang jika perlu
berhubungan:          Keluarkan sekret dengan
Psikologi batuk atau suction
a.pasien merasa tidak efektif
         Auskultasi suara nafas,
untukpenyapihan
catat adanya suara tambahan
b.tidak berdaya
         Lakukan suction pada
c.cemas, putus asa, takut
mayo
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi          Berikan bronkodilator bial
f. penurunan harga diri perlu
Situasional          Berikan pelembab
a.episode masalah tidak udara(kassa Nacl lembab)
terkontrol          Atur intake untuk cairan
b.riwayat usaha penyapihan mengoptimalkan
tidak berhasil keseimbangan.
c.lingkungan yang ,kurang          Monitor respirasi dan
baikriwayat tergantung status O2
ventilator >4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang
untuk mengurangi bantuan
ventilator
e.ketidakadekuatan dukungan
sosial
Fisiologi
a.    nutrisi yang tidak adekuat
b.    gangguan pola tidur
c.    ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol
d.    bersihan jalan nafas tidak
efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

  Respiratory Status : Aspiration precaution
Definisi : Resiko masuknya Ventilation   Monitor tingkat kesadaran,
 sekret sekret gastrointestinal ,   Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
oropharingeal, benda-benda   Swallowing Status menelan
padat, atau cairan kedalam Kriteria Hasil :   Monitor status paru
tracheobronkhial   Klien dapat   Pelihara jalan nafas
bernafas dengan   Lakukan suction jika
Faktor-faktor Resiko : mudah, tidak irama, diperlukan
-          peningkatan tekanan frekuensi pernafasan   Cek nasogastrik sebelum
dalam lambung normal makan
-          selang makanan   Pasien mampu   Hindari makan kalau residu
-          situasi yang menghambat menelan, mengunyah masih banyak
-          elevasi tubuh bagian atas tanpa terjadi aspirasi,   Potong makanan kecil kecil
-          penurunan tingkat dan mampumelakukan   Haluskan obat
kesadaran oral hygiene sebelumpemberian
-          adanya tracheostomy   Jalan nafas paten,   Naikkan kepala 30-45
atau selang endotracheal mudah bernafas, tidak derajat setelah makan
-          keperluan pengobatan merasa tercekik dan
-          adanya kawat pada tidak ada suara nafas
rahang abnormal
-          peningkatan residu
lambung
-          menurunnya fungsi
sfingter esofagus
-          gangguan menelan
-          NGT
-          Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
-          Batuk dan gag reflek
-          Penurunan motilitas
gastrointestinal
-          Lambatnya pengosongan
lambung

8 Hipertermia NOC : NIC :

Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik Kriteria Hasil :   Monitor suhu sesering
diatas rentang normal   Suhu tubuh dalam mungkin
rentang normal   Monitor IWL
Batasan Karakteristik:   Nadi dan RR dalam   Monitor warna dan suhu kulit
         kenaikan suhu tubuh rentang normal   Monitor tekanan darah, nadi
diatas rentang normal   Tidak ada dan RR
         serangan atau konvulsi perubahan warna kulit   Monitor penurunan tingkat
(kejang) dan tidak ada pusing, kesadaran
         kulit kemerahan merasa nyaman   Monitor WBC, Hb, dan Hct
  Monitor intake dan output
         pertambahan RR
  Berikan anti piretik
         takikardi
  Berikan pengobatan untuk
         saat disentuh tangan mengatasi penyebab demam
terasa hangat   Selimuti pasien
  Lakukan tapid sponge
Faktor faktor yang   Berikan cairan intravena
berhubungan :
-          penyakit/ trauma   Kompres pasien pada lipat
-          peningkatan metabolisme paha dan aksila
-          aktivitas yang berlebih   Tingkatkan sirkulasi udara
-          pengaruh   Berikan pengobatan untuk
medikasi/anastesi mencegah terjadinya
-         ketidakmampuan/penurun menggigil
an kemampuan untuk
berkeringat
-          terpapar dilingkungan Temperature regulation
panas   Monitor suhu minimal tiap 2
-          dehidrasi jam
-          pakaian yang tidak tepat   Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
  Monitor TD, nadi, dan RR
  Monitor warna dan suhu kulit
  Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
  Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
  Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
  Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
  Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
  Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
  Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
 aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

9 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :

temperatur tubuh b/d BBLR,   Hydration Temperature Regulation
usia kehamilan kurang,
  Adherence Behavior (pengaturan suhu)
paparan lingkungan  Immune Status   Monitor suhu minimal tiap
dingin/panas   Infection status 2 jam
  Risk control   Rencanakan monitoring
Definisi : Risiko kegagalan   Risk detection suhu secara kontinyu
mempertahankan suhu tubuh   Monitor TD, nadi, dan RR
dalam batas normal.   Monitor warna dan suhu
Faktor factor resiko: kulit
 Perubahan   Monitor tanda-tanda
metabolisme dasar hipertermi dan hipotermi
  Tingkatkan intake cairan
 Penyakit atau trauma dan nutrisi
yang mempengaruhi   Selimuti pasien untuk
pengaturan suhu mencegah hilangnya
 Pengobatan kehangatan tubuh
pengobatan yang   Ajarkan pada pasien cara
menyebabkan vasokonstriksi mencegah keletihan akibat
dan vasodilatasi panas
 Pakaian yang tidak   Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
sesuai dengan suhu
suhu dan kemungkinan
lingkungan
efek negatif dari kedinginan
 Ketidakaktifan atau   Beritahukan tentang
aktivitas berat indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan
  Dehidrasi emergency yang diperlukan
  Ajarkan indikasi dari
 Pemberian obat
hipotermi dan penanganan
penenang
yang diperlukan
 Paparan dingin atau   Berikan anti piretik jika
hangat/lingkungan yang perlu
panas

10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin   Thermoregulation Temperature regulation
  Thermoregulation :   Monitor suhu minimal tiap 2
neonate jam
Kriteria Hasil :   Rencanakan monitoring
  Suhu tubuh dalam suhu secara kontinyu
rentang normal   Monitor TD, nadi, dan RR
  Nadi dan RR dalam   Monitor warna dan suhu
rentang normal kulit
  Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
  Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
  Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
  Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
  Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
  Beritahukan tentang
indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency
yang diperlukan
  Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
  Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
  Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

