Diabetes mellitus adalah penyakit metabolik yang menghancurkan dan kompleks,

diperkirakan akan mempengaruhi lebih dari 500 juta orang di seluruh dunia pada
tahun 2030; naik dari 350 juta pada 2010 [1]. Sekitar 95% pasien menderita
diabetes tipe 2, dan prevalensinya diperkirakan akan meningkat di masa depan
[2]. Selain itu, usia onset untuk pasien diabetes tipe 2 cenderung menuju
onset awal di masa dewasa [3]. Diabetes dikaitkan dengan komplikasi mikro dan
makrovaskuler jangka panjang yang parah, dan membawa tingkat morbiditas dan
mortalitas yang tinggi. Memang, diabetes tipe 1 dan 2 adalah masalah kesehatan
masyarakat yang signifikan dengan banyak komplikasi yang melemahkan, yang
menyebabkan peningkatan biaya pengobatan yang konstan. Saat ini, diabetes tipe
1 dan tipe 2 dapat diobati dengan analog insulin dan Pramlintide. Pramlintide
atau Amylin adalah hormon peptida 37-residu yang menunda pengosongan lambung,
dan mendukung rasa kenyang dan menghambat sekresi glukagon; mencegah kerutan
pasca-prandial dalam kadar glukosa darah. Modifikasi insulin rekombinan dapat
bertindak lebih cepat dan lebih lama, mirip dengan insulin endogen [4]. Obat-
obatan berikut digunakan untuk mengobati diabetes tipe 2: 1) Metformin,
menambah pelepasan insulin, 2) Sulphonylureas (Thiazolidinediones (TZDs) dan
Meglitinides), meningkatkan sensitivitas insulin, 3) Bromocriptine, memusuhi
dopamin Reseptor D2 dan serotonin, 4) analog seperti Glucagon peptide 1
(GLP1), 5) Inhibitor alfa-glukosidase, 6) Inhibitor Dipeptidyl peptidase 4
(DPP4), dan 7) Inhibitor glukosa cotransporter 2 (SGLT2) yang bergantung pada
natrium 11].

Kontrol fisiologis kadar glukosa darah hanya dapat dipulihkan secara efektif
dengan mengganti massa sel β [12]. Sel β di pulau pankreas Langerhans
bertanggung jawab untuk produksi insulin dan banyak patologi dari kehilangan
diabetes dapat dikaitkan dengan hilangnya jumlah sel β dan fungsi [13,14].
Pada pasien dengan diabetes tipe 1, timbulnya penyakit terbuka diasumsikan
terjadi ketika massa sel β turun di bawah 20% dari kisaran normal [15,16];
sedangkan pada pasien dengan diabetes tipe 2, massa sel β tidak dapat memenuhi
peningkatan kebutuhan insulin tubuh [17]. Akhirnya, massa sel β pada diabetes
tipe 2 juga menurun hingga 40-60% dari kisaran normal. Memang, pada diabetes
tipe 1 dan tipe 2, pemulihan massa sel β fungsional merupakan tujuan utama
terapi diabetes [18,19]. Menjelajahi cara untuk melindungi atau memperluas
massa dan fungsi sel β pankreas bisa menjadi pendekatan terapeutik yang
efektif, dan penggantian sel β mewakili prospek terapi yang menarik. Sel
induk, khususnya sel induk berpotensi majemuk, menunjukkan kemampuan
pembaharuan diri yang kuat dan potensi untuk berdiferensiasi menjadi semua
jenis sel tubuh, menjadikannya sumber sel tertinggi untuk kedokteran
regeneratif dan rekayasa jaringan [20-22]. Dalam ulasan ini, kami membahas
beberapa kemajuan besar yang dapat mengarah pada terapi regeneratif untuk
diabetes mellitus

