Teknik Operasi

TIROID
Roys Pangayoman

1
 SEJARAH

 Goiter = Gutter (tenggorokan)

 Aulus Cornelius Celcus (30AD) : Strumectomy = membuang
struma
 Paul of Aegina (607-690): operasi struma harus hati-hati
mengenai A.carotis dan N.reccurentes
 Albucasis (Baghdad, 1000) : first successful thyroidectomy
 Ruggiero Frugardi “Roger of Salermo” (1170) : operasi Struma
(dalam Chirurgia Magistri Rogeri)
 Lorentz Heister (1683-1758), Jerman : tiroidektomi pertama di
dunia (1752) dalam “Chirurgie”.
 Theodor Kocher (1841-1917), Bern, Swiss: 5000 tiroidektomi
dgn preservasi kel.paratiroid dan n.laringeus rekurens.
Menurunkan mortalitas dari 50% menjadi kurang dari 1%.
2
 Halsted, berguru pada Kocher : (1906: Menyembuhkan tetani
pasca tiroidektomi dengan suplemen paratiroid sapi; 1908:
tetani hubungan dengan kalsium; 1920: Buku “The operative
story of goiter”)
 Radical Neck Dissection
 Operasi tiroid per endoskopi
o Gassless technique
o Supraclavicular approach
o Mammary approach

3
 TERMINOLOGI

 Tiroidektomi : pengangkatan kelenjar

tiroid
 Lobektomi : pengangkatan satu lobus
kelenjar tiroid
 Ismulobektomi : pengangkatan satu lobus
kelenjar tiroid beserta isthmusnya

 Subtotal tiroidektomi: mengangkat

sebagian besar tiroid kedua lobus (kiri-
kanan) dengan menyisakan jaringan tiroid
masing-masing 2–4 gram.

4
 Near total tiroidektomi: ismolobektomi
dekstra dan lobektomi subtotal sinistra dan
sebaliknya, sisa jaringan tiroid masing-
masing 1–2 gram.

 Total tiroidektomi: pengangkatan “seluruh”

kelenjar tiroid

5
 ANATOMI

 Kelenjar, warna coklat terang, kenyal, terdiri dari 2 lobus (kiri dan
kanan) dihubungkan melalui isthmus. (dan kadang2 lobus
piramidalis)
 Lokasi: anterior leher, vertebra
C5-T1, berat 15-20 g, panjang 5
cm, lebar 2 cm, tebal 2-4 cm.
Tebal isthmus 2-6 mm.
 Dikelilingi 2 kapsul: true capsule
dan false capsule (perithyroid
sheath, surgical capsule)

6
7
IMPORTANT STRUCTURES
 Ventral: platysma, false capsule,
m.sternothyroid, m.sternohyoid
 Superior: kartilago tiroid
 Posterolateral: carotid sheath dan
m.sternocleidomastoid
 Posterior: menempel dengan membrana
cricothyroid dan cartilago cricoid
melalui Ligamentum of Berry.
 Anterior: strap muscles (sternothyroid,
omohyoid, sternohyoid, thyrohyoid)
 Kelenjar parathyroid (4 buah) yg
terletak di posterolateral superior dan
inferior. Di superior terletak di antara true dan false capsule setinggi
cartilago cricoid. Di inferior terletak anterior dari n.larygeus reccurens
 Fascia superficialis dan deep fascia.
8
VASKULARISASI

 Arteri
o A. thyroidea
sup – cabang
a.carotis ext
o A. thyroidea
inf – cabang
truncus thyro
cervical dari
a.subclavia
o A. thyroidea
ima – cabang
arcus aorta/
a.innominata
9
 Vena

