Portofolio Kel. B3.a Gelombang 3 Periode 1-7 Februari

TUGAS PORTOFOLIO KEPERAWATAN ANAK
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DI RUANG POLI ANAK + BONA 2

RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
Dosen Pembimbing :
Iqlima Dwi Kurnia, S.Kep., Ns., M.Kep
Disusun Oleh:
Kelompok B3.A
1. Dwi Utari Wahyuning Putri (132013143058)

2. Desi Choiriyani (132013143059)
3. Erlina Dwi Kurniasari (132013143060)
4. Alfera Novitasari (132013143061)
6. Rizki Jian Utami (132013143063)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021
SATUAN ACARA KONSELING
Topik : Stimulasi Pada Anak Dengan Gangguan Speech Delay

Sub Topik : Stimulasi Bicara dan Bahasa Anak Usia 24-36 Bulan
Sasaran : Masyarakat Umum

Tempat : Media sosial
Hari ,Tanggal : Rabu, 3 Februari 2021
Waktu : 5 Menit
1. TUJUAN INTRUKSIONAL UMUM (TIU)

Pada akhir poster, diharapkan masyarakat dapat memahami materi mengenai
stimulasi bicara dan bahasa Anak usia 24-36 Bulan
2. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS (TIK)

Setelah membaca poster diharapkan :
a. Masyarakat dapat mengetahui definisi speech delay
b. Masyarakat dapat mengetahui etiologi speech delay
c. Masyarakat dapat mengetahui aspek-aspek perkembangan yang perlu dipantau
d. Masyarakat dapat mengetahui dampak speech delay
e. Masyarakat dapat mengetahui stimulasi bicara dan bahasa anak usia 24-36
bulan
3. SASARAN
Masyarakat Umum
4. MATERI
a. Definisi speech delay
b. Etiologi speech delay
c. Aspek-aspek perkembangan yang perlu dipantau
d. Dampak speech delay
e. Stimulasi bicara dan bahasa anak usia 24-36 bulan
5. METODE
Diskusi / Tanya Jawab
6. MEDIA
Poster
7. EVALUASI
1. Evaluasi struktur
Penyampaian materi dengan media poster di sosial media
2. Evaluasi proses
Masyarakat antusias melihat poster yang sudah di upload di sosial media
Masyarakat mengajukan pertanyaan dan menjawab di kolom komentar di sosial
media
3. Evaluasi hasil
Masyarakat mampu memahami tentang stimulasi pada anak dengan gangguan
speech delay
8. KEGIATAN PENYULUHAN
No. WAKTU KEGIATAN PENYULUH KEGIATAN PESERTA
1 45 detik Pembukaan:
 Membagikan poster  Melihat
 Memperkenalkan diri
 Menjelaskan tujuan dari poster
edukasi
2 3 menit Pelaksanaan:
Uraian materi tentang :  Melihat
 Definisi speech delay
 Etiologi speech delay
 Aspek-aspek perkembangan
yang perlu dipantau
 Dampak speech delay
 Stimulasi bicara dan bahasa
anak usia 24-36 bulan
3 1 menit Evaluasi:
 Memberikan kesempatan pada  Memberikan
masyarakat untuk pertanyaan
menyampaian pertanyaan dan  Menjawab pertanyaan
menjawab pada kolom
komentar
4 15 detik Terminasi:
 Mengucapkan terimakasih  Melihat
MATERI PENDIDIKAN KESEHATAN
STIMULASI PADA ANAK DENGAN GANGGUAN SPEECH DELAY
I. Definisi
Keterlambatan bicara (speech delay) adalah salah satu penyebab gangguan perkembangan
dalam berbahasa anak. Istilah speech delay pada anak sebagai ketidaknormalan kemampuan
berbicara seorang anak jika dibandingkan dengan kemampuan seusianya, seperti pada saat
teman sebayanya berbicara dengan menggunakan kata-kata, sedangkan si anak terus
menggunakan isyarat dan gaya bicara seperti bayi.
II. Etiologi
Penyebab speech delay yang paling umum adalah
1. Rendahnya tingkat kecerdasan yang membuat anak tidak mungkin belajar berbicara
sama baiknya seperti teman sebaya mereka yang memiliki kecerdasan normal atau
tinggi
2. Penggunaan bahasa billingual saat usia anak terlalu dini (belum mampu bicara)
3. Adanya penyakit kongenital (retardasi mental, sindrrom down, dll)
4. Penggunaan gadget terlalu dini usia < 1 tahun
III. Aspek-Aspek Perkembangan yang Perlu Dipantau

Menurut Kemenkes RI 2013 aspek-aspek perkembangan yang perlu dipantau, antara lain:
1. Gerak kasar atau motorik kasar, yaitu aspek perkembangan yang berhubungan dengan
kemampuan anak dalam melakukan berbagai gerakan dan sikap tubuh yang melibatkan
otototot besar, seperti duduk, berdiri, berjalan ke depan, berjalan mundur, melompat,
naik tangga, menendang bola, dan sebagainya.
2. Gerak halus atau motorik halus, yaitu merupakan aspek perkembangan yang
berhubungan dengan kemampuan anak dalam melakukan gerakan yang hanya
melibatkan bagian tubuh tertentu dan dilakukan oleh otot-otot kecil, tetapi memerlukan
koordinasi yang cermat untuk bisa melakukannya; seperti mengamati sesuatu,
memegang pensil, menjimpit, menulis, menggambar, menumpuk kubus dan sebagainya.
3. Kemampuan bicara dan bahasa, yaitu merupakan aspek perkembangan yang
berhubungan dengan kemampuan anak untuk memberikan respon terhadap suara yang
didengar, berbicara, berkomunikasi, mengikuti perintah yang diberikan, dan sebagainya.
Tabel : Tahapan perkembangan bicara dan Bahasa
Usia Tahapan Perkembangan
- Mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh
0-3 bulan
- Suka tertawa keras
3-6 bulan - Mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik
- Bersuara tanpa arti, mamama, bababa, dadada, tatata
6-9 bulan
- Mencari mainan/benda yang dijatuhkan
- Mengulang/menirukan bunyi yang didengar
9-12 bulan - Menyebut 2-3 suku kata yang sama tanpa arti
- Bereaksi terhadap suara yang perlahan atau bisikan
- Memanggil ayah dengan kata “papa”, memanggil ibu dengan kata
12-18 bulan
“mama”
18-24 bulan - Menyebut 3-6 kata yang mempunyai arti
- Bicara dengan baik, menggunakan 2 kata
- Dapat menunjuk 1 atau lebih bagian tubuhnya ketika diminta
- Melihat gambar dan dapat menyebut dengan benar nama 2
24-36 bulan
benda atau lebih
- Membantu memungut mainannya sendiri atau membantu
mengangkat piring jika diminta
- Mengenal 2-4 warna
- Menyebut nama, usia, tempat
36-48 bulan
- Mengerti arti kata di atas, di bawah, di depan
- Mendengarkan cerita
- Menyebut nama lengkap tanpa dibantu
- Senang menyebut kata-kata baru
- Senang bertanya tentang sesuatu
- Menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang benar
48-60 bulan - Bicaranya mudah dimengerti
- Bisa membandingkan/membedakan sesuatu dari ukuran dan
bentuknya
- Menyebut angka, menghitung jari
- Menyebut nama-nama hari
4. Sosialsisasi dan kemandirian merupakan aspek perkembangan yang berhubungan dengan
kemampuan mandiri anak, seperti: makan sendiri, membereskan mainan setelah selesai
bermain, mencuci tangan setelah makan, dan berpakaian sendiri. Selain itu anak tidak
menangis atau merengek ketika berpisah dengan orang tua dan/atau pengasuh anak,
mampu bersosialisasi dan berinteraksi dengan lingkungannya, dan sebagainya.
IV. Dampak
Resiko terlambat bicara menyangkut tuntutan sosial dan pendidikan yang dihadapi anak.
Menurut Mangunsong (2009: 121) resiko perkembangan terlambat bicara yaitu:
1. Kemampuan konseptual dan prestasi pendidikan, hal ini tidak menunjukkan efek buruk
pada perkembangan pendidikan dan kognitif anak karena tidak tergantung pada
pemahaman dan penggunaan bahasa.
2. Faktor personal dan sosial, terlambat bicara menyebabkan resiko negatif pada hubungan
interpersonal dan perkembangan konsep diri pada anak. Ketidakpahaman orang lain
ketika berkomunikasi dapat menyebabkan rasa rendah diri pada anak.
V. Stimulasi Bicara dan Bahasa Anak Usia 24-36 Bulan

TAHAPAN PERKEMBANGAN
1. Bicara dengan baik, menggunakan 2 kata.
2. Dapat menunjuk 1atau lebih bagian tubuhnya ketika diminta.
3. Melihat gambar dan dapat menyebut dengan benar nama 2 benda atau lebih
4. Membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring jika
diminta.
STIMULASI
1. Bicara dengan baik, gunakan ejaan bahasa yang baik dan benar dan tidak cadel,
menggunakan 2 kata.
2. Bacakan buku cerita anak.Buat agar anak melihat anda membaca buku. Hal ini
mengandung pesan pentignya manfaat membaca. buku cerita dengan tulisan dan
gambar yang besar-besar , supaya menarik minat anak. Ketika selesai membacakan,
ibu dan bapak dapat mengajukan 5 W dan 1 H; who (siapa tokohya); what (apa yang
terjadi); when (kapan terjadinya); where (di mana terjadinya); why (mengapa bisa
terjadi); how (bagaiman bisa terjadi). Tujuannya melatih anak untuk mengembangkan
keterampilan berpikir kritis.
3. Dorong agar anak mau bercerita apa yang dilihatnya baik dari buku maupun ketika
jalan-jalan.
4. Bantu anak dalam memilih acara TV, dampingi anak ketika menonton TV. Batasi
waktu menonton maksimal 1jam sehari.
5. Acara/berita TV terkadang menakut¬kan anak. Jelaskan pada anak, apakah hal itu
nyata atau tidak.
6. Menyebut nama lengkap anak. Ajari anak menyebut namanya secara lengkap. Sebut
nama lengkap anakdengan perlahan. Minta anak mengulanginya.
7. Berceritera tentang diri anak. Anak senang mendengar cerita tentang dirinya.
Ceritakan kembali kejadian-kejadian lucu dan menarik yang dialami anak.
8. Melihat gambar dan dapat menyebut dengan benar nama 2 benda atau lebih.
9. Ketika mengenakan pakaian anak, sebut nama jenis pakaian tersebut (kemeja, celana,
kaos, celana,rok,dsb). Minta anak mengambil pakaian yang anda sebutkan sambil
menyebutkan kembali jenisnya.
10. Menyatakan keadaan suatu benda. Ketika mengajak anak bicara, gunakan ungkapan
yang menyatakan keadaan suatu benda. Misal:"Pakai kemeja yang merah", "Bolamu
yang kuning ada di bawah meja", ”Mobil-mobilan yang biru itu ada di dalam laci", dan
sebagainya.
11. Hindari Bahasa isyarat saat berkomuniasi dengan anak
12. Tatap anak dengan tersenyum saat berinteraksi
13. Berikan pelukan atau kecupan saat anak berhasil mengucapkan kata-kata baru
14. Respon dan ulangi setiap perkataan anak yang disampaikan
Daftar Pustaka
Anggraini, Wenty. (2011). Keterlambatan Bicara (Speech Delay) pada Anak (Studi Kasus Anak
Usia 5 Tahun). Skripsi Fakultas Ilmu Pendidikan Universitas Negeri Semarang.
Hurlock, Elizabeth B. 1978. Perkembangan Anak Jilid 1. Jakarta: Erlangga.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. (2013). Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi Dini
Tumbuh Kembang Anak di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar. Jakarta: Kementerian
Kesehatan.
Mangunsong, Frieda. 2009. Psikologi dan Pendidikan Anak Berkebutuhan Khusus jilid kesatu.
Depok: LPSP3 UI.
dengan gangguan
S t i m u l a s i A n a k
Usia 24-36 Bulan SPEECH DELAY
SPEECH DELAY : Bicara dengan baik,
menggunakan 2 kata
Te la tn ya ke m am pu an Tahap
be rb ic ar a se or an g an ak Perkembangan Anak
Usia 24-36 Bulan
di ba nd in gk an de ng an 1 at au
Dapat m en u nj uk
ke m am pu an se us ia ny a. u buh ny a
lebih bag ian t
dan dapat ketika diminta
Apakah penyebabnya? Melihat gamb ar
ga n be nar nam a 2
1. Kurang motivasi dan kurang komunikasi menyebut den
anak dengan orang tua benda atau lebih
2. Penggunaan bahasa billingual saat usia anak Membantu memungut
terlalu dini (belum mampu bicara) mainannya sendiri atau
3. Adanya penyakit kongenital (retardasi mental, membantu mengangkat piring
sindrom down, dll) jika diminta
4. Penggunaan gadget terlalu dini
usia < 1 tahun
S TI M U L A S I
Ajak anak bicara Sebut nama
dengan baik, lengkap anak,
jangan cadel, Bacakan buku cerita dan Dorong anak mau Dampingi anak
minta anak
gunakan 2 kata buat anak melihat Anda bercerita apa yang menonton TV, batasi mengulanginya
membaca buku dilihatnya maksimal 1jam/hari
Cerita tentang diri Lihatkan gambar dan Minta anak mengambil Hindari bahasa isyarat Berikan pelukan atau
anak, hal-hal lucu dan sebut dengan benar pakaian sambil saat berkomunikasi kecupan saat anak
kejadian menarik nama 2 benda atau lebih menyebutkan kembali dengan anak, tatap berhasil mengucapkan
namanya anak dengan tersenyum kata-kata baru
"Pakai celana yang

berwarna biru."
Oleh : Kelompok 3A - Stase Keperawatan Anak - Profesi Ners UNAIR

PRESENSI MAHASISWA PROFESI NERS
FKp UNAIR ANGKATAN REGULER A 2016
PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN ANAK
DI RUANG POLI ANAK + BONA 2 RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Kelompok : 3A
Ruang : POLI ANAK + BONA 2
Periode : 1 FEBRUARI – 6 FEBRUARI 2021
Tanda tangan Keterangan
No Nama Mahasiswa 1 Februari 2021 2 Februari 2021 3 Februari 2021 4 Februari 2021 5 Februari 2021 6 Februari 2021
Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
Dwi Utari Wahyuning Putri
1 NIM. 132013143058
Desi Choiriyani
2 NIM. 132013143059
Erlina Dwi Kurniasari

3 NIM. 132013143060
Alfera Novitasari
4 NIM. 132013143061
Angga Kresna Pranata JADWAL ULANG

5
NIM. 132013143062
Rizki Jian Utami
6 NIM. 132013143063
Pembimbing Akademik
...Surabaya, 6 Februari 2021

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

NIP. 198601252016113201
LARORAN PtNDAHOLUAN
ASUtHAN (EPEEAWATAN ADAANAK OENGAN MENINGirIS
eANG poLI ANAK &ONA 2 0sUD O. SOE1OMO SUPABAYA
ucun oleh:
A i Utan Wahyuwing hi
13013143 OS8
PPOGP AM PENDIDVEAN PeOFESI NeRS (P3N)

AKUUAS KEPCPAWATAN UNVRS(TA AHLANGGA
CUPA bA YA.
TINJAUAN PL1AFA
A FNIS)
Menveghc adalan peradoraan oda menunen Csolaput ujanc weroellna otak dan edule
Spualc),Cauran serelors cp.nol, dan spnal column yang menyelalbkan_proses nces
peda isleM araf pusat Menunghic dagat menyerang scmua teeope umur aing
(auwan 04de kelormpok Ucia balita Instodene 90% kaaus menrigthn vatlerial Her\ads
Cadn analE gexuic uang dari s tanun, mciclen puncak edaot pada renkang ufca
d a anoal
C-12 buleca Morlfdltas lerhng9s pada usu dari alhir sompalA ahun
6KLASiFIKASI
Cesue derngoun akror (eryelub rerungitht dibagi menjadt 3 yah
yahw
Meningihic Acepsis dusehaloeam olen becga nis enyatt yang dusebclo kan
vrus sepevh gurdengn, hevpes suiplex, dan kerpes osker. Tidat feayd1 esudcd
dule rmukan otcanume ada kulhr caucn otat. erodangan erada odc teluruh
korleks ereori dan apisan otak .
Menurei, Cepsis / Aurulenta ditcoalvtan deh batheu seperh Nei srer La menngitidit (menungi
weningpkotus), haemo plrulus inelueneei Coda arat-arak don deuwasa uda)
Menungyh uberkulota eradu aklbat eempltkac enyeuran hulberkulos preruan
dutckoalok an oleh oacdus hubertel.
ETIOLOG1
.Patler
eaaon bejar katus menugihe (da venatus dutebabaw cen elea dalam raluran gendakic, b
Ckreptococuus oup
oxup 6 S . agaiachae ). Escenchia eoli, G6 , 0oli Gam Neoahve
Ugu 9ulcain kahun : Nelcrernt meninqi hdiç (meninas tckur) ttrepo c o u pneumeniae
,
Nercseria montey hdic, strerkocOUus preumonrae, arohhe

