LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN PADA

Ny. S DENGAN DYSPEPSIA SYNDROM

Disusun untuk memenuhi tugas laporan individu praktek profesi ners departemen
keperawatan dasar

Oleh:

Nama : Paskalia Olinda

NIM : 200714901312

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
PRAKTEK PROFESI NERS
STIKES WIDYAGAMA HUSADA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Paskalia Olinda Tempat Praktik : Tulip 2 kelas 1
NIM : 2007.14901.312 Tgl. Praktik : 04 jan – 17Jan

A. Identitas Klien
Nama : Ny. Suharnik No. RM :1097202
Usia : 48 tahun Tgl. Masuk : 10 Januari 2021
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 10 januari 2021
Alamat : Permata maga asri D2 Sumber informasi : Klien
No. telepon :08124953488 Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn. M
Status pernikahan : Menikah .
Agama : Islam . Status : Suami
Suku : Jawa Alamat : Permata maga asri D2
Pendidikan : Tidak Sekolah . No. telepon : 08124953488
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga . Pendidikan : SMA/sederajat
Lama berkerja :- Pekerjaan : Pedagang

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : nyeri pada perut seperti ditusuk.

2. Lama keluhan : Klien mengatakan merasa nyeri perut sejak ± 2 hari yang lalu
3. Kualitas keluhan : nyeri tertusuk
4. Faktor pencetus : dyspepsia sindrom
5. Faktor pemberat : Saat Beraktifitas
6. Upaya yg. telah dilakukan: Terapi Mandiri
7. Diagnosa medis : dyspepsia sindrom

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pada tanggal 10 januari 2021 pukul 14:18 pasien datang ke UGD RSUD Sidoarjo diantar oleh
keluarga, Pasien mengatakan nyeri perut sejak ± 2 hari lalu, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan terasa
panas, pasien juga mengeuh mual sejak 1 minggu yang lalu lihang timbul, badan terasa lemas dan
gemetar dan pasien mengeluh susah tidur. pasien masuk dalam kondisi alert, pasien tidak bisa
berjalan sendiri dan dibantu dengan kursi roda. Pasien mulai mendapat tindakan tanggal 10/1/2021
pukul 14:19 hasil pemeriksaan UGD tekanan darah: 110/70, Nadi: 80x/menit, RR: 20x/menit,
diagnose medis dyspepsia sindrom dengan diagnose keperawatan Nyeri akut.Pada 10/01/2021
pukul 17: 53 pasien dipindahkan ke ruang Tulip 1 dengan kodisi TD: 113/78, N: 86x/menit, suhu:
360c, RR: 20x/menit, GCS: 456, pasien mendapatkan intervensi keperawatan dan pengobatan yang
didapatkan yakni: inf. Pz 14tpm, inj. Santalgesis 3 x 1 gram, inj. Omz 2x 40 mg inj. Ondancetrom
3x8 mg.
D. BRiwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak Pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak perna
c. Penyakit:
• Kronis : Pasien mengatakan maag
• Akut : Pasien mengatakan nyeri perut dan sesak sejak ± 2 hari dan mual
muntah.
d. Terakhir masuki RS : tidak ada
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak ada

3. Imunisasi:
() BCG () Hepatitis
() Polio () Campak
() DPT ( ) ................
4. Kebiasaan: Tidak ada
Jenis Frekuensi
Merokok tidak perna
Kopi tidak perna
Alkohol tidak perna

5. Obat-obatan yg digunakan: tidak ada

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
• Kebersihan Baik Tidak bekerja
• Bahaya kecelakaan Tidak Tidak bekerja
• Polusi Ada Tidak bekerja
• Ventilasi Ada Tidak bekerja
• Pencahayaan Baik Tidak bekerja
............................... ................................................... .........................................................

