Form Na
Form Na
______________________
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya.
................................................
Kepala Desa .........................................
______________________
Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf c-
MODEL N – 3
I. Calon Suami :
1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................
2. Bin : ................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : ................................................
4. Warganegara : ................................................
5. Agama : ................................................
6. Pekerjaan : ................................................/ Pekebun
7. Tempat Tinggal : ................................................
RTung Lebar
II. Calon Istri :
1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................
2. Bin : ................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : ................................................
4. Warganegara : ................................................
5. Agama : ................................................
6. Pekerjaan : ................................................/ Pekebun
7. Tempat Tinggal : ................................................
RTung Lebar
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan
kesadaran diri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
................................................20
_______________ _______________
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya.
................................................
Kepala Desa .........................................
______________________
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga den dipergunakan
seperlunya.
.................................................... 20
I. Ayah II. Ibu
( ABDULAH ( MIRAH
) )