Cpre-Me
Ugu bulan Gtahun Mytobackuy hukertulcris
cheis, cox$aclne unc ns ocrdngcan, dan
Coeo tvaleiral
Puur Memoton ekl, n¢ek a malernal pada wnggulerotlir
kehamlau
atho tmundlog
DbncAeeti MetanMe wwu, denSensi wwunoalooin, anac-anoe mondamt dont-doaBan
Anat denoan elanan sekem tara imuasup rPt
pucatEMkdangu atau nu uangq bd stle
raran egkc athat clon kcw plikoi enyata aiu Saperh reumonia
tunicepneuwon , etokardie, faringo kunciuheonh wediG atut
wocbidhs, áCC
DFISIOLOG
or don sunsuM halang elakavg digelumui dengau meiugEA yavmelindunai htiur
uarDe hylu, membaua pembuluh daralh dan Ceereci Cawan
fereorocrancl Menungeaerdue
Aarr 3
ops,lapttalh luor/durameter uaing ferbagi selaput hulang ergkoral (pert oseuum) day
ducamelerlajan dalomM (vnanungeal), ptran engah ( oradynotd uanaan diantam
duraneler da aradmotd .dugeloust ruangpn Suhdurol uang Oernn ceditul Cara ernu
menyerupa 0ptrln en9(ada ruung int erdarat erbuluh darah arern dan yena dang
Murolnuhunkan Ctslem otak
dergan manungen erta diFenuti oeh cauan serebecpuncd,
ancan dalam/ Eameker menratan (elaput halur Faua akah (embuludn doasah eil yang
menquptai darah e okak dalam \umlah banyat Puangan duantara atathncid dan
piande
.
Aebat b arotngdkda reaksi codarg cuangan tm keng fel codan9 co manalr

Caran Scrcoro cqunalit dan ctat ke
çuln-CunA alovg elakcng
Menunaihs oda umumnya croqau aktaat don penyelbata penyacil d organ akay
anngan di dalam hbulh lainmya \inut atau batlei menyebar Secora hemahaen samba
.
selagut otat lenyebaian muk roorganicme a lenpch aclat don haumci epala dlengan
rockur erbuko ahau kompltleaa bedah okaB. Thvac mikrooroanamee dalam ruang sub
arnchnotd meryebabkar reargi radang uda
acradanaid cairan serebroxpinod CCEJ
dan sem vennikulugNehrae'l bergerc e ruar cubarachnoid unh meméagas t
lcteri meanaenlkan ekudat dalam ruang subarchve ( gudaB enimbulean benduga
don monimoullean Wrducepalus, derudat yarg ercumpul uga berpehganuh eadap saaptaeo
eronial dan enger. Matin bertambahaya etcudot dapat enirgketah Ti. Ekuddt ya t
dunaralkean menueba knelalur cara krania dan spenol cenungga nenwoulean racalah
neurolog Panumputon etsudat akan horgganggu aliau CS useetar ckae dan medul
punals Terpda Voscdilatasi yeng cager dau pernbululu data dape menumbulean ruphur alay
brzmbucie dunding
duirding ebuluh dazk dav Aarirgan otat yany beraklbat menadi nearc Cs.
LMANIFLSTAS FLINIS
.Mennghc Batlen
lecnahut maniçertanberyaltmat dan hdat spepat , menalak embernan u ,
emowmpuaw re nohisap burut, dore, lonug oht buruk, enunundu qeroleher basanye lema
Cpel), fønkanele enul ksavg, doM mnayel dagat erltbad pada chir peralanan myaet
andu- taud h pzceilk ermio akau dema ( egarhng mountac ayt).
tleuc, trialbyhto t, eranhe, Fung, apaeoa iropucaV equlartavasu erununor B
hayt dov anak eci. devmaw, vtmtlue, nagGu watau u , luabulyae, yony
Pontoneo wenowg.Lolu wdut doçat enad
Hrol-arat dan tevo denam enegugi, totit epela. Voqbat, egg trutblrtat.
dopot lejod fcko fcbia deurium,oun enlaku agresa,menganbt, hun
hnd ypop p) nopuaonuad doabu>
U ) mnuynj0p
aDONDVid
ydbsoh
}bp snhb nbbupbbuaa yibunaaueua opy
owe unhwhua) paaat)
15dad3
nop
poday boh uDupbuad appua opy )
alL bbp 1ohuppp ouauna um 10mpan n
54AaWO0A
unidnud
b)aaJNdadyA a s Duhayp
ba upytound ? You oyp}au nd m nDyncluma Annpy
J o d n y y b o b u n y u m u n u a w u o p o s a ' G o n
p9 pdva nyn nuno2j 3w 'nuusiqa duouaw ngn-ungh' bay 9
nuaido nquy u man yrnps hp aa
bphu nu oabuuan uooabsbuv ab unp t 2 1 9 ma 1)UD1 n prad P
yodysoo
up ydo p aouy b u uaoua 1dop hap Joud vny o
la ndu 12y1) aMa gyamou
b30jnaqn L youuaM O
aom MO b d o n unp o l s am
buoubuan boob vnLADS VhuvG ( ym mabnny nup oouapp4 yform
bpd mumu 6uoh uaNaua uapn) nndvdgnaby wonu p op up oduml a
nopo pop uahu 4Ja) ubxocbbuey 2a ooYybursbumd yahu oanwnp 5aas
buvh b uppalua yaunwegoY 9AMopqv paht 3uhuad vm yopas oy on
urebunuow 2 u pAa-pa upgouysaunySob la'osmou
Snue
(smamounzud youn uau)
u zpn uDp buo pa ' 6MDop Joluaal d o uoouap b 6uaiouajp"
Jap)ba aana yna wd) snusjqndo
domluoq adup ahpr) ne uup
ny1qyin
Uos 1duo vhuanuobnu
noLu
pay 099uAp[DHau
obuo mhulu p) uDd
huaur DIN obuoy Jzidua
wyy
ooabd vodonn
mbunap
buvlUODuAN1
ops P
upou dhoa3na PPs
hano pypp oeaa un (:& 0)0P N 20) njo uuo
'op1s oipap obuau aun apos bids hadoa hpobe
mb
umduouad huosd ynonbbuvo
3Chnups aa}5- zuhau) buuas usuadAL usonhi uonGou9
uoomeodaA wowprajua).
NVNSAnYJVNaA
An) sound oapuy pun d
(pu) asn op
uopobmud p5) wm/) Nwd) ynd yep )
oybpruou um )plaos }bmas uabunébrp (S59) undsuqaio) u b wM
de udS sound 1um) Dsuaw)
ppoa) q u]Maad bhupo padas hmo nomu) opo d
m %qp muwnad u n . yads nmg 1uhuad ohuopo pp uabjuod
nonuauo yun Dabmpd
MSiuvbouau bhudpo ym)' onbbo osHuauud (UN) 000 o
TWOC MENINGltS Tator aletnal. atkot \munggi Anak dagan
launan Sseu
Vins Tuphur empranetol sen munalobuluú,
paxke Echov s , HIV, arak-aa dergan araf u feat,
Nerseerfo Manigihds CoKsach vinus
ceri ma erna letap)o0at muuprega uayat PMbial
miyGuerauhi Eehama
recoccus prumen Vius grdanegon
d
Mosur O hrbulaG daxav
Ma Su hasucaiy Mase oelaui
uy elaly pla senl
luta er bu
Beredar di pembuluh Maant rkulasi daran
olosan
nvasi mierocroni¢me be jarnein cerebroN dan ontngen secacremaooen
Reakierodanga
MENING(tnS
CAreath)
r Corai
Besudot menumpu Peruratan Neunkgc
Pthen menelua F
20t rtgen endmeh
Ecema serebn
Qerea blttat vaseuler>Vobodoran
Maronosang penoeluoron c a setehn Cauan dan intayi
Mesencephalon enernan da pcocaolandin d uer
usat Penpaat her mgs kat hupctalamu
esatah tranMdaH caran
Angsnonal farmas PAE napas Meranacarq kera les hershbaN
er AS Edema cerepri
CPcul ocFuny tm) do ) Hupralanuf ehdak einnbanqga
Veapdoran
MF:Ocla napas Ins tablita lermo cegula penebaran Satt TI A
menunn hdat ereihe dreo fotal Rpala
ehdaleermang
SAh hbak Cesemil Forhca
ME Nyeri
enuunah mennaFEt Abut
VeldcA bahule
Enup-ean Stret randa mig t)
MEHemi tanda oudns E
Kaeawaups lansaya
alad napas mengieuki cauav evaporl neun
daran Sstmil
enngat ber lebih Heaeatyitzs neun
ME: Peuan alan enuebatan (neko
nafos hdaE Scttmil
daphoceis Vebubaran enerqi
PCekic Sepas
ME:sto ncek ME Pito
Fekurungan Jalule
ejn
M. cat Gedera
Caural
BA CRbdder 45 Coovel) b Cene taleoumer)

Penetanan bada
2 daam daah Menean bemhululh traehus Puram dali
eunuro Cot ex Serelo
Aaraln
pruuron O dlm doralginal Menekon PAt teple Paralb tic vncbck
Muntah di Modul ontralatera
eruunan 6FCLj» Tlho Glenuly)
dolonga
Tiran hartrg latva HOSpITALISAS
Olouina Edena Mual muntah oouetkl
Anurfa anerekCng
ener
ME Ganaguan mlegntar Otar hud urang krparar
M: Petn ME: Hier volemu Ineorma edur nua
Vendatemrangan ung pungn
Cauran Oxany ha kamwaht akan
Penunindn kondua keelnata n anatnug
M: Pskco 0ecgik ing hdak eetk

ComaS
M: Anqelat
TtHJAUAN ASUHAN FLPErAwATAM
(LNGFADIAN
Tdenhtac en: Nama, Usia Menuoths serrg ead qaca arde a 45 tohun),
ens kelamin, aamot
Tderhtzseratngungjawaly
elunan Uama aec esadaranmucul mna-
leercla, demam, aang. penunnan
fesak natpa r
4 Awauat esekatan Cecarasg celuhan Yang duolami Saat mengclamu perawat
basanya dama, qeB eeala, mual muntaln, d .
s-waye engakl ahula tt wayat Penyakit seperh obkt medta aud, ekokarduk
eumania, brokopneumenia,mashoidih
wayat esehatan eluacga fReks malermal da mngqu eraklicr erantlan i
emenesaan isik B-8Bo

Kecdaan Umum emah penununanesadaraa,
Chreath)
h specci ahat spum, fesat apar, perogunoan cfot banh açes, pen1ncjeca
freuen n
-Palpa
ala thoar hanua dulalula k lerdapot deçcrmas ada hlag dada denok
donogs
eçu pleuto moussiu
Auskulasi ada ronkhi pd lien enunojr haberkuloca
Cheyne.sloees
b: CBlood) demaM, dtaphofesis, sepispenununa denyut adi
BCEain) Fesadacan (etargi,Shbapor, semi Comutose
Derulahan Cahs e n t hngkan latu, gaya
ocara, akhulas mthn
Vau ladu arda eanig budurga ,keang
b Cadder) relen uriw $attkokepala
s wel) nafsu makan nun,nunirar 6, mual, Muntcan
PGCPonedhkguanen) trah parmlanma, MUkota ertng payephl
DAGNOBIS KEPehAWAd AN
t.Pscoergi Serebral Trdar Eekhic dd.
A.ersdan alan ogaSonetE .d. Sekresimening1h, penngaan CD.co17) CD.co17)
.iorletmi b-d nçera enigen d-d. Sulw yarg ertahou dd Squtwan brildL'D or4s)
hubulh okakog
ekalag Varnol
CeoRo)
NTLEVNS uPrAWATANN
nL PSIEoPergut Serchral bdat efethe d.d.
ingtain T (D Oo17)
SLYI
elela dulaluukan
hrdakanRperawaan a. Manajemen cmbolihu (1.0245s)
slaa 3K 2n
am diharapean Magd, .Fcovaoi peoene saan Ca S n Otar
ako perUN (erebtal hdat efethe 2.nkcan cbat trombolthu cejual rdtta
erntaa clerqan krlena hacel: 3rokan uphr mompettahantan
SOa >n
erkunSetebral ( L.oppa) Veovantouan TUE C1.C198)
TuroleatFecodar on menurokot . Ambil (ampel calrau (erebuspiweal
-
Saktkexila wenunn Ctkala o-3) Oer taankan Shen as Cautem cmantaUOu

ti L15 mmHa Pex ebonkau A Fepala dan leker roulv«
A. Mcaboe Fekaan Perusi erebel
Monitot Oenunun an hraat eradarou
x-2 Oevslnan alan apas hda epelehe d . sekres uaG ertahan dod.
spoeaCpuhm berlebih CD. ol49)
Si
eh dilauton hndakan kerauwalan Marrnemen ul Napas J.o16u)
selama *2a fm daharapkcn jokn . Mcnitor (da napat
2. Mantr ounui napas lannanan
hapas bsih deryan rena ha_il
L.Olool) 3 Montor euhuw
raban aan Napas
aau fowler
ohu epll neningtot 4. Pocktkan semikoulet
roduee puhum menucun .oeutau pchahisa pan endir urang davi 5 dekl
Reluuena napas
2-20X/mend berlean otsgen jka perlu
hai, Aderentro
7. Harean ásupan caran 200ome/
l a rapag membat
& mbertan onkelulator
Folabocasi
Hiperlermi b-d. tneeks nenngRN d.d. Suhu hubuh dialar ner malCD.OUc)
D-3
SLI
Hiperteni Ct. SSDG)
bndokcunee perawatdy
Manaemeu
| Selelan dlckukan daharapkan uperk ANManhe uhu ubu
.nogartan palcatau
erakan dereaofena hanl
3 Anurkan brah baninq
CL. 1M134a)
etmore.quloi 37,s C A. Kolahoroa pememan calran dan oletou! \y
hu hbuah
enogi
ahan.
mevcesaav Meninoaeal
wp Pstostsuol Somund Freud a a y VakocosiaErit Eneco
nkcon
Tahap Vsiroseksual Siomund Freud Usia <5 tohun ).

Menurut frud, dalam parleembangannya anale aean mekeswahi bdoerapq Falnap dalan
dApgayaulu
Tanay Oral Co-t folauun)
acda masa tni kepuasan dan Feenangan anale didapat melalui egiatan Meaisa
celan
Menggiguk. Monguvyaa, atau ursuan Kierznbungan can drebetaotya sangat hnggi
selaku
selalu Muna daundurgi wmue Mandapattavn ra aman. Maalan ung seny fena
adalan asalah penap thaun dan alen,
.May anal C-3 tahwn)
epuAsao anae didapatFalt Saat erngeluaran ha Anae merwn|ukk Feaeuan nua, çangat1
tashdan narçishu ab anta terhadap dyina Rnduir. Anak mdat mepcla(a
huer
shuleu kuhulhnpa. gas n dapat dilaledkan adalan ehhan abers dan. Mamlak jaty
atau erfrouer
ferinaegada adalah Satoyce uanq obsef ((andangan fmpt, novest
Impulive h'oak rapi dan eurang penqendalkau dun
. ahup edpal Phalle 3-5 tahun) Mercuba-raha, meticakanentR
autoerohc
ak rerlelaeada rang rangan
Quan en. Ans (ati-at; e0dnay
dart heheraya daeralh erogenn don ulai a (pada
Lnak empua4 u ayahaya
uka 0ado anya uga
(U 5 fednun)
Tahag
aap Psikoroial Eeso
hdak C0-fahu)
.ahay percayp percay4
orang ua Maupuupengaeudn . Faaaoalan atay
ay memoznh rasa erayaead
enaaau dalam Munganuln /muaat (Ada ry tr dapat mennoulkur raça ike erzaya d
nlaaau dalaw
ahaue Ounomi rara alu dan agu C(-3 fuhua /bádler
Anou mula manoo4 wandut dalau uga
dan helajar eroccara. Anae akan wacq alu bda oary rc
Aulai ahlnaun alan ferdun
frotu elurdwqi dan hdak meanbccakan FeMardunau, atan enunnr densan huapae g trqgi pau ana
Vs rasq berralak CA-G ahunhra sefelah)

dhap nistahe
herincalp dalam helaur wencaui (penaalawan u sara ath melaolus
akhvas Apavia anak dilaTIN atau dtagalh moka akan umbuk perosnan errulo
poda olunnua
fepierlegan Merimeal
Katu udu
Pemenkaabrad di
selbelala ana 4en. Nontk pasen
xrhanng telentng
empoatkam kanaan kurr di hawalh ealk 0axeAnananau diatas dada Tanpa banta
Pe skan tapla e kn dan Faran unhale nea shkan (0auèn.
pajen dalaw Feadoan rlek
Aerkau pala raien fecata Pae don ugaukaM aqo daqu wuncapai dada.
FMelaputan nerpcetun :
Fudut () normal
Faa auduk t) dorurwal,erdapat aharan ( dagu kdak wmencagai dada.
-
Menunajs MUAg Saat pae dtrotapkeor ke kin, k anan , diglekukun, erdapat tahavay
0Kerntgs goy
.enmenea herada di seloelan aau 0Mn. Mnt pKen erharinq Felenrag
.
fleewtan salodn sua pana anea packa erenduon pangaul aMpai wembenkue dut 9o
3.tsenilkan hungkai oawoln sAt u sama (ada errendtan uht Campa tmemben ue sidut- l2s°7/ebin
A. Melatukan akpreka
- Venia's an C) noal erenr Ruut mencai minumd
Kerrios san Ge aotmal, agdnila hdat mancapa (s akau erdapak Cara Auci
5.atuan hal avu soama ada uuai sebelahnya dan unlerprekaqleau haçdnya.
brud insti T
Yemenkaa oerada di cebelaln kanan þanen Munka paeA hrhari klentung fanpa han
2ealdean kangan e dihauah kepala, tanaan tanan di atus dad ,
eMudan aeukau des kpde
dengan capake aaln dada pauen feaun mungci
3.aukan nlrprekaa
brudn t( namadl, çaat fleba kepaka , hida legad Flei nounker adua huryeai
pda terdt Juhds
radnci T t)alonmal, d i fleka inrduker edug hunaeai ada sendi lut
.ndzingti
Pement da di Pauen. aden berharng renta
cbelalh kanay
endi ubat kamudiau seCaa pace alcukan flek waksomal adg
letoan sam hwgca pda
puingaul ecaycan Mgauang sulu erada dalaam adaan Runr(etrtena.
ercerduan
S.alaulean nktprka«
rul&nc ( - ) normal
hruongt t) -abno al,utai pAda pau dlengi lejed cets (nvolukr d sendi pangul u.
4, atuean auang fuuna de a t e a a K dan nkerpretas
Date
Brudznti
.Yemerkc berada di cbelals candu (harieu. açian bcrhacng elentaag.
a. Latukan enedcanan pada kadus Ot UIorahtus pun dan kanan dengan enggunakan
tbu ari pemaska
3.akuan nlerpretaa
Bcudenci normal krdae Ferradi ap0-da.
Budendi Ca) abrocmal lerads clees unclunter edua etrremtar aperar pada radi Sku
Rrud tunci
.Yemant su berada aysebdalh Fana paua iien herbasing eleatang .
aleukan ponckaam da sympnya opubi dengan angan anan pemaresq.