11 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh   Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake   Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil :   Kolaborasi dengan ahli gizi
cukup untuk keperluan   Adanya untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh. peningkatan berat kalori dan nutrisi yang
badan sesuai dengan dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik : tujuan   Anjurkan pasien untuk
-    Berat badan 20 % atau   Berat badan ideal meningkatkan intake Fe
lebih di bawah ideal sesuai dengan tinggi   Anjurkan pasien untuk
-    Dilaporkan adanya intake badan meningkatkan protein dan
makanan yang kurang dari   Mampu vitamin C
RDA (Recomended Daily mengidentifikasi   Berikan substansi gula
Allowance) kebutuhan nutrisi   Yakinkan diet yang dimakan
-    Membran mukosa dan   Tidak ada tanda mengandung tinggi serat untuk
konjungtiva pucat tanda malnutrisi mencegah konstipasi
-    Kelemahan otot yang   Tidak terjadi   Berikan makanan yang
digunakan untuk penurunan berat terpilih ( sudah dikonsultasikan
menelan/mengunyah badan yang berarti dengan ahli gizi)
-    Luka, inflamasi pada   Ajarkan pasien bagaimana
rongga mulut membuat catatan makanan
-    Mudah merasa kenyang, harian.
sesaat setelah mengunyah   Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 makanan   Berikan informasi tentang
-    Dilaporkan atau fakta kebutuhan nutrisi
adanya kekurangan makanan   Kaji kemampuan pasien
-    Dilaporkan adanya untuk mendapatkan nutrisi
perubahan sensasi rasa yang dibutuhkan
-    Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan Nutrition Monitoring
-    Miskonsepsi   BB pasien dalam batas
-    Kehilangan BB dengan normal
makanan cukup   Monitor adanya penurunan
-    Keengganan untuk makan berat badan
-    Kram pada abdomen   Monitor tipe dan jumlah
-    Tonus otot jelek aktivitas yang biasa dilakukan
-    Nyeri abdominal dengan   Monitor interaksi anak atau
atau tanpa patologi orangtua selama makan
-    Kurang berminat terhadap   Monitor lingkungan selama
makanan makan
-    Pembuluh darah kapiler   Jadwalkan pengobatan  dan
mulai rapuh tindakan tidak selama jam
-    Diare dan atau steatorrhea makan
-    Kehilangan rambut yang   Monitor kulit kering dan
cukup banyak (rontok) perubahan pigmentasi
-    Suara usus hiperaktif   Monitor turgor kulit
-    Kurangnya informasi,   Monitor kekeringan, rambut
misinformasi kusam, dan mudah patah
  Monitor mual dan muntah
Faktor-faktor yang   Monitor kadar albumin, total
berhubungan : protein, Hb, dan kadar Ht
Ketidakmampuan pemasukan   Monitor makanan kesukaan
atau mencerna makanan atau   Monitor pertumbuhan dan
mengabsorpsi zat-zat gizi perkembangan
berhubungan dengan faktor   Monitor pucat, kemerahan,
biologis, psikologis atau dan kekeringan jaringan
ekonomi. konjungtiva
  Monitor kalori dan intake
nuntrisi
  Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
  Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

12 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

lebih dari kebutuhan tubuh   Nutritional Status : Weight Management
b/d masukan berlebihan food and Fluid Intake   Diskusikan bersama pasien
  Nutritional Status : mengenai hubungan antara
Definisi : Intake nutrisi nutrient Intake intake makanan, latihan,
melebihi kebutuhan metabolik   Weight control peningkatan BB dan
tubuh Kriteria Hasil : penurunan BB
  Mengerti factor   Diskusikan bersama pasien
Batasan karakteristik : yang meningkatkan mengani kondisi medis yang
-          Lipatan kulit tricep > 25 berat badan dapat mempengaruhi BB
mm untuk wanita dan > 15   Mengidentfifikasi   Diskusikan bersama pasien
mm untuk pria tingkah laku dibawah mengenai kebiasaan, gaya
-          BB 20 % di atas ideal kontrol klien hidup dan factor herediter
untuk tinggi dan kerangka   Memodifikasi diet yang dapat mempengaruhi BB
tubuh ideal dalam waktu yang   Diskusikan bersama pasien
-          Makan dengan respon lama untuk mengenai risiko yang
eksternal (misalnya : situasi mengontrol berat berhubungan dengan BB
sosial, sepanjang hari) badan berlebih dan penurunan BB
-          Dilaporkan atau   Penurunan berat   Dorong pasien untuk
diobservasi adanya disfungsi badan 1-2 merubah kebiasaan makan
pola makan (misal : pounds/mgg   Perkirakan BB badan ideal
memasangkan makanan   Menggunakan pasien
dengan aktivitas yang lain) energy untuk aktivitas
-          Tingkat aktivitas yang sehari hari Nutrition Management
menetap   Kaji adanya alergi makanan
-          Konsentrasi intake   Kolaborasi dengan ahli gizi
makanan pada menjelang untuk menentukan jumlah
malam kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Faktor yang berhubungan :   Anjurkan pasien untuk
Intake yang berlebihan dalam meningkatkan intake Fe
hubungannya terhadap   Anjurkan pasien untuk
kebutuhan metabolisme tubuh meningkatkan protein dan
vitamin C
  Berikan substansi gula
  Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
  Berikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
  Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
  Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
  Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
  Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

  Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
  Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
   Tentukan tujuan penurunan
BB
  Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai
tujuan
  Ajarkan pemilihan makanan
13 Resiko defisit volume cairan NOC: Fluid management
b/d intake yang kurang dan   Fluid balance          Timbang popok/pembalut
diaporesis   Hydration jika diperlukan
  Nutritional Status :          Pertahankan catatan
Definisi : Penurunan cairan Food and Fluid intake dan output yang akurat
intravaskuler, interstisial, Intake          Monitor status hidrasi
dan/atau intrasellular. Ini Kriteria Hasil : ( kelembaban membran
mengarah ke dehidrasi,   Mempertahankan mukosa, nadi adekuat,
kehilangan cairan dengan urine output sesuai tekanan darah ortostatik ), jika
pengeluaran sodium dengan usia dan BB, diperlukan
BJ urine normal, HT          Monitor vital sign
normal          Monitor masukan
Batasan Karakteristik :
  Tekanan darah, makanan / cairan dan hitung
-    Kelemahan
nadi, suhu tubuh intake kalori harian
-    Haus
dalam batas normal          Lakukan terapi IV
-    Penurunan turgor kulit/lidah
  Tidak ada tanda
-    Membran mukosa/kulit kering          Monitor status nutrisi
tanda dehidrasi,
-    Peningkatan denyut nadi,          Berikan cairan
Elastisitas turgor kulit
penurunan tekanan darah,          Berikan cairan IV pada
baik, membran
penurunan volume/tekanan suhu ruangan
mukosa lembab,
nadi          Dorong masukan oral
tidak ada rasa haus
-    Pengisian vena menurun          Berikan penggantian
yang berlebihan
-    Perubahan status mental nesogatrik sesuai output
-    Konsentrasi urine meningkat          Dorong keluarga untuk
-    Temperatur tubuh meningkat membantu pasien makan
-    Hematokrit meninggi          Tawarkan snack ( jus
-    Kehilangan berat badan buah, buah segar )
seketika (kecuali pada third
         Kolaborasi dokter jika
spacing)
tanda cairan berlebih muncul
Faktor-faktor yang
meburuk
berhubungan:
         Atur kemungkinan tranfusi
-    Kehilangan volume cairan
secara aktif          Persiapan untuk tranfusi
-    Kegagalan mekanisme
pengaturan

14 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan   Fluid balance Fluid management
intravaskuler, interstisial,   Hydration          Timbang popok/pembalut
dan/atau intrasellular. Ini   Nutritional Status : jika diperlukan
mengarah ke dehidrasi, Food and Fluid Intake          Pertahankan catatan
kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : intake dan output yang akurat
pengeluaran sodium   Mempertahankan          Monitor status hidrasi
urine output sesuai ( kelembaban membran
 Batasan Karakteristik : dengan usia dan BB, mukosa, nadi adekuat,
-    Kelemahan BJ urine normal, HT tekanan darah ortostatik ), jika
-    Haus normal diperlukan
-    Penurunan turgor kulit/lidah   Tekanan darah,          Monitor hasil lAb yang
-    Membran mukosa/kulit nadi, suhu tubuh sesuai dengan retensi cairan
kering dalam batas normal (BUN , Hmt , osmolalitas urin 
-    Peningkatan denyut nadi,   Tidak ada tanda )
penurunan tekanan darah, tanda dehidrasi,          Monitor vital sign
penurunan volume/tekanan Elastisitas turgor kulit          Monitor masukan
nadi baik, membran makanan / cairan dan hitung
-    Pengisian vena menurun mukosa lembab, tidak intake kalori harian
-    Perubahan status mental ada rasa haus yang          Kolaborasi pemberian
-    Konsentrasi urine berlebihan cairan IV
meningkat          Monitor status nutrisi
-    Temperatur tubuh          Berikan cairan
meningkat          Berikan diuretik sesuai
-    Hematokrit meninggi interuksi
-    Kehilangan berat badan
         Berikan cairan IV pada
seketika (kecuali pada third
suhu ruangan
spacing)
         Dorong masukan oral
Faktor-faktor yang
berhubungan:          Berikan penggantian
-    Kehilangan volume cairan nesogatrik sesuai output
secara aktif          Dorong keluarga untuk
-    Kegagalan mekanisme membantu pasien makan
pengaturan          Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
         Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih muncul
meburuk
         Atur kemungkinan tranfusi
         Persiapan untuk tranfusi

