PENDAPAT KOMITE ACOG Nomor 742

Komite Praktik Kebidanan

Akademi Kedokteran Menyusui; Perguruan Tinggi Perawat-Bidan Amerika; Asosiasi Perawat Kesehatan, Kebidanan dan Neonatal Wanita;
Society for Maternal-Fetal Medicine; Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology; dan Society of Obstetricians and Gynecologists of
Canada mendukung dokumen ini. Opini Komite ini dikembangkan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists 'Committee on
Obstetric Practice, bekerja sama dengan anggota penghubung American College of Nurse-Bidan Tekoa L. King, CNM, MPH; Anggota
penghubung American Academy of Family Physicians Beth Choby, MD; dan anggota panitia Yasser Y. El-Sayed, MD.

Penanganan Nyeri Pascapartum

ABSTRAK: Nyeri dan kelelahan merupakan masalah yang paling sering dilaporkan oleh wanita pada periode awal
pascapartum. Nyeri dapat mengganggu kemampuan wanita untuk merawat dirinya dan bayinya. Nyeri yang tidak
diobati dikaitkan dengan risiko penggunaan opioid yang lebih besar, depresi pascapartum, dan perkembangan nyeri
yang terus-menerus. Terapi nonfarmakologis dan farmakologis merupakan komponen penting dari manajemen nyeri
postpartum. Karena 81% wanita di Amerika Serikat mulai menyusui selama periode pascapartum, penting untuk
mempertimbangkan efek obat dari semua obat yang diresepkan pada ibu-bayi diad. Analgesia multimodal
menggunakan obat yang memiliki mekanisme kerja berbeda, yang mempotensiasi efek analgesik. Jika opioid
disertakan, rejimen multimodal yang digunakan dalam pendekatan bertahap memungkinkan pemberian opioid dosis
rendah. Mengingat variasi antar individu dalam metabolisme opioid, serta risiko efek samping maternal dan neonatal
pada wanita yang merupakan pemetabolisme kodein sangat cepat, pemantauan untuk sedasi yang berlebihan dan
efek samping lain pada bayi adalah bijaksana untuk wanita yang diberi resep opiat. Meskipun rekomendasi Badan
Pengawas Obat dan Makanan AS di bawah skor kebutuhan untuk panduan antisipatif mengenai efek opioid pada
semua pasien, dokter kandungan-ginekolog dan penyedia perawatan kebidanan lainnya harus memastikan bahwa
penerapan panduan ini tidak mengganggu pengendalian rasa sakit atau mengganggu menyusui selama postpartum.
Titik. Wanita dengan gangguan penggunaan opioid, wanita yang mengalami nyeri kronis, dan wanita yang
menggunakan obat atau zat lain yang dapat meningkatkan sedasi membutuhkan dukungan tambahan dalam
mengelola nyeri postpartum.

Rekomendasi penyedia perawatan kebidananuntuk secara efektif

American College of Obstetricians and Gynecolo mengindividualisasikan manajemen nyeri untuk
gists membuat rekomendasi berikut: wanita dalam periode postpartum.
c Untuk nyeri sesar pasca operasi, adjuvan analgesik

c Nyeri dapat mengganggu kemampuan wanita untuk oral dan parenteral standar termasuk asetaminofen,
merawat dirinya dan bayinya. Terapi obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), opioid, dan
nonfarmakologis dan farmakologis merupakan opioid yang dikombinasikan untuk mulasi dengan
komponen penting dari manajemen nyeri asetaminofen atau NSAID.
postpartum. c Opioid parenteral atau oral harus disediakan untuk

c Karena variasi dalam jenis dan intensitas nyeri yang

mengobati nyeri breakthrough ketika analgesia dari
dialami wanita selama periode awal postpartum, kombinasi opioid neuraksial dan ad juncts nonopioid
serta kekhawatiran bahwa 1 dari 300 pasien naif menjadi tidak memadai.
opioid yang terpajan opioid setelah kelahiran sesar c Sebuah pendekatan pengambilan keputusan bersama

akan terus menjadi pengguna opioid, pendekatan untuk resep opioid pelepasan pascapartum dapat
bertahap menggunakan multimodal kombinasi agen mengoptimalkan pengendalian nyeri sekaligus
dapat memungkinkan ahli kebidanan-ginekologi mengurangi jumlah tablet opioid yang tidak
danlainnya digunakan.