akuta nlexprekae
hrudzincti E ) s normol
- Dhrwdzinstk
CA) abnormal enadi fleki inwolunler Fedua hang(eai pada stndi ut
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
TRIGGER CASE MENINGITIS
By. C laki-laki berusia 7 bulan datang ke RSUD Dr. Soetomo pada tanggal 30 Januari 2021,
pukul 06.00 WIB melalui IGD rujukan dari RS. XX. Pasien datang dengan keluhan demam disertai
muntah dan diare selama 3 hari, frekuensi 3-4 kali, konsistensi encer. Bayi mengalami kejang pada
sebagian tubuh, frekuensi 2x lamanya 1 jam dan penurunan kesadaran setelah kejang. By.F di di rawat
di PICU Bona 2 dengan diagnosa medis Meningitis Tb. Saat dilakukan pengkajian Suhu By C 38.3 0C,
kaku kuduk (+), Brudzinky I dan II (+), Kernig (+), seluruh tubuh menjadi kaku dan timbul
opistotonus., ubun-ubun menonjol, kelopak mata sebelah kiri tidak simetris, Ibu mengatakan anak
demam, badan teraba panas, gelisah dan bayi hanya mampu merintih.Pada pemeriksaan fisik di
dapatkan GCS 9 (E3V2M4), TD 160/120 mmHg. nadi 92 x/i (normal 60-100 x/i) RR 28 x/I terdapat
ruam kemerahan di seluruh tubuh.By C memiliki riwayat post Vp Shunting.
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Pengkajian tgl. : 30 Januari 2021 Jam : 07.00 WIB
MRS tanggal : 30 Januari 2021 No. RM : 12.123.xx
Ruang/Kelas : Bona 2 Diagnosa Masuk : Meningitis TB
Identitas Anak Idenitas Orang Tua

Nama : By. C Nama Ayah : Tn.A
Tanggal Lahir : 25 Juni 2020 Nama Ibu : Ny.B
Identitas
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta

Usia : 7 bulan Pendidikan Ayah/Ibu : SMA
Diagnosa Medis : Meningitis TB Agama Diagnosa Medis
: Kristen Protestan
Alamat : Surabaya Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Sumber Informasi : Orang tua Alamat : Surabaya
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soetomo dengan keluhan demam disertai muntah dan diare selama 3
hari, frekuensi 3-4 kali, konsistensi encer. Bayi mengalami kejang pada sebagian tubuh, frekuensi 2x
lamanya 1 jam dan penurunan kesadaran setelah kejang.
Riwayat kesehatan sebelumnya

Riwayat Kesehatan yang lalu :
 Penyakit yg pernah diderita
O DEMAM O KEJANG O BATUK PILEK
O MIMISAN O Lain-lain..............................................................
 Operasi : O Ya O Tidak Tahun: 2020 Riwayat Post VP Shunt
 Alergi : O Makanan O obat O Udara
O Debu O Lainnya, sebutkan tidak ada
 Imunisasi : BCG (Umur 3 bulan) Polio 4x (baru lahir, umur 2, 3, 4 bulan) DPT 3x
(Umur 2, 3, 4 bulan) Campak (Umur....) Hepatitis 4x (Umur 2, 3, 4 bulan)
Riwayat kesehatan keluarga
 Penyakit yang pernah diderita keluarga: -
 Lingkungan rumah dan komunitas: pasien tinggal di pemukiman bersih, padat penduduk
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: -
 Persepsi keluarga terhadap penyakit anak: keluarga menganggap penyakit anak adalah cobaan
Riwayat Sakit dan kesehatan
dari Tuhan
Riwayat nutrisi
 Nafsu makan: O Baik O Tidak O Mual O Muntah
 Pola makan : O 2x/hari O 3x/hari O >3x/hari
 Minum: Jenis.................................., jumlah:.......................cc/hari
 Pantangan makan : O Ya (Jenis:………………………………..) O Tidak
 Menu makanan : MPASI
Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini :8 Kg, TB : 72 cm, LD:.......cm, LK: .......Ccm LLA:.........................cm
 BB Lahir : 2800 gr, BB sebelum sakit: 8,6 Kg
 Panjang Lahir: 49 cm IMT : 15,4
 Status Gizi: Gizi baik (normal)
Umur Z-scores (IMT dalam kg/m2) Anak Laki-laki

-3SD -2SD -1SD Median 1SD 2SD 3SD
7 bulan 13.7 14.8 16.0 17.3 18.8 20.5 22.3
Z-score = nilai individu subjek – nilai median baku rujukan

Nilai simpang baku rujukan
Interpretasi IMT/U anak usia 5-18 tahun
= 15.4 – 17.3 Gizi buruk = <-3SD
17.3 – 16.0 Gizi kurang(thinnes) = -3SD sampai dengan <-
= (-1.7) = - 1,3 SD (Gizi baik, normal) 2SD
Gizi baik(normal) = -2SD sampai dengan +2SD
1.3 Gizi lebih(overweight) = >2SD
Riwayat Perkembangan
 Pengkajian Perkembangan (DDST) : Tidak terkaji
 Tahap Perkembangan Psikososial : By. C pada tahap percaya vs tidak percaya, bayi
membentuk rasa percaya kepada orang tua.
 Tahap Perkembangan Psikoseksual : By. C pada tahap oral, ketergantungan pada
orang tua sangat tinggi.
Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS:Review Of System)
ROS
Keadaan Umum : O Baik O Sedang O Lemah

Tanda vital TD: 160/120mmHg Nadi: 92x/menit Suhu Badan: 38,3°C RR: 28x/menit
Lain-lain : Ny. B mengatakan anak demam, badan terasa panas, gelisah, bayi hanya merintih
Bentuk dada : O Normal O Tidak, jenis...........................................
Pola nafas Irama : O Teratur O Tidak teratur
Pernafasan B1 (Breath)
Jenis O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes O Lain-lain:

Suara Nafas : O Vesiculer O Ronchi O Wheezing O Stridor O Lain-lain:
Sesak Nafas O Ya O Tidak Batuk O Ya O Tidak
Retraksi otot bantu nafas : O Ada O ICS O Supraklavikular O Suprasternal
O Tidak ada
Alat bantu pernafasan : O Ya: O Nasal O Masker O Respirator (...............lpm)
O Tidak
Lain-lain :......................................................................................
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
Irama jantung: O teratur O tidak teratur S1/S2 tunggal O Ya O Tidak

Kardiovakuler B2
Nyeri dada: O ya O tidak

Bunyi jantung: O Normal O Murmur O Gallop OLain-lain:..............................
(Blood)
CRT: O < 3 detik O > 3 detik

Akral: O Hangat O Panas O Dingin kering O Dingin basah
Lain-lain :....................................................................................
Masalah : Hipertermi
GCS Eye: 3 Verbal: 2 Motorik: 4 Total: 9

Reflek Fisiologis: O menghisap O menoleh O menggenggam O moro (Khusus neonatus/Infant)
O Patella O Triceps O Biceps O Lain-lain:....................
Reflek Patologis: O Babinsky O Budzinsky (I dan II) O Kernig O Kaku kuduk O Lain-lain ……..
Lain-lain:
Istirahat / tidur: - jam/hari Gangguan tidur:
Kebiasaan sebelum tidur: O Minum susu O Mainan O Cerita / Dongeng
Masalah : Risiko Cedera
Penglihatan (mata)
Persarafan & Penginderaan B3
Pupil : O Isokor O Anisokor O Lain-lain:

Sclera/Konjungtiva : O Anemis O Ikterus O Lain-lain:
Lain-lain : Kelopak mata sebelah kiri asimetris
Gangguan Penglihatan : O Ya O Tidak

(Brain)
Pendengaran(Telinga) :
Gangguan Pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan:........................................
Penciuman (Hidung) :
Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan:........................................
Gangguan Penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan:.........................................
Masalah :
Kebersihan: O Bersih O Kotor
Urin: Jumlah:........ cc/hr: Warna: Bau:
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan B4
Kandung kencing : Membesar O Ya O Tidak

(Bladder)
Nyeri tekan O Ya O Tidak

Bentuk Alat Kelamin : O Normal O Tidak normal, Sebutkan...................................
Uretra : O Normal O Hipospodia/Epispadia
Gangguan: O Anuria O Oliguria O Retensi O Inkontensia
O Nokturia O Inkontinensia O Lain-lain:
Masalah : tidak ada masalah keperawatan
Nafsu makan: O Baik O Menurun Frekuensi: x/hari
Porsi makan: O Habis O Tidak Ket.:
Minum: cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: O Bersih O Kotor O Berbau
Pencernaan B5 (Bowel)
Mukosa: O Lembab O Kering O Stomatitis

Tenggorokan: O Sakit/Nyeri Telan O Kesulitan menelan
O Pembesaran tonsil O Lain-lain:.............................................
Abdimen
Perut: O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri tekan, lokasi.................
Peristaltik : ......................................x/menit
Pembesaran hepar O Ya O Tidak
Pembesaran lien O Ya O Tidak
Buang air besar:3-4x/hari Teratur: O Ya O Tidak
Konsistensi : encer (diare) Bau:........................... Warna:
Lain-lain:...........................................................................................................................
Masalah : Risiko Defisit Nutrisi
Kemampuan pergerakan sendi : O Bebas O Terbatas
Kekuatan otot: 4/4/4/4
(Bone&Integumen)
Muskuloskeleta B6
Kulit
Warna kulit: O Ikterus O Sianotik O Kemerahan (ruam kemerahan seluruh tubuh) O Pucat
O Hiperpigmentasi
Turgor: O Baik O Sedang O Jelek

Odema: O Ada O Tidak ada Lokasi:
Lain-lain: seluruh tubuh kaku, timbul opistotonus, ubun-ubun menonjol
Masalah : Risiko Infeksi
Tyroid: Membesar O Ya O Tidak
Hiperglikemia O Ya O Tidak
Endorin
Hipoglikemia O Ya O Tidak
Luka Gangren O Ya O Tidak
Lain-lain:........................................................................................................................................
Mandi :2x/hari di seka Sikat gigi :.-x/hari
Hygiene
Keramas :- x/hari Memotong kuku:

Pers.
Ganti pakaian : 2x/hari

Masalah :tidak ada masalah keperawatan
a. Ekspresi afek dan emosi : O Senang O Sedih O Menangis
O Cemas O Marah O Diam
Psiko-sosio-spiritual
O Takut O Lain: gelisah

b. Hubungan dengan keluarga: O Akrab O Kurang akrab
c. Dampak hospitalisasi bagi anak: -
d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua: orang tua khawatir akan kondisi anaknya, tampak tegang,
selalu menanyakan kondisi kesehatan anaknya
Masalah : Ansietas
Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll)
Uji Tuberkulin (+)
CT Scan = ada pembengkakan
TIK = 11 mmHg
Terapi/Tindakan lain:
Glukosa dan NaCl rasio 3:1
Diazepam 0,2-0,5 mg/kgBB/dosis IV
Paracetamol 125 mg 3x/hari
Rifampisin
Pyrazinamide
Isonazid
Etambutol
Kortikosteroid
Surabaya, 30 Januari 2021

Ners
(Dwi Utari Wahyuning Putri)
Ringkasan Kasus :
1. Identitas Anak:
By. C, laki-laki berusia 7 bulan, MRS pada tanggal 30 Januari 2021 dengan diagnosis medis
Meningitis TB
2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik:

 Keluhan Utama : Demam
 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soetomo dengan keluhan demam
disertai muntah dan diare selama 3 hari, frekuensi 3-4 kali, konsistensi encer. Bayi mengalami kejang
pada sebagian tubuh, frekuensi 2x lamanya 1 jam dan penurunan kesadaran setelah kejang.
 Riwayat Nutrisi : nafsu makan turun, muntah, pola makan 3xhari, menu makan MPASI
 Riwayat Pertumbuhan : status gizi baik, BB sebelum sakit 8,6 kg, BB saat ini 8 kg, TB=72 cm
 Riwayat Perkembangan : By.C pada tahap perkembangan psikososial “percaya Vs Tidak percaya”
dan tahap perkembangan psikoseksual “Tahap oral”
 Keadaan Umum : Lemah
 TTV : TD: 160/120mmHg Nadi: 92x/menit Suhu Badan: 38,3°C RR: 28x/menit
 B1 (Breath) : normal
 B2 (Blood) : CRT <3detik, akral hangat, irama jantung teratur S1/S2 tunggal
 B3 (Brain) : GCS E3 V2 M4, kaku kuduk (+), Brudzinky I dan II (+), Kernig (+),
 B4 (Bladder) : normal
 B5 (Bowel) : nafsu makan menurun, mukosa kering, bab 3-4x/hari, konsistensi encer
 B6 (Bone&Integumen) : kekuatan otot 4/4/4/4, turgor sedang, terdapat ruam kemerahahan seluruh
tubuh, seluruh tubuh kaku, timbul opistotonus, ubun-ubun menonjol
3. Pemeriksaan penunjang:
Uji Tuberkulin (+)
CT Scan = ada pembengkakan
TIK = 11 mmHg
4. Terapi:
Glukosa dan NaCl rasio 3:1
Diazepam 0,2-0,5 mg/kgBB/dosis IV
Paracetamol 125 mg 3x/hari
Rifampisin
Pyrazinamide
Isonazid
Etambutol
Kortikosteroid
ANALISA DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

30 Januari 2021 DS : Meningitis TB
Ny. B mengatakan anak ↓
demam, badan terasa Bakteri mengeluarkan zat
panas. pirogen endogen
↓
DO : Merangsang pengeluaran
– Suhu Badan: 38,3°C prostaglandin pada thermostat
– TD: 160/120mmHg hipotalamus
Hipertermia
– Nadi: 92x/menit ↓
(D.0130. Kategori:
– RR: 28x/menit Merangsang kerja berlebih
Lingkungan. Subkategori:
– Kulit terasa hangat dari PG E2 di hipotalamus
Keamanan dan Proteksi)
– Kulit merah ↓
– Riwayat Kejang Instabilitas termoregulasi
↓
Suhu tubuh sistemik
meningkat
↓
Hipertermi

Orang tua By. C ↓
mengatakan ada ruam Bakteri mengeluarkan zat
kemerahan disekujur pirogen endogen
tubuh By. C ↓
Mengikuti cairan darah
Risiko Infeksi
DO : sistemik
(D.0142. Kategori:
– Ruam kemerahan ↓
kulit di sekujur tubuh Penyebaran infeksi sistemik
↓
Respon tubuh : ruam
kemerahan di kulit
↓
Risiko infeksi

Orang tua By. C ↓
mengatakan anak Kerusakan neurologis
mengalami penurunan ↓
kesadaran setelah Permeabilitas vaskuler pada
mengalami kejang serebri
↓
Transudat cairan
DO : ↓
– GCS : Edema serebri
– E3  dengan diajak ↓
Risiko Jatuh
bicara Penekanan area fokal kortikal
(D.0143. Kategori:
– V2  hanya ↓
mengerang Kaku kuduk, kernig (+),
– M4  fleksi cepat, brudzinski I dan II (+)
abduksi bahu(reaksi) ↓
– Total GCS 9 Kejang
(Somnolen) ↓
– Kaku kuduk (+) Risiko Jatuh
– kernig (+)
– Brudzinski I (+)
– Bruzinski II (+)
DS : Meningitis TB Risiko Defisit Nutrisi