15 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

  Electrolit and acid Fluid management
Definisi : Retensi cairan base balance          Timbang popok/pembalut
isotomik meningkat   Fluid balance jika diperlukan
Batasan karakteristik :   Hydration          Pertahankan catatan
-          Berat badan meningkat intake dan output yang akurat
pada waktu yang singkat Kriteria Hasil:          Pasang urin kateter jika
-          Asupan berlebihan   Terbebas dari diperlukan
dibanding output edema, efusi,          Monitor hasil lAb yang
-          Tekanan darah berubah, anaskara sesuai dengan retensi cairan
tekanan arteri pulmonalis   Bunyi nafas bersih, (BUN , Hmt , osmolalitas urin 
berubah, peningkatan CVP tidak ada )
-          Distensi vena jugularis dyspneu/ortopneu          Monitor status
-          Perubahan pada pola   Terbebas dari hemodinamik termasuk CVP,
nafas, dyspnoe/sesak nafas, distensi vena jugularis, MAP, PAP, dan PCWP
orthopnoe, suara nafas reflek hepatojugular          Monitor vital sign
abnormal (Rales atau (+)          Monitor indikasi retensi /
crakles), kongestikemacetan   Memelihara kelebihan cairan (cracles, CVP
paru, pleural effusion tekanan vena sentral, , edema, distensi vena leher,
-          Hb dan hematokrit tekanan kapiler paru, asites)
menurun, perubahan output jantung dan          Kaji lokasi dan luas
elektrolit, khususnya vital sign dalam batas edema
perubahan berat jenis normal          Monitor masukan
-          Suara jantung SIII   Terbebas dari makanan / cairan dan hitung
-          Reflek hepatojugular kelelahan, kecemasan intake kalori harian
positif atau kebingungan          Monitor status nutrisi
-          Oliguria, azotemia   Menjelaskanindikat          Berikan diuretik sesuai
-          Perubahan status mental, or kelebihan cairan interuksi
kegelisahan, kecemasan          Batasi masukan cairan
pada keadaan hiponatrermi
Faktor-faktor yang dilusi dengan serum Na < 130
berhubungan : mEq/l
-          Mekanisme pengaturan          Kolaborasi dokter jika
melemah tanda cairan berlebih muncul
-          Asupan cairan berlebihan memburuk
-          Asupan natrium
berlebihan Fluid Monitoring
         Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
         Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
         Monitor berat badan
         Monitor serum dan
elektrolit urine
         Monitor serum dan
osmilalitas urine
         Monitor BP, HR, dan RR
         Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
         Monitor parameter
hemodinamik infasif
         Catat secara akutar intake
dan output
         Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
         Monitor tanda dan gejala
dari odema
         Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin
16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :
penurunan system imun, aspek   Immune Status Infection Control (Kontrol
kronis penyakit.   Knowledge : infeksi)
Infection control          Bersihkan lingkungan
Definisi : Peningkatan resiko   Risk control setelah dipakai pasien lain
masuknya organisme patogen Kriteria Hasil :          Pertahankan teknik isolasi
  Klien bebas dari          Batasi pengunjung bila
Faktor-faktor resiko : tanda dan gejala perlu
-          Prosedur Infasif infeksi          Instruksikan pada
-          Ketidakcukupan   Mendeskripsikan pengunjung untuk mencuci
pengetahuan untuk proses penularan tangan saat berkunjung dan
menghindari paparan patogen penyakit, factor yang setelah berkunjung
-          Trauma mempengaruhi meninggalkan pasien
-          Kerusakan jaringan dan penularan serta          Gunakan sabun
peningkatan paparan penatalaksanaannya antimikrobia untuk cuci tangan
lingkungan ,          Cuci tangan setiap
-          Ruptur membran amnion   Menunjukkan sebelum dan sesudah
-          Agen farmasi kemampuan untuk tindakan kperawtan
(imunosupresan) mencegah timbulnya
         Gunakan baju, sarung
-          Malnutrisi infeksi
tangan sebagai alat pelindung
-          Peningkatan paparan   Jumlah leukosit
         Pertahankan lingkungan
lingkungan patogen dalam batas normal
aseptik selama pemasangan
-          Imonusupresi   Menunjukkan
alat
-          Ketidakadekuatan imum perilaku hidup sehat          Ganti letak IV perifer dan
buatan line central dan dressing
-          Tidak adekuat pertahanan sesuai dengan petunjuk umum
sekunder (penurunan Hb,          Gunakan kateter
Leukopenia, penekanan respon
intermiten untuk menurunkan
inflamasi)
infeksi kandung kencing
-          Tidak adekuat pertahanan
         Tingktkan intake nutrisi
tubuh primer (kulit tidak utuh,
         Berikan terapi antibiotik
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis, bila perlu
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik) Infection Protection
-          Penyakit kronik (proteksi terhadap infeksi)
         Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
         Monitor hitung granulosit,
WBC
         Monitor kerentanan
terhadap infeksi
         Batasi pengunjung
         Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
         Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
         Pertahankan teknik isolasi
 k/p
         Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
         Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
         Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
         Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
         Dorong masukan cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
         Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
         Ajarkan cara menghindari
infeksi
         Laporkan kecurigaan
infeksi
         Laporkan kultur positif

17 Resiko infeksi NOC : NIC :

  Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan resiko   Knowledge : infeksi)
masuknya organisme patogen Infection control          Bersihkan lingkungan
  Risk control setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :          Pertahankan teknik isolasi
-          Prosedur Infasif   Klien bebas dari          Batasi pengunjung bila
-          Ketidakcukupan tanda dan gejala perlu
pengetahuan untuk infeksi          Instruksikan pada
menghindari paparan patogen   Mendeskripsikan pengunjung untuk mencuci
-          Trauma proses penularan tangan saat berkunjung dan
-          Kerusakan jaringan dan penyakit, factor yang setelah berkunjung
peningkatan paparan mempengaruhi meninggalkan pasien
lingkungan penularan serta          Gunakan sabun
-          Ruptur membran amnion penatalaksanaannya, antimikrobia untuk cuci tangan
-          Agen farmasi   Menunjukkan          Cuci tangan setiap
(imunosupresan) kemampuan untuk sebelum dan sesudah
-          Malnutrisi mencegah timbulnya tindakan kperawtan
-          Peningkatan paparan infeksi
         Gunakan baju, sarung
lingkungan patogen   Jumlah leukosit
tangan sebagai alat pelindung
-          Imonusupresi dalam batas normal
         Pertahankan lingkungan
-          Ketidakadekuatan imum   Menunjukkan
aseptik selama pemasangan
buatan perilaku hidup sehat
alat
-          Tidak adekuat          Ganti letak IV perifer dan
pertahanan sekunder line central dan dressing
(penurunan Hb, Leukopenia, sesuai dengan petunjuk umum
 penekanan respon inflamasi)          Gunakan kateter
-          Tidak adekuat intermiten untuk menurunkan
pertahanan tubuh primer (kulit infeksi kandung kencing
tidak utuh, trauma jaringan,          Tingktkan intake nutrisi
penurunan kerja silia, cairan          Berikan terapi antibiotik
tubuh statis, perubahan bila perlu
sekresi pH, perubahan
peristaltik) Infection Protection
-          Penyakit kronik (proteksi terhadap infeksi)
         Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
         Monitor hitung granulosit,
WBC
         Monitor kerentanan
terhadap infeksi
         Batasi pengunjung
         Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
         Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
         Pertahankan teknik isolasi
k/p
         Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
         Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
         Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
         Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
         Dorong masukan cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
         Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
         Ajarkan cara menghindari
infeksi
         Laporkan kecurigaan
infeksi
         Laporkan kultur positif