VOL. 132, TIDAK. 1, JULI 2018 OBSTETRIK & GINEKOLOGI e35

c Jika obat yang mengandung kodein adalah pilihan pendidikan pasien mengenai tanda-tanda toksisitas
pilihan untuk manajemen nyeri pascapersalinan, pada bayi baru lahir, harus ditinjau bersama
risiko dan manfaat pengobatan, termasuk keluarga.
 c Terlepas dari pengobatan yang dipilih, adalah
bijaksana untuk menasihati wanita yang diresepkan
analgesik opioid tentang risiko depresi sistem saraf
pusat pada wanita dan bayi yang disusui. Durasi
penggunaan resep opiat harus dibatasi pada kursus
terpendek yang diharapkan untuk mengobati nyeri
akut.
Pendahuluan
Nyeri dan kelelahan adalah masalah yang paling
sering dilaporkan oleh wanita pada periode awal
postpartum. Nyeri dapat mengganggu kemampuan
wanita untuk merawat dirinya dan bayinya. Nyeri yang
tidak diobati dikaitkan dengan risiko penggunaan
opioid yang lebih besar, depresi postpartum, dan
pengembangan nyeri persisten (1). Pendekatan
bertahap menggunakan kombinasi multimodal agen
(yaitu, penggunaan dua atau lebih obat nyeri yang
memiliki mekanisme kerja yang berbeda) dapat
memungkinkan dokter kandungan-ginekolog dan
penyedia perawatan kebidanan lainnya untuk secara
efektif mengindividualisasikan manajemen nyeri untuk
wanita pada periode postpartum. Hal ini penting
karena variasi dalam jenis dan intensitas nyeri yang
dialami wanita selama periode awal postpartum, serta
kekhawatiran bahwa 1 dari 300 pasien yang naif
opioid yang terpajan opioid setelah kelahiran sesar
akan terus menjadi pengguna opioid (2). Terapi non
farmakologis dan farmakologis merupakan komponen
penting dari manajemen nyeri postpartum. Karena
81% wanita di Amerika Serikat mulai menyusui
selama periode postpartum, (3) penting untuk
mempertimbangkan efek obat dari semua obat yang
diresepkan pada angka dua ibu-bayi.
Pendekatan Multimodal Bertahap Pada tahun
1986, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
memperkenalkan tangga analgesik bertahap untuk
pengobatan nyeri kanker. Pendekatan tiga tingkat ini
adalah upaya pertama untuk mengobati nyeri dengan
menyesuaikan efektivitas analgesik dengan tingkat
keparahan nyeri (4). Pendekatan ini dapat diadaptasi
untuk manajemen nyeri postpartum. Langkah
pertama termasuk analgesik non opioid (mis.,
Asetaminofen atau obat antiinflamasi nonsteroid
[NSAID]), langkah kedua menambahkan opioid yang
lebih ringan (mis., Kodein, hidrokodon, oksikodon,
tramadol, morfin oral), dan langkah ketiga
memasukkan opioid yang lebih kuat (mis., Morfin
parenteral , hidromorfon, fen tanyl). Opioid berbeda
dalam hal efek farmakokinetik seperti waktu paruh,
dan tabolit me aktif versus nonaktif. Dengan
mempertimbangkan sifat farmakokinetik ini, ketika
nyeri tidak dapat ditangani secara memadai dengan
obat nonopioid langkah pertama, opioid kerja pendek
yang lebih ringan adalah pilihan berikutnya yang lebih
disukai.
Tangga analgesik WHO efektif untuk mengelola
nyeri terkait kanker dan telah banyak digunakan
sebagai kerangka kerja untuk nyeri non-kanker
meskipun kurangnyakuat
buktitentang efektivitas untuk mengobati nyeri akut
non-kanker (5). Meskipun demikian, prinsip dasar
pendekatan bertahap tangga analgesik WHO dapat
menjadi kerangka kerja yang berguna untuk
mengelola nyeri selama periode postpartum sehingga
opioid hanya digunakan bila diperlukan.
Sejak diperkenalkannya tangga analgesik WHO,
mekanisme fisiologis nyeri menjadi lebih dipahami,
dan obat-obatan serta teknik baru untuk mengobati
nyeri telah tersedia. Sekarang diketahui bahwa nyeri
bersifat multifaktorial (5). Analgesia multimodal
menggunakan obat yang memiliki mekanisme kerja
berbeda, yang mempotensiasi efek analgesik. Jika
opioid dimasukkan, rejimen multimodal yang
digunakan dalam pendekatan bertahap untuk
pemberian opioid dosis rendah (6, 7). Demikian pula,
pemulihan multidisiplin yang ditingkatkan setelah
protokol bedah untuk manajemen pasca operasi
dapat berkontribusi untuk durasi rawat inap yang
lebih pendek (8). Tiga komponen yang umumnya
termasuk dalam protokol perbaikan pemulihan
setelah operasi untuk manajemen pasca operasi
adalah 1) asupan oral dini, 2) mobilisasi, dan 3)
pengangkatan kateter urin (8).
Kelahiran Pervaginam
Sumber nyeri yang paling umum pada hari-hari
pertama setelah persalinan pervaginam adalah
pembengkakan payudara, kontraksi rahim, dan
laserasi perineum. Perawatan nonfarmakologis,
seperti kompres dingin dan peningkatan frekuensi
menyusui, umumnya cukup untuk menangani
pembengkakan payudara yang terkait dengan
permulaan laktasi. Analgesik ringan yang memiliki
efek antiinflamasi dapat digunakan, jika diperlukan.
Penatalaksanaan nyeri puting dimulai dengan
penilaian yang cermat terhadap pelekatan bayi dan,
jika wanita tersebut memerah ASI, pemasangan
flensa pompa. Meskipun lanolin anhidrat secara
historis telah direkomendasikan untuk pengobatan
nyeri atau trauma puting, tinjauan sistematis tidak
menemukan bukti bahwa pengobatan topikal spesifik
lebih baik daripada tidak melakukan apa pun atau
mengoleskan ASI (9). Sebagai catatan, uji coba
terkontrol secara acak baru-baru ini menemukan
bahwa aplikasi ASI dengan perlindungan tambahan
dari pelindung payudara lebih efektif dalam
menyembuhkan trauma dan mengurangi rasa sakit
daripada penggunaan lanolin, yang harus dibersihkan
sebelum menyusui (10). Penyebab potensial dari
nyeri persisten yang terkait dengan menyusui sangat
banyak, dan penilaian yang cermat dari faktor ibu dan
bayi diperlukan (11).
Kram rahim, atau "nyeri punggung", lebih sering
terjadi pada wanita multipara dan paling sering terjadi
selama menyusui pada hari-hari pertama
pascapartum. Penggunaan bantalan pemanas yang
ditempelkan ke perut bisa meredakan
ketidaknyamanan ini. Obat antiinflamasi nonsteroid
lebih efektif daripada asetaminofen. Data tentang
opioid untuk meredakan kram rahim tidak
meyakinkan (12, 13).
Nyeri perineum dapat diobati dengan agen
topikal nonfarmakologis, anestesi topikal, atau
analgesik oral. Beberapa studi yang membandingkan
anestesi topikal tidak menemukan bukti kuat bahwa
agen ini mengurangi rasa sakit lebih baik daripada