Ny. B mengatakan By. C ↓ (D.0032. Kategori:
mengalami muntah dan PTIK meningkat Fisiologis. Subkategori:
diare selama 3 hari, ↓ Nutrisi dan Cairan)
frekuensi 3-4 kali. Menekan pembuluh darah
↓
DO : Menekan pusat reflek muntah
– Antropometri di medulla oblongata
 BB sebelum sakit ↓
8,6 kg Mual, muntah
 BB saat ini 8 kg ↓
 TB = 72 cm Penurunan BB
 IMT/U =- 1,3 SD ↓
(Gizi baik, Risiko Defisit Nutrisi
normal)
– Biochemical Data
 TIK = 11mmHg
– Clinical Signs
 By. C tampak
lemah
 Mukosa bibir
kering
– Dietery History :
tidak ada
30 Januari 2021 DS = Orang tua By. C Meningitis TB

merasa khawatir dengan ↓
kondisi yang dihadapi Perubahan status kesehatan
pada anak
↓
Ansietas
DO = Orang tua kurang terpapar
(D.0080. Kategori:
– Orang tua By. C informasi tentang penyakit
Psikologis. Subkategori:
tampak gelisah ↓
Integritas Ego)
– Orang tua By. C Koping tidak efektif : cemas,
sering menanyakan khawatir
kondisi kesehatan ↓
anaknya Ansietas
PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Hipertermi b.d. proses infeksi penyakit Meningitis d.d. suhu 38,3°C, kulit merah, kulit
terasa hangat, riwayat kejang (D.0130)
2. Risiko infeksi d.d. ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder : penyebaran infeksi
sistemik (D.0142)
3. Risiko jatuh d.d penurunan status kesadaran (D.0143)
4. Risiko defisiti nutrisi d.d. mual, muntah, penurunan BB <10%, ketidakmampuan
menelan makanan akibat penurunan kesadaran (D.0032)
5. Ansietas b.d. kurang terpapar informasi d.d. merasa khawatir dengan kondisi yang
dihadapi, tampak tegang (D.0080)
RENCANA INTERVENSI
HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
Sabtu, 30 07.00 Hipertermi b.d. proses infeksi penyakit Manajemen Hipertermia (I. 15506)
Januari 2021 WIB Meningitis d.d. suhu 38,3°C, kulit merah, 1. Identifikasi penyebab hipertermia 1. Mengetahui penyebab peningkatan suhu
kulit terasa hangat, riwayat kejang (D.0130) 2. Monitor suhu tubuh tubuh
3. Longgarkan atau lepaskan pakaian 2. Mengetahui suhu tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Ganti linen setiap hari jika mengalami 3. Tidak menghalangi evaporasi
selama 3x24 jam diharapkan hipertermi hiperhidrosis(keringat berlebih) 4. Agar tidak muncul komplikasi pada
teratasi dengan kriteria hasil: 5. Lakukan pendinginan eksternal (kompres air integritas kulit
Termoregulasi(L.14134) hangat) 5. Kompres hangat membantu menurunkan
– Suhu tubuh dalam rentang normal 6. Anjurkan tirah baring suhu tubuh dan membuat klien lebih nyaman
(36,5 – 37,5 °C) 7. Kolaborasi pemberian 6. Meminimalkan penggunaan energi tubuh
– Kulit tidak merah (5) antipiretik(paracetamol) 7. Paracetamol berfungsi sebagai penurun
– Tidak terjadi kejang (5) 8. Kolaborasi pemberian cairan isotonis (NaCl) demam
Status Neurologis(L.06053) 8. Menggantikan cairan yang keluar dari tubuh
– Tingkat kesadaran meningkat (GCS Manajemen Kejang (I.06193) 9. Memantau terjadinya kejang berulang
E4V5M6) 1. Monitor terjadinya kejang berulang 10. Mengetahui karakteristik kejang
– Frekuensi kejang menurun (1-0x) 2. Monitor karakteristik kejang (progresi 11. Mengetahui status kesadaran
kejang) 12. Mengetahui keadaan umum klien
3. Monitor satus neurologis (lakukan 13. Mempertahankan kepatenan jalan napas
pemeriksaan GCS, pemeriksaan meningeal) bila terjadi kejang
4. Monitor TTV 14. Agar tidak membahayakan anak dan
5. Pertahankan kepatenan jalan napas mempertahankan kepatenan jalan napas
6. Longgarkan pakaian, terutama dibagian 15. Mendampingi saat periode kejang
leher 16. Agar tidak menciderai anak
7. Dampingi selama periode kejang 17. Mencatat durasi kejang
8. Jauhkan benda-benda berbahaya, terutama 18. Terapi oksigen untuk mempertahankan
benda tajam jalan napas
9. Catat durasi kejang 19. Bukti telah dilakukan tindakan
10. Berikan terapi oksigen, jika perlu 20. Mencegah kesalahan tatalaksana kejang
11. Dokumentasikan periode terjadinya kejang 21. Diazepam sebagai anti kejang
12. Anjurkan keluarga tidak menggunakan
kekerasan untuk menahan gerakan pasien
13. Anjurkan keluarga menghindari
memasukkan apapun ke dalam mulut pasien
saat periode kejang
14. Kolaborasi pemberian antikovulsan
(diazepam), jika perlu
Sabtu, 30 07.10 Risiko infeksi d.d. ketidakadekuatan Pemberian Obat (I.02062)

Januari 2021 WIB pertahanan tubuh sekunder : penyebaran 1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, 1. Mengetahui reaksi apakah bahan obat dapat
infeksi sistemik (D.0142) dan kontraindikasi obat membahayakan tubuh
2. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi 2. Mengetahui apakah order obat sesuai dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Periksa tanggal kadaluarsa obat indikasi
selama 3x24 jam diharapkan risiko infeksi 4. Monitor tanda vital dan nilai laboratorium 3. Memastikan obat aman diberikan kepada
teratasi dengan kriteria hasil: sebelum pemberian obat, jika perlu pasien
Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) 5. Monitor efek terapeutik obat 4. Mengetahui kondisi umum pasien apakah
– Tidak ada kemerahan pada kulit 6. Monitor efek samping, toksisitas, dan dapat menerima program pengobatan
Tingkat Infeksi(I.14137) interaksi obat 5. Mengetahui apakah efek program
– Tidak mengalami demam 7. Perhatikan prosedur pemberian obat yang pengobatan sesuai dengan yang diinginkan
aman dan akurat 6. Mengetahui efek samping obat seperti mual,
8. Hindari interupsi saat mempersiapkan, muntah
memverifikasi, atau mengelola obat 7. Melakukan program pemberian obat sesuai
9. Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dengan SOP
dosis, rute, waktu, dokumentasi) 8. Tenaga kesehatan harus berkonsentrasi saat
10. Hindari pemberian obat yang tidak diberi mempersiapkan, memverifikasi, dan
label dengan benar mengelola obat agar terhindar dari kesalahan
11. Dokumentasikan pemberian obat dan respon 9. Penerapan prinsip enam benar
terhadap obat mempengaruhi keberhasilan pengobatan
12. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, 10. Menghindari kesalahan pemberian obat
tindakan yang diharapkan, dan efek samping 11. Sebagai bukti tertulis telah dilakukan
obat sebelum pemberian tindakan pemberian obat dan monitor respon
obat
12. Meningkatkan pengetahuan dan
kooperatif klien
Sabtu, 30 07.15 Risiko jatuh d.d penurunan status Pencegahan Kejang (I. 14542)
Januari 2021 WIB kesadaran (D.0143) 1. Monitor status neurologis 1. Mengetahui status kesadaran klien
2. Monitor TTV 2. Mengetahui keadaan umum klien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Baringkan pasien agar tidak terjatuh 3. Mencegah jatuh
selama 3x24 jam diharapkan klien tidak 4. Rendahkan ketinggian tempat tidur 4. Mencegah risiko tinggi jatuh dari tempat
mengalami jatuh dengan kriteria hasil: 5. Berikan alas empuk dibawah kepala, jika tidur
Tingkat Cedera(L.14136) memungkinkan 5. Mengurangi tekanan kepala dan tempat tidur
– Tidak ada kejadian cedera (5) 6. Pasang side-rail tempat tidur 6. Mencegah risiko jatuh yang dapat
Kontrol Kejang(L.06050) 7. Sediakan suction di samping tempat tidur menyebabkan cidera
– Kemampuan mengidentifikasi faktor 8. Anjurkan segera melapor jika merasakan 7. Untuk menghisap lendir dan menjaga
pemicu kejang meningkat (5) aura bersihan jalan napas klien
– Kemampuan mencegah faktor 9. Ajarkan keluarga pertolongan pertama pada 8. Meningkatkan kooperatif klien dan petugas
pemicu kejang meningkat (5) kejang kesehatan
10. Kolaborasi pemberian antikonvulsan 9. Menghindari keselalahan dalam tata laksana
(diazepam), jika perlu kejang
10. Diazepam berfungsi untuk mengatasi
Edukasi Keamanan Bayi (I.12379) kejang
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan 11. Agar informasi dapat diterima secara
menerima informasi maksimal
2. Sediakan materi dan media pendidikan 12. Sebagai media penyampaian informasi
kesehatan 13. Melakukan kontrak waktu
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai 14. Memfasilitasi orang tua untuk lebih
kesepakatan memahami penyakit yang diderita anak
4. Berikan kesempatan untuk bertanya 15. Agar bayi selalu dalam pengawasan
5. Anjurkan selalu mengawasi bayi 16. Menghindari risiko jatuh
6. Anjurkan memasang penghalang pada sisi 17. Menghindari risiko bayi terjatuh dari
tempat tidur tempat tidur
7. Anjurkan tidak meletakkan bayi pada
tempat tidur yang tinggi
Sabtu, 30 07.25 Risiko defisit nutrisi d.d. mual, muntah, Pemantauan Nutrisi (I. 03123)
Januari 2021 WIB penurunan BB <10%, ketidakmampuan 1. Identifikasi faktor yang mempengaruhi 1. Mengetahui faktor penyebab
menelan makanan akibat penurunan asupan gizi (gangguan menelan, mengunyah ketidakadekuatan asupan gizi
kesadaran (D.0032) tidak adekuat) 2. Mengetahui perubahan BB
2. Identifikasi perubahan BB 3. Mengetahui akibat dari ketidakmampuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Identifikasi kemampuan menelan (refleks menelan terhadap status nutrisi
selama 3x24 jam diharapkan klien tidak menelan) 4. Mengetahui akibat diare terhadap status
mengalami deficit nutrisi dengan kriteria 4. Identifikasi kelainan eliminasi (diare) nutrisi
hasil: 5. Monitor mual dan muntah 5. Mengetahui apakah terjadi mual dan muntah
Status Nutrisi Bayi (L.03031) 6. Timbang BB 6. Mengetahui BB saat ini
– Berat badan meningkat 7. Ukur antropometri komposisi tubuh (IMT) 7. Mengetahui Indeks Massa Tubuh bayi
– Pola makan membaik 8. Dokumentasikan hasil pemantauan 8. Bukti telah dilakukan tindakan
– Kesulitan makan menurun 9. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 9. Meningkatkan pengetahuan dan kooperatif
Nafsu makan (L.03024) 10. Informasikan hasil pemantauan 10. Menyampaikan hasil pemantauan agar
– Asupan makanan membaik 11. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait klien dan keluarga mengetahui status terkini
– Asupan cairan membaik kebutuhan nutrisi dan pemasangan sonde, anaknya
– Stimulus untuk makan membaik jika perlu 11. Agar asupan nutrisi adekuat
Status menelan (L.06052)
– Reflek menelan meningkat
– Usaha menelan meningkat
– Tidak mengalami muntah
– Tidak mengalami gelisah
Sabtu, 30 07.30 Ansietas b.d. kurang terpapar informasi Edukasi Proses Penyakit(I.124444) 1. Agar informasi dapat diterima secara
Januari 2021 WIB d.d. merasa khawatir dengan kondisi 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan maksimal
yang dihadapi, tampak tegang (D.0080) menerima informasi 2. Sebagai media penyampaian informasi
2. Sediakan materi dan media pendidikan 3. Melakukan kontrak waktu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kesehatan 4. Memfasilitasi orang tua untuk lebih
selama 3x24 jam diharapkan klien tidak 3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai memahami penyakit yang diderita anak
mengalami kecemasan dengan kriteria hasil: kesepakatan 5. Meningkatkan pengetahuan faktor penyebab
Tingkat Ansietas (L. 09093) 4. Berikan kesempatan untuk bertanya penyakit
– Tidak tampak perilaku tegang (5) 5. Jelaskan penyebab dan faktor risiko 6. Meningkatkan pengetahuan terkait
– Tidak tampak verbalisasi khawatir penyakit perjalanan penyakit
akibat kondisi yang dihadapi (5) 6. Jelaskan secara patofisiologi munculnya 7. Meningkatkan pengetahuan terkait tanda
Tingkat Pengetahuan(L.12111) penyakit gejala
– Pertanyaan tentang masalah yang 7. Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan 8. Meningkatkan pengetahuan terkait
dihadapi menurun (5) oleh penyakit komplikasi yang mungkin dapat terjadi
– Kemampuan menjelaskan tentang 8. Jelaskan kemungkinan terjadinya 9. Agar orang tua mengetahui kondisi terkini
suatu topik meningkat (5) komplikasi anaknya
9. Informasikan kondisi pasien saat ini 10. Mengkoordinasikan kepada pemberi asuhan
10. Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan bila kondisi klien memburuk
gejala memberat atau tidak biasa 11. Agar orang tua mengetahui tujuan dan
manfaat tindakan sehingga mengurangi
Edukasi Prosedur Tindakan (I.12442) kecemasan
1. Jelaskan tujuan dan manfaat tindakan yang 12. Mengetahui pentingnya dilakukan tindakan
akan dilakukan 13. Mengetahui kelebihan dan kerugian tindakan
2. Jelaskan perlunya tindakan dilakukan 14. Agar orang tua mengetahui prosedur yang
3. Jelaskan keuntungan dan kerugian jika akan dilakukan
tindakan dilakukan 15. Memfasilitasi pertanyaan orang tua
4. Jelaskan langkah-langkah tindakan yang 16. Meningkatkan kepercayaan orang tua kepada
akan dilakukan tenaga kesehatan
5. Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang
tidak dimengerti sebelum tindakan
dilakukan
6. Anjurkan kooperatif saat tindakan dilakukan
PEMBAHASAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 Januari pukul 07.00 WIB di ruang PICU Bona 2 RSUD
Dr. Soetomo didapatkan hasil By. C laki-laki berusia 7 bulan dirawat di RSUD Dr. Soetomo sejak 30
Januari 2021. Pasien datang dengan keluhan demam disertai muntah dan diare selama 3 hari, frekuensi
3-4 kali, konsistensi encer. Bayi mengalami kejang pada sebagian tubuh, frekuensi 2x lamanya 1 jam
dan penurunan kesadaran setelah kejang. Hasil pengkajian By. C tampak lemah dan mengalami
demam. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD : 160/120mmHg, frekuensi nadi: 92x/menit, frekuensi
napas: 28x/menit, Suhu: 38,3°C, CRT : <3detik. Pada pemeriksaan meningeal didapatkan kaku kuduk
(+), Brudzinky I dan II (+), Kernig (+), seluruh tubuh menjadi kaku dan timbul opistotonus., ubun-ubun
menonjol, kelopak mata sebelah kiri tidak simetris. Ibu mengatakan anak demam, badan teraba panas,
gelisah dan bayi hanya mampu merintih. Pemeriksaan status neurologis didapatkan GCS 9 (Somnolen)
dengan E3V2M4. By. C memiliki riwayat post VP Shunting. By. C didiagnosis Meningitis TB.
Dari analisa data yang telah dilakukan, didapatkan 3 prioritas diagnosa keperawatan pada By. C
yaitu hipertermi, risiko infeksi, dan risiko jatuh. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
penyakit Meningitis dibuktikan dengan suhu 38,3°C, kulit merah, kulit terasa hangat, riwayat kejang
Risiko infeksi dibuktikan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder : penyebaran infeksi
sistemik (D.0142) Risiko jatuh dibuktikan dengan penurunan status kesadaran (D.0143) (PPNI, 2016).
Untuk mengatasi masalah hipertermi dibuat intervensi sesuai dengan SIKI (PPNI, 2018).
manajemen hipertermia dengan identifikasi penyebab hipertermia, monitor suhu tubuh, longgarkan
atau lepaskan pakaian , ganti linen setiap hari jika mengalami hiperhidrosis(keringat berlebih), lakukan
pendinginan eksternal (kompres air hangat), anjurkan tirah baring, kolaborasi pemberian
antipiretik(paracetamol), kolaborasi pemberian cairan isotonis (NaCl). Untuk risiko infeksi diberikan
terapi pemberian obat untuk mengatasi infeksi sitemik. Risiko jatuh dilakukan dengan mengedukasi
orangtua terkait keamanan bayi dan melakukan pencegahan kejang dengan monitor status neurologis,
monitor TTV, baringkan pasien agar tidak terjatuh , rendahkan ketinggian tempat tidur, berikan alas
empuk dibawah kepala, jika memungkinkan, pasang side-rail tempat tidur, sediakan suction di samping
tempat tidur, anjurkan segera melapor jika merasakan aura, ajarkan keluarga pertolongan pertama pada
kejang, kolaborasi pemberian antikonvulsan (diazepam), jika perlu.