Sel induk embrionik manusia (hESCs) memiliki kemampuan untuk membentuk sel-sel
yang berasal dari ketiga lapisan kuman [23]. hESC dapat diinduksi untuk
berdiferensiasi menjadi sel-sel pankreas seperti janin secara in vitro
menggunakan protokol 33-hari, 7-tahap [24]. Protokol diferensiasi untuk
menginduksi hESC menjadi β-sel melibatkan aktivasi Wnt dan mengubah jalur
pensinyalan faktor pertumbuhan β (TGFβ) [25-27]. Fibroblast growth factor
(FGF) 10, asam retinoat dan aktivin digunakan untuk menginduksi diferensiasi
hESCs menjadi sel pengekspres Pdx1 [28-30]. Penanda lain yang digunakan untuk
mengidentifikasi endoderm definitif termasuk SOX17, protein brachyury, FGF7,
FoXa2, reseptor kemokin-CXCr (CXCr) 4 dan Cerberus [31-35]. Endoderm 1 dan 2
definitif (iDe1 dan iDe2) telah terbukti menginduksi konstruksi endoderm akhir
dari ESC tikus dan manusia dengan efisiensi sekitar 70–80%, yang jauh lebih
tinggi daripada diferensiasi yang disebabkan oleh aktivin atau nodal [36,37] .
Langkah in vitro selanjutnya adalah mereproduksi pembentukan anlage punggung
pankreas. Langkah ini tergantung pada pensinyalan asam retinoat simultan dan
penghambatan pensinyalan Hedgehog, yang keduanya telah direproduksi secara
efektif [38]. Activin a bersama dengan Wnt3a, serta iDe1 dan iDe2 dalam
kombinasi dengan FGF10 mampu menginduksi perkembangan sel endoderm menjadi
progenitor pankreas secara in vitro [39]. Indolactam V mengaktifkan
pensinyalan protein kinase C setelah perawatan dengan Wnt3a, aktivin a, FGF10,
cyclopamine dan asam retinoat dan menghasilkan induksi sel-sel progenitor
pankreas yang mengekspresikan Pdx1 dengan efisiensi hampir 50% [40-42]. miR-
375 memiliki peran penting dalam pengembangan awal karena miR-375 sangat
diekspresikan dalam endoderm definitif dan mengatur ekspresi gen Mtpn dan
Pdk1. Mengontrol ekspresi miR-375 juga bisa membantu sel-sel β yang diturunkan
oleh hESC [43,44].

hESCs telah dibedakan menjadi sel-sel yang mampu mensintesis insulin,

glukagon, somatostasi, polipeptida pankreas dan ghrelin [45]. Oleh karena itu,
mereka mewakili sumber alternatif baru untuk terapi bertarget dan obat
regeneratif untuk diabetes. Salah satu pendekatan diturunkan pada kesamaan sel
β pankreas dan perkembangan neuroepithelial [46]. Pendekatan lain didasarkan
pada mereproduksi langkah sekuensial individu yang dikenal dalam ontogenesis
sel-β normal selama perkembangan pankreas janin. Garis sel hESC, PKU1.1, dapat
diinduksi untuk berdiferensiasi menjadi sel-sel yang memproduksi insulin (IPC)
menggunakan kedua protokol [47]. Meskipun sel-sel turunan hESC yang mengandung
insulin ini mirip dengan pulau-pulau kecil manusia, sel-sel tersebut tidak
memiliki fungsi utama sekresi insulin yang distimulasi glukosa secara in
vitro. Namun, hESC telah terbukti mengeluarkan insulin sebagai respons
terhadap glukosa setelah transplantasi menjadi tikus yang kekurangan imun
[48]. Tahap akhir diferensiasi untuk mendapatkan sel-sel β yang matang secara
fungsional dari hESC harus terjadi secara in vivo [49].