 e36 Komite Opini Postpartum Sakit Obstetrics & Gynecology
plasebo atau mengurangi penggunaan analgesia
tambahan (14). Paket es atau paket gel dingin
mungkin berguna untuk mengurangi edema dan
mematikan rasa perineum dalam 24 jam pertama.
Hanya ada bukti terbatas untuk mendukung
keefektifan perawatan pendinginan lokal (kompres
es, paket gel dingin, mandi air dingin, atau mandi es)
yang dioleskan ke perineum setelah melahirkan untuk
menghilangkan rasa sakit. Sebuah meta-analisis
menemukan bahwa kompres dingin yang diterapkan
selama 10-20 menit meningkatkan analgesia
perineum 24-72 jam setelah lahir (risiko relatif 0,61;
95% CI, 0,41-0,91) dibandingkan dengan plasebo
(15).
Wasir bisa menjadi edema dan trauma karena
mengejan selama kala dua persalinan. Aplikasi
topikal dari astringent, steroid, atau krim anestesi
dapat memperbaiki gejala hemoroid dengan
menginduksi vasokon striksi, mengurangi edema,
atau meredakan gatal. Meskipun penggunaan agen
ini meluas, tidak ada uji coba acak yang
menunjukkan efektivitasnya (16). Penggunaan krim
steroid dalam waktu lama harus dihindari karena efek
atrofi agen ini pada kulit.
Sebagian besar penelitian analgesik oral untuk
nyeri pascapartum telah mengevaluasi pengobatan
dengan cara kerja yang berbeda untuk menentukan
efektivitas komparatif menggunakan metodologi
penelitian dosis tunggal. Acetaminophen dosis
tunggal (500-1.000 mg) atau NSAID mengurangi
nyeri lebih baik daripada plasebo (17, 18). Meskipun
buktinya tidak kuat, NSAID tampaknya lebih efektif
daripada asetaminofen pada 4 jam setelah lahir
(risiko relatif, 1,54; 95% CI, 1,07-2,22), tetapi tidak
ada perbedaan yang signifikan pada 6 jam setelah
lahir (18). Karena NSAID memiliki efek analgesik dan
antiinflamasi, peningkatan dosis tidak memperbaiki
analgesia dan meningkatkan risiko efek samping (19-
21). Obat antiinflamasi nonsteroid berhubungan
dengan komplikasi gastrointestinal seperti dys
pepsia, ulkus, dan perdarahan gastrointestinal, dan
mungkin berhubungan dengan peningkatan tekanan
darah, walaupun data terbaru mempertanyakan
hubungan antara NSAID dan hipertensi (22, 23).
Ketika dosis standar NSAID tidak mencukupi,
pendekatan multimodal untuk analgesia yang
menggunakan NSAID, asetaminofen dan, jika
diperlukan, opioid yang lebih ringan dapat menjadi
langkah berikutnya yang sesuai. Dosis opioid yang
lebih rendah membantu memfasilitasi ambulasi dini,
meningkatkan kemampuan wanita untuk merawat
bayi baru lahir, dan meminimalkan transfer obat ke
ASI. Banyak opioid kerja pendek yang lebih ringan
tersedia dalam formulasi kombinasi yang mencakup
asetaminofen. Sebagian besar obat yang
menggabungkan opioid dan asetaminofen memiliki
dosis maksimum 325 mg asetaminofen per tablet,
yang memastikan bahwa dosis harian standar (dua
tablet diberikan setiap 4-6 jam) tidak akan melebihi
dosis harian maksimum 3-4 gram. parasetamol.
Mendapatkan analgesia mul timodal menggunakan
NSAID dan asetaminofen yang diberikan secara
bersamaan pada jadwal yang ditentukan, dengan
opioid yang lebih ringan ditambahkan hanya jika
diperlukan, lebih disukai daripada kombinasi
asetaminofen-opioid. Pengiriman terjadwal versus
sesuai kebutuhan (PRN) menghasilkan penurunan
penggunaan opioid dan analgesia yang konsisten
(24, 25).
Analgesik opioid yang lebih kuat (misalnya,
morfin intravena, hidromorfon, fentanil) paling baik
disediakan untuk wanita dengan kontrol nyeri yang
tidak adekuat setelah percobaan yang masuk akal
dari dosis standar rejimen NSAID multimodal yang
dikombinasikan dengan opioid yang lebih ringan.
Opioid yang lebih kuat harus digunakan hanya
selama benar-benar dibutuhkan untuk analgesia yang
memadai. Pendekatan bertahap mendukung
perpindahan dari opioid yang lebih kuat ke opioid
yang lebih ringan sebagai bagian dari rejimen
multimodal, yang diberikan secara teratur, sesegera
mungkin tergantung pada kebutuhan individu wanita.
Efek samping opioid dapat menjadi masalah terutama
selama periode awal pascapartum. Sembelit akibat
opioid dapat memperburuk nyeri perineum.
Mengantuk akibat penggunaan opioid dapat
mengganggu aktivitas ibu sehari-hari seperti
perawatan bayi dan pemberian makan (12).
Kelahiran Sesar
Pendekatan multimodal bertahap untuk manajemen
analgesia juga sesuai dalam pengaturan kelahiran
sesar. Opioid neuraksial memberikan analgesia
kelahiran pasca operasi terbesar, tetapi kebanyakan
wanita memerlukan analgesia tambahan karena efek
opioid neuraksial berkurang (24). Adjuvan analgesik
oral dan parenteral standar termasuk asetaminofen,
NSAID, opioid, dan opioid yang berada dalam
formulasi kombinasi dengan asetaminofen atau
NSAID. Deksametason telah digunakan dalam
periode perio peratif; dosis tunggal deksamet
sebelum operasi telah ditemukan untuk
meningkatkan analgesia dan mengurangi mual dan
muntah pada hari pertama pasca operasi (24, 26).
Opioid parenteral atau oral harus disediakan
untuk mengobati nyeri breakthrough ketika analgesia
dari kombinasi opioid neuraksial dan tambahan
nonopioid menjadi tidak adekuat. Rute oral lebih
disukai untuk opioid karena opioid yang diberikan
secara parenteral tidak selalu memberikan analgesia
yang superior (27). Pemberian opioid paren teral
harus disediakan untuk wanita dengan nyeri persisten
atau mereka yang tidak dapat mentolerir obat oral.
Jika administrasi lanjutan dari opioid paren teral
diperlukan, analgesia yang dikontrol pasien lebih
disukai karena efikasi analgesik yang lebih besar dan
kepuasan pasien yang lebih tinggi (24, 28).
Wanita yang menjalani persalinan sesar dapat
memperoleh manfaat dari anestesi lokal yang
diberikan melalui infiltrasi luka atau blok bidang
transversus abdominis (24, 29, 30). Blok bidang trans
versus abdominis melibatkan penggunaan jarum
berujung tumpul untuk menyuntikkan 20-30 mL
anestesi di bidang antara otot oblik internal dan
transversus abdominis untuk menargetkan saraf
perifer yang menginervasi perut bagian bawah; blok
dapat dilakukan dengan panduan ultrasound (31).
Gabapentin tidak direkomendasikan untuk
kontrol nyeri pasca sesar rutin karena kurangnya
bukti kuat untuk nyeri sesar pascaoperasi yang
