RESUME KEPERAWATAN

UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

PUSKESMAS TIRIS

Nama : Indra Nur Hidayat NIM : _______________________

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Segaran Kecamatan Tiris Kabupaten Probolinngo
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar
pekerjaan : IRT
Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2020
Diagnosa Medis :-
No. RM : Gastritis

B. Data Fokus
Data Subjektif : Pasien datang ke UGD Puskesmas Tiris dengan keluhan nyeri
di bagian ulu hati menjalar ke punggung seperti di tusuk-tusuk
saat beraktivitas sejak tadi pagi. Pasien mengatakan mual tapi
tidak muntah. Pusing (-), Batuk (-), Pilek (-). Pasien
mengatakan sejak sudah minum obat maag tapi tetap sakit.
Pasien juga mengatakan tidak nafsu makan. Pasien mengatakan
dulu pernah 5 tahun mengalami keluhan yang sama.

Data Objektif : Keadaan Umum : Cukup

: Kesadaran : Composmentis
: GCS : (E : 4, V: 5, M : 6)
: TTV (TD : 130/90 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,5°C, RR :
20x/menit)
: Pasien tampak meringis dan gelisah
: Skala Nyeri : 6:
 RESUME KEPERAWATAN
UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
PUSKESMAS TIRIS

: Lokasi Palpasi Nyeri Regio Abdomen

- + + keterangan :

- - - (-) tidak ada nyeri tekan

- - - (+) ada nyeri tekan

C. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis di tandi dengan pasien mengeluh
nyeri, meringis, gelisah dan pola nafas berubah

D. Intervensi

Jam dan Diagnosa

Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
Tanggal Keperawatan
12.00 Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan 1. Edukasi Manajemen
19 Desember berhubungan tindakan keperawatn Nyeri
2020 dengan agen cidera 1x1 jam tingkat (1.12391)
fisiologis di tandi nyeri (L.08066) - Jelaskan penyebab,
dengan pasien menurun dengan periode dan strategi
mengeluh nyeri, kriteria hasil : meredakan nyeri
meringis, gelisah  Keluhan nyeri 2. Edukasi Efek Samping
dan pola nafas menurun Obat (1.12371)
berubah/meningkat  Gelisah dan - Jelaskan tujuan
meringis pemberian obat
menurun - Menjelaskan
 Pola nafas indikasi dan
membaik kotraindikasi obat
yang akan diminum
3. Edukasi Teknik Nafas
(1.12452)
- Jelaskan tujuan dan
manfaat nafas
dalam
- Ajarkan melakukan
inspirasi dengan
menghirup udara
dari hidung secara
perlahan dan
eksprirasi dengan
menghembuskan
udara melalui mulut
secara perlahan
 RESUME KEPERAWATAN
UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
PUSKESMAS TIRIS
 RESUME KEPERAWATAN
UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
PUSKESMAS TIRIS

E. Implementasi

Jam dan Diagnosa

Tindakan Keperawatan TTD
Tanggal Keperawatan
12.00 Nyeri akut 1. Menjelaskan kepada pasien dan -
19 Desember (D.0077) keluarga penyebab, periode dan
2020 berhubungan strategi mere dakan nyeri
dengan agen cidera 2. Menjelaskan kepada pasiendan
fisiologis di tandi keluarga tujuan pemberian obat
dengan pasien 3. Menjelaskan kepada pasien dan
mengeluh nyeri, kelurga indikasi dan kotraindikasi
meringis, gelisah dari obat Ranitidine dan Antasida
dan pola nafas yang akan diminum
berubah/meningkat 4. Menjelaskan kepada pasien tujuan
dan manfaat nafas dalam
5. Mengajarkan pasien melakukan
inspirasi dengan menghirup udara
dari hidung secara perlahan dan
eksprirasi dengan menghembuskan
udara melalui mulut secara perlahan

F. Evaluasi

Jam dan Diagnosa

SOAP TTD
Tanggal Keperawatan
13.00 Nyeri akut S : Pasien mengatakan setelah minum -
19 Desember (D.0077) obat nyeri sedikit di bagian ulu hati
2020 berhubungan berkutang, pasien mengatakan masih
dengan agen cidera muat namun tidak muntah, makan
fisiologis di tandi sedikit demi sedikit,
dengan pasien O : Keadaan Umum : Cukup
mengeluh nyeri, : Kesadaran : Composmentis
meringis, gelisah : GCS : (E : 4, V: 5, M : 6)
dan pola nafas : TTV (TD : 130/90 mmHg, N :
berubah/meningkat 80x/menit, S : 36,5°C, RR :
20x/menit)
: Pasien masih tampak meringis dan
sedikit gelisah
: Skala Nyeri : 4
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi dan kolaborasi
tim medis untuk tindakan lebih
lanjut

Mengatahui Tiris, Desember 2020

Pembimbing Mahasiswa
 RESUME KEPERAWATAN
UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
PUSKESMAS TIRIS

(____________________) (_______________________)