18 cemas berhubungan dengan NOC : NIC :

kurang pengetahuan dan   Anxiety control Anxiety Reduction
hospitalisasi   Coping (penurunan kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil :          Gunakan pendekatan yang
 Perasaan gelisah yang tak jelas   Klien mampu menenangkan
dari ketidaknyamanan atau mengidentifikasi dan          Nyatakan dengan jelas harapan
ketakutan yang disertai respon mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
autonom (sumner tidak spesifik cemas          Jelaskan semua prosedur dan
atau tidak diketahui oleh individu);   Mengidentifikasi, apa yang dirasakan selama prosedur
perasaan keprihatinan disebabkan          Temani pasien untuk
mengungkapkan dan
dari antisipasi terhadap bahaya. memberikan keamanan dan
Sinyal ini merupakan peringatan menunjukkan tehnik
mengurangi takut
adanya ancaman yang akan untuk mengontol
         Berikan informasi faktual
datang dan memungkinkan individu cemas
mengenai diagnosis, tindakan
untuk mengambil langkah untuk   Vital sign dalam prognosis
menyetujui terhadap tindakan batas normal          Dorong keluarga untuk
Ditandai dengan   Postur tubuh, menemani anak
        Gelisah ekspresi wajah, bahasa          Lakukan back / neck rub
        Insomnia tubuh dan tingkat          Dengarkan dengan penuh
        Resah aktivitas menunjukkan perhatian
        Ketakutan berkurangnya          Identifikasi tingkat kecemasan
        Sedih kecemasan          Bantu pasien mengenal situasi
        Fokus pada diri yang menimbulkan kecemasan
        Kekhawatiran          Dorong pasien untuk
        Cemas mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
         Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
         Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

19 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :

penurunan curah jantung b/d          Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan afterload, effectiveness   Evaluasi adanya nyeri dada
vasokonstriksi,          Circulation Status ( intensitas,lokasi, durasi)
         Vital Sign Status   Catat adanya disritmia
hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
jantung
iskemia miokard   Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
putput
  Monitor status
kardiovaskuler
  Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
  Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
  Monitor balance cairan
  Monitor adanya perubahan
tekanan darah
  Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
  Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
  Monitor toleransi aktivitas
pasien
  Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
  Anjurkan untuk menurunkan
stress

Fluid Management
         Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
         Pertahankan catatan
intake dan output yang akurat
         Pasang urin kateter jika
diperlukan
         Monitor status hidrasi
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
         Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin 
)
         Monitor status
hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP, dan PCWP
         Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit
         Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher,
asites)
         Monitor berat pasien
sebelum dan setelah dialisis
         Kaji lokasi dan luas
edema
         Monitor masukan
makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
         Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi cairan
sesuai  program
         Monitor status nutrisi
         Berikan cairan
         Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai program
         Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
         Dorong masukan oral
         Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
         Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
         Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
         Batasi masukan cairan
pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
         Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
         Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih muncul
meburuk
         Atur kemungkinan tranfusi
         Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
         Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
         Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
         Monitor berat badan
         Monitor serum dan
elektrolit urine
         Monitor serum dan
osmilalitas urine
         Monitor BP<HR, dan RR
         Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
         Monitor parameter
hemodinamik infasif
         Catat secara akutar intake
dan output
         Monitor membran mukosa
dan turgor kulit, serta rasa
haus
         Catat monitor warna,
jumlah dan
         Monitor adanya distensi
 leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
         Monitor tanda dan gejala
dari odema
         Beri cairan sesuai
keperluan
         Kolaborasi pemberian
obat yang dapat meningkatkan
output urin
         Lakukan hemodialisis bila
perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

  Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
  Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
  Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor adanya pulsus
paradoksus
  Monitor adanya pulsus
alterans
  Monitor jumlah dan irama
jantung
  Monitor bunyi jantung
  Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
  Monitor suara paru
  Monitor pola pernapasan
abnormal
  Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
  Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

20 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

respon fisiologis otot jantung,          Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan frekuensi, effectiveness   Evaluasi adanya nyeri dada
dilatasi, hipertrofi atau          Circulation Status ( intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan isi sekuncup          Vital Sign Status   Catat adanya disritmia
Kriteria Hasil: jantung
  Tanda Vital dalam   Catat adanya tanda dan
rentang normal gejala penurunan cardiac
(Tekanan darah, Nadi, putput
respirasi)   Monitor status
  Dapat mentoleransi kardiovaskuler
aktivitas, tidak ada   Monitor status pernafasan
kelelahan yang menandakan gagal
  Tidak ada edema jantung
paru, perifer, dan tidak   Monitor abdomen sebagai
ada asites indicator penurunan perfusi
  Tidak ada   Monitor balance cairan
penurunan kesadaran   Monitor adanya perubahan
tekanan darah
  Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
  Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
  Monitor toleransi aktivitas
pasien
  Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
  Anjurkan untuk menurunkan
stress

Vital Sign Monitoring

  Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
  Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
  Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor adanya pulsus
paradoksus
  Monitor adanya pulsus
alterans
  Monitor jumlah dan irama
jantung
  Monitor bunyi jantung
  Monitor frekuensi dan irama
 pernapasan
  Monitor suara paru
  Monitor pola pernapasan
abnormal
  Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
  Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

