SURAT TUGAS INSPEKSI

2
142 #
142 No. Ref : App.18.002
No. Kontrak : 017/KJPP_FA&R.JKT/PW.PN/GHL/12/2020
Tgl. Kontrak : 30 Desember 2020
Pemberi Pekerjaan : PT. Gunung Hijau Lestari
Alamat : Jl. Residen H. Abdul Rozak No. 168, Palembang - Sumatera Selatan
Kontak Personil : -
Telp/ Fax : -
Jenis Laporan : Laporan Penilaian Terinci

IDENTIFIKASI PENUGASAN
Nama Petugas : Indra gunawan
Anggota : Riyan Komarudin
Keperluan : Survey dan Pengumpulan Data
Obyek Penilaian : Tanah & Bangunan, Kantor ( termasuk Mesin & Peralatan dan Sarana Pelengkap )
Tujuan Penilaian : Kepentingan Standar Akuntansi Keuangan (SAK)
Tanggal Survey : 05 Januari 2021

IDENTIFIKASI KLIEN
Nama Klien : PT. Gunung Hijau Lestari
Kontak Personil : -
Alamat : Jl. Residen H. Abdul Rozak No. 168, Palembang - Sumatera Selatan
Nomor Telepon/HP : -
Lokasi Obyek : 1. Jalan Residen H. Abdul Rozak, Komplek Evergreen, Kelurahan 2 Ilir, Kecamatan Ilir Timur II, Kota Palembang, Provinsi Sumatera
- Selatan

Surat Tugas ini menyatakan bahwa Petugas Pelaksana Inspeksi yang namanya tercantum diatas telah memenuhi Kode Etik
Penugasan (integritas personal, bebas dari benturan kepentingan, dan faktor kompetensi).

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta Selatan, 04 Januari 2021

Pemberi Tugas,
Pelaksana Tugas,

Deni Agustino, ST.,MAPPI(Cert) Indra gunawan

Pimpinan Cabang
MAPPI : No. 01-S-01429
Izin Penilai Publik : No. P-1.09.00256

Diisi oleh penanggung jawab di tempat tujuan :

Hari / Tanggal tiba :

Hari / Tanggal kembali :

Lokasi 1 Lokasi 2 Lokasi 3 Lokasi 4 Lokasi 2 Lokasi 6 Lokasi 7 Lokasi 8 Lokasi 9 Lokasi 10

Tanda Tangan
:
Pendamping di Lokasi

Nama Jelas :

CATATAN : SURAT TUGAS BESERTA LAMPIRAN DISERAHKAN KEMBALI KEPADA PEMBERI TUGAS
…………….., …………….

Kepada Yth.
KJPP Firman Azis & Rekan
Jalan Dahlia No. 5 RT. 009 RW. 03
Kel. Bintaro, Kec. Pesanggrahan
Jakarta Selatan 12330

Up. Bapak Deni Agustino, ST., Mappi (CERT)

Perihal : Surat Pernyataan (Representasi) Atas Laporan Penilaian Aset PT. Gunung Hijau Lestari yang berlokasi
di :
1. Jalan Residen H. Abdul Rozak, Komplek Evergreen, Kelurahan 2 Ilir, Kecamatan Ilir Timur II, Kota
Palembang, Provinsi Sumatera Selatan

Dengan hormat,
Merujuk kepada proposal No. 017/KJPP_FA&R.JKT/PW.PN/GHL/12/2020, tanggal 30 Desember 2020
mengenai Kontrak Pekerjaan Penilaian properti yang disebutkan di atas, maka berikut adalah pernyataan dari
PT. Gunung Hijau Lestari atas penugasan dimaksud, sebagai berikut :

a. Bahwa seluruh informasi dan pernyataan baik secara lisan maupun tulisan serta dokumen baik dalam
bentuk asli, foto copy dan/atau salinan yang kami sampaikan kepada KJPP Firman Azis & Rekan yang
kemudian di tuangkan dalam bentuk laporan adalah benar - benar berasal dari PT. Gunung Hijau
Lestari akurat, lengkap dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya serta tidak mengalami perubahan
lagi sampai dengan dikeluarkannya laporan tersebut.