Sel Induk Pluripotent Induced

Embryonic stem (ES) dan induced pluripotent stem (iPS) sel memiliki aplikasi
potensial dalam pengobatan regeneratif untuk diabetes. Meskipun sel iPS adalah
alternatif potensial untuk hESC [50,51], aplikasi mereka masih terbatas di
banyak negara. Sel-sel iPS telah dihasilkan dari sel-sel tikus dan manusia
dengan memperkenalkan kombinasi SOX2 dari faktor seperti Kruppel-4 (KlF4),
NANOG, faktor transkripsi pengikatan octamer (OCT) 4, protein protooncogene
Myc (c-MYC) dan lin-28 homolog a (LIN28) [52]. Penggunaan onkogen, c-MYC dan
KLF4, meningkatkan ketidakpastian pembentukan tumor potensial [53,54]. Risiko
menggunakan sel yang diprogram ulang ini telah diturunkan dengan menggunakan
asam valproat, suatu penghambat histone deacetylase yang memungkinkan
reassemble fibroblast manusia primer dengan hanya dua faktor, OCT4 dan SOX2
[55]. Penggunaan awal retrovirus atau lentivirus untuk mengirimkan gen faktor
transkripsi meningkatkan kemungkinan integrasi virus ke dalam genom inang
meningkatkan risiko tumorigenisitas. Protokol baru telah dikembangkan yang
menggunakan transfeksi berulang plasmid ekspresi dalam sel iPS tanpa ada bukti
integrasi plasmid [56]. Meskipun protokol saat ini untuk pemrograman ulang ini
berkembang pesat dan tidak lagi membutuhkan penggunaan onkogen dan vektor
virus, tidak jelas apakah sel iPS benar-benar sama dengan hESC sehubungan
dengan pluripotensi [57].

Ekspresi lentiviral dari faktor pemrograman ulang OCT4, SOX2, NANOG dan LIN
dapat menginduksi pembentukan sel iPS dari darah tali pusat [58,59]. Karena
sumber sel remaja, penggunaan darah tali pusat mengatasi beberapa kekhawatiran
yang timbul dari penggunaan sel somatik dewasa, seperti akumulasi mutasi
selama masa hidup suatu organisme [60]. Protokol diferensiasi yang tersedia
saat ini menghasilkan IPC pada frekuensi yang sangat rendah. Lebih lanjut,
karena kurangnya penanda permukaan sel khusus sel beta pankreas yang dibedakan
dengan baik, sulit untuk memurnikan IPC dari populasi sel campuran. Salah satu
alasan utama untuk pembatasan ini adalah ekspresi PDX1 yang tidak mencukupi
dalam embrioid body (EB) atau prekursor turunan endoderm definitif (DE) [61].
Namun, ekspresi ektopik homeobox 1 pankreas dan duodenum, faktor transkripsi
pankreas yang penting, dalam sel-sel ES tikus menghasilkan diferensiasi yang
meningkat menjadi IPCs [62]. Sayangnya, sel iPS, jika diproduksi dari pasien
diabetes tipe 1 dan ditransplantasikan kembali ke donor, masih akan
ditargetkan oleh sistem kekebalan tubuh. Terlepas dari keterbatasan mereka,
nilai IPC terletak pada kemampuan mereka untuk menghasilkan baik sel-sel
kekebalan dan sel-β dan potensi untuk memperluas pemahaman kita tentang
penghancuran sel-sel β secara autoimun.

Meskipun banyak kemajuan telah dibuat di bidang ini, aplikasi di klinik masih
sangat terbatas. Transplantasi progenitor pankreas enkapsulasi yang diturunkan
dari hESC ke penerima diabetes adalah strategi yang sekarang sedang
dieksplorasi dalam Proyek Terapi Diabetes Australia [63]. Masih ada masalah
penting yang harus diatasi sebelum perawatan ini dapat diterapkan secara luas,
termasuk kesulitan dalam mempertahankan independensi insulin, tingkat
keberhasilan isolasi pulau yang rendah, beberapa persyaratan donor, dan efek
samping yang terkait dengan penggunaan imunosupresan. Sel Punca Mesenchymal
Sel punca Mesenchymal (MSCs) memiliki sifat pro-angiogenik dan imunomodulator
dan kemampuan yang luar biasa untuk berkembang, membuatnya sangat menarik dari
perspektif terapeutik. Selain itu, mereka mudah diperoleh dari hampir setiap
jaringan [64]. Salah satu sumber MSC dapat ditemukan di stroma sumsum tulang.
Sel punca yang diturunkan dari sumsum tulang (BMSC) adalah sumber sel punca
pluripoten dewasa yang sangat berharga. Sebuah studi awal melaporkan bahwa
transplantasi c-kit yang mengekspresikan sel-sel yang berasal dari sumsum
tulang menghasilkan lokalisasi struktur duktal dan pulau dan meningkatkan
sekresi insulin. Meskipun terjadi dalam frekuensi rendah, hasil ini
menunjukkan bahwa BMSC memiliki kemampuan untuk berdiferensiasi menjadi sel β
[65]. Si menemukan bahwa transplantasi MSC autologous dalam model tikus
diabetes tipe 2 menghasilkan peningkatan sekresi insulin, peningkatan jumlah
pulau di pankreas dan peningkatan sensitivitas insulin, menunjukkan efek
fungsional inokulum MSC autologus pada jaringan target insulin [66]