meningkat secara signifikan serta potensi efek
samping dan data terbatas pada profil keamanan
 neonatal. Namun, gabapentin mungkin
VOL. 132, TIDAK. 1, JULI 2018 Opini Komite Manajemen Nyeri Pascapersalinan e37
dianggap sebagai bagian dari rejimen analgesik
multimodal pada pasien dengan riwayat nyeri kronis
atau nyeri yang tidak dapat dikurangi dengan protokol
pengobatan standar (24).
Obat-obatan untuk Discharge
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa jumlah opioid
yang diresepkan setelah kelahiran sesar seringkali
melebihi jumlah sebenarnya yang dibutuhkan atau
dikonsumsi setelah keluar. Jumlah median tablet
opioid yang dibagikan adalah 40 (kisaran interkuartil,
30-40), jumlah median yang dijumlahkan adalah 20
(kisaran interkuartil, 8-30), dan sisanya adalah 15
(kisaran interkuartil, 3-26) (32). Hal ini menimbulkan
masalah biaya dan keselamatan terkait penggunaan
dan pengalihan nonmedis (32, 33). Namun, penting
agar pengendalian rasa sakit tidak terpengaruh
secara negatif dengan pemberian resep. Pendekatan
pengambilan keputusan bersama untuk resep opioid
pelepasan pascapartum dapat mengoptimalkan
pengendalian nyeri sambil mengurangi jumlah tablet
opioid yang tidak digunakan (34). Meskipun tergoda
untuk menentukan jumlah tablet atau durasi terapi
untuk mencapai keseimbangan pengendalian nyeri
dan mengurangi jumlah tablet yang tidak digunakan,
jumlah tablet yang "optimal" atau durasi terapi belum
diidentifikasi. Akibatnya, terapi harus disesuaikan
dengan kondisi pasien. Praktisi harus menyadari
bahwa rangkaian pesanan standar mungkin memiliki
lebih banyak pil daripada kebutuhan individu dan juga
harus terbiasa dengan program pemantauan obat
resep kabel appli.
Pertimbangan Menyusui
Faktor-faktor yang mempengaruhi transfer obat ke
dalam ASI termasuk sifat lipofilik obat, sejauh mana
obat tersebut mengikat protein, ketersediaan hayati
obat, obat pKa (ukuran keasaman) dan pH susu,
berat molekul obat, jumlah ASI yang dikonsumsi, dan
waktu pemberian obat relatif terhadap episode
menyusui. Kebanyakan obat ditransfer ke dalam ASI
melalui difusi. ASI relatif bersifat asam terhadap
plasma, dan obat-obatan yang sangat basa dapat
terionisasi dalam ASI dan diserap. Dosis relatif bayi,
didefinisikan sebagai persentase maksimum dosis ibu
yang disesuaikan dengan berat badan dalam
miligram per kilogram (dengan asumsi bahwa dosis
ibu adalah dosis terapeutik standar), adalah ukuran
yang paling sering digunakan untuk menilai
keamanan obat selama menyusui. Dosis bayi relatif
lebih besar dari 10% dari dosis ibu umumnya
mengkhawatirkan (35).
Obat Antiinflamasi Nonsteroid untuk Wanita
Menyusui
Tidak ada perbedaan yang jelas dalam kemanjuran
analgesik antara dosis ekuipoten dari NSAID yang
berbeda, namun, cara pemberian dan sifat
farmakokinetik mempengaruhi onset kerja dan durasi.
NSAID yang diberikan secara oral diekskresikan ke
dalam ASI dalam konsentrasi rendah. Ibuprofen
memiliki waktu paruh yang pendek dengan dosis bayi
relatif yang berkisar dari 0,6% pada kolostrum hingga
kurang dari 0,38% pada ASI matang, setara dengan
sekitar 0,2% dari dosis pediatrik (36). Mengingat
konsentrasi yang sangat rendah dalam ASI,
penggunaan ibuprofen dapat diterima (37, 38) dan
obat lini pertama yang mungkin lebih disukai untuk
nyeri postpartum (37, 39, 40).
Bentuk ketorolak suntik dan oral digunakan untuk
mengobati nyeri sedang pada periode pascapartum
langsung pada wanita yang diindikasikan untuk
analgesia multimodal. Label produk menyatakan
bahwa agen ini harus digunakan dengan hati-hati
saat diberikan kepada wanita menyusui. Data
terbatas menunjukkan perkiraan dosis bayi relatif
setelah pemberian oral adalah rendah sekitar 0,16-
0,4% (41, 42). Dosis relatif bayi setelah pemberian
intra vena tidak diketahui tetapi kemungkinan rendah
pada hari-hari pertama pascapartum sebelum
timbulnya produksi ASI yang berlebihan (laktogenesis
II). Oleh karena itu, berdasarkan keefektifan ketorolak
sebagai komponen analgesia multi modal terutama
setelah kelahiran sesar, dan bahwa penggunaan
ketorolak kemungkinan akan sedikit, jika ada,
konsentrasi dalam ASI saat ini, ketorolak digunakan
pada periode pascapartum segera ketika
diindikasikan untuk nyeri penuaan pria.
Opioid untuk Wanita Menyusui
Opioid memiliki beberapa sifat farmakokinetik sebagai
akibatnya bagi wanita menyusui. Opioid bersifat lipo
filik, memiliki berat molekul rendah, dan umumnya
basa lemah, yang semuanya merupakan sifat yang
memfasilitasi transfer ke dalam ASI (43). Beberapa
opioid mengalami konversi menjadi metabolit kuat
yang memiliki efek analgesik dan sedatif yang
signifikan. Misalnya kodein memiliki metabolit aktif
yaitu morfin (44). Untuk beberapa opioid, adanya
beberapa tabolit me aktif dan tidak aktif mempersulit
penentuan paparan dan efek (45).
Kodein dan tramadol dimetabolisme menjadi
bentuk analgesik aktifnya oleh CYP2D6 (44).
Perbedaan farmakogenetik dalam sitokrom P450 2D6
(CYP2D6) diketahui menyebabkan konsentrasi
metabolit opioid plasma yang lebih tinggi atau lebih
rendah dari yang diharapkan (46). Ada beberapa
polimorfisme yang berbeda dalam gen yang
menyandikan enzim CYP450 dan, oleh karena itu,
variasi individu yang cukup besar dalam jumlah dan
efisiensi enzim ini (47). Polimorfisme yang melibatkan
duplikasi enzim ini menyebabkan individu menjadi
"pemetabolisme ultra-cepat". Untuk orang-orang ini,
dosis khas opioid yang dimetabolisme oleh CYP2D6
dapat menyebabkan tingkat metabolit serum yang
tinggi, yang menciptakan risiko bahwa metabolit aktif
akan masuk ke dalam ASI (43, 48). Ada beberapa
laporan kasus yang diterbitkan tentang menyusui
dengan bayi dengan sedasi berlebihan atau
pernapasan depresi dalam pengaturan penggunaan
kodein ibu serta satu laporan tentang kematian bayi
(48, 49).
Polimorfisme gen yang menyandi keluarga enzim
CYP450 didistribusikan secara berbeda di antara
 kelompok ras dan etnis. Frekuensi populasi dari (47, 50). Di Amerika Serikat, prevalensiultra-cepat
pemetabolisme ultra-cepat CYP2D6 berkisar dari bervariasi
0,5% di Cina hingga setinggi 29% di Ethiopia (Gbr. 1)