b. Bahwa atas isi dan segala sesuatu yang terdapat dalam laporan ini kami PT. Gunung Hijau Lestari
memberikan pembebasan tanggung jawab sepenuhnya kepada KJPP Firman Azis & Rekan termasuk di
dalamnya anggota partner dan seluruh staff yang ada dari tuntutan kerugian harta, gugatan dan
tanggung jawab (semua dalam bentuk apapun juga) baik secara sendiri-sendiri maupun instalasi yang
timbul secara langsung maupun tidak langsung oleh karena laporan ini terhadap pihak manapun juga
apabila hal itu diakibatkan oleh kesalahan penyampaian informasi atas dokumen - dokumen pernyataan
- pernyataan dan keterangan - keterangan baik dalam bentuk asli, foto copy, dan/atau salinan dari
kami.
c. Bahwa data yang di berikan oleh PT. Gunung Hijau Lestari kepada KJPP Firman Azis & Rekan bersifat
rahasia dan diperuntukan hanya oleh dan antara pihak - pihak yang terkait dan/atau mempunyai
kepentingan didalam berikut akan digunakan sebagaimana mestinya oleh KJPP Firman Azis & Rekan
sesuai dengan proposal No. 017/KJPP_FA&R.JKT/PW.PN/GHL/12/2020, tanggal 30 Desember 2020.

Demikian pernyataan dari kami atas dikeluarkannya laporan oleh KJPP Firman Azis & Rekan.

Hormat Kami
PT. Gunung Hijau Lestari

Nama Lengkap :
Cap :
 BERITA ACARA INSPEKSI
No. Ref App.18.002 PETUGAS Indra gunawan

NAMA KLIEN PT. Gunung Hijau Lestari ANGGOTA TIM 1 Riyan Komarudin

LOKASI 1 Jalan Residen H. Abdul Rozak, Komplek Evergreen,

Kelurahan 2 Ilir, Kecamatan Ilir Timur II, Kota Palembang,
Provinsi Sumatera Selatan

Tanah & Bangunan, Kantor ( termasuk Mesin & Peralatan

Objek Penilaian
dan Sarana Pelengkap )

TANGGAL SURVEY 05 Januari 2021

NO. TEMUAN - TEMUAN

Catatan :

KJPP FIRMAN AZIS & REKAN MENYETUJUI,

CABANG JAKARTA

………………………………………………….. …………………………………………………..
Tanda tangan & Nama jelas Tanda tangan & Nama jelas
 NO. TEMUAN - TEMUAN

Catatan :

KJPP FIRMAN AZIS & REKAN MENYETUJUI,

CABANG JAKARTA

………………………………………………….. …………………………………………………..
Tanda tangan & Nama jelas Tanda tangan & Nama jelas
 FORM INSPEKSI
▪ Nama Pemberi Tugas : PT. Gunung Hijau Lestari
▪ Tujuan Penilaian : Kepentingan Standar Akuntansi Keuangan (SAK)

▪ Tanggal Penilaian : 05 Januari 2021

▪ Nama Penilai/Surveyor : Indra gunawan

▪ Pendamping : Riyan Komarudin
1 DATA LINGKUNGAN
b. Kepadatan Pengembangan : Padat Sedang Baru dikembangkan
c. Pertumbuhan : Cepat Sedang Lambat
d. Informasi : Prasarana
Transportasi Umum Berada di
DAERAH SEKITAR

Sekolah
Rumah Sakit
Pasar

Lainnya
e. Analisis Resiko : Banjir Kebakaran Longsor Lainnya
Kuburan Sutet
Keterangan :
f. Posisi Objek Hok Tusuk Sate Interior Lainnya
Keterangan :
2 DATA PROPERTI
a. Alamat Properti :

b. Tipe Properti : Rumah Kantor Ruko Kios Lainnya

c. Aksesibilitas : melalui

d. Data jalan di depan properti

d0. Jalan Di Depan Objek
d1. Jumlah jalur : …...….. arah
d2. Lebar jalan : …...….. meter
d3. Jumlah lajur : …...….. lajur Pelaksana
W Tugas,
d4. Material Jalan : Aspal Cor Beton Tanah Lain Lain
PROPERTI YANG DINILAI

d5. Drainase : Baik Cukup Tertutup Satu/dua sisi

d6. Penerangan : Satu Sisi Dua Sisi
d7. Kondisi Jalan : Baik Cukup Ket :
d8. Intensitas Jalan : Tinggi Sedang Rendah Ket :
e. Status Hunian : Pemilikan Penyewa Tidak dihuni
f. Peruntukan Existing :
e. Batas - batas : Depan
: Kiri
: Kanan
: Belakang

f. Bangunan Petunjuk : 1. 3.

