BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Ny. S Usia : 62 Tahun JK :P
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 00821614
Diagnosa Medis :post Craniotomy
Tanggal Masuk RS : 5/10\2020
Alamat : Balikpapan
Tidak terkaji
2. Breathing :
Gerakan dada : Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Ada N/A
Sesak Nafas : Ada N/A RR : 22 x/mnt BGA : . . . . .
Keluhan Lain: … …
3. Circulation
Nadi : Teraba 100 x/menit Tidak teraba
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan : Ya Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...
4. Fluid (Cairan dan Elektrolit)
2. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Terdapat banyak slym di bagian pernapasan, terdengar bunyi ronchi di kedua lapang paru, pasien
terintubasi di ventilator
Kesan CT scan :
a. Perdarahan intracereblum,
b. Infark lacunar serebri bilateral,
c. edema serebral
1. Alergi
Tidak diketahui
Ya pukul . . . . . . l Tidak
2. Risiko decubitus Tidak Terdapat luka Ya, jelaskan...
3. Riwayat Psikososial
Status Psikologi
Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecenderung bunuh diri Lain-lain sebutkan . . . . .
Status Mental
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah prilaku, sebutkan
Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Tidak Terkaji
Hubungan : Tidak terkaji
Telepon : Tidak terkaji
Pekerjaan pasien : Tidak terkaji
4. Status Giszi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool) Untuk Pasien dewasa
Antropometri : BB tida terkaji TB : Tidak terkaji LILA : Tidak terkaji
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam
3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya
b. Tidak
Total Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus Ya Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi,
intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM,
penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif)
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien) Ya paraf
6. Kebutuhan Khusus
Lanjut usia Pasien kemotherapi/radiasi Ketergantungan obat
Sakit terminal Daya imun rendah Korban kekerasan/terlantar
Penyakit menular Kelainan emosional Lainnya, Pot OP Craniotomi
7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
DIagnosa dan manajemen Obat-obatan Perawatan luka
Rehabilitasi Manajemen nyeri Diet dan nutrisi
Lain- lain
8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa? sendiri anak/lain-lain sebutkan suami b.
Dimana letak kamar pasien di rumah? Lantai dasar Lantai dua/tiga c.
Bagaimana kondisi rumah pasien ?
Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)
Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
WC jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ? Mandiri Dibantu sebagian
Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya, Ventilator Tidak
f. Apa makanan pasien? Tidak berdiet Vegetarian Diet, cair saring . . . . g.
Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu? Tidak Ya, sebutkan . . . .
Hasil / Interpretasi:
Kesan CT SCAN :
1. Pendarahan intracereblum,
2. Infark lacunar serebri bilateral
3. Edema serebral
Hasil AGD
PCO2 83.0
PH 7.210
HCO3 33.2
PO2 119.0
Hasil lab :
Leukosit : 20.56 103/ul
Neutrophil : 87.3 %
Limfosit : 7.6 %
NLR : 11.59 103
VI. TERAPI YANG DIDAPAT
a. Inf RL 1000 cc/24 jam, D5 ½ Ns 1000 cc/24 jam, manitol 6x 150cc
b. NebuCcombivent ; Pulmicort /8jam
c. Drip Nicardipin titrasi target TDS 150 ( jalan di 0,2 mcg/kgbb/jam)
d. Injeksi Ceftriaxon 2 x1 gr, Injeksi Omeprazole 2 x 40 mg
e. Sucralfat 3x 1C
f. Bcomp 3 x 1
g. Vit C 3x100
h. Clonidin 3x 0,3mg
i. Amlodipin 1 x 10 mg
j. Candesartan 1x 16 mg
k. HCT 1 x ½ tab
PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL
(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)
NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MGG MGG MGG MGG SAAT
SEBELU
MASU I II III DI IV DI PULAN
M SAKIT
K RS DI RS DI RS RS RS G
Tidak
0 terkendali/teratur
Mengendalikan (perlu pencahar)
1 rangsang defekasi Kadang-kadang
BAB 1
tidak terkendali
2 Madiri
Tak
0 terkendali/pakai
Mengendalikan kateter
2 rangsang berkemih Kadang-kadang
(BAK) 1
tak terkendali
2 Madiri
Butuh
Membersihkan diri 0 pertolongan orang
3 (cuci muka, sisir lain
rambut, sikat gigi)
1 Mandiri
Tergantung
0 pertolongan orang
Penggunaan lain
jamban, masuk dan Perlu pertolongan
keluar (memakai pada beberapa
4 kegiatan dapat
celana, 1
membersihkan, mengerjakan