pemetabolismee38 Opini Komite Penatalaksanaan Nyeri Pasca Persalinan OBSTETRIK & GINEKOLOGI

Gambar 1. Frekuensi (%) dari terbaik adalah memberikan kontrol rasa sakit dengan
pemetabolisme CYP2D6 yang buruk (tebal) analgesik nonopioid dan membatasi asupan morfin
dan pemetabolisme ultrarapid (miring) ibu untuk beberapa hari pertama dengan dosis
pada populasi yang berbeda. (Dipetik rendah dengan pemantauan ketat pada bayi jika bayi
dari Cascorbi I. Pharmacoge menerima ASI wanita (54).
netics dari sitokrom p4502D6:
latar belakang genetik danklinis
implikasi. Eur J Clin Invest
2003; 33 [suppl 2]: 17-22.)

Tetapi, rata-rata, sekitar 4–5% (46, 47 , 50).

Sebaliknya, sekitar 6% individu di Amerika Serikat
adalah pemetabolisme yang buruk, dan oleh karena
itu, menerima kontrol nyeri yang tidak memadai
dengan kodein. Mengingat variasi antar individu
dalam tingkat metabolisme, dosis empiris kodein
dikaitkan dengan menghasilkan sedasi berlebihan
atau pereda nyeri yang tidak memadai.
Pada 20 April 2017, Badan Pengawas Obat dan
Makanan AS (FDA) mengeluarkan Komunikasi
Keamanan Obat yang mengumumkan revisi label
untuk semua obat resep yang mengandung kodein
dan tramadol. Di antara perubahan label adalah
peringatan yang diperkuat bahwa menyusui tidak
dianjurkan saat menggunakan obat-obatan yang
mengandung kodein atau tramadol karena potensi
efek samping yang serius pada bayi karena opioid
melebihi dosis (49). FDA tidak menemukan laporan
yang dipublikasikan tentang toksisitas pada bayi yang
disusui setelah penggunaan trama dol oleh ibu.
Namun tramadol termasuk dalam advi sory FDA
karena memiliki sifat farmakologis yang mirip dengan
kodein, termasuk metabolisme melalui jalur CYP2D6
untuk menghasilkan efek analgesik.
Meskipun tidak dibahas dalam panduan FDA,
oxycodone dan hydrocodone juga sebagian
dimetabolisme oleh CYP2D6 ke masing-masing
metabolit opioid yang lebih kuat, oxymorphone dan
hydromorphone. Setelah pemberian oksikodon,
pemetabolisme ultra-cepat mungkin mengalami
pereda nyeri yang lebih jelas (51). Metabolisme Hy
drocodone menjadi hydromorphone juga bervariasi Mengingat variasi antar individu dalam
menurut aktivitas CYP2D6 (52). Karena metabolisme opioid, serta risiko efek samping
hydromorphone tidak dimetabolisme oleh CYP2D6, maternal dan neonatal pada wanita yang merupakan
efek obat dalam menyusui ibu-bayi diad tidak pemetabolisme kodein yang sangat cepat,
dipengaruhi oleh genotipe CYP2D6 ibu atau bayi pemantauan untuk sedasi berlebihan dan efek
(53). samping lainnya pada bayi adalah bijaksana untuk
Seperti pada semua opioid, morfin yang wanita yang diberi resep opiat (55 ). Program
diberikan secara intravena atau oral, berlawanan Motherisk di Rumah Sakit untuk Anak-anak yang
dengan pemberian neuraksial, muncul dalam jumlah Sakit di Toronto telah menerbitkan pedoman untuk
yang lebih tinggi dalam ASI. Setelah ASI keluar, yang memantau wanita menyusui dan bayi untuk depresi
 sistem saraf pusat saat menggunakan media yang
mengandung kodein (Kotak 1). Dalam sebuah
penelitian terhadap 238 wanita menyusui yang
menggunakan pedoman ini, sedasi neonatal
dilaporkan pada 2,1% bayi dan tidak terkait dengan
perbedaan genotipe (55). Hasil ini menunjukkan
bahwa pedoman keamanan tersebut mengurangi
risiko sedasi neonatal dengan penggunaan opioid ibu.
Meskipun rekomendasi FDA menggarisbawahi
perlunya panduan antisipatif mengenai efek opioid
pada semua pasien, dokter kandungan-ginekolog dan
penyedia perawatan kebidanan lainnya harus
memastikan bahwa penerapan panduan ini tidak
mengganggu pengendalian nyeri atau mengganggu
menyusui selama periode postpartum. American
College of Obstetricians and Gy necologists
merekomendasikan bahwa dokter kandungan-
ginekolog dan penyedia perawatan kebidanan lainnya
mengadopsi dua strategi berikut untuk
VOL. 132, TIDAK. 1, JULI 2018 Opini Komite Penanganan Nyeri Pascapersalinan e39Risiko
Kotak 1. PedomanIbu untuk Penggunaan
Obat yang Aman yang Mengandung Kodein
Selama Menyusui
Pada kebanyakan kasus, depresi sistem saraf
pusat terjadi secara konsisten antara ibu dan bayi.
Jika ibu menderita gejala depresi sistem saraf
pusat (misalnya mengantuk, minum alkohol),
dokter harus memeriksa bayi untuk mencari tanda-
tanda yang menyertai depresi sistem saraf pusat.
c Jika bayi tidak menyusu dengan baik, tidak
bangun untuk disusui, berat badannya tidak
bertambah, atau terlihat lemas, ia harus
memeriksakan diri ke dokter.
c Depresi sistem saraf pusat pada bayi tampaknya
memburuk setelah 4 hari, mungkin karena
akumulasi morfin dengan terus menyusui. Jika
memungkinkan, kodein tidak boleh digunakan
lebih dari 4 hari. Jika nyeri masih memerlukan
kodein, upaya harus dilakukan untuk
menurunkan dosis atau beralih ke analgesik
non-kodein (misalnya, obat antiinflamasi
nonsteroid).
c Wanita yang mengubah lebih banyak kodein
menjadi morfin memiliki duplikasi dari
pengkodean gen untuk sitokrom P450 2D6.
Predisposisi genetik ini dapat dideteksi dengan
tes genetik. Tes ini, meskipun tidak tersedia di
sebagian besar rumah sakit, tersedia di
pasaran.
c Meskipun kodein digunakan secara luas di
Amerika Utara, sembilan penelitian acak yang
membandingkan penggunaan kodein dengan
berbagai obat antiinflamasi nonsteroid dalam
kasus laparotomi (yaitu, pembedahan perut)
gagal menunjukkan kodein lebih unggul dalam
meredakan nyeri.
Dipetik ulang dari Madadi P, Moretti M, Djokanovic N, Bozzo
P, Nulman I, Ito S, dkk. Pedoman penggunaan kodein ibu
selama menyusui. Can Fam Physician 200; 55: 1077–8.
membantu meminimalkan risiko sambil memberikan
memungkinkan pengendalian rasa sakit yang
memadai dan melanjutkan menyusui jika analgesia
opioid diperlukan:
1. Jika obat yang mengandung kodein adalah pilihan
yang dipilih untuk manajemen nyeri pascapersalinan,
risiko dan manfaat pengobatan, termasuk pendidikan
pasien mengenai tanda-tanda toksisitas bayi baru
lahir, harus ditinjau bersama keluarga.
2. Terlepas dari obat yang dipilih, adalah bijaksana
untuk menasihati wanita yang diresepkan analgesik
opioid tentang risiko depresi sistem saraf pusat pada
wanita dan bayi yang disusui. Durasi penggunaan
resep opiat harus dibatasi pada kursus terpendek
yang diharapkan untuk mengobati nyeri akut.
Strategi tambahan untuk mendorong
penggunaan teknik anestesi regional, NSAID, dan
acetaminophen dapat
kontrol rasa sakit yang memadai untuk wanita
menyusui (24).
Pertimbangan Khusus
Ada variasi individu yang substansial dalam toleransi
nyeri. Wanita dengan gangguan penggunaan opioid,
wanita yang mengalami nyeri kronis, dan wanita yang
menggunakan obat atau zat lain yang dapat
meningkatkan sedasi membutuhkan dukungan
tambahan dalam mengelola nyeri postpartum.
Gangguan Penggunaan Opioid
Wanita dengan gangguan penggunaan opioid
membutuhkan dukungan dan perencanaan tambahan
untuk manajemen nyeri postpartum, yang dibahas
lebih rinci dalam Opini Komite ACOG No. 711.
Skrining untuk penggunaan zat menggunakan alat
skrining yang telah divalidasi, seperti kuesioner
(termasuk 4 Ps, NIDA Quick Screen, dan CRAFFT),
harus menjadi bagian dari perawatan kebidanan
komprehensif dan harus dilakukan pada kunjungan
pranatal pertama dalam kemitraan dengan
wanita hamil. Wanita dengan gangguan
penyalahgunaan napza harus melanjutkan