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
• Makan/minum 0 0
• Mandi 0 2
• Berpakaian/berdandan 0 2
• Toileting 0 0
• Mobilitas di tempat tidur 0 2
• Berpindah 0 0
• Berjalan 0 2
• Naik tangga 0 2
 Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
• Jenis diit/makanan Padat Padat dan cair
• Frekuensi/pola 3 x sehari ½ porsi
• Porsi yg dihabiskan 1 porsi habis 1 porsi tidak habis
• Komposisi menu Padat dan Cair Padat dan cair
• Pantangan Tidak ada Tidak Ada
• Napsu makan Baik Cukup
• Fluktuasi BB 6 bln. Terakhir Baik Baik
• Jenis minuman Air Mineral Air Mineral
• Frekuensi/pola minum Setiap kali merasa haus ketika merasa haus
• Gelas yg dihabiskan 6 gelas 1 botol air mineral
• Sukar menelan (padat/cair) Tidak Tidak
• Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada Tidak ada
• Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
• BAB:
- Frekuensi/pola 1 x sehari 1 x sehari
- Konsistensi Padat Padat
- Warna & bau Kuning & Khas Kuning & Khas
- Kesulitan Tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada
• BAK:
- Frekuensi/pola 1-2x sehari 1-2x sehari
- Konsistensi Baik Baik
- Warna & bau Kuning & Khas Kuning & Khas
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi ................................................... .................................................

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
• Tidur siang:Lamanya 2 jam tidak terkaji
- Jam …s/d… 12:00-14:00 tidak terkaji
- Kenyamanan stlh. tidur tidak terkaji tidak terkaji
• Tidur malam: Lamanya 8 jam tidak terkaji
- Jam …s/d… tidak terkaji tidak terkaji
- Kenyamanan stlh. tidur tidak terkaji tidak terkaji
 - Kebiasaan sblm. tidur tidak terkaji tidak terkaji
- Kesulitan tidak ada tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
• Mandi:Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari (seka)
- Penggunaan sabun Ya Ya
• Keramas: Frekuensi Seminggu sekali Belum keramas sejak mrs
- Penggunaan shampoo Ya Belum keramas sejak mrs
• Gososok gigi: Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
- Penggunaan odol Ya Ya
• Ganti baju:Frekuensi 2 x sehari 2 x sehari
• Memotong kuku: Frekuensi 1 x seminggu Belum melakukan sejak mrs
• Kesulitan Tidak ada Tidak ada

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri () dibantu orang lain, sebutkan, Keluarga
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Pasrah dan berdoa
4. Harapan setelah menjalani perawatan: sembuh total
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak terkaji

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Tidak terkaji
2. Ideal diri: Tidak terkaji
3. Harga diri: Tidak terkaji
4. Peran: Tidak terkaji
5. Identitas diri: Tidak terkaji

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: Istri dan ibu
2. Sistem pendukung:suami

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada kesulitan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak terkaji
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak terkaji
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: () Normal ( )Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:
 () Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:
2. Tempat tinggal: () Sendiri
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: tidak terkaji
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak terkaji
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta Tidak terkaji
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: () tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian () sentuhan

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Solat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:Tidak
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Lekas disembuhkan
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Cukup
• Kesadaran: Compos mentis
• Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 111/73 mmHg - Suhu : 35,2oC
- Nadi : 82 x/menit - RR : 20 x/menit
• Tinggi badan: 160 cm Berat Badan: 60 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Rambut bersih, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, penyebaran raambut merata tidak
rontok berlebihan,
b. Mata:
Conjungtiva tampak anemis, pupil isokor, tidak ada lesi , mata kiri dan kanan simetris
c. Hidung:
Terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, terpasang O 2.
d. Mulut & tenggorokan:
Gigi lengkap, tidak ada nyeri pada tenggorokan, tidak ada [embesaran vena jugularis.
e. Telinga:
Telinga simetris, tampak adanya serumen pada lubang telinga, tidak ada lesi, tidak
ada benjolan
f. Leher:
Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada lesi
 3. Thorak & Dada:
• Jantung
- Inspeksi: Tidak terdapat pembesaran jantung.
- Palpasi: dada tampak simetris
- Perkusi: bunyi suara jantung lup-dup
- Auskultasi: Tidak ada bunyi jantung tambahan
• Paru
- Inspeksi: dada tampak tidak simetris , tidak ada lesi. Terdapat pergerakan dada, otot
bantu pernapasan.
- Palpasi: Bentuk dada tidak simetris
- Perkusi: Hiprsonor
- Auskultasi: Vesikuler
4. Payudara & Ketiak
Tidak terdapat benjolan, lesi tidak ada, bentuk payudara tidak simetris, terdapat
bekas luka pada payudara sebelah kiri.
5. Punggung & Tulang Belakang