menyiram) sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Perlu ditolong
5 Makan 1 memotong
makanan
2 Mandiri
Perlu banyak
bantuan untuk
1
bisa duduk (2
Berubah sikap dari
6 orang)
berbaring ke duduk
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
0 Tidak mampu
Bisa
1 (pindah)dengan
7 Berpindah/berjalan kursi roda
Berjalan dengan
2
bantuan 1 orang
3 Mandiri
NILAI SKOR
MG SAAT
NO FUNGSI SKOR URAIAN G PULAN
SAAT MGG MGG III MGG G
SEBELU MASU I II DI IV
M SAKIT K RS DI RS DI RS RS DI RS
Tergantung orang
0 Lain
1 Sebagian dibantu
8 Memakai baju
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
Butuh
1 pertolongan
9 Naik turun tangga
2 Mandiri
Tergantung orang
0 Lain
10 Mandi
1 Mandiri
TOTAL SKOR
NAMA & TANGAN PERAWAT
Keterangan :
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat
12 – 19 : Keterhantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total
9 – 11 : Ketergantungan sedang
A. Analisa Data
DO :
- Kesadaran menurun dengan GCS 4
(E1M2V1)
- Pasien tirah baring lama
- Skala braden = 7 (resiko serius
terkena luka tekan)
- Riwayat post op craniotomy
B. Diagnosa Keperawatan Pada Pasien Post Op Craniotomy(SDKI)
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Hiperkesresi jalan napas
ditandai dengan produksi slym banyak berwarna kuning, pasien terintubasi di
ventilator, ronchi di kedua bagian paru, Kesadaran menurun dengan GCS 4 (E1M2V1)
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi
ditandai dengan kesadaran menurun dengan GCS 4 (E1M2V1), PH 7.210, PCO2 =
83.0, HCO3 33.2, akral dingin dan kulit kering
3. Penurunan Kapasitas maladaptive intracranial berhubungan dengan Edema
serebral(hematoma serbral) ditandai dengan kesadaran menurun dengan GCS 4
(E1M2V1), TD:158/87 mmHg, Kesan CT scan : pendarahan intracereblum, Infark
lacunar serebri bilateral, edema serebral
4. Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan prosedur operasi (Craniotmy) ditandai
dengan terdapatnya luka post craniotomy, Leukosit 20,56, neutrophil 87,3 %, Limfosit
7.6% NLR 11.50
5. Defisit perawatan diri (Makan, Mandi, Berpakaian, dan toileting) berhubungan dengan
gangguan neuromuscular ditandai dengan pasien tidak mampu
mandi,makan,berpakaian dan toileting dikarenakan penuruan kesadaran, Kesadaran
menurun dengan GCS 4 (E1M2V1),pasien imobilisasi, terpasang ventilator
6. Resiko Luka tekan berhubungan dengan imobilisasi fisik
C. Intervensi Keperawatan (SLKI dan SIKI)
6 Resiko Luka Tekan Integritas kulit dan jaringan Pencegahan Luka Tekan
(L.14125) (I.14543)
Definisi : 7.1 Periksa Luka Tekan
Berisiko mengalami cidera Definisi : menggunakan skala (Skala
lokal pada kulit dan/atau Keutuhan kulit (dermis, dan/atau norton,Barden)
jaringan, biasanya pada epidermis) atau jaringan 7.2 Periksa adanya luka tekan
tonjolan tulang akibat (membran mukosa, kornea, fasia, sebelumnya
tekanan dan/atau gesekan otot, tendon, tulang, kartilago, 7.3 Monitor suhu kulit yang
kapsul sendi atau ligamen) tertekan
7.4 Monitor berat badan dan
Setelah dilakukan tindakan perubahannya
keperawatan diharapkan 7.5 Monitor status kulit harian
keutuhan kulit meningkat dengan 7.6 Monitor kulit area yang
kriteria hasil : memerah
g. elastisitas meningkat (5) 7.7 Monitor kulit diatas tonjolan
h. Hidrasi meningkat (5) tulang atau titik tekan saat
i. Perfusi jaringan meningkat (5) mengubah posisi
j. Kerusakan jaringan menurun 7.8 Monitor sumber tekanan dan
(5) gesejab
k. Kerusakan lapisan kulit 7.9 Keringkan daerah yang lembab
menurun (5) akibat keringat, cairan luka,
l. Perdarahan menurun (5) dan inkotinensia fekal/uri
m.Kemerahan menurun (5) 7.10 Gunakan barier seperti lotion
n. Hematoma menurun (5) atau bantalan penyerap air
o. Nekrosis menurun (5) 7.11 Ubah posisi dengan hati-hati
p. Abrasi kornea menurun (5) setiap1-2 jam
7.12 Buat jadwal perubahan
posisi
7.13 Berikan bantalan pada titik
tekan atau tonjolan tulang
7.14 Jaga sprei tetap kering,
bersih, tidak ada lipatan
7.15 gunakan kasur khusus, jika
perlu
7.16 hindari pemijatan diata
tonjolan tulang
7.17 hindari pemberian pada
daerah yang luka atau
kemerahan
7.18 hindari air panas dan sabun
keras saat mandi
7.19 pastikan asupan makanan
yang cukup terutama protein,
vitamin B dan C, zat besi,
dan kalori
7.20 jelaskan tanda-tanda
kerusakan kulit
7.21 anjurkan melapor jika
menemukan tanda-tanda
kerusakan kulit
7.22 ajarkan cara merawat kulit