10
 o V. thyroidea sup – menuju v. jugularis interna
o V. thyroidea media – menuju v. jugularis interna
o V. thyroidea inf – menuju v. brachiocephalica
 Limfatik
o Terutama menuju nodus jugularis interna
o Pole superior dan medial isthmus menuju ke nodus grup
superior
o Pole inferior menuju nodus grup inferior dan nodus pretracheal
 Persyarafan
o Simpatis: berasal dari ganglia simpatis cervicalis sup dan
medial, berfungsi sbg vasomotor
o Parasimpatis: berasal dari n. vagus, menuju ke kel.tiroid melalui
cabang2 n.laringeus rekurens yg mempersarafi otot2 intrinsik
laring & cab.externa n.laringeus superior (m.cricotiroid)

11
12
INDIKASI TIROIDEKTOMI (Chassin, Lore, Zollingers,
Clark’s CURRENT)
1. Goiter besar/ multinodular goiter
2. Kecurigaan keganasan
3. Penekanan ke organ sekitar
4. Tirotoksikosis residif setelah penghentian obat / nonresponsif
5. Severe opthalmopathy (exopthalmus)
6. Hyperthyroidism in pregnancy (…controversy) or children
7. Woman who wish to became pregnant within 1 year of treatment
8. Kosmetik

Schwartz: Surgical treatment of the thyroid is performed:

1. to establish the diagnosis in a patient with a mass within the thyroid
gland
2. to remove benign and malignant tumors
3. as therapy for thyrotoxicosis
4. to alleviate pressure symptoms attributable to the thyroid
13
KONTRA INDIKASI
1. Inoperable tumor (sudah ekstensi ke struktur organ lain:
trachea, esofagus, dll)
2. Hipertiroid (relatif)

KOMPLIKASI
 Early:
o Perdarahan
o Serak, afonia, paralisis pita suara
o Krisis tiroid (thyroid Storm)
o Pneumothorax – possible but rare (Lore)
 Late:
o Hipokalsemia (hipoparatiroid)
o Hipotiroid
o Nekrosis flap
14
Komplikasi Lain
 Non metabolik:
o Nerve injury (n.laryngeus recurrens  serak / cabang
external dari n.laryngeus superior  tidak bisa bersuara
high pitch)
o Perdarahan
o Obstruksi jalan nafas
o Nekrosis flap
 Metabolik: (hipoparatiroidisme)
o Terjadi sekitar 0,6-2,8%
o Klinis: baal-baal, baal ujung jari, gelisah, spasme
carpopedal (tetani)

15
 o Th/: 10 cc Calcium Gluconas IV dilanjutkan pemberian
kalsium oral 1,5-2 g per hari atau Calcitriol (Rocatrol) 0,25
– 10 microgram, 2 kali sehari
KRISIS TIROID (THYROID STORM)
= hyperthyroid crises precipitated by surgical stress or trauma (Current)
= Mortalitas ±10% jika tidak ditangani dgn baik.
Gejala:
1. Febris 5. Muntah
2. Delirium 6. Takikardia
3. Kejang 7. Congestive heart failure
4. Diare 8. Berkeringat
Th/:
1. Hentikan operasi 4. Beta bloker (propranolol) 40 –
2. Oksigen 60mg p.o. tiap 4 jam atau 2 mg
3. Bolus D 40% 20-25cc iv selama 4 jam