Studi pendahuluan juga telah menguji efek mempromosikan transplantasi BMSC

dalam model monyet cynomolgus. Transplantasi BMSC alogenik secara signifikan
meningkatkan engraftment dan fungsi pulau islet [67]. Ketika BMSC manusia
ditransplantasikan ke NOD / skid tikus dengan kerusakan pankreas yang
diinduksi streptozotocin, peningkatan sekresi insulin dan berkurangnya
hiperglikemia diamati. Menariknya, BMSC manusia terutama tertanam ke dalam
pankreas dan ginjal, sedangkan tidak ada sel yang terdeteksi di limpa, paru-
paru atau hati [68]. Karena efek transplantasi MSC tunggal relatif pendek
(berlangsung selama empat minggu), intravena multiple transplantasi dilakukan
dan secara efisien memulihkan homeostasis glukosa darah jangka panjang pada
tikus diabetes yang diinduksi streptozotocin. Meskipun terdapat diferensiasi
sel β yang diinduksi, sekitar lima puluh persen sel donor yang terbentuk
mengelilingi vena sentral di hati [69]. Data ini memberikan petunjuk penting
tentang bagaimana mengembangkan terapi antirejeksi yang efektif dan hasilnya
menunjukkan bahwa transplantasi BMSC mungkin berguna dalam memperbaiki sekresi
insulin dan meningkatkan perbaikan jaringan pada pasien dengan diabetes
mellitus. Baru-baru ini, aplikasi klinis transplantasi MSC autologous pada
pasien diabetes tipe 2 dilaporkan mendapatkan kesuksesan prospektif. Estrada
melakukan penelitian fase 1 pada 25 pasien dengan kombinasi transplantasi MSC
dan terapi oksigen hiperbarik dan mereka menemukan peningkatan variabel
metabolisme termasuk glukosa plasma puasa, C-peptida, HbA1c dan perhitungan
rasio C-peptida / glukosa, serta pengurangan kebutuhan insulin pada pasien-
pasien ini [70]. Studi klinis lain mengungkapkan bahwa transplantasi MSC
autologous pada 10 pasien secara efisien mengurangi ketergantungan insulin,
dengan tiga pasien mencapai independensi insulin selama beberapa waktu. Yang
penting, tidak ada efek samping serius yang dilaporkan [71]. Meskipun
mekanisme yang mendasari saat ini tidak jelas, BMSCs jelas dapat menjadi
pilihan ideal dalam aplikasi terapi untuk diabetes.

Beberapa faktor telah ditemukan untuk mempromosikan proliferasi sel-β.