farmakoterapi agonis opioid selama kehamilan dan
periode postpartum, meskipun dosisnya mungkin
perlu disesuaikan (56). Pembaca dirujuk ke ACOG
Committee Opinion No. 711 (56) untuk informasi
tentang opioid agonist phar macotherapy untuk
wanita dengan gangguan penggunaan opioid.
Periode nifas menunjukkan waktu kerentanan
yang meningkat, dan wanita dengan gangguan
penggunaan opioid kambuh jauh lebih sering pada
masa nifas dibandingkan dengan selama kehamilan
(57). Pemicu kambuh mungkin termasuk hilangnya
asuransi dan akses ke perawatan, tuntutan untuk
merawat bayi baru lahir, kurang tidur, dan ancaman
kehilangan hak asuh anak. Skrining untuk depresi
postpartum harus rutin, dan penilaian kondisi
kesehatan mental komorbid lainnya harus
dipertimbangkan jika ada riwayat sebelumnya atau
jika ada kekhawatiran (58, 59). Penggunaan zat dan
overdosis semakin ditemukan sebagai faktor utama
 yang berkontribusi terhadap kematian terkait
kehamilan (60, 61). Wanita dengan gangguan
penggunaan opiat harus menerima pendidikan pasien
yang sesuai, pendidikan keluarga, atau keduanya,
tentang risiko overdosis opioid dan pertimbangan
resep nalokson jika terjadi overdosis (62).
Wanita Dengan Nyeri Kronis
Wanita dengan nyeri kronis, terutama yang
menggunakan opioid untuk manajemen nyeri, juga
mewakili populasi unik yang memerlukan
pertimbangan cermat selama periode pascapartum.
Meskipun di luar cakupan dokumen ini,
penatalaksanaan nyeri kronis perlu diinformasikan
oleh konsultasi spesialis yang sesuai. Pembaca
dirujuk ke Pedoman Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit untuk Resep Opioid untuk
Nyeri Kronis — Amerika Serikat, 2016 (63) dan
Manajemen Nyeri National Academy of Sciences dan
Epidemi Opioid: Menyeimbangkan Manfaat Sosial
dan Individu dan Risiko Resep Penggunaan Opioid
(64).
e40 Committee Opinion Postpartum Pain Management OBSTETRICS & GYNECOLOGY
to this document that may be helpful for ob-gyns,
other health care providers, and patients. You may
view these resources at www.acog.org/More-
Info/PostpartumPain.
These resources are for information only and are
not meant to be comprehensive. Referral to these
resources does not imply the American College of
Obstetricians and Gynecologists' endorsement of the
organization, the organization's website, or the
content of the resource. The resources may change
without notice.
References
1. Eisenach JC, Pan PH, Smiley R, Lavand'homme P,
Landau R, Houle TT. Severity of acute pain after
childbirth, but not type of delivery, predicts persistent
pain and postpartum depression. Pain 2008;140:87–94.
2. Bateman BT, Franklin JM, Bykov K, Avorn J, Shrank
WH, Brennan TA, et al. Persistent opioid use following
cesarean delivery: patterns and predictors among
opioid-naive women. Am J Obstet Gynecol
2016;215:353.e1–18.
3. Centers for Disease Control and Prevention.
Breastfeeding report card progressing toward national
breastfeeding goals. United States, 2016. Atlanta (GA):
CDC; 2016. Avail able at:
https://www.cdc.gov/breastfeeding/pdf/2016breast
feedingreportcard.pdf. Retrieved March 9, 2018.
4. World Health Organization. Cancer pain relief. Jenewa:
WHO; 1986. Available at:
http://apps.who.int/iris/bitstream/
handle/10665/43944/9241561009_eng.pdf. Retrieved
March 26, 2018.
5. Leung L. From ladder to platform: a new concept for
pain management. J Prim Health Care 2012;4:254–8.
6. Carvalho B, Butwick AJ. Postcesarean delivery
analgesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
2017;31:69–79.
7. American Society of Anesthesiologists Task Force on
Acute Pain Management. Practice guidelines for acute
pain man agement in the perioperative setting: an
Kesimpulan
Nyeri dan kelelahan adalah masalah yang paling
sering dilaporkan oleh wanita pada periode
postpartum awal. Nyeri dapat mengganggu
kemampuan wanita untuk merawat dirinya dan
bayinya. Terapi nonfarmakologis dan farmakologis
merupakan komponen penting dalam perawatan
postpartum. Pendekatan multimodal bertahap yang
menekankan analgesia nonopioid sebagai terapi lini
pertama aman dan efektif untuk persalinan
pervaginam dan sesar. Opioid medication is an
adjunct for patients with uncontrolled pain despite
adequate first-line therapy. A shared decision-making
approach to postpartum discharge opi oid prescription
can optimize pain control while reduc ing the number
of unused opioid tablets.
For More Information
The American College of Obstetricians and Gynecolo
gists has identified additional resources on topics
related
updated report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Acute Pain
Management. Anesthesiology 2012;116:248–73.
8. Corso E, Hind D, Beever D, Fuller G, Wilson MJ,
Wrench IJ, et al. Enhanced recovery after elective
caesarean: a rapid review of clinical protocols, and an
umbrella review of systematic reviews. BMC Pregnancy
Childbirth 2017;17:91.
9. Dennis CL, Jackson K, Watson J. Interventions for
treating painful nipples among breastfeeding women.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue
12. Art. No.: CD007366.
10. Vieira F, Mota DD, Castral TC, Guimaraes JV, Salge
AK, Bachion MM. Effects of anhydrous lanolin versus
breast milk combined with a breast shell for the
treatment of nipple trauma and pain during
breastfeeding: a randomized clinical trial. J Midwifery
Womens Health 2017;62:572–9.
11. Berens P, Eglash A, Malloy M, Steube AM. ABM clinical
protocol #26: persistent pain with breastfeeding.
Akademi Kedokteran Menyusui. Breastfeed Med
2016;11:46–53.
12. Fahey JO. Best practices in management of postpartum
pain. J Perinat Neonatal Nurs 2017;31:126–36.
13. Deussen AR, Ashwood P, Martis R. Analgesia for relief
of pain due to uterine cramping/involution after birth.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue
5. Art. No.: CD004908.
14. Hedayati H, Parsons J, Crowther CA. Topically applied
anaesthetics for treating perineal pain after childbirth.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue
2. Art. No.: CD004223.
15. East CE, Begg L, Henshall NE, Marchant PR, Wallace
K. Local cooling for relieving pain from perineal trauma
sus tained during childbirth. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD006304.
16. Mounsey AL, Halladay J, Sadiq TS. Wasir. Am Fam
Physician 2011;84:204–10.
17. Chou D, Abalos E, Gyte GM, Gülmezoglu AM. Paraceta
mol/acetaminophen (single administration) for perineal
pain in the early postpartum period. Cochrane Database
 of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.:
CD008407.
18. Wuytack F, Smith V, Cleary BJ. Oral non-steroidal anti
inflammatory drugs (single dose) for perineal pain in the
early postpartum period. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2016, Issue 7. Art. No.: CD011352.
19. Khan MI, Walsh D, Brito-Dellan N. Opioid and adjuvant
analgesics: compared and contrasted. Am J Hosp
Palliat Care 2011;28:378–83.
20. Laska EM, Sunshine A, Marrero I, Olson N, Siegel C,
Mc Cormick N. The correlation between blood levels of
ibu profen and clinical analgesic response. Clin
Pharmacol Ther 1986;40:1–7.
21. Seymour RA, Ward-Booth P, Kelly PJ. Evaluation of dif
ferent doses of soluble ibuprofen and ibuprofen tablets
in postoperative dental pain. Br J Oral Maxillofac Surg