21 Perfusi jaringan tidak efektif NOC : NIC :

b/d menurunnya curah   Circulation status Peripheral Sensation
jantung, hipoksemia jaringan,   Tissue Prefusion : Management (Manajemen
asidosis dan kemungkinan cerebral sensasi perifer)
thrombus atau emboli Kriteria Hasil :   Monitor adanya daerah
a.    mendemonstrasika tertentu yang hanya peka
Definisi : n status sirkulasi yang terhadap
Penurunan pemberian ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
oksigen dalam kegagalan   Tekanan systole   Monitor adanya paretese
memberi makan jaringan dandiastole dalam   Instruksikan keluarga untuk
pada tingkat kapiler rentang yang mengobservasi kulit jika ada
Batasan karakteristik : diharapkan lsi atau laserasi
Renal   Tidak ada   Gunakan sarun tangan
-          Perubahan tekanan ortostatikhipertensi untuk proteksi
darah di luar batas parameter   Tidak ada tanda   Batasi gerakan pada
-          Hematuria tanda peningkatan kepala, leher dan punggung
-          Oliguri/anuria tekanan intrakranial   Monitor kemampuan BAB
-          Elevasi/penurunan (tidak lebih dari 15   Kolaborasi pemberian
BUN/rasio kreatinin mmHg) analgetik
Gastro Intestinal  b.    mendemonstrasika   Monitor adanya
-          Secara usus hipoaktif n kemampuan kognitif tromboplebitis
atau tidak ada yang ditandai dengan:   Diskusikan menganai
-          Nausea   berkomunikasi penyebab perubahan sensasi
-          Distensi abdomen dengan jelas dan
-          Nyeri abdomen atau tidak sesuai dengan
terasa lunak (tenderness) kemampuan
Peripheral    menunjukkan
-          Edema perhatian, konsentrasi
-          Tanda Homan positif dan orientasi
-          Perubahan karakteristik   memproses
kulit (rambut, kuku, informasi
air/kelembaban)   membuat
-          Denyut nadi lemah atau keputusan dengan
tidak ada benar
-          Diskolorisasi kulit c.    menunjukkan
-          Perubahan suhu kulit fungsi sensori motori
-          Perubahan sensasi cranial yang utuh :
-          Kebiru-biruan tingkat kesadaran
-          Perubahan tekanan mambaik, tidak ada
darah di ekstremitas gerakan gerakan
-          Bruit involunter
-          Terlambat sembuh
-          Pulsasi arterial berkurang
-          Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
-          Abnormalitas bicara
-          Kelemahan ekstremitas
atau paralis
-          Perubahan status mental
-          Perubahan pada respon
motorik
-          Perubahan reaksi pupil
-          Kesulitan untuk menelan
-          Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar 
-          Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
-          Penggunaan otot
pernafasan tambahan
-          Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
-          Abnormal gas darah
arteri
-          Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
-          Bronkospasme
-          Dyspnea
-          Aritmia
-          Hidung kemerahan
-          Retraksi dada
-          Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
-          Hipovolemia
-          Hipervolemia
-          Aliran arteri terputus
-          Exchange problems
-          Aliran vena terputus
-          Hipoventilasi
-          Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
-          Kerusakan transport
 oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
-          Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
-          Keracunan enzim
-          Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
-          Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

jantung yang rendah,   Energy Energy Management
ketidakmampuan memenuhi conservation   Observasi adanya
metabolisme otot rangka,   Self Care : ADLs pembatasan klien dalam
kongesti pulmonal yang Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
menimbulkan hipoksinia,   Berpartisipasi   Dorong anal untuk
dyspneu dan status nutrisi dalam aktivitas fisik mengungkapkan perasaan
yang buruk selama sakit tanpa disertai terhadap keterbatasan
peningkatan tekanan   Kaji adanya factor yang
Intoleransi aktivitas b/d darah, nadi dan RR menyebabkan kelelahan
fatigue   Mampu melakukan   Monitor nutrisi  dan sumber
Definisi : Ketidakcukupan aktivitas sehari hari energi tangadekuat
energu secara fisiologis (ADLs) secara mandiri   Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan
maupun psikologis untuk
emosi secara berlebihan
meneruskan atau   Monitor respon
menyelesaikan aktifitas yang kardivaskuler  terhadap
diminta atau aktifitas sehari aktivitas
hari.   Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
Batasan karakteristik :
a.    melaporkan secara verbal Activity Therapy
adanya kelelahan atau   Kolaborasikan dengan
kelemahan. Tenaga Rehabilitasi Medik
b.    Respon abnormal dari dalammerencanakan progran
tekanan darah atau nadi terapi yang tepat.
terhadap aktifitas   Bantu klien untuk
c.    Perubahan EKG yang mengidentifikasi aktivitas yang
menunjukkan aritmia atau mampu dilakukan
iskemia   Bantu untuk memilih
d.    Adanya dyspneu atau aktivitas konsisten yangsesuai
ketidaknyamanan saat dengan kemampuan fisik,
beraktivitas. psikologi dan social
  Bantu untuk
Faktor factor yang mengidentifikasi dan
berhubungan : mendapatkan sumber yang
         Tirah Baring atau diperlukan untuk aktivitas yang
imobilisasi diinginkan
         Kelemahan menyeluruh   Bantu untuk mendpatkan
         Ketidakseimbangan alat bantuan aktivitas seperti
 antara suplei oksigen dengan kursi roda, krek
kebutuhan   Bantu untu mengidentifikasi
         Gaya hidup yang aktivitas yang disukai
dipertahankan.   Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
  Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
  Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
  Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
  Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual

23 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :

kelemahan fisik   Self care : Activity Self Care assistane : ADLs
of Daily Living (ADLs)   Monitor kemempuan klien
Definisi : Kriteria Hasil : untuk perawatan diri yang
Gangguan kemampuan untuk   Klien terbebas dari mandiri.
melakukan ADL pada diri bau badan   Monitor kebutuhan klien
  Menyatakan untuk alat-alat bantu untuk
Batasan karakteristik : kenyamanan terhadap kebersihan diri, berpakaian,
ketidakmampuan untuk kemampuan untuk berhias, toileting dan makan.
mandi, ketidakmampuan melakukan ADLs   Sediakan bantuan sampai
untuk berpakaian,   Dapat melakukan klien mampu secara utuh
ketidakmampuan untuk ADLS dengan bantuan untuk melakukan self-care.
makan, ketidakmampuan   Dorong klien untuk
untuk toileting melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai
Faktor yang berhubungan : kemampuan yang dimiliki.
kelemahan, kerusakan   Dorong untuk melakukan
kognitif atau perceptual, secara mandiri, tapi beri
kerusakan neuromuskular/ bantuan ketika klien tidak
otot-otot saraf mampu melakukannya.
  Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
  Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari. 

24 Resiko gangguan integritas NOC : Tissue NIC : Pressure Management

kulit b/d keterbatasan Integrity : Skin and   Anjurkan pasien untuk
mobilitas Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
 Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada   Integritas kulit yang   Hindari kerutan padaa
epidermis dan dermis baik bisa tempat tidur
dipertahankan   Jaga kebersihan kulit agar
Batasan karakteristik :   Melaporkan adanya tetap bersih dan kering
-          Gangguan pada bagian gangguan sensasi   Mobilisasi pasien (ubah
tubuh atau nyeri pada posisi pasien) setiap dua jam
-          Kerusakan lapisa kulit daerah kulit yang sekali
(dermis) mengalami gangguan   Monitor kulit akan adanya
-          Gangguan permukaan   Menunjukkan kemerahan
kulit (epidermis) pemahaman dalam   Oleskan lotion atau
Faktor yang berhubungan : proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada derah
Eksternal : dan mencegah yang tertekan
-          Hipertermia atau terjadinya sedera   Monitor aktivitas dan
hipotermia berulang mobilisasi pasien
-          Substansi kimia   Mampumelindungi   Monitor status nutrisi pasien
-          Kelembaban udara kulit dan   Memandikan pasien dengan
-          Faktor mekanik (misalnya mempertahankan sabun dan air hangat
: alat yang dapat kelembaban kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, perawatan alami
restraint)
-          Immobilitas fisik
-          Radiasi
-          Usia yang ekstrim
-          Kelembaban kulit
-          Obat-obatan
Internal :
-          Perubahan status
metabolik
-          Tulang menonjol
-          Defisit imunologi
-          Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
-          Perubahan sensasi
-          Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
-          Perubahan status cairan
-          Perubahan pigmentasi
-          Perubahan sirkulasi
-          Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