Brennand et al. pada tahun 2007 menunjukkan bahwa sel-β memiliki kemampuan
untuk mempertahankan diri melalui replikasi lambat [72,73]. Namun,
mekanismenya masih belum jelas dan jumlah sel β baru tidak memadai. Hampir dua
puluh tahun yang lalu, sel-sel saluran pankreas ditemukan memiliki kemampuan
untuk membentuk pulau-pulau baru dengan sel-sel seperti β [74]. Selain itu,
sel pankreas eksokrin dewasa telah diubah menjadi sel β fungsional melalui
kombinasi faktor pertumbuhan epidermal (EGF) dan faktor penghambat leukemia
(LIF) in vitro [75]. Dipercayai bahwa saluran pankreas, asinus, dan pulau
berasal dari sel epitel saluran pankreas setelah kelahiran. Oleh karena itu,
sel epitel saluran pankreas diasumsikan mewakili sumber utama sel punca untuk
regenerasi pankreas. Pembentukan sel β baru dari saluran tikus telah diamati
dalam kondisi yang sesuai [76,77]. Beberapa strategi telah dilaporkan untuk
menghasilkan sel pengekspres insulin atau sel mirip-β dari sel-sel saluran
tikus. Faktor pertumbuhan penting termasuk exendin-4, glucagon-like peptide 1
(GLP1), aktivin A, faktor pertumbuhan hepatosit dan betacellulin dilaporkan
untuk mendorong induksi ekspresi insulin dalam saluran sel pankreas [78-83].
Juga telah dibuktikan bahwa induksi sel-sel penghasil insulin dari sel-sel
saluran pankreas dapat dicapai melalui teknologi transfer gen yang dimediasi
adenoviral dengan mengekspresikan Pdx1, neurogenin-3 (Ngn3), faktor
diferensiasi neurogenik (NeuroD) atau kotak berpasangan protein 4 (Pax4)
[ 84]. Namun, metode ini menimbulkan risiko modifikasi genetik yang tak
terduga dalam sel target.

Pengiriman protein rekombinan ke dalam sel melalui transduksi protein

merupakan metode yang efektif untuk menginduksi sel-sel mirip-β. Noguchi
menemukan bahwa protein Pdx1, yang memainkan peran penting dalam mengatur
diferensiasi sel β pankreas dan transkripsi gen insulin, dapat menembus sel
dan melakukan fungsi yang sama seperti protein Pdx1 endogen. Yang penting,
Pdx1 yang ditransduksi sel-sel saluran pankreas menghasilkan peningkatan
transkripsi gen insulin [85]. Baru-baru ini, Kaitsuka menemukan bahwa
transduksi protein dari tiga protein, Pdx1, NeuroD, dan faktor transkripsi
MafA (MAFA), dapat menginduksi ES tikus dan sel iPS ke dalam sel-sel penghasil
insulin dengan respons glukosa. Kapan ditransplantasikan ke tikus diabetes,
sel-sel penghasil insulin yang diinduksi ini memiliki kemampuan untuk
mengembalikan normoglikemia [86]. Ketika sel-sel saluran pankreas manusia
diurutkan menggunakan antibodi antigen karbohidrat 19-9 (CA19-9, penanda
saluran) dan dikultur dalam kondisi bebas serum, mereka dapat berkembang dan
meningkatkan transkripsi insulin [87]. Pengamatan ini menunjukkan bahwa sel-
sel saluran pankreas manusia dapat menjadi sumber sel induk untuk diferensiasi
sel-β; Namun, sel yang diinduksi memiliki ekspansi terbatas dan sekresi
insulin tidak dikonfirmasi dengan cara yang responsif glukosa. Hoesli
menemukan bahwa menggunakan antibodi CD90 untuk menguras sel-sel mirip
fibroblast dari sel-sel saluran pankreas manusia sangat meningkatkan ekspansi
sel [88]. Temuan ini menunjukkan bahwa memperoleh sel induk saluran pankreas
murni sangat penting. Berdasarkan metode yang disortir FACS, Lee memurnikan
sel-sel duktus pankreas manusia menggunakan antibodi CD133 dan menemukan bahwa
sel-sel yang disortir ini dapat mempertahankan fenotipe duktus dengan
kemampuan memperbaharui diri. Ketika faktor transkripsi MafA, Pdx1, Pax6 dan
Neurog3 diekspresikan bersama melalui sistem transgenik yang dimediasi
adenovirus, sel-sel CD133 plus dikultur menjadi bola dan telah sangat
meningkatkan ekspresi gen insulin. Yang penting, ketika ditransplantasikan ke
tikus gamma skid NOD, keturunan sel CD133 plus menunjukkan pelepasan insulin
dengan cara yang tergantung glukosa dan insulin manusia yang beredar
terdeteksi dalam serum tikus inang [89]. Data ini menunjukkan bahwa sel-sel
saluran pankreas positif CD133 berpotensi dapat digunakan dalam terapi
penggantian sel-β manusia jika strategi baru untuk ekspansi dan diferensiasi
yang lebih aman dikembangkan.