NAMA : DWI UTARI WAHYUNING PUTRI
NIM : 132013143058
SOP PEMERIKSAAN TANDA RANGSANG MENINGEAL

Definisi Rangsangan selaput otak atau ransangan meningeal adalah pemeriksaan
yang dilakukan pada pasien dengan gejala yang timbul akibat peradangan
pada selaput otak (meningitis) atau adanya benda asing pada ruang
suarachnoid (darah), zat kimia (kontras) dan invasi neoplasma (meningitis
carcinoma).
Tujuan Memberikan tekanan pada meningen dan radiks saraf (nerve roots)
spinalis yang mengalami iritasi dan menjadi hipersensitif. Tekanan tersebut
akan menimbulkan reaksi kompensasi, bisa berupa suatu postur, kontraksi
otot yang bersifat protektif, atau suatu gerakan yang menimilisasi regangan
pada meningen dan radiks.
Indikasi Pasien dengan kecurigaan infeksi susunan saraf pusat, khususnya

meningitis.Gejala yang muncul : demam dengan onset akut atau subakut,
pola demam continue, penurunan kesadaran, sakit kepala, kaku leher, mual
muntah, nyeri otot, kelelahan.
Kontraindikasi Pasien dicurigai mengalami trauma leher, frakturr, dan dislokasi ekstremitas.
Prosedur 1. Ucapkan salam
2. Lakukan identifikasi pasien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
4. Kontrak waktu
5. Informed consent
6. Setelah disetujui, jaga privasi pasien
7. Cuci tangan
8. Lakukan pemeriksaan berikut:
a. Kaku kuduk
1) Posisikan pemeriksa berada di sebelah kanan pasien
2) Pasien diminta untuk berbaring terlentang tanpa menggunakan bantal
3) Tempatkan tangan kiri di bawah kepala pasien yang sedang
berbaring, tangan kanan berada diatas dada pasien
4) Rotasikan kepala pasien ke kiri dan ke kanan untuk memastikan
pasien sedang dalam keadaan rileks
5) Tekukkan (fleksikan) kepala pasien secara pasif dan usahakan agar
dagu mencapai dada.
6) Lakukan interpretasi hasil pemeriksaan
b. Kernig
1) Pasien diminta berbaring telentang. Pemeriksa berada di sebelah
kanan pasien
2) Fleksikan salah satu paha pasien pada persendian panggul sampai
membuat sudut 90 derajat
3) Ekstensikan tungkai bawah sisi yang sama pada persendian lutut
sampai membuat sudut 135 derajat atau lebih
4) Lakukan hal yang sama untuk tungkai sebelahnya dan interpretasikan
hasilnya.
c. Brudzinski I (leher)
1) Pasien diminta berbaring telentang tanpa bantal kepala. Pemeriksa
berada di sebelah kanan pasien
2) Letakkan tangan kiri di bawah kepala, tangan kanan di atas dada
kemudian lakukan fleksi kepala dengan cepat kearah dada pasien
sejauh mungkin.
d. Brudzinski II (tungkai)
kanan pasien.
2) Fleksikan satu tungkai pada sendi lutut, kemudian secara pasif
lakukan fleksi maksimal pada persendian panggul, sedangkan tungkai
yang satu berada dalam kedaan ekstensi (lurus).
3) Lakukan hal yang sama untuk tungkai yang satunya.
4) Interpretasikan hasil pemeriksaan Anda.
e. Brudzinski III (pipi)

kanan pasien.
2) Lakukan penekanan pada kedua os zygomatikus kiri dan kanan
dengan menggunakan ibu jari pemeriksa.
f. Brudzinski IV (simfisis pubis)

kanan pasien.
2) Lakukan penekanan pada simfisis os pubis dengan tangan kanan
pemeriksa.
Interpretasi
Hasil Penilaian a. Kaku kuduk
Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan
pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot.
b. Kernig
Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai
sudut 135° (kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai
spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri.
c. Brudzinski I (leher)
Tanda Brudzinski I positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi
kedua tungkai / kedua lutut.
d. Brudzinski II (tugkai)
Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi
reflektorik pada sendi panggul dan lutut kontralateral.
e. Brunzinski III (tanda pipi)
Tanda ini positif (+) jika terjadi gerakan fleksi reflektorik pada
ekstremitas superior (lengan tangan fleksi).
f. Brudzinski IV (tanda simfisis pubis)
Tanda ini positif (+) jika terjadi gerakan fleksi reflektorik pada
ekstremitas inferior (kaki).
Sumber Bahar, A. & Wuysang, D. (2017). Pemeriksaan Neurologik. Universitas

Hasanuddin. Makassar
Estiasari, R., Zairinal, R. A., Islamiyah, W. R. (2018). Pemeriksaan Klinis
Neurologi Praktis Edisi Pertama. Jakarta: Kolegium Neurologi
Indonesia, cetakan pertama, p. 34-37
TRIGER CASE
ASD
An B usia 9 bulan dibawa orang tua ke UGD dengan keluhan tiba-tiba badan terasa lemah dan pucat.
Saat ini di rawat di Ruang Bona 2 dengan keluhan sesak, sesak bertambah saat dibuat tertawa. Terlihat
vadanya tarikan dinding dada saat bernafas. Warna kulit pucat, keluar keringat dingin, mukosa bibir
cyanosis. Suhu 36.70C. CRT > 3 dtk, irama jantung tidak teratur, murmur (+), dispnea, nadi
170x/menit. pH 7,35, pCO2 35,4mmHg, pO2 62,1 mmHg, saturasi O2 92,5 %, Hb 11,9 g/dL, nafas
cepat dangkal. Ibu AN. T mengatakan AN. T sering tersedak saat diberi minum, minum susu formula
12x sehari 30cc, BB 4,7 kg, LLA 9 cm, , HB 11,9 g/dl, turgor kulit jelek, mukosa bibir kering.

Pengkajian tgl. : 2-02-2021 Jam : 08.00
MRS tanggal : 1-02-2021 No. RM : 131.xxx.xxx
Ruang/Kelas : Bona 2 Diagnosa Masuk : ASD

Nama : An. B Nama Ayah : Tn. S
Tanggal Lahir : 1-05-2020 Nama Ibu : Ny. M
Identitas
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/IRT

Usia : 9 Bulan Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/SMA
Diagnosa Medis : ASD Agama Diagnosa: Medis
Islam
Alamat : Surabaya Suku/Bangsa : Jawa
Keluhan Utama :
Badan terasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :

An. B mengalami keluhan sesak, sesak bertambah saat dibuat tertawa. Terlihat adanya tarikan
dinding dada saat bernafas. Warna kulit pucat, keluar keringat dingin, mukosa bibir cyanosis.
Suhu 36.70C. CRT > 3 dtk, irama jantung tidak teratur, murmur (+), dispnea, nadi
170x/menit. pH 7,35, pCO2 35,4mmHg, pO2 62,1 mmHg, saturasi O2 92,5 %, Hb 11,9 g/dL,
nafas cepat dangkal. Ibu AN. T mengatakan AN. T sering tersedak saat diberi minum, minum
susu formula 12x sehari 30cc, BB 4,7 kg, LLA 9 cm, , HB 11,9 g/dl, turgor kulit jelek,
mukosa bibir kering.

O MIMISAN O Lain-lain : Tidak ada
 Operasi : O Ya O Tidak Tahun......................................
O Debu O Lainnya, sebutkan : Tidak ada alergi
 Imunisasi : BCG (Umur 1 bulan) Polio (Umur 1,2,3,4 bulan) DPT (Umur 9 bulan)
Campak (Umur 9 bulan) Hepatitis (Umur 2,3,4 bulan)
Riwayar kesehatan keluarga
 Penyakit yang pernah diderita keluarga:
Keluarga tidak memiliki penyakit yang sama dengan An. B
 Lingkungan rumah dan komunitas:
An. F dan keluarga tinggal di lingkungan perumahan yang bersih

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:
-
 Persepsi keluarga terhadap penyakit anak:
Orang tua merasa cemas dengan penyakit yang diderita anaknya saat ini
Riwayat nutrisi
 Minum: Jenis Susu formula, jumlah: 30cc/hari
 Pantangan makan : O Ya O Tidak
 Menu makanan : MPasi
Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini : 4,7 Kg, TB : 70,5cm, LD:.......cm, LK: .......Ccm LLA: 9cm
 BB Lahir : 3200gr, BB sebelum sakit: 5 Kg
 Panjang Lahir: 50cm IMT : 9,45
 Status Gizi: Kurang
Umur Z-scores (IMT dalam kg/m2) Laki-laki
9 Bulan -3SD -2SD -1SD Median +1SD +2SD
6,4 7,1 8,0 8,9 9,9 11,0
Z-score : Nilai individu subjek-nilai median baku rujukan

: 9,45-8,9
9,45-8,0
: 0,55
1,45
: -0,37 (Status gizi kurang)
 Pengkajian Perkembangan (DDST) : Tidak terkaji
 Tahap Perkembangan Psikososial : Tahap kepercayaan vs ketidakpercayaan : anak
bergantung terhadap orang tua
 Tahap Perkembangan Psikoseksual : Fase oral
ROS
Tanda vital TD: - Nadi: 170x/mnit Suhu Badan: 36,7oC RR: 50x/menit
Bentuk dada : O Normal O Tidak, jenis...........................................

O Tidak ada
Alat bantu pernafasan : O Ya: O Nasal O Masker O Respirator ( 1 lpm)
O Tidak
Lain-lain : Sesak bertambah saat tertawa, p02 : 62,1mmHg, Saturasi 02 : 92,5%
Masalah : Gangguan Pertukaran Gas
Kardiovakuler B2

Bunyi jantung: O Normal O Murmur O Gallop OLain-lain:..............................
(Blood)

Lain-lain : Nadi : 170x/menit, warna kulit pucat, mukosa bibir sianosis
Masalah : Penurunan Curah Jantung

O Patella O Triceps O Biceps O Lain-lain: Tidak ada
Reflek Patologis: O Babinsky O Budzinsky O Kernig O Kaku kuduk OLain-lain: Tidak ada
Lain-lain: Tidak ada keluhan
Istirahat / tidur: 10jam/hari Gangguan tidur: Tidak ada
Penglihatan (mata)


(Brain)
Gangguan Pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan:........................................
Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan:........................................
Gangguan Penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan:.........................................
Urin: Jumlah: 1000cc/hr: Warna: Kuning Bau: khas
Perkemihan B4

(Bladder)

Bentuk Alat Kelamin : O Normal O Tidak normal, Sebutkan...................................
O Nokturia O Inkontinensia O Lain-lain: Tidak ada gangguan
Nafsu makan: O Baik O Menurun Frekuensi: x/hari
Porsi makan: O Habis O Tidak Ket.:
Minum: 30 cc/hari Jenis:

O Pembesaran tonsil O Lain-lain: Tidak ada masalah
Abdimen
Perut: O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri tekan, lokasi.................
Peristaltik : 6x/menit
Buang air besar: Teratur: O Ya O Tidak
Konsistensi : Lunak Bau: khas Warna: coklat kekuningan
Lain-lain: sering tersedak saat diberi minum, turgor kulit jelek, status gizi kurang
Masalah : Defisit Nutrisi
(Bone&Integumen)
Muskuloskeleta B6
Kekuatan otot:
Kulit
Warna kulit: O Ikterus O Sianotik O Kemerahan O Pucat O Hiperpigmentasi

Odema: O Ada O Tidak ada Lokasi: -
Lain-lain: Badan terasa lemah, keluhan sesak bertambah saat dibuat tertawa
Masalah : Intoleransi Aktivitas
Endorin
Lain-lain: Tidak ada keluhan

Mandi : 2x/hari Sikat gigi : 2x/hari
Hygiene
Keramas : 1x/hari Memotong kuku: dibantu oleh orang tua

Pers.

O Takut O Lain:.......................................................
c. Dampak hospitalisasi bagi anak: Anak terkadang menangis
d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua: orang tua khawatir terkait kondisi anaknya saat ini
Masalah : Ansietas
Laboratorium hematologi :
 Hemoglobin 11,9 g/dl Normal
Pemeriksaan AGD:
 pH 7,35 Normal
 pCO2 35,4 mmHg Normal
 pO2 62,1 mmHg Menurun
 SaO2 92,5% menurun
 Pemakaian O2 nasal kanul 1 lpm
 Obat : Meronem : 3x50 mg/iv
Cloxacillin : 3x50 mg/iv
 Cairan : D10 0,18 NS : 180cc/24 jam
KCL : 1 meq
Surabaya, 2 Februari 2020

Ners
( Desi Choiriyani, S.Kep)

Ringkasan Kasus :
1. Identitas Anak:
An. B merupakan anak pertama dari pasangan suami istri Tn. S dan Ny. M, berjenis kelamin
laki-laki, berusia 9 bulan dan lahir pada tanggal 1 Mei 2020. Beragama isla, bersuku bangsa
Jawa-Indonesia, dan alat rumahnya di Surabaya. An. B masuk rumah sakit pada tanggal 2
Februari 2021 dengan diagnose media Atrial septal defect (ASD).

Terlihat adanya tarikan dinding dada saat bernafas. Warna kulit pucat, keluar keringat dingin,
mukosa bibir cyanosis. Suhu 36.70C. CRT > 3 dtk, irama jantung tidak teratur, murmur (+),
dispnea, nadi 170x/menit. pH 7,35, pCO2 35,4mmHg, pO2 62,1 mmHg, saturasi O2 92,5 %, Hb
11,9 g/dL, nafas cepat dangkal. Ibu AN. T mengatakan AN. T sering tersedak saat diberi
minum, minum susu formula 12x sehari 30cc, BB 4,7 kg, LLA 9 cm, , HB 11,9 g/dl, turgor
kulit jelek,
Laboratorium hematologi :
 Hemoglobin 11,9 g/dl Normal
Pemeriksaan AGD:
 pH 7,35 Normal
 pCO2 35,4 mmHg Normal
 pO2 62,1 mmHg Menurun
 SaO2 92,5% menurun
4. Terapi:
 Pemakaian O2 nasal kanum 1 lpm
 Obat : Meronem : 3x50 mg/iv
Cloxacillin : 3x50 mg/iv
 Cairan : D10 0,18 NS : 180cc/24 jam
KCL : 1 meq
ANALISA DATA

2-02-21 DS : ASD Gangguan
Orang tua An. B Pertukaran Gas
mengeluhkan anaknya Terdapat defek antara atrium
sesak nafas, dan sesak kanan dan atrium kiri
bertambah saat dibuat
tertawa Terjadi kecepatan aliran yang
tinggi dari atrium kiri ke
DO : atrium kanan
 Warna kulit pucat
 Sianosis Volume darah atrium kanan
 Adanya tarikan meningkat
dinding dada saat
bernafas Volume darah di ventrikel
 Pola nafas tidak kanan dan arteri pulmonalis
teratur meningkat
 RR : 50x/menit
 Tampak sesak nafas Tekanan ventrikel kanan
meningkat
 Nafas cepat dangkal
 p02 62,1 mmHg
Peningkatan aliran darah
 Saturasi O2 : 92,5% pulmonal
Volume darah pulmonal

meningkat
Edema paru
Perubahan permeabilitas di
membrane alveoli ke kapiler
Difusi O2 dan CO2 di

alveolus terganggu
Sesak nafas
Gangguan Pertukaran Gas
2-02-2021 DS : ASD Penurunan Curah

Orang tua An. B Jantung
mengatakan badan An. B Terdapat defek antara atrium
terlihat lemah dan pucat kanan dan atrium kiri
DO : Tekanan ventrikel naik

 Bunyi jantung
murmur Kompensasi jantung
 Irama jantung tidak
teratur Hipertrofi ventrikel kanan
 CRT >3 detik
 Nadi : 170x/menit Atrium kanan tidak dapat
 Warna kulit pucat mengimbangi
 Keluar keringat
dingin Takikardia
 Mukosa bibir sianosis
Perubahan frekuensi jantung
 Turgor kulit jelek
Penurunan Curah Jantung
2-02-2021 DS : ASD Defisit Nutrisi
Orang tua An. B
mengatakan badan An. B Terdapat defek antara atrium
sering tersedak saat kanan dan atrium kiri
minum
Volume ke paru meningkat
DO :
Antropometri : Cardiac output menurun
 BB : 4,7 kg
 TB :70,5 cm Kebutuhan O2 dan zat nutrisi
 IMT : 9,45 untuk metabolism tubuh tidak
 Z-score : -0,37 (status seimbang
gizi kurang)
Gangguan metabolism nutrisi
Biomedik :
 Hb : 11,9g/Dl Reflek hisap lemah
(normal)
 pH : 7,35 (normal) Defisit Nutrisi
 pCO2 : 35,4 mmHg
(normal)
 PO2 : 62,1mmHg
(rendah)
Clinical :
 An. B sering tersedak
saat minum
Diet :
 12x susu formula
30cc/hari
2-02-2021 DS : ASD Intoleransi

 Orang tua An. B Aktivitas
mengeluhkan Terdapat defek antara atrium
anaknya sesak nafas, kanan dan atrium kiri
dan sesak bertambah
saat dibuat tertawa Terjadi kecepatan aliran yang
 Orang tua An. B tinggi dari atrium kiri ke
mengatakan badan atrium kanan
An. B terlihat lemah
dan pucat Volume darah di atrium kiri
meningkat
DO :
 Klien tampak lemah Volume darah di ventrikel kiri
 Nafas cepat dangkal meningkat
 Irama jantung tidak
teratur Kekurangan O2 ke jaringan
 RR : 50x/menit seluruh tubuh
 Nadi : 170x/menit
Hipoksia jaringan
 pO2 : 62,1mmHg
 Saturasi O2 : 92,5% Kelemahan
Intoleransi Aktivitas
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolus-kapiler d.d adanya dyspnea,
PO2 menurun, sianosis, pola napas abnormal (cepat), dan warna kulit abnormal (pucat)
(D.0003)
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas d.d takikardia, CRT >3detik, dan
adanya murmur jantung (D.0008)
3. Defist nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolism d.d otot menelan lemah (D.0019)
4. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d merasa
lemah (D.0056)
RENCANA INTERVENSI