16
 5. PTU 1200 – 1500 mg/ hari
(200-250 mg/ 4 jam peroral)
6. Methimazole 120 mg/ hari (20
mg/ 4 jam peroral) atau
carbimazole 14-40 mg peroral
7. Lugolisasi (KI 5 gtt/ 6 jam)
8. Dexamethason 2 mg / 6 jam iv
9. Antipiretik
10. Koreksi elektrolit
11. Cegah hipotermi
Bechara Y. Ghorayeb, MD, PA
Otolaryngology - Head & Neck Surgery
8830 Long Point, Suite 806
Houston, Texas 77055
Thyroidectomy  Informed Consent
Thyroidectomy is an operation in which one or both
lobes of the thyroid gland are removed. The most
common indications for thyroidectomy include a
large mass in the thyroid gland, difficulties with
17
breathing related to a thyroid mass, difficulties with
swallowing, suspected or proven cancer of the
thyroid gland and hyperthyroidism (overproduction
of the thyroid hormone). Your physician will discuss
the need for thyroidectomy based on your history,
the results of a physical examination and tests. The
most common tests to determine whether a
thyroidectomy is necessary include a fine needle
aspiration biopsy, thyroid scan, ultrasound, x-rays
and/or CT scan, and assessment of thyroid hormone
levels. The procedure is usually done under general
anesthesia. The extent of surgery (removal of one or
both lobes) may sometimes be determined in the
course of surgery after microscopic examination of
tissue removed during the surgery.
After surgery it is very common to have difficulty in
swallowing. Occasionally, swallowing may even be
a little painful.  This pain usually resolves within 24
to 72 hours.
Bleeding or infection are also possible short term
complications. Although rare in thyroid surgery,
some patients may develop a thick scar or keloid.
Two complications specific to thyroid surgery are
hypocalcemia and vocal cord weakness or paralysis.

Hypocalcemia, or low blood levels of calcium, may
occur after complete removal of both thyroid lobes.
This condition is caused by injury or interference
with the blood supply of four tiny glands called
parathyroid glands, which are located within or very
close to the thyroid gland. Hypocalcemia is usually
temporary, but sometimes may require calcium
supplements if sufficiently pronounced. Permanent
hypocalcemia is fortunately rare.  This is why, serum
calcium, magnesium and phosphorus levels are
carefully monitored in the first 24 hours after the
surgery.  for replacement of the thyroid hormone.
Vocal cord weakness or paralysis may be caused
by swelling, stretching, or injury to the recurrent
laryngeal nerve which passes very close to the
thyroid gland. Temporary hoarseness may result.
Again, this is an uncommon, usually temporary
complication. Permanent vocal cord paralysis is
rare.
Frozen section and final diagnosis:   During
surgery, the specimen removed is examined by the
pathologist who performs frozen sections.  In the
majority of cases, the pathologist is able to
distinguish between benign and malignant lesions. 
18
In a very small percentage of patients,however, the
frozen section may not identify a small cancer which
is picked up on permanent sections, a few days
later. When this happens, the patient may have to
return to surgery for removal of the remaining
thyroid tissue and sometimes lymph node
dissection. 
Depending on the final histologic (microscopic
examination) diagnosis of the gland removed, and
on the blood tests, continuous follow-up by the
endocrinologist and / or surgeon may be indicated
Following total thyroidectomy, patients have to take
replacement thyroid hormone for the rest of their life.
I/We have been given an opportunity to ask
questions about my condition, alternative forms
of treatment, risks of nontreatment, the
procedures to be used, and the risks and
hazards involved, and I/We have sufficient
information to give this informed consent. 
I/We certify this form has been fully explained
to me/us, and I/We understand its contents. 
I/We understand every effort will be made to
provide a positive outcome, but there are no Patient / Legal Guardian
guarantees.
________________________________________
________________________________________ ___Date:
________________________________________ __________________________Time__________
_________ Witness
TEKNIK OPERASI
1. Posisi pasien dalam SUPINE atau SEMI FOWLER
2. Bahu diganjal dgn bantal sehingga LEHER HIPEREKSTENSI

19
3. Kepala diletakkan di atas donut balloon, yakinkan posisi dagu
sejajar dgn long axis tubuh pada garis median
4. Aseptik dan antiseptik di leher dan sekitarnya
5. Dibuat MARKER UNTUK INSISI dengan
menggunakan silk 2-0 pada lipatan kulit leher
± 2 jari di atas sternal notch (atau 1 cm di
bawah cartilago cricoid), memanjang sampai
ke otot sternocleidomastoid

6. Jika benjolan hanya pada satu sisi/ lobus,

insisi tetap sama agar dapat mengekspos sisi
lain
7. Insisi kulit, subkutis dan platysma sekaligus
menjadi satu flap – mobilized as one layer

20
 (untuk mencegah perdarahan, edema dan perlengketan
postoperasi)
8. DISEKSI tumpul dengan jari atau kassa pada batas platysma
dengan loose areolar tissue di bawahnya, tepat superficial dari
vena jugularis anterior – no blood technique. Diseksi dilakukan ke
arah CAUDAL (sampai sternal notch) dan CRANIAL (sampai
terlihat cartilago thyroidea) dan dibuat flap yang difiksasi ke kain
drapping.