normal, tidak ada lesi, tidak ada penjolan, terdapat nyeri tekan pada bagian pinggang.
6. Abdomen
• Inspeksi: terdapat pembesaran pada bagian perut
• Palpasi: Terdapat nyeri tekan
• Perkusi: Hipertimpani
• Auskultasi: bising usus 16
7. Genetalia & Anus
• Inspeksi: tampak bersih
• Palpasi: Tidak terkaji
8. Ekstermitas
• Atas: terdapat kelemahan fisik, tangan kanan terpasang infus, CRT < 3 detik.
• Bawah: terdapat oedem pada ekstermitas kiri
Tonus otot
5 5
5 5

9. Sistem Neorologi
Pasien compos mentis, Rangsang pupil isokor, GCS 456
10. Kulit & Kuku
• Kulit: turgor kulit normal
• Kuku: tampak kotor

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium: Hematologi (Darah Lengkap), Kimia (kimia klinik)
 Terlampir.
WBC: 7,68 HCT: 37,4 BUN: 4,8
KBC: 4,5 PLT: 268 SK: 0,7
HGB 12,1 GDA: 114

S. Terapi

Tanggal 11 Januari 2021

- Pz 14tpm

- inj. 0ndansentron 3x8 mg

- inj. Santagesis 3x1 gr

- inj. Omeprazole 40mg

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Menerima keaadaanya sekarang dan pasrah terhadap penyakit yang dialaminya.
U. Kesimpulan
Pasien menerima keadaanyaa sekrang dan berharap cepat sembuh

V. Perencanaan Pulang
• Tujuan pulang: ke rumah
• Transportasi pulang:kendaraan pribadi
• Dukungan keluarga: Suami dan anak
• Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: BPJS
• Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:
• Pengobatan: Resep dari dokter (Coditam 4x1 tab dan salbutamol 3x2 mg)
• Rawat jalan ke:
• Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pola istirahat dan tidur, pola makan.
• Keterangan lain: tidak ada
 ANALISA DATA

No. DATA SUBYEKTIF/OBYEKTIF INTERPRESTASI MASALAH

(Sign/Symptom) (Etiologi) (Problem)
A B C D
1. DS: Pasien mengatakan nyeri perut Faktor Resiko Nyeri akut b.d iritasi lambung
sejak ± 2 hari lalu, nyeri seperti (dyspepsia )
tertusuk-tusuk dan terasa Kode Diagnosa : SDKI Kategori
panas diarea perut disertai
mual, badan gementar, mual Intake makanan fisiologis subkategori nyeri dan
hilang timbul dan pasien
mengeluh susah tidur
kurang
kenyamanan 0077
DO: Keadaan umum pasien Lambung kosong

compos mentis, gcs 456,

Erosi pada
CRT < 3 detik. nyeri perut (+)
lambung karena
nyeri saat aktivitas , nyeri gesekan dinding
lambung
seperti ditusuk tusuk lokasi
.
nyeri perut atas, skala nyeri
Nyeri Akut
5 hilang timbul Td: 113/78
N: 86
S: 36,3
RR: 20