Sejumlah besar transdifferensiasi terjadi dari sel epitel bilier intrahepatik

(IHBEC) melalui penggunaan faktor transkripsi tertentu. Sel-sel dapat
mengekspresikan karakteristik protein dari sel-β dan mengeluarkan insulin
[90,91]. Gordon Weir et al. [51] melaporkan bahwa IHBEC pada awalnya diperluas
menggunakan protokol matriks kolagen baru dan sel-sel ini mempertahankan
fenotip bilier dalam kultur. Ekspresi ektopik Pdx1, NeuroD atau Pdx1-VP16,
mengarah ke gen sel β (ins 1 dan 2, PC 1 dan 2) yang mengekspresikan hormon
pulau glukagon dan somatostatin. Ekspresi C-peptida digunakan sebagai
biomarker untuk mengkonfirmasi sel-sel seperti β, dan menunjukkan pemrosesan
protein insulin yang benar. Fungsi sel β terbukti dengan mengukur sekresi
insulin sebagai respons terhadap glukosa. Pengamatan yang menarik dalam
laporan ini adalah bahwa fenotip β-sel hanya hadir dalam sub-populasi IHBEC,
menunjukkan bahwa tidak semua IHBEC mampu transdifferentiate menjadi fenotipe
β-sel. Penelitian ini sangat menyiratkan bahwa adalah mungkin untuk memaksa
diferensiasi IHBEC menuju fenotip sel-β, yang mendukung kemungkinan bahwa
IHBEC memiliki potensi untuk berguna untuk terapi penggantian sel-β [92].
Kesimpulan Kedua diabetes tipe 1 dan tipe 2 adalah di antara penyakit yang
paling bisa diterima untuk perawatan. Pemulihan fungsional sel β yang ada,
transplantasi sel punca atau sel yang menyerupai sel punca yang diturunkan
mungkin memberikan peluang baru untuk pengobatan (Gambar 1). Namun, penggunaan
sel punca untuk menghasilkan sumber sel-B yang dapat diperbarui untuk
perawatan diabetes tetap menantang, sebagian besar karena masalah keamanan.
Protokol diferensiasi saat ini yang menggunakan vektor virus untuk
menghasilkan sel β yang diinduksi menghasilkan jumlah sel β fungsional yang
rendah, dan kemungkinan modifikasi genetik yang tidak terduga. Sementara
transplantasi BMSC dapat meningkatkan variabel metabolik tanpa efek samping
yang jelas, Tang melaporkan bahwa kultur jangka panjang BMSC manusia
meningkatkan risiko transformasi ganas pasca transplantasi [93]. Masalah
keamanan, termasuk sumber sel, harus dievaluasi dengan cermat sebelum aplikasi
klinis. Definisi sel punca bergantung pada permukaan sel penanda, dan
efisiensi diferensiasinya sangat bergantung pada kemurnian sumber sel yang
diurutkan berdasarkan penanda permukaan sel. Laporan menunjukkan bahwa sekitar
100.000 sel diperlukan untuk setiap penerima, tetapi tingkat diferensiasi yang
rendah memerlukan waktu lebih lama dalam kultur in vitro untuk mengembangkan
jumlah sel yang memadai untuk transplantasi. Namun, semakin lama waktu kultur
dapat meningkatkan kemungkinan keganasan. Memang, teknologi baru untuk
meningkatkan efisiensi diferensiasi sangat penting. Memantau uji klinis secara
cermat akan menjadi kunci. Pengembangan registri transplantasi dalam kombinasi
dengan penilaian dan optimalisasi protokol klinis akan membantu
mengidentifikasi tipe sel dan penanda permukaan sel yang optimal untuk
karakterisasi, dan pada akhirnya dapat mengarah pada perawatan yang aman dan
efektif.