25 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue NIC : Pressure Management

penurunan imunitas
Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk
Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
  Integritas kulit  Hindari kerutan padaa
yang baik bisa tempat tidur
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan kering
 temperatur, hidrasi,  Mobilisasi pasien (ubah
pigmentasi) posisi pasien) setiap dua jam
  Tidak ada sekali
luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan
  Perfusi jaringan adanya kemerahan
baik
  Menunjukkan  Oleskan lotion atau
pemahaman dalam minyak/baby oil pada derah
proses perbaikan yang tertekan
kulit dan mencegah  Monitor aktivitas dan
terjadinya sedera mobilisasi pasien
berulang  Monitor status nutrisi
  Mampu pasien
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
26 Nyeri NOC : NIC :
  Pain Level, Pain Management
Definisi :   Pain control,   Lakukan pengkajian nyeri
Sensori yang tidak   Comfort level secara komprehensif termasuk
menyenangkan dan Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
pengalaman emosional yang   Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan faktor
muncul secara aktual atau nyeri (tahu penyebab presipitasi
potensial kerusakan jaringan nyeri, mampu   Observasi reaksi nonverbal
atau menggambarkan adanya menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi Studi nonfarmakologi untuk   Gunakan teknik komunikasi
Nyeri Internasional): serangan mengurangi nyeri, terapeutik untuk mengetahui
mendadak atau pelan mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
intensitasnya dari ringan   Melaporkan bahwa   Kaji kultur yang
sampai berat yang dapat nyeri berkurang mempengaruhi respon nyeri
diantisipasi dengan akhir dengan menggunakan   Evaluasi pengalaman nyeri
yang dapat diprediksi dan manajemen nyeri masa lampau
dengan durasi kurang dari 6   Mampu mengenali   Evaluasi bersama pasien
bulan. nyeri (skala, dan tim kesehatan lain tentang
intensitas, frekuensi ketidakefektifan kontrol nyeri
Batasan karakteristik : dan tanda nyeri) masa lampau
-          Laporan secara verbal   Menyatakan rasa   Bantu pasien dan keluarga
atau non verbal nyaman setelah nyeri untuk mencari dan
-          Fakta dari observasi berkurang menemukan dukungan
-          Posisi antalgic untuk   Tanda vital dalam   Kontrol lingkungan yang
menghindari nyeri rentang normal dapat mempengaruhi nyeri
-          Gerakan melindungi seperti suhu ruangan,
-          Tingkah laku berhati-hati pencahayaan dan kebisingan
-          Muka topeng   Kurangi faktor presipitasi
-          Gangguan tidur (mata nyeri
sayu, tampak capek, sulit   Pilih dan lakukan
atau gerakan kacau, penanganan nyeri
menyeringai) (farmakologi, non farmakologi
-          Terfokus pada diri sendiri dan inter personal)
 -          Fokus menyempit   Kaji tipe dan sumber nyeri
(penurunan persepsi waktu, untuk menentukan intervensi
kerusakan proses berpikir,   Ajarkan tentang teknik non
penurunan interaksi dengan farmakologi
orang dan lingkungan)   Berikan analgetik untuk
-          Tingkah laku distraksi, mengurangi nyeri
contoh : jalan-jalan, menemui   Evaluasi keefektifan kontrol
orang lain dan/atau aktivitas, nyeri
aktivitas berulang-ulang)   Tingkatkan istirahat
-          Respon autonom (seperti   Kolaborasikan dengan
diaphoresis, perubahan dokter jika ada keluhan dan
tekanan darah, perubahan tindakan nyeri tidak berhasil
nafas, nadi dan dilatasi pupil)   Monitor penerimaan pasien
-          Perubahan autonomic tentang manajemen nyeri
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke Analgesic Administration
kaku)   Tentukan lokasi,
-          Tingkah laku ekspresif karakteristik, kualitas, dan
(contoh : gelisah, merintih, derajat nyeri sebelum
menangis, waspada, iritabel, pemberian obat
nafas panjang/berkeluh   Cek instruksi dokter tentang
kesah) jenis obat, dosis, dan frekuensi
-          Perubahan dalam nafsu   Cek riwayat alergi
makan dan minum   Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari
Faktor yang berhubungan : analgesik ketika pemberian
Agen injuri (biologi, kimia, lebih dari satu
fisik, psikologis)   Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
  Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
  Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
  Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
  Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
  Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

27 Perfusi jaringan serebral tidak NOC : NIC :

efektif b/d edema Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
serebral/penyumbatan aliran Tissue Prefusion : Monitoring (Monitor tekanan
darah cerebral intrakranial)
   Berikan informasi kepada
Kriteria Hasil : keluarga
1.    mendemonstrasika   Set alarm
n status sirkulasi yang   Monitor tekanan perfusi
ditandai dengan : serebral
  Tekanan systole   Catat respon pasien
dandiastole dalam terhadap stimuli
rentang yang   Monitor tekanan intrakranial
diharapkan pasien dan respon neurology
  Tidak ada terhadap aktivitas
ortostatikhipertensi   Monitor jumlah drainage
  Tidk ada tanda cairan serebrospinal
tanda peningkatan   Monitor intake dan output
tekanan intrakranial cairan
(tidak lebih dari 15   Restrain pasien jika perlu
mmHg)   Monitor suhu dan angka
2.    mendemonstrasika WBC
n kemampuan kognitif   Kolaborasi pemberian
yang ditandai dengan: antibiotik
  berkomunikasi   Posisikan pasien pada
dengan jelas dan posisi semifowler
sesuai dengan   Minimalkan stimuli dari
kemampuan lingkungan
  menunjukkan
perhatian, konsentrasi Peripheral Sensation
dan orientasi Management (Manajemen
  memproses sensasi perifer)
informasi   Monitor adanya daerah
  membuat tertentu yang hanya peka
keputusan dengan terhadap
benar panas/dingin/tajam/tumpul
3.    menunjukkan   Monitor adanya paretese
fungsi sensori motori   Instruksikan keluarga untuk
cranial yang utuh : mengobservasi kulit jika ada
tingkat kesadaran lsi atau laserasi
mambaik, tidak ada   Gunakan sarun tangan
gerakan gerakan untuk proteksi
involunter   Batasi gerakan pada
kepala, leher dan punggung
  Monitor kemampuan BAB
  Kolaborasi pemberian
analgetik
  Monitor adanya
tromboplebitis
  Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi

28 Gangguan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :

kerusakan neuromuskuler   Joint Movement : Exercise therapy :
Active ambulation
Definisi :   Mobility Level   Monitoring vital sign
Keterbatasan dalam   Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan
kebebasan untuk pergerakan   Transfer performance dan lihat respon pasien
fisik tertentu pada bagian Kriteria Hasil : saat latihan
tubuh atau satu atau lebih   Klien meningkat dalam   Konsultasikan dengan
aktivitas fisik terapi fisik tentang rencana
ekstremitas
  Mengerti tujuan dari ambulasi sesuai dengan
Batasan karakteristik :
peningkatan mobilitas kebutuhan
-          Postur tubuh yang tidak
  Memverbalisasikan   Bantu klien untuk
stabil selama melakukan
perasaan dalam menggunakan tongkat saat
kegiatan rutin harian
meningkatkan kekuatan berjalan dan cegah
-          Keterbatasan
dan kemampuan terhadap cedera
kemampuan untuk melakukan
berpindah   Ajarkan pasien atau
keterampilan motorik kasar
  Memperagakan tenaga kesehatan lain
-          Keterbatasan
penggunaan alat Bantu tentang teknik ambulasi
kemampuan untuk melakukan
untuk mobilisasi (walker)   Kaji kemampuan pasien
keterampilan motorik halus
dalam mobilisasi
-          Tidak ada koordinasi atau
  Latih pasien dalam
pergerakan yang tersentak-
pemenuhan kebutuhan
sentak
ADLs secara mandiri sesuai
-          Keterbatasan ROM
kemampuan
-          Kesulitan berbalik (belok)
  Dampingi dan Bantu
-          Perubahan gaya berjalan
pasien saat mobilisasi dan
(Misal : penurunan kecepatan
bantu penuhi kebutuhan
berjalan, kesulitan memulai
ADLs ps.
jalan, langkah sempit, kaki
  Berikan alat Bantu jika
diseret, goyangan yang
klien memerlukan.
berlebihan pada posisi lateral)
  Ajarkan pasien
-          Penurunan waktu reaksi
bagaimana merubah posisi
-          Bergerak menyebabkan
dan berikan bantuan jika
nafas menjadi pendek
diperlukan
-          Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol
perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan
aktivitas)
-          Pergerakan yang lambat
-          Bergerak menyebabkan
tremor
Faktor yang berhubungan :
-          Pengobatan
-          Terapi pembatasan gerak
-          Kurang pengetahuan
tentang kegunaan pergerakan
fisik
-          Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
-          Kerusakan persepsi
 sensori
-          Tidak nyaman, nyeri
-          Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
-          Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
-          Depresi mood atau
cemas
-          Kerusakan kognitif
-          Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
-          Keengganan untuk
memulai gerak
-          Gaya hidup yang
menetap, tidak digunakan,
deconditioning
-          Malnutrisi selektif atau
umum
29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
   Knowledge : Personal Environmental Management
Safety safety
   Safety Behavior : Faal   Sediakan lingkungan
Prevention yang aman untuk pasien
   Safety Behavior : Falls   Identifikasi kebutuhan
occurance keamanan pasien, sesuai
   Safety Behavior : dengan kondisi fisik dan
Physical Injury fungsi kognitif  pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
  Menghindarkan
lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan
perabotan)
  Memasang side rail
tempat tidur
  Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
  Menempatkan saklar
lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
  Membatasi pengunjung
  Memberikan penerangan
yang cukup
  Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
  Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
  Memindahkan barang-
 barang yang dapat
membahayakan
  Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:

efektifnya kebersihan jalan  Respiratory Status : Aspiration precaution
nafas dan tidak adanya reflek Ventilation   Monitor tingkat
muntah  Aspiration control kesadaran, reflek batuk dan
Kriteria Hasil : kemampuan menelan
Definisi : Risiko masuknya   Pasien   Monitor status paru
secret secret gastrointestinal, mampumenelan tanpa   Pelihara jalan nafas
secret secret oropharingeal, terjadi aspirasi   Lakukan suction jika
benda benda padat atai   Jalan nafas paten dan diperlukan
cairan kedalam suara nafas bersih   Cek nasogastrik sebelum
tracheobronkhial. makan
  Hindari makan kalau
Faktor factor resiko : residu masih banyak
 Peningkatan tekanan   Potong makanan kecil
dalam lambung kecil
  Haluskan obat
 Selang makanan sebelumpemberian
 Situasi yang   Naikkan kepala 30-45
menghambat derajat setelah makan
 Elevasi bagian tubuh
atas
 Penurunan tingkat
kesadaran
 Adanya tracheostomy
atau selang endotrakheal
 Keperluan pengobatan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu
lambung
 Menurunnya fungsi
spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma
wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
  Penurunan motilitas
gastrointestinal
 Lambatnya
pengosongan lambung

31 Resiko Injury b/d NOC : Risk Kontrol NIC : Environment

immobilisasi, penekanan Kriteria Hasil : Management (Manajemen
sensorik patologi intrakranial  Klien terbebas dari lingkungan)
dan ketidaksadaran cedera   Sediakan lingkungan
 Klien mampu yang aman untuk pasien
menjelaskan cara/metode   Identifikasi kebutuhan
Definsi :
untukmencegah keamanan pasien, sesuai
Dalam risiko cedera sebagai injury/cedera dengan kondisi fisik dan
hasil dari interaksi kondisi  Klien mampu fungsi kognitif  pasien dan
lingkungan dengan respon menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu
adaptif indifidu dan sumber dari lingkungan/perilaku pasien
pertahanan. personal   Menghindarkan
 Mampumemodifikasi lingkungan yang berbahaya
Faktor resiko : gaya hidup (misalnya memindahkan
Eksternal untukmencegah injury perabotan)
-          Mode transpor atau cara  Menggunakan fasilitas   Memasang side rail
perpindahan kesehatan yang ada tempat tidur
-          Manusia atau penyedia  Mampu mengenali   Menyediakan tempat tidur
pelayanan kesehatan perubahan status yang nyaman dan bersih
(contoh : agen nosokomial) kesehatan   Menempatkan saklar
-          Pola kepegawaian : lampu ditempat yang
kognitif, afektif, dan faktor mudah dijangkau pasien.
psikomotor   Membatasi pengunjung
-          Fisik (contoh : rancangan   Memberikan penerangan
struktur dan arahan yang cukup
masyarakat, bangunan dan   Menganjurkan keluarga
atau perlengkapan) untuk menemani pasien.
-          Nutrisi (contoh : vitamin   Mengontrol lingkungan
dan tipe makanan) dari kebisingan
-          Biologikal ( contoh :   Memindahkan barang-
tingkat imunisasi dalam barang yang dapat
masyarakat, mikroorganisme) membahayakan
-          Kimia (polutan, racun,   Berikan penjelasan pada
obat, agen farmasi, alkohol, pasien dan keluarga atau
kafein nikotin, bahan pengunjung adanya
pengawet, kosmetik, celupan perubahan status
(zat warna kain)) kesehatan dan penyebab
Internal penyakit.
-          Psikolgik (orientasi
afektif)
 -          Mal nutrisi
-          Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak
berfungsi.
-          Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
-          Disfugsi gabungan
-          Disfungsi efektor
-          Hipoksia jaringan
-          Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
-          Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

32 Ketidakefektifan pola minum NOC : NIC :

bayi b/d prematuritas          Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment : infant   Fasilitasi kontak ibu
         Knowledge : dengan bayi sawal mungkin
breastfeeding (maksimal 2 jam setelah lahir
         Breastfeeding )
Maintenance   Monitor kemampuan bayi
Kriteria Hasil : untuk menghisap
  Klien dapat menyusui   Dorong orang tua untuk
dengan efektif meminta perawat untuk
  Memverbalisasikan menemani saat menyusui
tehnik untk mengatasi sebanyak 8-10 kali/hari
masalah menyusui   Sediakan  kenyamanan
  Bayi menandakan dan privasi selama menyusui
kepuasan menyusu   Monitor kemampuan bayi
  Ibu menunjukkan untukmenggapai putting
harga diri yang positif   Dorong ibu untuk tidak
dengan menyusui membatasi bayi menyusu
  Monitor integritas kulit
sekitar putting
  Instruksikan perawatan
putting untukmencegah lecet
  Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
  Monitor peningkatan
pengisian ASI
  Jelaskan penggunaan
susu formula hanya jika
 diperlukan
  Instruksikan ibu untuk
makan makanan bergizi
selama menyusui
  Dorong ibu untuk minum
jika sudah merasa haus
  Dorong ibu untuk
menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama
menyusui
  Anjurkan ibu untuk
memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
  Dorong ibu
untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang
bekerja/sekolah

33 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

  Bowel elimination Diarhea Management
  Fluid Balance   Evaluasi efek samping
  Hydration pengobatan terhadap
  Electrolyte and gastrointestinal
Acid base Balance   Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
  Feses berbentuk,   Instruksikan
BAB sehari sekali- pasien/keluarga
tiga hari untukmencatat warna, jumlah,
  Menjaga daerah frekuenai dan konsistensi dari
sekitar rectal dari feses
iritasi   Evaluasi intake makanan
  Tidak mengalami yang masuk
diare   Identifikasi factor penyebab
  Menjelaskan dari diare
penyebab diare dan   Monitor tanda dan gejala
rasional tendakan diare
  Mempertahankan   Observasi turgor kulit
turgor kulit secara rutin
  Ukur diare/keluaran BAB
  Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
  Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi kalori
jika memungkinkan
  Instruksikan untuk
menghindari laksative
  Ajarkan tehnik menurunkan
stress
   Monitor persiapan makanan
yang aman

