Pendokumentasian BBL 2 Jam
Pendokumentasian BBL 2 Jam
Dosen Pembimbing :
Disusun Oleh :
Kelompok : 9
CIMAHI
2020
FORTMAT PENDOKUMENTASIAN
Nama pengkaji : R
I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama Bayi :By. Ny. A
Tgl/Jam Lahir: 16 januari 2020/Pukul 11.25 WIB
Jenis Kelamin: Laki laki
No.Status Reg: 101/16/01/20
Berat Badan lahir: 3600 gram
Panjang Badan : 52 cm
Nama Ibu : Ny. A Nama Ayah : Tn. R
Umur:24 tahun Umur:26 tahun
Suku/Kebangsaan :Sunda/Indonesia Suku/Kebangsaan:Sunda /Indonesia
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidikan :SMA Pendidikan:SMA
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Pekerjaan :Swasta
Alamat rumah :Padasuka Rt 6/3 Cimahi Alamat Rumah:Padasuka Rt 6/3 cimahi
Telp :08976327890 Telp :0854321786
B. Status Kesehatan
1. Riwayat Faktor Lingkungan:
a.Suhu udara : Panas
c. Ventilasi : Ada
Ibu dan keluarga senang dan merasa bahagia atas kelahiran bayi pertamanya.
Pada kehamilan 28 minggu keadaan ibu dan janin baik serta ibu selalu menjaga pola makandan pola
aktivitasnya.
b. Riwayat persalinan
Pola eliminasi :Ibu sudah miring kanan dan kiri serta BAK
Tand
a 0 1 2 Jumlah
Nilai
Menit Frekuensi Jantung [ ] Tak ada []<100 [√]>100 140
Usaha
Ke 1 Bernafas [ ] Tak ada [ ] Lambat tak teratur [√ ] Menangis Kuat
Tonus Otot [ ] Lumpuh [ ] ext.fleksi sedikit [√ ] Gerakan Aktif
Refleks [ ] Tak bereaksi [ ] Gerakan sedikit [√ ] Menangis
Warna [ ] Biru/ Pucat [ ] Tubuh kemerahan [√ ] Kemerahan
tangan & kaki.
Sidik Telapak Kaki Kiri Bayi Sidik Telapak Kaki Kanan Bayi
Sidik Jempol Tangan Kiri Ibu Sidik Jempol Tangan Kanan Ibu
5. Kepala
a. Ukuran dan Kesimetrisan: : Besar,simetris,tidak ada benjolan dan cekungan
b. Rambut :Hitam,lebat,merata tidak rapuh
c. Pembengkakan : Tidak Ada
d. Fontanel : Datar
: Tidak ada tumpang tindih antara tulang parietal kanan dan
e. Sutura kiri
f. Lingkar kepala :34 cm
:
6. Mata
a. Bentuk mata dan kesimetrisan :Tidak eksofthalmus,simetris
b. Jarak kantus dalam mata : <2,5 cm
c. Sklera dan konjungtiva : Warna Putih dan konjungtiva merah muda
a. Gerakan leher
:Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid tidak ada peningkatan
kelenjar getah bening
f. Lingkar dada : 33 cm
a. Kesimetrisan : Simetris
d. Refleks Grasping: Positif (bayi dapat menggenggam jari pemeriksa dengan kuat
a. Bentuk : Datar
15. Genital
a. Kebersihan : Bersih
a. Bentuk :Normal
b. Pergerakan : Normal,tidak menunjukkan rasa nyeri
c. Kesimetrisan : Simetris
d. Jumlah jari : Normal (5/5lengkap)
Garis pada telapak
e. kaki : Terlihat jelas
f. Gerakan panggul : Tidak ada bunyi
: Positif (Tungkai yang diangkat tertaha sesaat
g. Reflek tonik labirin kemudian jatuh)
h. Reflek plantar :Positif (jari kaki melekuk erat)
i. Refleks Babinski : Positif (ada respon jari kaki bayi mengembang)
j. Refleks Walking : Negatif karna bayi baru 2 jam
17. Punggung dan Anus
a. Bentuk :Normal
B. Data Penunjang
Laboratorium :
III. ANALISA.
IV. PENATALAKSANAAN
2. Memberitahu tahu ibu untuk selalu menjaga kehangatan, kebersihan dan kesehatan bayinya. Ibu dan
keluarga mengerti dan melakukanya
3. Memberitahu ibu untuk perawatan tali pusat pada bayi. Ibu dan keluarga mengerti
4. Memberitahu ibu untuk merawat daerah genitalia bayi. Ibu dan keluarga mengerti
5. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya bayi baru lahir yaitu menangis
merintih,warna kulit kebiruan,tidak mampu menyusui,pergerakkan lemah,warna menjadi kuning
dalam 24 jam pertama dan setelah 14 hari. Ibu dan keluarga mengerti
6. Memberitahu ibu dan keluarga jenis jenis imunisasi dasar pada bayi manfaat serta jadwal
pemberiannya. Ibu dan keluarga mengerti
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan setelah 5 hari pada tanggal 21 januari 2020
dan bila ada masalah atau keluhan ibu segera membawa bayi ke bidan terdekat. Ibu dan keluarga
mengerti