09.00 DX : Gangguan pertukaran gas b.d perubahan Pemantauan Respirasi (I.01014) Pemantauan Respirasi (I.01014)
2-02-2021 membrane alveolus-kapiler d.d adanya dyspnea, Observasi 1. Frekuensi kecepatan, irama dan
PO2 menurun, sianosis, pola napas abnormal 1. Monitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya upaya napas dapat mengetahui derajat
(cepat), dan warna kulit abnormal (pucat) nafas gagal nafas yang dialami pasien
(D.0003) 2. Monitor pola nafas 2. Mengetahui perkembangan pola
3. Monitor saturasi oksigen napas yang dialami pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4. Monitor nilai AGD 3. Mengetahui kadar oksigen dalam
3x24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas tubuh
dapat teratasi dengan kriteria hasil: Terapeutik 4. Menunjukkan perlunya penanganan
5. Atur interval pemantauan respirasi sesuai yang lebih adekuat atau perubahan
Pertukaran Gas (L.01003) kondisi terapi
5. Mecegah adanya prognosis buruk
1. Dipsnea menurun (RR : 24-46x/menit) Edukasi akibat kurangnya pemantauan
2. Sianosis tidak ada 6. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 6. Meningkatkan pengetahuan pasien
3. Bunyi napas tambahan menurun 7. Informasikan hasil pemantauan mengenai manfaat pemantauan
4. Napas cuping hidung menurun
5. Pola napas membaik Terapi Oksigen (I.01026) Terapi Oksigen (I.01026)
6. pO2 normal (80 – 100 mmHg) Observasi 1. Memantau oksigen yang masuk
7. Saturasi oksigen >95% 1. Monitor kecepatan aliran oksigen dalam tubuh sesuai dan mencegah
8. Warna kulit tidak pucat 2. Monitor posisi alat terapi oksigen terjadinya kelebihan O2
2. Memastikan alat terapi oksigen dapat
Terapeutik berjalan sesuai fungsinya
3. Pertahankan kepatenan jalan napas 3. Meningkatkan pemberian terapi O2
4. Tetap berikan oksigenasi saat pasien di 4. Mengurangi kekurangan O2 saat
transportasi pasien di transportasi
5. Mencegah adanya kelebihan atau
Kolaborasi kekurangan O2
5. Kolaborasi penentuan dosis oksigen 6. Mencegah adanya kelebihan atau
6. Kolaborasi penggunaan oksigen saat kekurangan O2
aktivitas/tidur
2-02-2021 09.30 Dx : Penurunan curah jantung b.d perubahan Perawatan Jantung (I.02075) Perawatan Jantung (I. 02075)
kontraktilitas d.d takikardia, CRT >3detik, dan Observasi
adanya murmur jantung (D.0008) 1. Monitor tanda dan gejala sekunder penurunan 1. Memantau tanda dan gejala sekunder
curah jantung (distensi vena jugularis, palpitasi, penurunan curah jantung
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ronchi basah, batuk) 2. Melihat perubahan irama jantung
3x24 jam diharapkan penurunan curah jantung 2. Monitor EKG 12 sadapan setiap hari 3. Mengetahui tanda-tanda vital
dapat teratasi dengan kriteria hasil: 3. Monitor tekanan darah , nadi, RR setiap 4 jam 4. pasien, karena TD, nadi dan RR pada
4. Monitor bunyi jantung pasien VSD cenderung naik
Curah Jantung (L.02008) 5. Monitor intake dan output cairan setiap hari 5. Mengetahui perkembangan bunyi
1. Takikardia menurun (60-110x/menit) jantung klien, karena S1/S2
2. CRT membaik (< 3 detik) Terapeutik cenderung lemah karena menurunnya
3. Murmur jantung tidak ada 6. Posisikan pasien semifowler atau posisi nyaman kerja pompa jantung
4. Suara jantung normal (S1/S2 normal) 7. Berikan oksigen untuk mempertahankan 6. Mengetahui status cairan pasien
5. Tidak ada dispnea (24-46x/menit) saturasi oksigen >94% untuk mencegah supaya tidak terjadi
6. Sianosis tidak ada edema
Edukasi 7. Untuk mengekspansi paru agar O2
8. Anjurkan keluarga untuk mengukur intake dan dapat masuk dengan leluasa
output cairan 8. Untuk mencegah terjadinya hipoksia
9. Mengetahui status cairan pasien
Kolaborasi supaya tidak terjadi edema
9. Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan 10. TTDC dan bypass kardiopulmonal
Transthoracic Device Closure (TTDC) atau untuk membantu menutup kebocoran
tindakan bypass kardiopulmonal, dengan septum
amplatzer, bard clammshel umbrella, terapi
diuretik, ACE inhibitor dan antagonis
aldosteron
2-02-2021 10.00 Dx : Defist nutrisi b.d peningkatan kebutuhan Manajemen Nutrisi (1.03119) Manajemen Nutrisi (I.03119)
metabolism d.d otot menelan lemah (D.0019) Observasi 1. Status nutrisi diperlukan untuk
1. Identifikasi status nutrisi mengetahui apa saja kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan nutrisi yang harus dipenuhi dan
3 x 24 jam, diharapkan nutrisi klien adekuat, 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien berapa banyak nutrisi yang
dengan kriteria hasil: 4. Monitor asupan makanan atau intake 1 kali per diperlukan.
shift 2. Mencegah gejala yang dapat
5. Monitor berat badan tiap 24 jam ditimbulkan akibat adanya reaksi
Status Nutrisi (L.03030) 6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium setiap alergi pada klien
1. Berat badan naik (5) kali dilakukan pemeriksaan 4. Kebutuhan kalori dan jenis nutrien
2. Indeks massa tubuh normal (5) perlu diketahui agar tidak terjadi
3. Frekuensi makan meningkat (5) Terapeutik kesalahan pemberian jenis nutrisi
4. Tidak ada penurunan nafsu makan (5) 7. Timbang berat badan tiap 24 jam yang tidak memil Orang tua pasien
8. Ukur antropometri komposisi tubuh perlu diberitahu dan diajari
Status Nutrisi Bayi (L.03031) 9. Hitung perubahan berat badan
mengenai diet yang diberikan agar
1. Pucat tidak ada (5) 10. Berikan susu formula atau ASI bila
2. Tidak ada kesulitan makan (5) memungkinkan tidak sembarang memberikan
3. Pola makan membaik (5) makanan atau intake yang dapat
Edukasi memperburuk makanan.
11. Ajarkan diet yang diprogramkan kepada orang 3. Ahli gizi lebih mengetahui takaran
tua 1 – 2 kali gizi yang diperlukan oleh pasieniki
efek terapeutik pada pasien atau
Kolaborasi dapat menimbulkan masalah baru
12. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan 4. Untuk mengetahui perkembangan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang nafsu makan atau intake yang
dibutuhkan, jika perlu. didapatkan oleh pasien
5. Berat badan merupakan salah satu
indikator status nutrisi, sehingga
perlu dipantau untuk menentukan
jumlah kebutuhan nutrisi yang harus
dipenuhi oleh pasien
6. Salah satu indikator status nutrisi
adalah hasil pemeriksaan terkait
dengan biomedik pasien, seperti
albumin, hemoglobin, SGOT,
SGPT, dan sebagainya
7. Mengetahui perubahan berat badan
klien apakah ada penurunan atau
kenaikan
8. Mengetahui ada tidaknya
keabnormalan komposisi tubuh bayi
9. Mengetahui perubahan berat badan
klien apakah ada penurunan atau
kenaikan
10. Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi
11. Orang tua pasien perlu diberitahu
dan diajari mengenai diet yang
diberikan agar tidak sembarang
memberikan makanan atau intake
yang dapat memperburuk makanan.
12. Ahli gizi lebih mengetahui takaran
gizi yang diperlukan oleh pasien
2-02-2021 10.30 Dx : Intoleransi aktivitas b.d Manajemen Energi (1.05178) Manajemen Energi (I.05178)
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan Observasi 1. Mengetahui gangguan fungsi tubuh
oksigen d.d merasa lemah (D.0056) 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang dapat memfokuskan penanganan dan
mengakibatkan kelelahan meminimalkan kelemahan yang terjadi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Terapeutik 2. Agar pasien merasa lebih aman dan
3x24 jam diharapkan masalah intoleransi 2. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah nyaman
aktivitas dapat teratasi dengan kriteria hasil : stimulus (misal suara, cahaya, kunujungan) 3. Meningkatkan kenyamanan istirahat
Edukasi serta dukungan fisiologis/psikologi
Toleransi Aktivitas (L.05047) 3. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi 4. Mempercepat proses penyembuhan
1. Saturasi oksigen >95% kelelahan
2. Keluhan lelah berkurang (5) Kolaborasi Manajemen Aritmia (I.02035)
3. Dispnea saat beraktivitas tidak ada (5) 4. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara 1. Mengetahui penyebab terjadinya
4. Perasaan lemah berkurang (5) meningkatkan asupan makanan aritmia
5. Sianosis tidak ada (5) 2. Mengetahui derajat aritmia
3. Mengetahui kadar oksigen dalam tubuh
6. Warna kulit tidak pucat (5) Manajemen Aritmia (1.02035)
4. Mencegah adanya kelebihan atau
7. Frekuensi napas normal (24-46x/menit) Observasi
kekurangan O2
8. Tidak terjadi aritmia sesudah dan setelah 1. Periksa pemicu aritmia 5. Obat antiaritmia seperti lidocaine,
napas (5) 2. Monitor frekuensi dan durasi aritmia propranolol, amiadarone dapat
3. Monitor saturasi oksigen menangani kondisi aritmia
Terapeutik
4. Berikan oksigen sesuai indikasi
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
PEMBAHASAN
1. Pengkajian
An. B merupakan anak pertama dari pasangan suami istri Tn. S dan Ny. M, berjenis kelamin
laki-laki, berusia 9 bulan dan lahir pada tanggal 1 Mei 2020. Beragama isla, bersuku bangsa Jawa-
Indonesia, dan alat rumahnya di Surabaya. An. B masuk rumah sakit pada tanggal 2 Februari 2021
dengan diagnose media Atrial septal defect (ASD). Pada saat dilakukan Anamnesis dan
pemeriksaan fisik terlihat adanya tarikan dinding dada saat bernafas. Warna kulit pucat, keluar
keringat dingin, mukosa bibir sianosis. Suhu 36.70C. CRT > 3 dtk, irama jantung tidak teratur,
murmur (+), dispnea, nadi 170x/menit. pH 7,35, pCO2 35,4mmHg, pO2 62,1 mmHg, saturasi O2
92,5 %, Hb 11,9 g/dL, nafas cepat dangkal. Ibu AN. T mengatakan AN. T sering tersedak saat
diberi minum, minum susu formula 12x sehari 30cc, BB 4,7 kg, LLA 9 cm, , HB 11,9 g/dl, turgor
kulit jelek,
Atrial septal defeck (ASD) adalah penyakit jantung bawaan lubang (defek) pada septum
interatrial (sekat antar serambi) yang terjadi karena kegagalan fungsi interatrial semasa janin, atrial
septal defect adalah suatu lubang pada dinding (septum) yang memisahkan jantung bagian atas
(atrium kiri dan kanan). Pada kasus Atrial Septal Defect yang tidak ada komplikasi, darah yang
mengandung oksigen dari Atrium Kiri mengalir ke Atrium Kanan tetapi tidak sebaliknya. Aliran
yang melalui defek tersebut merupakan suatu proses akibat ukuran dan complain dari atrium
tersebut. Normalnya setelah bayi lahir complain ventrikel kanan menjadi lebih besar daripada
ventrikel kiri yang menyebabkan ketebalan dinding ventrikel kanan berkurang. Hal ini juga
berakibat volume serta ukuran atrium kanan dan ventrikel kanan meningkat. Jika complain
ventrikel kanan terus menurun akibat beban yang terus meningkat shunt dari kiri kekanan bisa
berkurang. Pada suatu saat sindroma Eisenmenger bisa terjadi akibat penyakit vaskuler paru yang
terus bertambah berat. Arah shunt pun bisa berubah menjadi dari kanan kekiri sehingga sirkulasi
darah sistemik banyak mengandung darah yang rendah oksigen akibatnya terjadi hipoksemi dan
sianosis.
Diagnosis penyakit jantung bawaan ditegakkan berdasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang dasar serta lanjutan. Pemeriksaan penunjang dasar yang penting untuk
penyakit jantung bawaan adalah foto rontgen dada, elektrokardiografi, dan pemeriksaan
laboratorium rutin. Pemeriksaan lanjutan (untuk penyakit jantung bawaan) mencakup
ekokardiografi dan kateterisasi jantung. Kombinasi ke dua pemeriksaan lanjutan tersebut untuk
visualisasi dan konfirmasi morfologi dan pato-anatomi masing-masing jenis penyakit jantung
bawaan memungkinkan ketepatan diagnosis mendekati seratus persen. Kemajuan teknologi di
bidang diagnostik kardiovaskular dalam dekade terakhir menyebabkan pergeseran persentase angka
kejadian beberapa jenis penyakit jantung bawaan tertentu. Hal ini tampak jelas pada defek septum
atrium dan transposisi arteri besar yang makin sering dideteksi lebih awal (Allen, Franklin, dan
Fontana, 1995; Emmanouuilides, 1995; Rahayuningsih et al., 1999; Wilkinson, 1999 dalam
Mulyadi & Madiyono, 2000).
2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan pertukaran gas
An. B mengalami dispnea, RR 50x/menit, PO2 menurun, sianosis, pola napas abnormal (cepat),
dan warna kulit pucat. Pada buku SDKI (2017) data mayor untuk menegakkan diagnosa
keperawatan gangguan pertukaran gas yaitu dyspnea dan PO2 menurun. Oleh karena itu
diambil diagnose keperawatan Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolus-
kapiler d.d adanya dyspnea, PO2 menurun, sianosis, pola napas abnormal (cepat), dan warna
kulit abnormal (pucat).
2) Penurunan curah jantung
Kondisi An. B tampak lemah dan pucat, terdapat bunyi jantung murmur, irama jantung tidak
teratur, CRT >3detik, nadi 170x/menit, warna kulit pucat, mukosa bibir sianosis, dan turgor
kulit jelek. Pada buku SDKI (2017) data mayor untuk menegakkan diagnosa keperawatan yaitu
adanya takikardia, lelah, dyspnea dan warna kulit pucat. Oleh karena itu diambil diagnosa
keperawatan Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas d.d takikardia, CRT >3detik,
dan adanya murmur jantung.
3) Defisit Nutrisi
An. B mengalami kondisi sering tersedak saat minum, dari hasil IMT dan Z-score menunjukkan
status gizi kurang, berat badan turun selama sakit. Pada buku SDKI (2017) data mayor untuk
menegakkan diagnosa keperawatan yaitu otot menelan lemah dan berat badan menurun minimal
10% dibawah rentang ideal. Oleh karena itu diambil diagnosa keperawatan Defist nutrisi b.d
peningkatan kebutuhan metabolism d.d otot menelan lemah.
4) Intoleransi aktivitas
An. B mengalami kondisi sesak nafas dan sesak nafasnya bertambah saat dibuat tertawa. Badan
An. B juga mengalami kelemahan, pucat dan membrane mukosa sianosis. Pada buku SDKI
(2017) data mayor untuk menegakkan diagnosa keperawatan yaitu adanya dispnea saat
melakukan aktivitas, mengeluh lelah dan adanya sianosis. Oleh karena itu diambil diagnosa
keperawatan Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
d.d merasa lemah.
3. Intervensi Keperawatan
Dalam kasus ini An.B mendapatkan intervensi pemeriksaan Analisis Gas Darah (AGD).
Analisa gas darah (AGD) adalah prosedur pemeriksaan medis yang bertujuan untuk mengukur
jumlah oksigen dan karbon dioksida dalam darah. AGD juga dapat digunakan untuk menentukan
tingkat keasaman atau pH darah. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen dan karbon dioksida
yang juga dikenal sebagai gas darah ke seluruh tubuh. Saat darah melewati paru-paru, oksigen
masuk ke dalam darah sementara karbon dioksida terlepas dari sel darah dan keluar ke paru-paru.
Dengan demikian pemeriksaan analisa gas darah dapat menentukan seberapa baik paru-paru dalam
bekerja memindahkan oksigen ke dalam darah dan mengeluarkan karbon dioksida dari darah.
Ketidakseimbangan antara oksigen, karbon dioksida, dan tingkat pH darah dapat mengindikasikan
adanya suatu penyakit atau kondisi medis tertentu. Sebagai contoh pada gagal ginjal, gagal jantung,
diabetes yang tidak terkontrol, pendarahan, keracunan zat kimia, overdosis obat, dan syok. Gas
darah arteri memungkinkan untuk pengukuran pH dan juga keseimbangan asam basa, oksigenasi,
kadar karbondioksida, kadar bikarbonat, saturasi oksigen, dan kelebihan atau kekurangan basa.
Pemeriksaan gas darah arteri dan pH sudah secara luas digunakan sebagai pegangan dalam
penatalaksanaan pasien-pasien penyakit berat yang akut dan menahun. Pemeriksaan gas darah juga
dapat menggambarkan hasil berbagai tindakan penunjang yang dilakukan, tetapi kita tidak dapat
menegakkan suatu diagnosa hanya dari penilaian analisa gas darah dan keseimbangan asam basa
saja, kita harus menghubungkan dengan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan data-data
laboratorium lainnya.
DAFTAR PUSTAKA
Mulyadi, M. Djer. Madiyono, B. 2000. Tatalaksana Penyakit Jantung Bawaan. Jakarta: Sari Pediatri,
Vol. 2, No. 3, Desember 2000.
Rahmat, R. (2015). Keperawatan pada An. N dengan Gangguan Kardiovaskuler : Penyakit Jantung
Bawaan di Ruang Cempaka III RSUD Pandan Arang Boyolali. Naskah Publikasi
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. 1st edn. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. 1st edn. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. 1st edn. Jakarta: Dewan
Wahyu, S.A. (2015). Asuhan Keperawatan pada Anak dengan Atrium Septal Defect di RSUD Waluyo
Blitar
SOP ANALISIS GAS DARAH (BLOOD GAS ARTERY) PADA ANAK
STANDAR ANALISIS GAS DARAH (BLOOD GAS ARTERY)