34 Kelelahan b/d status penyakit, NOC : NIC :

anemia, malnutrisi   Endurance Energy Management      
  Concentration   Observasi adanya
  Energy pembatasan klien dalam
conservation melakukan aktivitas
  Nutritional status :   Dorong anal untuk
energy mengungkapkan perasaan
Kriteria Hasil : terhadap keterbatasan
  Memverbalisasika   Kaji adanya factor yang
n peningkatan energi menyebabkan kelelahan
dan merasa lebih   Monitor nutrisi  dan sumber
baik energi tangadekuat
  Menjelaskan   Monitor pasien akan
penggunaan energi adanya kelelahan fisik dan
untuk mengatasi emosi secara berlebihan
kelelahan   Monitor respon
kardivaskuler  terhadap
aktivitas
  Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
35 Gangguan pola defeksi : diare NOC: NIC :
b/d proses peradangan pada   Bowel elimination Diarhea Management
dinding usus halus   Fluid Balance   Evaluasi efek samping
  Hydration pengobatan terhadap
  Electrolyte and gastrointestinal
Acid base Balance   Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
  Feses berbentuk,   Instruksikan
BAB sehari sekali- pasien/keluarga
tiga hari untukmencatat warna, jumlah,
  Menjaga daerah frekuenai dan konsistensi dari
sekitar rectal dari feses
iritasi   Evaluasi intake makanan
  Tidak mengalami yang masuk
diare   Identifikasi factor penyebab
  Menjelaskan dari diare
penyebab diare dan   Monitor tanda dan gejala
rasional tendakan diare
  Mempertahankan   Observasi turgor kulit
turgor kulit secara rutin
  Ukur diare/keluaran BAB
  Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
  Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi kalori
jika memungkinkan
   Instruksikan untuk
menghindari laksative
  Ajarkan tehnik menurunkan
stress
  Monitor persiapan makanan
yang aman

36 Perubahan pola defeksi : NOC:  NIC: Constipation/ Impaction

konstipasi b/d proses   Bowel elimination Management
peradangan pada dinding usus   Hydration   Monitor tanda dan gejala
halus, Kriteria Hasil : konstipasi
  Mempertahankan   Monior bising usus
bentuk feses lunak   Monitor feses: frekuensi,
setiap 1-3 hari konsistensi dan volume
  Bebas dari   Konsultasi dengan dokter
ketidaknyamanan tentang penurunan dan
dan konstipasi peningkatan bising usus
  Mengidentifikasi   Mitor tanda dan gejala
indicator untuk ruptur  usus/peritonitis
mencegah konstipasi   Jelaskan etiologi dan
rasionalisasi tindakan
terhadap pasien
  Identifikasi faktor penyebab
dan kontribusi konstipasi
  Dukung intake cairan
  Kolaborasikan pemberian
laksatif
37 Inkontinensia Bowel b/d NOC: NIC :
struktur anus yang tidak komplit   Bowel Continence Bowel Inkontinence care
  Bowel Elimination  Perkirakan penyebab fisik
Kriteria Hasil : dan psikologi dari
  BAB teratur, mulai inkontimemsia fekal
dari setiap hari  Jelaskan penyebab masalah
sampai 3-5 hari dan rasional dari tindakan
  Defekasi lunak,  Jelaskan tujuan dari
feses berbentuk managemen bowel pada
  Penurunan pasien/keluarga
insiden inkontinensia  Diskusikan prosedur dan
usus criteria hasil yang diharapkan
bersama pasien
 Instruksikan pasien/keluarga
untuk mencatat keluaran feses
 Cuci area perianal
dengansabun dan air
lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan
tempat tidur
 Lakukan program latihan
BAB
 Monitor efek samping
 pengobatan.

Bowel Training
  Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien
yang lain
  Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
  Ajarkan ke pasien/keluarga
tentang prinsip latihan BAB
  Anjurkan pasien untuk
cukup minum
  Dorong pasien untuk cukup
latihan
  Jaga privasi klien
  Kolaborasi pemberian
suppositoria jika
memungkinkan
  Evaluasi status BAB secara
rutin
  Modifikasi program BAB jika
diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a.    Pantau adanya tanda dan

dilakukan tindakan gejala syok septic
keperawatan b.    Kolaborasi pemberian
diharapkan dapat antimikrobal, suplemen
meminimalkan intravena, pemeriksaan
terjadinya syok septik laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan
gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju sedimentasi,
elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat   Pantau kadar gula darah

dapat menangani sebelum pemberian obat
dan meminimalkan hipoglikemik dan atau sebelum
episode hipoglikemi makan dan satu jam sebelum
tidur
  Pantau tanda dan gejala
hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit
dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap
rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
  Jika klien dapat menelan,
berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam
 golongan jahe setiap 15 menit
sampai kadar glukosa
darahnya meningkat diatas 69
mg/dl
  Jika klien tidak dapat
menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml
glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol
40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1.    Pantau tanda dan gejala
asidosis metabolik
a. pernafasan
cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan
muntah
d. bikarbonat
plasma dan pH arteri darah
rendah
e. perubahan
tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum
meningkat
g. klorida serum
meningkat
h. penurunan
HCO3
2.    Untuk klien klien dengan
asidosis metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan IV sesuai
program tergantung dari
penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya
DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda
dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis
setelah asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan
koreksi pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit
sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas
 darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1.    Pantau tanda dan gejala
asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan
usaha nafas
h. penurunan
frekuensi pernafasan
i. peningkatan
PCO2
j. peningkatan
kalsium serum
k. penurunan
natrium klorida
2.    untuk klien klien dengan
asidosis respiratorik
a. perbaiki
ventilasi melalui pengubahan
posisi pada semifowler, latihan
nafas dalam
b. konsul
kemungkinan penggunaan
ventilasi mekanis
c. berikan oksigen
setelah klien dapat bernafas
dengan baik
d. tingkatkan
pemberian hidrasi yang
optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1.    Pantau tanda dan gejala
melakukan anemia
pencegahan untuk   Adanya letargi
meminimalkan   Adanya kelemahan
terjadinya anemia   Keletihan
berkelanjutan   Peningkatan pucat
  Dyspneu saat melakukan
aktivitas
2.    Monitor kadar Hb
 3.    Kolaborasi perlunya
pemberian transfusi
42 PK : sepsis Tujuan : 1.    Pantau tanda dan gejala
Perawatan akan septicemia
menangani dan          Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau          Frekuensi jantung lebih
komplikasi yaitu dari 90 x/mnt
septikemi          Frekuensi  pernapasan
lebih dari 20 x/mnt atau
PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
         SDP > 12. 000 sel/ mm2,
< 4.000 sel/mm3 ; atau lebih
dari 10 % dalam bentuk imatur
(pita).
2.    Pantau lansia terhadap
perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia
dan anoreksia.
3.    Sesuai dengan program
pengobatan dokter berikan
obat anti infeksi, pantau dan
tangani pemberian oksigen
serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan
nutrisi.
4.    Jika ada indikasi, rujuk ke
PK : syok Hipovolemik untuk
informasi lebih lanjut.