PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tanggal
Jam
Tempat

Identitas Ibu Suami

Nama ibu :
Umur :
Suku bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Data Subjektif
Alasan datang / Keluhan utama

Riwayat Obstetri
Riwayat Haid
Umur Menarche, Lamanya Haid, Jumlah darah haid, Haid terakhir, Perkiraan persalinan.

Riwayat Perkawinan
Kawin: ya/tidak. Kawin .. kali. Umur ... tahun.

Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

No Tanggal Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Kondisi Keadaan
Partus Partus Kehamila Persalina Persalinan (Komplikasi) Bayi/BB/PB Anak
n n Sekarang

Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT ..., TP ...., Gerakan Janin pertama kali dirasakan : .... bulan.
Hamil Muda: mual, muntah, perdarahan, lain-lain..
Hamil Tua: pusing, sakit kepala, perdarahan, lain-lain

Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat Keluarga Berencana

Metode KB Yang Pernah Dipakai ................ Lama ....... tahun
Koplikasi Dari KB: Perdarahan ........ Radang Panggul ....

Kebutuhan Sehari-hari
Pola Nutrisi: Makan ..........................., Minum ......................
Pola Eliminasi: BAK ............................. BAB ......................
Personal Hygiene: .......................................
Pola Istirahat: ...............................

Data objektif
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, Kesadaran Compos Mentis, Emosional stabil
Tanda vital: TD 110/70 mmHg, Nadi 80 x/ menit, Suhu 36,4 0 C, Pernafasan 16 x/mnt
Berat badan sekarang 60 Kg, Berat badan sebelum hamil 55 Kg Tinggi badan 152 cm LILA 23,5 Cm

Pemeriksaan Fisik
Muka, mata, mulut, gigi/guzi, leher, payudara, perut
Status Obstetrikus
Tinggi Fundus Uteri
Palpasi: Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
TBJ: ....
Auskultasi: DJJ ...
Ano-Genetalia:

Extermitas: atas ........................... bawah ...........................

Pemeriksaan Penunjang:
Haemoglobin
Golongan Darah
USG
Protein Urine
Reduksi

Analisa / Assesment
Ibu: G..P..A ... hamil .... minggu
Janin: Tunggal, hidup, presentasi

Penatalaksanaan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
2. Memberikan Pendidikan Kesehatan:
a.....
b ....
c ....
3. Memberikan therapi
4. Bersepakat untuk kunjungan ulang