OPERASIONAL
PROSEDUR (SOP)
Pengertian Hasi pemeriksaan laboratorium terhadap specimen darah arteri
Tujuan Untuk mengetahui :
1. Mengetahui kebutuhan oksigenasi
2. Mengetahui derajat asam basa
Lokasi pngambilan Lokasi pungsi arteri untuk tindakan analisa gas darah :
1. Arteri radialis dan arteri ulnaris (sebelumnya dilakukan allen’s
test)
2. Arteri brakialis
3. Arteri femoralis
4. Arteri dorsalis pedis
Indikasi 1. Pasien dengan gangguan pernafasan
2. Pasien dengan trauma kepala atau multiple trauma
3. Pasien dengan gangguan metabolic
4. Pasien dengan ventilator
Kontraindikasi Keadaan fibrinolysis sistemik, seperti pada terapi trombolitik
merupakan keadaan kontraindikasi relatif.
Alat dan bahan 1. Sarung tangan 1 pasang
2. Pengalas
3. Pengganjal (digunakan apabila area tusukan di arteri brachialis
atau radialis)
4. Spuit 2,5 ml
5. Jarum suntik steril maksimal no. 22
6. Karet / gabus penutup 1 buah
7. Kapas steril 1 buah
8. Kapas alkohol 2 buah
9. Sodium heparin 1000 U/ml
10. Bak injeksi 1 buah
11. Bengkok 1 buah
12. Label
13. Plester
14. Gunting verband 1 buah
15. Lembar permintaan pemeriksaan gas darah
16. Buku dokumentasi
Prosedur Kerja 1. Cek perlunya pengambilan BGA pada klien.
2. Bawa semua alat ke dekat klien.
3. Beri salam, panggil pasien dengan namanya.
4. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan
dilakukan kepada klien. Rasional memberikan informasi pada
klien. Penjelasan pada pasien tantang tujuan dari test ini dan
pemberitahuan bahwa tindakan ini dapat merimbukan rasa
sakit nyeri. (catatan : beberapa institusi mengijinkan diberikan
anastesi di area penusukan dengan 1% lidocaine (Xilocaine)
akan mempersiapkan diri pasien, atau pada bayi dioleskan
anestesi semprot/salep.
5. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya.
6. Menanyakan keluhan utarna klien.
7. Memulai tindakan dengan cara yang baik.
8. Jaga privacy klien.
9. Dekatkan peralatan pada klien.
10. Cuci tangan
11. Atur posisi klien agar nyaman.
12. Basahi bagian dalam spuit dengan heparin.
13. Ganti jarum spuit dengan jarum steril yang baru.
14. Masukkan spuit, kapas bersih, kapas alkohol dan karet / gabus
penutup ke dalam bak injeksi.
15. Tentukan daerah pengambilan darah dengan meraba denyut
arteri.
Khusus pengambilan di arteri radialis, lakukan tes Allen
terlebih dahulu. Pengambilan bisa dilakukan apabila hasilnya
negatif.
Cara melakukan test Allen, lakukan penekanan pada kedua
denyutan radialis dan ulnaris dari salah satu pergelangan
tangan pasien sampai denyutannya hilang. Tangan menjadi
pucat karena kurangnya sirkulasi ke tangan. Lepaskan tekanan
pada arteri ulnaris. Jika tangan kembali normal dengan cepat
(tangan akan kemerahan dalam 10 detik), hasil test dinyatakan
negatif dan penusukan arteri dapat dilakukan pada pergelangan
tangan tersebut. Jika setelah dilakukan pelepasan tekanan pada
arteri ulnaris tangan tetap pucat, artinya sirkulasi ulnaris tidak
adekuat. Hasil test dinyatakan positif dan pergelangan tangan
yang lain harus di-test. Bila hasil test pada kedua pergelangan
tangan adalah positif, arteri femoralis harus dieksplorasi
16. Stabilisasikan arteri radial dengan melakukan hiperekstensi

pergelangan tangan; stabilisasi arteri brakialis dengan
melakukan hiperekstensi siku. Rasional mencegah agar arteri
tidak "menghilang" ketika jarum ditusukkan.
17. Pasang pengalas dan pengganjal di bawah daerah pengambilan

darah.
18. Dekatkan bak injeksi dan bengkok ke klien.
19. Gunakan sarung tangan.
20. Desinfeksi daerah sekitar arteri dengan kapas alkohol.
21. Palpasi arteri dengan tangan tidak dominan.
22. Fiksasi arteri dengan jari telunjuk dan jari tengah tangan yang
tidak dominan, sementara tangan dominan memegang spuit.
23. Tusukkan spuit ke arteri dengan ujung jarum menghadap ke atas
dengan sudut 45o- 90o (disesuaikan dengan kondisi klien dan
lokasi penusukan).
24. Seketika arteri ditusuk, tekanan arteri akan mendorong
penghisapan spuit sehingga darah akan mudah mengisi spuit,
tetapi kadang-kadang darah tidak langsung keluar. Kalau
terpaksa dapat menghisapnya secara perlahan-lahan untuk
mencegah hemolysis. Bila tusukan tidak berhasil jarum jangan
langsung dicabut, tarik perlahan-lahan atau dibelokkan sampai
jarum ada di bawah kulit dan ke arah denyutan arteri.
25. Pertahankan spuit dan biarkan tekanan darah arteri mengisi
spuit hingga 1-3 cc (atau sesuai kebutuhan).
26. Cabut spuit dan tekan daerah tusukan minimal 5 menit dengan
kapas alkohol kemudian beri plester.
27. Keluarkan udara dalam spuit dengan menusukkan kapas steril
pada ujung jarum spuit terlebih dahulu.
28. Tusukkan spuit pada karet / gabus penutup.
29. Rapikan alat.
30. Lepas sarung tangan.
31. Rapikan pasien.
32. Cuci tangan.
33. Berikan label pada spuit (nama, register, tanggal, dan jenis
pemeriksaan).
34. Kirimkan sampel ke laboratorium beserta format pemeriksaan
yang telah dilengkapi dengan data suhu, FiO2 , SaO2. Bila
pengiriman atau pemeriksaannya jauh, darah dimasukkan
kantong plastic yang diberi es (ice box) supaya pemeriksaannya
tidak terpengaruh suhu udara luar
35. Lakukan pendokumentasian.
Meliputi :
a. Tanggal dan jam
b. Suhu
c. Apabila pasien mendapat terapi O2 : besar lpm
d. Apabila terpasang ventilator : mode, PEEP, dll/
Catatan 1. Pengambilan spesian arterial blood gas dilakukan minimal 30
menit setelah pasien sadar, tindakan suction, atau perubahan
oksigen dan setting ventilator.
2. Hindari menusuk bekas tusukan sebelumnya dan daerah dekat
vena.
3. Lebih dari 0,25 ml heparin dalam 3 ml darah akan mempengruhi
nilai pH darah.
Daftar Pustaka Modul Skill Lab A – Jilid I Laboratorium Keterampilan Medik
PPD Unsoed
Tim Keperawatan Medis Fakultas Keperawatan Universitas
Airlangga. (2019). Modul Praktikum Keperawatan Kritis.
Surabaya
TRIGGER CASE HIDROSEFALUS

AN W usia 5 tahun 2 bulan perempuan. Pada tahun 2017 An W pernah dirawat dengan Dx medis ISK +
Tumor otak. An W mempunyai Riwayat operasi shunt pada tahun 2018. Klien masuk melalui IGD
dengan keluhan tiba-tiba tidak sadarkan diri di rumah, setelah beberapa hari sebelumnya di rawat di
rumah sakit karena infeksi saluran kemih. Ibu klien mengatakan klien selalu merasa mengantuk di waktu
siang hari sehingga susah tidur ketika malam hari klien selalu merasa mual hingga muntah apabila
mencoba makan atau minum secara langsung (tidak mengunakan NGT). Ibu klien mengatakan klien
sering mengeluh kepalanya terasa sakit,rasa nyeri terasa di semua bagian kepala terutama bagian luka
Post operasi. Suhu 37.30C, RR 24x/menit. HB 11g/dl, RBC 4.25, WBC 8.220. Pemeriksaan CT Scan
Ventrikel lateral III dan IV melebar, sinus paranalis dan maksilaris bilateral dan sinus ethmoidalis. Ibu
Klien mengatakan klien mual dan muntah bila di beri makan secara langsung - Ibu klien mengatakan
klien belum pernah Bab sejak di rawat di rumah sakit - Klien mengatakan muntah 1x kemaren sore dan
1x tadi siang setelah di coba memberikan minum lagi.

Pengkajian tgl. : 02 Februari 2021 Jam : 14.00
MRS tanggal : 02 Februari 2021 No. RM : 123xxxx
Ruang/Kelas : BONA 2 Diagnosa Masuk : Hidrosefalus

Nama : An. W Nama Ayah : Tn. S
Tanggal Lahir : 01-12-2015 Nama Ibu : Ny. N
Identitas
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswasta

Usia : 5 tahun 2 bulan Pendidikan Ayah/Ibu : SLTA
Diagnosa Medis : Hidrosefalus Agama : Islam
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang : Klien masuk melalui IGD dengan keluhan tiba-tiba tidak
sadarkan diri di rumah, setelah beberapa hari sebelumnya di rawat di rumah sakit karena
infeksi saluran kemih. Ibu klien mengatakan klien selalu merasa mengantuk di waktu siang
hari sehingga susah tidur ketika malam hari klien selalu merasa mual hingga muntah
apabila mencoba makan atau minum secara langsung (tidak mengunakan NGT). Ibu klien
mengatakan klien sering mengeluh kepalanya terasa sakit,rasa nyeri terasa di semua bagian
kepala terutama bagian luka Post operasi. Ibu Klien mengatakan klien mual dan muntah
bila di beri makan secara langsung - Ibu klien mengatakan klien belum pernah Bab sejak
di rawat di rumah sakit - Klien mengatakan muntah 1x kemaren sore dan 1x tadi siang
setelah di coba memberikan minum lagi.

O MIMISAN O Lain-lain: ISK + Tumor Otak

 Operasi : O Ya O Tidak Tahun: 2018, operasi shunt
O Debu O Lainnya, sebutkan: Tidak ada
 Imunisasi : BCG (Umur saat lahir) Polio 4x (Umur 0,2,3,4 bulan) DPT 3x (Umur
2,3,4 Bulan) Campak (Umur 9 Bulan) Hepatitis 3x (Umur 0,1,6 Bulan)
 Penyakit yang pernah diderita keluarga: tidak ada anggota keluarga yang
menderita hidrosefalus. Keluarga An.W mengatakan dalam keluarga juga tidak
ada terdapat penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes melitus
 Lingkungan rumah dan komunitas: An. W tinggal bersama orang tua di wilayah
perkampungan
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: tidak ada
 Persepsi keluarga terhadap penyakit anak: Orang tua merasa khawatir dengan
kondisi anaknya saat ini
Riwayat nutrisi
 Pola makan : O 2x/hari O 3x/hari O >3x/hari Ket: Porsi makan tidak habis
 Minum: Jenis air putih, susu formula, jumlah: 500 cc/hari
 Pantangan makan : O Ya (Jenis:-) O Tidak
 Menu makanan : nasi, bubur, telur, daging, sayur, tahu, tempe, biskuit
Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini : 15 Kg, TB :115 cm, LD:755 cm, LK: tidak terkaji LLA: tidak terkaji
 BB Lahir : 3100 gr, BB sebelum sakit: 18 Kg
 Panjang Lahir:50 cm IMT : 11,34
 Status Gizi: Kurang
Umur Z scores (IMT pada perempuan)

-3SD -2SD -1SD MEDIAN 1SD 2SD
5 tahun 2 11,8 12,7 13,9 15,2 16,9 18,9
bulan
Z-score: nilai individu subjek-nilai median baku rujukan
= 11,3-15,2
15,2-13,9
= -3,9
1,3
= -3 (-3 SD Gizi Kurang)
 Pengkajian Perkembangan (DDST) : -
 Tahap Perkembangan Psikososial : An.W berada pada tahap Initiave vs Guilt. Ibu
mengatakan An. W kadang merasa takut ketika mencoba hal baru
 Tahap Perkembangan Psikoseksual : An. W berada di fase falik (phalic). An. W
mulai mengerti perbedaan antara laki-laki dan perempuan
ROS

Tanda vital TD: 120/75 mmHg Nadi: 112 x/menit Suhu Badan: 37,3oC RR: 24
x/menit
Bentuk dada : O Normal O Tidak, jenis-

Jenis O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes O Lain-lain: tidak ada
Suara Nafas : O Vesiculer O Ronchi O Wheezing O Stridor O Lain-lain:tidak ada
O Tidak ada
Alat bantu pernafasan : O Ya: O Nasal O Masker O Respirator
O Tidak
Lain-lain : Tidak ada
Kardiovakuler B2

Bunyi jantung: O Normal O Murmur O Gallop OLain-lain:tidak ada
(Blood)

Lain-lain : tidak ada

Reflek Fisiologis: O menghisap O menoleh O menggenggam O moro (Khusus
neonatus/Infant)
O Patella O Triceps O Biceps O Lain-lain:Tidak ada
Reflek Patologis: O Babinsky O Budzinsky O Kernig O Kaku kuduk OLain-lain
…….. Lain-lain: tidak ada
Istirahat / tidur: 9-10 jam/hari Gangguan tidur: Tidak ada
Lain-lain: An. W mengalami penurunan kesadaran E:3 V:3 M:4 (Delirium), Pemeriksaan
CT Scan Ventrikel lateral III dan IV melebar, sinus paranalis dan maksilaris bilateral dan
sinus ethmoidalis. TIK 18 mmHg
Masalah : Penurunan Kapasitas Adaptif Intraranial
Penglihatan (mata)
Pupil : O Isokor O Anisokor O Lain-lain: Tidak ada
Sclera/Konjungtiva : O Anemis O Ikterus O Lain-lain: Ananemis

Gangguan Pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan:Tidak ada
(Brain)
Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan:Tidak ada
Gangguan Penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan:Tidak ada
Lain-lain : An. W sering mengeluh kepalanya sakit .
P: peningkatan tekanan intrakranial
Q: seperti berdenyut dan nyeri
R: kepala
S: 6
T: hilang timbul
Masalah :, Nyeri Akut
Urin: Jumlah:500 cc/hr: Warna: pekat Bau: khas
Bentuk Alat Kelamin : O Normal O Tidak normal, Sebutkan: Tidak ada
Perkemihan B4
O Nokturia O Inkontinensia O Lain-lain: Tidak ada

Balance Cairan:
(Bladder)
Intake
Oral : 500 ml/24 jam Balance Cairan: Intake-Output
Rl 100 = 1000-1164
Obat 400 =-164
Output
Urin: 500
muntah: 350
IWL: 314
Masalah : Hipovolemia
Nafsu makan: O Baik O Menurun Frekuensi: 2 x/hari
Porsi makan: O Habis O Tidak Ket.: makan tidak dihabiskan
Minum: 500 cc/hari Jenis: air putih, susu formula

O Pembesaran tonsil O Lain-lain:Tidak ada
Abdimen
Perut: O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri tekan, lokasi: tidak ada
Peristaltik : 12 x/menit
Buang air besar:1x/menit Teratur: O Ya O Tidak
Konsistensi : tidak terkaji Bau: tidak terkaji Warna: tidak terkaji
Lain-lain:BB turun selama sakit, Klien muntah 1x kemaren sore dan 1x tadi siang setelah di
coba memberikan minum lagi.
Masalah : Defisit Nutrisi
Kekuatan otot: 4 4
4 4
(Bone&Integumen)
Muskuloskeleta B6
Kulit

Odema: O Ada O Tidak ada Lokasi:
Lain-lain:Tidak ada
Endorin
Lain-lain: Tidak ada

Mandi : 2 x/hari Sikat gigi : 2 x/hari
Hygiene
Keramas : 1 x/hari Memotong kuku: 1 minggu sekali

Pers.
Ganti pakaian :2 x/hari

O Takut O Lain:Tidak ada

c. Dampak hospitalisasi bagi anak: An. W tampak cemas dan gelisah
d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua: Ibu An.W merasa khawatir dengan kondisi anaknya
saat ini
Masalah : Ansietas
HB 11 g/Dl (12-14)
RBC 4,23 (4,0-5,0)
WBC 8,220 (5,0-10,0)
PLT 239 (150-400)
Pemeriksaan CT Scan Ventrikel lateral III dan IV melebar, sinus paranasalis dan maksilaris bilateral
dan sinus ethmoidalis (hidrosefalus komunikan)
RL 100 ml
Ketorolac 10 mg 2x1 amp
Ondansentron 5 mg 1x1 amp
Surabaya, 02 Februari` 2021
Ners
(Erlina Dwi Kurniasari)

Ringkasan Kasus :
1. Identitas Anak:
An. W merupakan anak pertama dari pasangan suami istri Tn S dan Ny N, lahir pada tanggal
1 Desember 2015, dengan berat badan lahir 3100 gram, An. W berjenis kelamin perempuan,
usia An. S sekarang 5 tahun 2 bulan. An. W beragama islam dan bertempat tinggal di
Surabaya.