2. DS: pasien mengeuh mual sejak 1 Faktor Resiko Gangguan rasa nyaman b.d gejala
minggu yang lalu lihang timbul, (dyspepsia )
badan terasa lemas dan penyakit
gemetar dan pasien mengeluh
susah tidur Kode Diagnosa : SDKI Kategori
Intake makanan
DO: Keadaan umum pasien kurang fisiologis subkategori nyeri dan
lemas, compos mentis, gcs
kenyamanan 0074
456, CRT < 3 detik. nyeri Lambung kosong
Td: 113/78
N: 86 Mual
S: 36,3
RR: 20
Gangguan rasa
nyaman
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien: Ny. S

No Reg :

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TTD

MUNCUL TERATASI
1. 11/1/2021 Nyeri akut b.d iritasi lambung Kode

Diagnosa : SDKI Kategori

fisiologis subkategori nyeri dan

kenyamanan 0077

Gangguan rasa nyaman b.d gejala

2. 11/1/2021
penyakit

Kode Diagnosa : SDKI Kategori

fisiologis subkategori nyeri dan

kenyamanan 0074
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny. S
NO REG :

NO TGL KODE TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

DX
1. 11/1/21 1. Setelah dilakukan tindakan
SLKI: tingkat nyeri (L. 08066) MANAJEMNEN NYERI (SIKI, I.08238).
keperawatan selama 1x24 jam
No Indikator 1 2 3 4 5 1) Observasi
diharapkan nyeri pasien teratasi.
1 Keluhan
nyeri • Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
2 meringis
3 gelisah kualitas, intensitas nyeri
Keterangan penilaian :
1. Meningkat • Identifikasi skala nyeri
2. Cukup Meningkat
• Identifikasi factor yang memperberat atau
3. Sedang
4. Cukup Menurun memperingan nyeri
5. Menurun
• Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

• Monitor efek samping penggunaan analgesik

2) Terapeautik

• Berikan teknik nonfarmakologi untuk

mengurangi rasa nyeri (mis. Hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)

• Fasilitas istirahat dan tidur

• Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam

pemilihan strategi meredahkan nyeri

3) Edukasi
 • Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

• Jelaskan strategi meredakan nyeri

• Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

• Anjurkan menggunakan analgesi secara tepat

4) Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny. S
NO REG :

NO TGL KODE TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

DX
2 11/1/21 2. Setelah dilakukan tindakan
SLKI: Status Kenyaman (L. 08066) MANAJEMNEN MUAl (SIKI, I.03117).
keperawatan selama 1x24 jam
No Indikator 1 2 3 4 5 1) Observasi
diharapkan kenyaman pasien
1 Keluhan
teratasi. tidak • Identifikasi pengalaman mual
nyaman
2 Mual • Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
3 Keluhan
susah tidur • Identifikasi identifikasi faktor penyebab mual
4 Gelisah
Keterangan penilaian :
• Monitor mual
6. Meningkat
7. Cukup Meningkat 2) Terapeautik
8. Sedang
9. Cukup Menurun • Kontrol faktor lingkungang penyebab mual
10. Menurun
• Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
mual

• Berikan makanan dalam jumlah kecil

3) Edukasi

• Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup

• Ajarkan cara teknik nonfarmokologi untuk

mengatasi mual

4) Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian antlemetik, jika perlu

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : Ny. S
NO REG :

NO TGL DX KEP JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

1. 11/1/21 Nyeri akut b.d iritasi lambung Kode 12:15 1. Keluarga Pasien menerima terapi yang
MANAJEMNEN NYERI (SIKI, I.08238).
diberikan oleh perawat.
Diagnosa : SDKI Kategori fisiologis
1). Observasi
2. Keluarga Pasien menganguk ketika perawat
subkategori nyeri dan kenyamanan menjelaskan terkait terapi yang diberikan.
• Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
0077 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 3. Keluarga Pasien mampu mengikuti dengan
nyeri baik semua step-step tretament yang
diberikan oleh perawat.
• Mengidentifikasi skala nyeri
4. Keluarga pasien memahami edukasi yang
• Menidentifikasi factor yang diajarkan oleh perawat untuk diterapkan
memperberat atau memperingan nyeri pada pasien

• Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada

kualitas hidup

• Memonitor efek samping penggunaan

analgesik

2) Terapeautik

• Memberikan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri

• Memfasilitas istirahat dan tidur

• Mempertimbangkan jenis dan sumber

nyeri dalam pemilihan strategi
meredahkan nyeri

3) Edukasi

• Menjelaskan penyebab, periode, dan

pemicu nyeri
 • Menjelaskan strategi meredakan nyeri

• Menganjurkan memonitor nyeri secara

mandiri

• Menganjurkan menggunakan analgesi

secara tepat

4) Kolaborasi

• Berkolaborasi pemberian analgesik,

jika perlu

- Pz 14tpm

- inj. 0ndansentron 3x8 mg

- inj. Santagesis 3x1 gr

- inj. Omeprazole 40mg

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : Ny. S
NO REG :

NO TGL DX KEP JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

2 11/1/21 Gangguan rasa nyaman b.d 12:15 1.) Keluarga Pasien menerima terapi yang
MANAJEMNEN MUAl (SIKI, I.03117).
diberikan oleh perawat.
gejala penyakit 1) Observasi
2.) Keluarga Pasien menganguk ketika perawat
Kode Diagnosa : SDKI Kategori • Mengidentifikasi pengalaman mual menjelaskan terkait terapi yang diberikan.

fisiologis subkategori nyeri dan • Identifikasi dampak mual terhadap 3.) Keluarga Pasien mampu mengikuti dengan
baik semua step-step tretament yang
kualitas hidup diberikan oleh perawat.
kenyamanan 0074
• Mengidentifikasi identifikasi faktor 4.) Keluarga pasien memahami edukasi yang
penyebab mual diajarkan oleh perawat untuk diterapkan
pada pasien
• Memonitor mual

2) Terapeautik

• Mengkontrol faktor lingkungang

penyebab mual

• Mengurangi atau hilangkan keadaan

penyebab mual

• Memberikan makanan dalam jumlah

kecil

3) Edukasi

• Menganjurkan istirahat dan tidur yang

cukup

• Mengajarkan cara teknik

nonfarmokologi untuk mengatasi mual

4) Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian antlemetik, jika
perlu

- Pz 14tpm

- inj. 0ndansentron 3x8 mg

- inj. Santagesis 3x1 gr

- inj. Omeprazole 40mg

 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
No RM :

No TGL Diagnosa Keperawatan Jam Evaluasi TTD

Nyeri akut b.d iritasi lambung Kode Diagnosa : SDKI 12:15 S: Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
1 11/1/21 berkurang.
Kategori fisiologis subkategori nyeri dan kenyamanan
O : Keadaan umum pasien compos mentis, gcs
0077 456, nyeri perut (+) nyeri saat aktivitas ,
nyeri seperti ditusuk tusuk lokasi nyeri perut
atas, skala nyeri 4 hilang timbul
Td: 113/78
N: 86
S: 36,3
RR: 20

A : Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

2 11/1/21 Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit S: Pasien mengatakan sudah mulai merasa
nyaman.
Kode Diagnosa : SDKI Kategori fisiologis
O : Keadaan umum pasien lemas, compos
subkategori nyeri dan kenyamanan 0074 mentis, gcs 456, CRT < 3 detik. nyeri
Td: 113/78
N: 86
S: 36,3
RR: 20
A : Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. S
No. Reg :
No No. Tgl S O A P I E
Dx
1. 1 12/01/2 Pasien mengatakan Keadaan umum pasien Nyeri akut b.d iritasi SLKI: tingkat nyeri (L. 08066) S:Pasien
compos mentis, gcs MANAJEMNEN NYERI mengatakan nyeri
021 nyeri berkurang No Indikator 1 2 3 4 5
456, nyeri perut (+) lambung Kode (SIKI, I.08238). sudah mulai
nyeri saat aktivitas , 1 Keluhan berkurang.
nyeri seperti ditusuk Diagnosa : SDKI nyeri
1). Observasi
tusuk lokasi nyeri perut 2 meringis O: Keadaan umum
atas, skala nyeri 5 Kategori fisiologis 3 gelisah pasien compos
• Mengidentifikasi
hilang timbul Keterangan penilaian : mentis, gcs 456,
Td: 113/78 subkategori nyeri dan 1. Meningkat lokasi, nyeri perut (+) nyeri
N: 86 2. Cukup Meningkat karakteristik, saat aktivitas , nyeri
S: 36,3 kenyamanan 0077 3. Sedang seperti ditusuk
RR: 20 4. Cukup Menurun durasi, frekuensi, tusuk lokasi nyeri
5. Menurun kualitas, intensitas perut atas, skala
nyeri 5 hilang
nyeri timbul
Td: 113/78
• Mengidentifikasi N: 86
skala nyeri S: 36,3
RR: 20
• Menidentifikasifact
A: Masalah teratasi
or yang sebagian
memperberat atau
P: Lanjutkan
memperingan
Intervensi
nyeri

• Mengidentifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup

• Memonitor efek
samping
 penggunaan
analgesik

2)Terapeautik

• Memberikan
teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi rasa
nyeri

• Memfasilitas
istirahat dan tidur

• Mempertimbangk
an jenis dan
sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi
meredahkan
nyeri

3)Edukasi

• Menjelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri

• Menjelaskan
strategi
meredakan nyeri

• Menganjurkan
memonitor nyeri
 secara mandiri

• Menganjurkan
menggunakan
analgesi secara
tepat

4)Kolaborasi

• Berkolaborasi
pemberian
analgesik, jika
perlu

- Pz 14tpm

- inj. 0ndansentron 3x8

mg

- inj. Santagesis 3x1 gr

- inj. Omeprazole 40mg

 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. S
No. Reg :
No No. Tgl S O A P I E
Dx
1. 1 12/01/2 Pasien mengatakan Keadaan umum pasien Gangguan rasa SLKI: Status Kenyaman (L. 08066) S:Pasien
MANAJEMNEN MUAl mengatakan
021 mulai merasa lemas, compos mentis, No Indikator 1 2 3 4 5
nyaman b.d gejala (SIKI, I.03117). mulai merasa
nyaman dengan gcs 456, CRT < 3 1 Keluhan nyaman dengan
penyakit tidak keadaannya.
kedaannya. detik. nyeri Td: 113/78 1) Observasi
nyaman
N: 86 S: 36,3 RR: 20 Kode Diagnosa : SDKI 2 Mual O: Keadaan umum
3 Keluhan • Mengidentifikasi
susah tidur pengalaman mual pasien lemas,
Kategori fisiologis
4 Gelisah compos mentis, gcs
subkategori nyeri dan Keterangan penilaian : • Identifikasi
1. Meningkat 456, CRT < 3 detik.
dampak mual
kenyamanan 0074 2. Cukup Meningkat nyeri Td: 113/78 N:
3. Sedang terhadap kualitas
86 S: 36,3 RR: 20
4. Cukup Menurun hidup
5. Menurun
• Mengidentifikasi
A: Masalah teratasi
identifikasi faktor sebagian
penyebab mual
P: Lanjutkan
• Memonitor mual Intervensi

2) Terapeautik

• Mengkontrol
faktor
lingkungang
penyebab mual

• Mengurangi atau
hilangkan
keadaan
 penyebab mual

• Memberikan
makanan dalam
jumlah kecil

3) Edukasi

• Menganjurkan
istirahat dan tidur
yang cukup

• Mengajarkan
cara teknik
nonfarmokologi
untuk mengatasi
mual

4) Kolaborasi

• Kolaborasi
pemberian
antlemetik, jika
perlu

- Pz 14tpm

- inj. 0ndansentron 3x8

mg

-inj. Santagesis 3x1 gr

-inj. Omeprazole 40mg