1996; 34:110–4.
22. Sostres C, Gargallo CJ, Arroyo MT, Lanas A. Adverse
ef fects of non-steroidal anti-inflammatory drugs
(NSAIDs, aspirin and coxibs) on upper gastrointestinal
tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:121–
32.
23. Viteri OA, England JA, Alrais MA, Lash KA, Villegas MI,
VOL. 132, NO. 1, JULY 2018 Committee Opinion Postpartum Pain Management e41
gesia for postoperative pain. Cochrane Database of 38. Sachs HC. The transfer of drugs and therapeutics into
System atic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.:
CD003348.
29. Lavand'homme PM, Roelants F, Waterloos H, De Kock
MF. Postoperative analgesic effects of continuous
wound infiltration with diclofenac after elective cesarean
delivery. Anesthesiology 2007;106:1220–5.
30. Eslamian L, Jalili Z, Jamal A, Marsoosi V, Movafegh A.
Transversus abdominis plane block reduces
postoperative pain intensity and analgesic consumption
in elective cesar ean delivery under general anesthesia.
J Anesth 2012;26: 334–8.
31. Mukhtar K. Transversus abdominis plane (TAP) block.
New York (NY): The New York School of Regional Anes
thesia; 2009. Available at: http://www.nysora.com/files/
2013/pdf/(v12p28-33)TAPBlock.pdf. Retrieved March 9,
2018.
32. Bateman BT, Cole NM, Maeda A, Burns SM, Houle TT,
Huybrechts KF, et al. Patterns of opioid prescription and
use after cesarean delivery. Obstet Gynecol
2017;130:29–35.
33. Osmundson SS, Schornack LA, Grasch JL, Zuckerwise
LC, Young JL, Richardson MG. Postdischarge opioid
use after cesarean delivery. Obstet Gynecol
2017;130:36–41.
34. Prabhu M, McQuaid-Hanson E, Hopp S, Burns SM,
Leffert LR, Landau R, et al. A shared decision-making
intervention to guide opioid prescribing after cesarean
delivery. Obstet Gynecol 2017;130:42–6.
35. Ilett KF, Kristensen JH. Drug use and breastfeeding.
Expert Opin Drug Saf 2005;4:745–68.
36. Rigourd V, de Villepin B, Amirouche A, Bruneau A, Ser
aissol P, Florent A, et al. Ibuprofen concentrations in
human mature milk–first data about pharmacokinetics
study in breast milk with AOR-10127 “Antalait” study.
Ther Drug Monit 2014;36:590–6.
37. Spigset O, Hagg S. Analgesics and breast-feeding:
safety considerations. Paediatr Drugs 2000;2:223–38.
Ashimi Balogun OA, et al. Association of nonsteroidal
antiinflammatory drugs and postpartum hypertension in
women with preeclampsia with severe features. Obstet
Gy necol 2017;130:830–5.
24. Sutton CD, Carvalho B. Optimal pain management after
cesarean delivery. Anesthesiol Clin 2017;35:107–24.
25. Valentine AR, Carvalho B, Lazo TA, Riley ET.
Scheduled acetaminophen with as-needed opioids
compared to as needed acetaminophen plus opioids for
post-cesarean pain management. Int J Obstet Anesth
2015;24:210–6.
26. Cardoso MM, Leite AO, Santos EA, Gozzani JL,
Mathias LA. Effect of dexamethasone on prevention of
postopera tive nausea, vomiting and pain after
caesarean section: a randomised, placebo-controlled,
double-blind trial. Eur J Anaesthesiol 2013;30:102–5.
27. Davis KM, Esposito MA, Meyer BA. Oral analgesia com
pared with intravenous patient-controlled analgesia for
pain after cesarean delivery: a randomized controlled
trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:967–71.
28. McNicol ED, Ferguson MC, Hudcova J. Patient
controlled opioid analgesia versus non-patient
controlled opioid anal
human breast milk: an update on selected topics.
Commit tee on Drugs. Pediatrics 2013;132:e796–809.
39. Montgomery A, Hale TW. ABM clinical protocol #15:
analgesia and anesthesia for the breastfeeding mother,
revised 2012. Academy of Breastfeeding Medicine.
Breast feed Med 2012;7:547–53.
40. National Library of Medicine. Ibuprofen. In: Drugs and
Lactation Database (LactMed). Available at:
https://toxnet. nlm.nih.gov/cgi-
bin/sis/search2/f?./temp/;uu12jC:1. Retrieved March 23,
2018.
41. Wischnik A, Manth SM, Lloyd J, Bullingham R,
Thompson JS. The excretion of ketorolac tromethamine
into breast milk after multiple oral dosing. Eur J Clin
Pharmacol 1989;36:521–4.
42. National Library of Medicine. Ketorolac. In: Drugs and
Lactation Database (LactMed). Bethesda (MD): NLM;
2018. Available at: http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/
search2/r?dbs+lactmed:@term+@DOCNO+153.
Retrieved April 2, 2018.
43. Hendrickson RG, McKeown NJ. Is maternal opioid use
hazardous to breast-fed infants?. Clin Toxicol (Phila)
2012;50:1–14.
44. Kirchheiner J, Schmidt H, Tzvetkov M, Keulen JT,
Lotsch J, Roots I, et al. Pharmacokinetics of codeine
and its metab olite morphine in ultra-rapid metabolizers
due to CYP2D6 duplication. Pharmacogenomics J
2007;7:257–65.
45. Coller JK, Christrup LL, Somogyi AA. Role of active me
tabolites in the use of opioids. Eur J Clin Pharmacol
2009; 65:121–39.
46. Cascorbi I. Pharmacogenetics of cytochrome p4502D6:
genetic background and clinical implication. Eur J Clin
Invest 2003;33(suppl):17–22.
47. Crews KR, Gaedigk A, Dunnenberger HM, Klein TE,
Shen DD, Callaghan JT, et al. Clinical
Pharmacogenetics Imple mentation Consortium (CPIC)
guidelines for codeine ther apy in the context of
 cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) genotype. Clinical
Pharmacogenetics Implementation Con sortium. Clin
Pharmacol Ther 2012;91:321–6.
48. Koren G, Cairns J, Chitayat D, Gaedigk A, Leeder SJ.
Phar macogenetics of morphine poisoning in a
breastfed neonate of a codeine-prescribed mother.
Lancet 2006;368:704.
49. US Food and Drug Administration. FDA drug safety com
munication: FDA restricts use of prescription codeine
pain and cough medicines and tramadol pain medicines
in children; recommends against use in breastfeeding
women. Silver Spring (MD): FDA; 2017. Available at:
https://www.
fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm549679.htm. Retrieved
March 9, 2018.
50. Ingelman-Sundberg M. Pharmacogenetics: an
opportunity for a safer and more efficient
pharmacotherapy. J Intern Med 2001;250:186–200.
51. Samer CF, Daali Y, Wagner M, Hopfgartner G, Eap CB,
Rebsamen MC, et al. Genetic polymorphisms and drug
interactions modulating CYP2D6 and CYP3A activities
have a major effect on oxycodone analgesic efficacy
and safety. Br J Pharmacol 2010;160:919–30.
52. Linares OA, Fudin J, Daly AL, Boston RC. Individualized
hydrocodone therapy based on phenotype, pharmacoge
netics, and pharmacokinetic dosing. Clin J Pain
2015;31: 1026–35.
53. Boswell MV, Stauble ME, Loyd GE, Langman L, Ramey
Hartung B, Baumgartner RN, et al. The role of
hydromor phone and OPRM1 in postoperative pain
relief with hydro codone. Pain Physician 2013;16:E227–
35.
54. National Library of Medicine. Morfin. In: Drugs and
Lactation Database (LactMed). Available at:
http://toxnet. nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search2/r?
dbs+lactmed:@term +@DOCNO+370. Retrieved March
9, 2018.
55. Kelly LE, Chaudhry SA, Rieder MJ, 't Jong G, Moretti
ME, Lausman A, et al. A clinical tool for reducing central
ner vous system depression among neonates exposed
to codeine through breast milk. PLoS One
2013;8:e70073.
56. Opioid use and opioid use disorder in pregnancy.
Commit tee Opinion No. 711. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol
2017;130:e81–94.