21
9. INSISI FASCIA colli superficialis secara vertikal pada GARIS
TENGAH strap muscle hingga batas bawah sampai level sternal
notch, batas atasnya sampai cartilago thyroid. (Pada tumor yang
besar dapat dilakukan pemotongan otot strap muscle secara
horizontal di 1/3 proximalnya setelah sblmnya v.jugularis anterior
diligasi)
22
23
24
25
10. Diseksi tumpul pertengahan strap muscles sampai fascia colli
profunda. Fascia ini diincisi.

11. Dilakukan pemisahan kelenjar tiroid pada cleavage plane (antara

kelenjar tiroid dgn m.sternocleidomastoideus) *
12. Strap muscle (m.sternohyoid dan m. sternothyroid) diretraksi ke
kiri dan ke kanan.
26
13. Dilakukan diseksi tumpul dan tajam mulai dari tiroid di bagian
tengan dengan mengidentifikasi v.thyroid media. Vena ini
diligasi dan dipotong.

27
28
14. Diseksi dilakukan ke pool bawah dengan mengidentifikasi arteri
dan v.thyroidea inferior dan diligasi. Juga harus diidentifikasi
dan dipreservasi n. laryngeus reccurens yang terletak di daerah
tracheoesofageal groove, umumnya berjalan di antara bifurcatio
arteri thyroidalis inferior. Harus diingat variasi anatomis n.
laryngeus recurrens

29
15. Dilakukan diseksi sedekat mungkin dengan massa tumor dan
selalu lakukan 2 buah ligasi ke arah pembuluh darah serta 1
ligasi ke arah tumor.

30
16. Diseksi dilakukan hingga ke pool atas. Pembuluh darah dari
daerah atas (superior) harus dapat diidentifikasi dengan baik (a/v
thyroidalis superior dan a/v thyroidalis inferior) kemudian
diligasi dan dipotong.

31
17. Dilakukan diseksi tumpul untuk memisahkan kel. Paratiroid
dengan kel. Tiroid. Kelenjar paratiroid dapat diidentifikasi
berupa jaringan yang terletak di posterior tiroid, berbentuk
seperti lemak dan berwarna kekuningan.
18. Kelenjar paratiroid dilepaskan
dari kel.tiroid, sambil
dipreservasi arteri yang
memperdarahinya
19. Kmdn didiseksi dan
dilanjutkan ke arah isthmus
(pada cleavage plane),
ligamentum Berry dan isthmus
diklem dan dipotong.

32
20. Perdarahan diligasi, sambil dilihat apakah ada robekan pada
trachea, kemudian cuci dengan NaCl fisiologis.
21. Posisi pasien dikembalikan ke keadaan semula (ganjal dibuka)
sehingga leher kembali berelaksasi. Kemudian dipasang drain ke
dasar luka operasi (penrose, vaccum). Strap muscle direkatkan
sedekat mingkin. Kemudian
fascia colli ditutup dengan
jahitan interupted chromic 2-0.
Platysma didekatkan dan dijahit
interrupted dengan chromic 3-0.
Kulit ditutup secara subkutikular
dengan benang sintetis 4-0. Luka
operasi ditutup dengan kassa
steril.

33
PASCA OPERASI

1. Posisi head up 30o

2. Periksa pita suara pasca extubasi
3. Balutan diperiksa adakah hematoma/ bleeding
4. Periksa fonasi suara
5. Drain dilepas jika produksi minimal
6. Buka jahitan setelah 10 hari – 2 minggu

34