: 2. 4.

g. Fasilitas : Listrik Sumber : Daya (VA) :

Air Bersih Sumber :
Telepon Sumber : Jumlah Line :
Sumber :
 3 DATA TANAH v
a. Hak Tanah : SHM SHGB AJB GIRIK SHGU Lain-lain
b. No. Sertifikat :
c. Status Sertifikat : Induk Pemecahan Lainnya
d. Tanggal Sertifikat :
e. Nama Pemegang Hak :
TANAH

f. Tanggal dikeluarkan :
g. Tanggal Jatuh Tempo Sertipikat :
h. Nomor Gambar Situasi :
i. Identifikaasi Bentuk Kepemilikan :
j. Luas :
k. Bentuk Tanah : Persegi Empat Persegi Panjang Tidak Beraturan Lainnya
i. Elevasi : Lebih Tinggi dari Jalan Lebih Rendah dari Jalan meter
j. Lebar Depan Tanah Menghadap : Ke Jalan meter
k. Batas - batas Tanah : 1. Utara 3. Barat

: 2. Selatan 4. Timur
l. Perencanaan Kota : Zona…………………………………..
m. Pemanfaatan Terbaik : Zona………………………………….
n. Properti disekitar Objek : Zona………………………………….
o. Marketibilitas : Baik Cukup Kurang Ket :

4 DATA BANGUNAN
a. No. Izin Mendirikan Bangunan :
Tanggal :
b. Dibangun Tahun :
c. Renovasi Terakhir Tahun :
d. Luas Bangunan Sesuai Fisik :
e. Luas Bangunan Sesuai IMB :
f. Jenis Bangunan : Permanen Non Permanen Lainya
g. Penggunaan Saat Ini : Rumah Kantor Lainya
h. Struktur Bangunan
- Jumlah Lantai : 1 (Satu) 2 (Dua) Lainnya
- Pondasi : Batu Kali Pancang Cor beton Lainnya
- Konstruksi Bangunan : Beton Kayu Baja Lainnya
- Rangka Atap : Kayu Baja Beton (Dak) Lainnya
- Penutup Atap : Dak Genteng Asbes Seng Lainnya
BANGUNAN

- Plafond : Gypsum Tripleks Polywood Kayu Lainnya

- Dinding : Batu Bata Batako Kaca Kayu Lainnya
- Pintu : Kaca Aluminium Kayu Besi Lainnya
- Jendela : Kayu dan Kaca Aluminium & Kaca Besi Lainnya
- Lantai Keramik Granit Rabat Beton Kayu Lainnya
- Jendela : Beton Besi Kayu Baja Lainnya
i. Kondisi Bangunan : Baik Cukup Kurang Lainnya
Catatan :

j. Fasilitas bangunan Listrik Sumber : Daya (VA) :

Air Bersih Sumber :
Telepon Sumber : Jumlah Line :
AC Merk : Tipe: :
: Genset Merk : Tipe: :
: Pompa Air Merk : Tipe: :
: Lainnya

5 SARANA PELENGKAP
SARANA PELENGKAP

b. Pagar : Spesifikasi :

c. Halaman Parkir/Carport : Spesifikasi :

d. Lainnya : Spesifikasi :
 GAMBAR DENAH

#
#

1. Dalam Pelaksanaan survey, kami pihak appraisal tidak Pemilik/Pendamping Surveyor

memungut biaya apapun baik secara langsung maupun tidak
langsung (di luar biaya yang telah disepakati pada proposal
penawaran).

2. Surat Tugas ini menyatakan bahwa Petugas Pelaksana

Inspeksi yang namanya tercantum diatas telah memenuhi

3. Pemilik/Pendamping menyatakan bahwa objek penilaian

sesuai dengan dokumen legalitas dan telah di lakukan
investigasi tanpa/adanya hambatan. ………………………………………………. Indra gunawan