e42 Committee Opinion Postpartum Pain Management OBSTETRICS & GYNECOLOGY

57. Gopman S. Prenatal and postpartum care of women
with substance use disorders. Obstet Gynecol Clin
North Am 2014;41:213–28.
58. Jones HE, Deppen K, Hudak ML, Leffert L, McClelland
C, Sahin L, et al. Clinical care for opioid-using pregnant
and postpartum women: the role of obstetric providers.
Am J Obstet Gynecol 2014;210:302–10.
59. Screening for perinatal depression. Committee Opinion
No. 630. American College of Obstetricians and
Gynecol ogists. Obstet Gynecol 2015;125:1268–71.
60. Virginia Department of Health. Pregnancy-associated
deaths from drug overdose in Virginia, 1999-2007: a
report from the Virginia Maternal Mortality Review
Team. Richmond (VA): VDH; 2015. Available at:
http://www.vdh.
virginia.gov/content/uploads/sites/18/2016/04/Final
Pregnancy-Associated-Deaths-Due-to-Drug-
Overdose.pdf. Retrieved March 9, 2018.
61. Maryland Department of Health and Mental Hygiene.
Maryland maternal mortality review 2016 annual report.
Baltimore (MD): DHMH; 2016. Available at: ht tp://heal
thymaryland.org/wp-content/uploads/2011/05/
MMR_Report_2016_clean-copy_FINAL.pdf. Retrieved
March 9, 2018.
62. American Society of Addiction Medicine. Public policy
statement on the use of naloxone for the prevention of
opioid overdose deaths. Chevy Chase (MD): ASAM;
2016. Available at: https://www.asam.org/docs/default
source/public-policy-statements/use-of-naloxone-for-the
prevention-of-opioid-overdose-deaths-final.pdf.
Retrieved March 9, 2018.
63. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for pre
scribing opioids for chronic pain - United States, 2016
[published erratum appears in MMWR Recomm Rep
2016;65:295]. MMWR Recomm Rep 2016;65(RR-1):1–
49. Available at:
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/
rr6501e1.htm. Retrieved March 9, 2018.
64. National Academies of Sciences, Engineering, and Medi
cine. Pain management and the opioid epidemic.
Balancing societal and individual benefits and risks of
prescription opioid use. Washington (DC): National
Academies Press; 2017.
Published online on May 18, 2018.
Copyright 2018 by the American College of Obstetricians and Gyne
cologists. Seluruh hak cipta. No part of this publication may be re
produced, stored in a retrieval system, posted on the Internet, or
transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical,
photocopying, recording, or otherwise, without prior written permis sion
from the publisher.
Requests for authorization to make photocopies should be directed to
Copyright Clearance Center, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923,
(978) 750–8400.
American College of Obstetricians and Gynecologists 409 12th Street,
SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920
Postpartum pain management. ACOG Committee Opinion No. 742.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gyne col
2018;132. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002683. Epub 2018 May 18.

This information is designed as an educational resource to aid clinicians in providing obstetric and gynecologic care, and use of this
information is voluntary. This information should not be considered as inclusive of all proper treatments or methods of care or as a statement
of the standard of care. It is not intended to substitute for the independent professional judgment of the treating clinician. Variations in practice
may be warranted when, in the reasonable judgment of the treating clinician, such course of action is indicated by the condition of the patient,
limitations of available resources, or advances in knowledge or technology. The American College of Obstetricians and Gynecologists reviews
its publications regularly; however, its pub lications may not reflect the most recent evidence. Any updates to this document can be found on
www.acog.org or by calling the ACOG Resource Center.
While ACOG makes every effort to present accurate and reliable information, this publication is provided “as is” without any warranty of
accuracy, reliability, or otherwise, either express or implied. ACOG does not guarantee, warrant, or endorse the products or services of any
firm, organization, or person. Neither ACOG nor its officers, directors, members, employees, or agents will be liable for any loss, damage, or
claim with respect to any liabilities, including direct, special, indirect, or consequential damages, incurred in connection with this publication or
reliance on the information presented.
All ACOG committee members and authors have submitted a conflict of interest disclosure statement related to this published product. Any
potential conflicts have been considered and managed in accordance with ACOG's Conflict of Interest Disclosure Policy. The ACOG policies
can be found on acog.org. For products jointly developed with other organizations, conflict of interest disclosures by representatives of the
other organizations are ad dressed by those organizations. The American College of Obstetricians and Gynecologists has neither solicited nor
accepted any commercial involvement in the development of the content of this published product.

VOL. 132, NO. 1, JULY 2018 Committee Opinion Postpartum Pain Management e43