Pada pengkajian menunjukan An.S Klien masuk melalui IGD dengan keluhan tiba-
tiba tidak sadarkan diri di rumah, setelah beberapa hari sebelumnya di rawat di rumah sakit
karena infeksi saluran kemih. Ibu klien mengatakan klien selalu merasa mengantuk di waktu
siang hari sehingga susah tidur ketika malam hari klien selalu merasa mual hingga muntah
apabila mencoba makan atau minum secara langsung (tidak mengunakan NGT). Ibu klien
mengatakan klien sering mengeluh kepalanya terasa sakit,rasa nyeri terasa di semua bagian
kepala terutama bagian luka Post operasi. Ibu Klien mengatakan klien mual dan muntah bila
di beri makan secara langsung - Ibu klien mengatakan klien belum pernah Bab sejak di rawat
di rumah sakit - Klien mengatakan muntah 1x kemaren sore dan 1x tadi siang setelah di coba
memberikan minum lagi.
Pada pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa kesadaran An. W delirium, keadaan
umum lemah. TD: 120/75 mmHg Nadi: 112 x/menit Suhu Badan: 37,3oC RR: 24 x/menit
HB 11 g/Dl (12-14)
RBC 4,23 (4,0-5,0)
WBC 8,220 (5,0-10,0)
PLT 239 (150-400)
Pemeriksaan CT Scan Ventrikel lateral III dan IV melebar, sinus paranasalis dan maksilaris
bilateral dan sinus ethmoidalis (hidrosefalus komunikan)
4. Terapi:
RL 100 ml
Ketorolac 10 mg 2x1 amp
Ondansentron 5 mg 1x1 amp
ANALISA DATA

02 Februari DS: Ibu mengatakan Obstruksi saluran CSF Penurunan
2021 An. W sering Kapasitas Adaptif
mengeluh sakit kepala Intrakranial
Penumpukan CSF (D.0066)
DO:
- TD: 120/75 mmHg
- N: 112 x/menit
- RR: 24 x/menit Hidrosefalus
- GCS E:3 V:3 M:4
(delirium)
- TIK 18 mmHg Peningkatan TIK
- Muntah
- An.W tampak
gelisah Penurunan Kapasitas Adaptif
- An. W tampak Intrakranial
lesu/lemah
02 Februari DS: Ibu mengatakan Hidrosefalus Defisit Nutrisi

2021 An. W selalu merasa (D.0019)
mual hingga muntah
apabila mencoba Peningkatan TIK
makan atau minum
secara langsung.
muntah 1x kemarin Defisit neurologis
sore dan 1x tadi siang
setelah dicoba
memberikan minum Mual dan muntah, nafsu makan
lagi. menurun
DO:
1. Antropometri Intake cairan dn nutrisi
BB SMRS: 18 kg berkurang
BB MRS: 15 kg
TB: 115 cm
IMT: 11,3
Z-score -3SD Defisit Nutrisi
(gizi kurang)
2. Biomechanical
Hb 11 g/dL
Alb 2,7
3. Clinical Sign
- muntah
4. Diet
- Nafsu makan
menurun
- Porsi makan tidak
habis
02 Februari DS: Hidrosefalus Nyeri Akut
2021 - Ibu mengatakan (D.0077)
An. W sering
mengeluh sakit Peningkatan TIK
kepala
P: peningkatan
tekanan intrakranial Defisit neurologis
Q: seperti berdenyut
dan nyeri
R: kepala Sakit kepala
S: 6
T: hilang timbul
DO: Nyeri Akut

- An. W tampak
meringis
- An. W tampak
gelisah
- TD: 120/75 mmHg
- N: 112 x/menit
- RR: 24 x/menit
-
02 Februari DS: Hidrosefalus Hipovolemia

2021 - Ibu mengatakan (D.0023)
An.W lemas
- Ibu mengatakan An. Peningkatan TIK
W selalu merasa
mual hingga muntah
apabila mencoba Defisit neurologis
makan atau minum
secara langsung.
muntah 1x kemarin Mual dan muntah, nafsu makan
sore dan 1x tadi menurun
siang setelah dicoba
memberikan minum
lagi. Intake cairan berkurang
DO:
- TD: 120/75 mmHg Hipovolemia
- N: 112 x/menit
- RR: 24 x/menit
- GCS E:3 V:3 M:4
- Turgor kulit
menurun
Berat badan turun
tiba-tiba
BB SMRS: 18 kg
BB MRS: 15 kg
- Balance cairan:-
164
- Urine 500 cc per
hari
- Oliguria
02 Februari DS: Hidrosefalus Ansietas

2021 - Ibu merasa khawatir (D.0080)
dengan kondisi An.
W saat ini. Dampak hospitalisasi
DO:
- Ibu tampak gelisah Respon psikologis (kurang
- Ibu tampak tegang pengetahuan, cemas, dll)
Ansietas
1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d hidrosefalus d.d peningkatan tekanan intrakranial
(D.0066)
2. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d meras lemas (D.0023)
3. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis d.d mengeluh nyeri (D.0077)
4. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan) d.d nafsu makan menurun
(D.0019)
5. Ansietas b.d kurang pengetahun d.d tampak gelisah (D.0080)
RENCANA INTERVENSI

02 Februari 2021 15.00 Dx: Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d Manajemen Peningkatan Tekanan Manajemen Peningkatan Tekanan
hidrosefalus d.d peningkatan tekanan intrakranial Intrakranial (1.06194) Intrakranial (1.06194)
(D.0066) Observasi Observasi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK 1. Untuk mengetahui tindakan yang akan
selama 1x24 jam diharapkan masalah Penurunan 2. Monitor tanda / gejala peningkatan TIK sesuai dilakukan
Kapasitas Adaptif Intrakranial dapat teratasi 3. Monitor luka post operasi shunt 2. Agar segera dilakukan tindakan
dengan kriteria hasil: Terapeutik 3. Untuk mengetahui adanya sumbatan
Kapasitas adaptif intrakranial (L.06069) 4. Minimalkan stimulus dengan atau tidak
- Tingkat kesadaran meningkat (E:4 V:5 M:6) lingkungan yang tenang Terapeutik
- Tekanan darah membaik 5. Cegah terjadinya kejang 4. Agar pasien tetap nyaman
- Gelisah menurun Kolaborasi 5. Kejang menandakan bahwa adanya
- Tekanan intrakranial membaik 6. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti gangguan pada otak
konvulsan, jika perlu Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian diuretic 6. Antikonvulsan dapat mencegah atau
osmosis, jika perlu mengatasi kejang
7. Diuretik bekerja dengan mencegah
penyerapan garam, termasuk
natrium dan klorida di ginjal. Garam
dan air akan dibuang dari tubuh
melalui pengeluaran urine.
02 Februari 2021 15.30 Dx: Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d Pemantauan cairan (1.03121) Pemantauan cairan (1.03121)
meras lemas (D.0023) Observasi Observasi
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor elastisitas atau turgor kulit 1. Mengetahui elastisitas atau turgor
selama 3x24 jam diharapkan masalah hipovolemia setiap pergantian shift kulit
dapat teratasi dengan kriteria hasil: 2. Monitor berat badan setiap 2. Mengetahui berat badan
Status cairan (L.03028) pergantian shift 3. Mengetahui kebutuhan cairan
- Turgor kulit meningkat 3. Monitor intake dan output cairan setiap tubuh anak
- Output urine meningkat pergantian shift Terapeutik
- Frekuensi nadi membaik Terapeutik 4. Mengetahui perkembangan hasil
- Tekanan nadi membaik 4. Dokumentasikan hasil tindakan keperawatan
- Oliguria membaik pemantauan Edukasi
- Kadar hb membaik Edukasi 5. Memberikan informasi dan
- Kadar ht membaik 5. Jelaskan tujuan dan prosedur pengetahuan tentang tujuan dan
pemantauan prosedur pemantauan pada orang tua
anak
02 Februari 2021 16.00 Dx: Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis d.d Manajemen Nyeri (I. 08238) Manajemen Nyeri (I. 08238)
mengeluh nyeri (D.0077) Observasi Observasi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi dan karakteristik nyeri 1. Untuk mengetahui keparahan nyeri
selama 1x24 jam diharapkan masalah Nyeri Akut 2. Identifikasi respon nyeri non verbal yang dirasakan anak
dapat teratasi dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengkaji nyeri yang dirasakan
Tingkat Nyeri (L.08066) Teraupetik 3. Agar tindakan yang diberikan sesuai
- Keluhan nyeri menurun skala 0 4. Berikan teknik non farmakologis (teknik dengan tingkat\ nyeri
- Gelisah menurun distraksi dan mendengarkan music) Teraupetik
- Kesulitan tidur menurun 5. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Untuk mengurangi nyeri yang
- Meringis menurun Edukasi dirasakan anak
- Tekanan darah membaik 6. Jelaskan penyebab, periode 5. Untuk memberikan kenyamanan
dan pemicu nyeri pada orang tua serta membantu anak untuk tidur
7. Jelaskan strategi meredakan nyeri pada dengan nyaman
orang tua Edukasi
8. Ajarkan keluarga mengenai teknik non 6. Agar orang tua dapat membantu
farmakologis menghindari pemicu nyeri yang
Kolaborasi dirasakan pada anak
9. Kolaborasi pemberian analgetik, jika 7. Agar orang tua dapat melakukan
perlu strategi nyeri secara mandiri pada anak
8. Agar orang tua dapat mengatasi nyeri
yang dirasakan anak secara mandiri
Kolaborasi
9. Untuk mengurangi nyeri yang
dirasakan anak dengan farmakologis
sesuai dengan resep dokter
02 Februari 2021 16.30 Dx: Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (mis. Manajemen nutrisi (1. 03119) Manajemen nutrisi (1. 03119)
stress, enggan untuk makan) d.d nafsu makan Observasi Observasi
menurun, muntah (D.0019) 1. Identifikasi status nutrisi 1. Mengetahui keadaan nutrisi pasien
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis 2. Mengetahui kalori dan jenis nutrient
nutrien yang dibutuhkan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Monitor asupan makanan 3. Mengetahui jenis makanan yang
selama 3x24 jam diharapkan masalah 4. Monitor berat badan dikonsumsi
defisit nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil: 5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium 4. Mengetahui status nutrisi pasien
Status nutrisi (L. 03030) Terapeutik 5. Mengetahuin kondisi tubuh klien
- Porsi makan yang dihabiskan meningkat 6. Sajikan makanan secara menarik Terapeutik
- Serum albumin meningkat 7. Berikan makanan tinggi serat 6. Untuk menambah nafsu makan
- Berat badan membaik 8. Berikan makanan tinggi kalori tinggi 7. Mencegah terjadinya konstipasi
- IMT membaik protein 8. Agar nutrisi yang diberikan seimbang
- Membrane mukosa membaik Edukasi Edukasi
9. Ajarkan diet yang diprogramkan 9. Agar nutrisi adekuat
Kolaborasi Kolaborasi
10. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 10. Memenuhi jumlah nutrisi dan kalori
menentukan jumlah kalori dan jenis yang dibutuhkan oleh tubuh
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
PEMBAHASAN
1. Pengkajian
Pada kasus ini, pasien An. W Perempuan lahir 01 Desember 2015 usia 5 tahun 2 bulan.
Datang ke BONA 2 RSUD Dr.Soetomo pada tanggal 02 Februari dengan diagnosis Hidrosefalus
didapatkan atas dasar anamnesis pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada teori,
Menurut Suharso (2009) Hidrosepalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan
bertambahnya cairan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial yang
meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel. Hal ini sesuai dengan hasil pengkajian An.W
didapatkan penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran akibat adanya perubahan di dalam
intracranial. Hal ini terjadi karena adanya peningkatan tekanan intracranial karena cairan
serebrospinal yang berlebih.
Menurut ( Carpento 2006 ) diagnosa keperawataa adalah suatu pernyataan yang menjelaskan
respon manusia ( status kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari individu atau kelompok
dimana perawat secara akontibilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara
pasti untuk menjaga status kesehatan menurun, membatasi, mencegah, dan merubah. Dari analisa
data yang telah dilakukan peneliti, didapatkan 3 prioritas diagnosa keperawatan pada An. W
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial, hypovolemia, dan nyeri akut.
Diagnosa Pertama Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial yaitu gangguan mekanisme
dinamika intrakranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dapat mnurunan
kapasitas intrakranial (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Faktor pendukung diagnosa pertama
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial yaitu An. W mengalami penurunan kesadaran E:3 V:3
M:4, tampak lesu/lemah, mengeluh sakit kepala terutama pada area bekas luka operasi shunt, dan
terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
Diagnosa Kedua yaitu Hipovolemia yaitu Penurunan volume cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intraseluler (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Faktor pendukung diagnosa
kedua hypovolemia yaitu saat di lakukan pengkajian An.W Tampak mual muntah saat makan, saat
di lakukan pengkajian melalui ibu klien mengatakan bahwa selama di rawat klien tidak pernah
bab, klien juga merasakan haus yang berlebihan tetapi tidak ada nafsu makan minum. Diagnosa
Ketiga Nyeri akut yaitu pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Faktor
pendukung diagnosa ketiga yaitu saat di lakukan pengkajian An.W sering meraba bagian
kepalanya ketika di tanyakan klien mengatakan kepalanya sakit dan ssat klien tidur sering tiba-
tiba bangun.
Intervensi Keperawatan adalah semua tindakan asuhan yang perawat lakukan atas nama klien.
Tindakan ini termasuk intervensi yang di prakarsai oleh perawat, dokter, atau intervensi
kolaboratif (Mc. Closky & Bulechek, 200) Dalam menyusun rencana tindakan keperawatan
kepada klien berdasarkan prioritas masalah yang ditemukan tidak semua rencana tindakan pada
teori dapat ditegakkan pada tinjauan kasus. Karena tindakan pada tinjauan kasus disesuaikan
dengan keluhan dan keadaan klien pada saat pengkajian.
Diagnosa pertama yaitu Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d hidrosefalus d.d
peningkatan tekanan intrakranial (D.0066). Intervensi yang dilakukan berupa tindakan observasi
yaitu mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK, memonitor tanda / gejala peningkatan TIK.
Tindakan Terapeutik yaitu meminimalkan stimulus dengan lingkungan yang tenang, dan
mencegah terjadinya kejang. Tindakan Kolaborasi yaitu kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu, kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu.
Diagnosa kedua yaitu Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d meras lemas. Intervensi
yang diberikan Tindakan Observasi yaitu Memonitor elastisitas atau turgor kulit setiap pergantian
shift, Memonitor berat badan setiap pergantian shift, Memonitor intake dan output cairan setiap
pergantian shift. Tindakan Terapeutik yaitu mendokumentasikan hasil pemantauan, Tindakan
edukasi yaitu menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
Diagnosa ketiga yaitu Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis d.d mengeluh nyeri (D.0077).
Intervensi yang diberikan tindakan observasi yaitu mengidentifikasi lokasi dan karakteristik nyeri,
mengidentifikasi respon nyeri non verbal, mengidentifikasi skala nyeri. Tindakan Teraupetik yaitu
memberikan teknik non farmakologis (teknik distraksi dan mendengarkan music), memfasilitasi
istirahat dan tidur. Tindakan Edukasi yaitu menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri pada
orrang tua, menjelaskan strategi meredakan nyeri pada orang tua, mengajarkan keluarga mengenai
teknik non farmakologis. Tindakan Kolaborasi yaitu kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
KESIMPULAN
Hidrosepalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan
serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial yang meninggi, sehingga terdapat
pelebaran ventrikel (Suharso, 2009). An W mempunyai Riwayat operasi shunt pada tahun 2018.
Klien masuk melalui IGD dengan keluhan tiba-tiba tidak sadarkan diri di rumah, setelah beberapa
hari sebelumnya di rawat di rumah sakit karena infeksi saluran kemih. Ibu klien mengatakan klien
selalu merasa mengantuk di waktu siang hari sehingga susah tidur ketika malam hari klien selalu
merasa mual hingga muntah apabila mencoba makan atau minum secara langsung (tidak
mengunakan NGT). Ibu klien mengatakan klien sering mengeluh kepalanya terasa sakit,rasa nyeri
terasa di semua bagian kepala terutama bagian luka Post operasi. Suhu 37.30C, RR 24x/menit. HB
11g/dl, RBC 4.25, WBC 8.220. Pemeriksaan CT Scan Ventrikel lateral III dan IV melebar, sinus
paranalis dan maksilaris bilateral dan sinus ethmoidalis. Ibu Klien mengatakan klien mual dan
muntah bila di beri makan secara langsung - Ibu klien mengatakan klien belum pernah Bab sejak
di rawat di rumah sakit - Klien mengatakan muntah 1x kemaren sore dan 1x tadi siang setelah di
coba memberikan minumlagi.Diagnosa pada An. W yaitu Hidrosefalus. Dari analisa data yang
telah dilakukan, didapatkan 3 diagnosa keperawatan pada An. W yaitu Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial, hypovolemia, dan nyeri akut.
DAFTAR PUSTAKA
Agung, R. P., & Sari, F. (2013). Hidrosefalus Pada Anak. JAMBI MEDICAL JOURNAL" Jurnal
Kedokteran dan Kesehatan", 1(1).
Febriantika, I. (2017). Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Hidrosefalus diRuang BedahAnak
di RSUD Saiful Anwar Malang (Doctoral dissertation, STIKes Maharani Malang).
RISKA KURNIA, R. K. (2017). Asuhan keperawatan klien Nan. A dengan hidrosefalus di ruang
rawat inap anak RSAM bukittinggi tahun 2017 (Doctoral dissertation, Stikes Perintis Padang).
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. 1st edn. Jakarta:
Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. 1st edn. Jakarta:
Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019) Standar Luaran Keperawatan Indonesia. 1st edn. Jakarta:
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

“PERAWATAN LUKA VP SHUNT (VENTRICULOPERITONEAL SHUNT)”
Video Referensi: https://www.youtube.com/watch?v=KrXLNqaqo0I
1. Definisi
Ventriculo Peritoneal (VP) Shunt adalah tindakan operasi pemasangan kateter yang
menghubungkan ventrikel otak dan rongga peritoneum. Setelah pemasangan VP shunt akan
timbul luka post operasi. Luka post operasi merupakan luka yang sengaja dibuat oleh ahli bedah,
oleh karena itu dibutuhkan penanganan secara khusus karena saat ini banyak luka post operasi
yang terkena infeksi. (Brunner & Suddarth, 2002)
2. Tujuan
Tujuan diberikan perawatan luka yaitu :
1) Mencegah terjadinya infeksi
2) Mengurangi nyeri dan mempercepat proses penyembuhan luka
3) Mengobservasi drainase
4) Menghambat atau membunuh mikroorganisme
5) Mecegah perdarahan dan meningkatkan kenyamanan fisik
3. Prosedur Pemeriksaan
Persiapan Alat Peralatan steril:
1. Sarung tangan
2. Pinset anatomi
3. Pinset chirurgic
4. Gunting lurus
5. Kassa steril
6. Kom berisi larutan pembersih (normal saline
0,9%)
Peralatan non steril:
1. Sarung tangan non steril
2. Cairan Nacl 0,9%
3. Pengalas sesuai luas luka
4. Kapas alcohol
5. Korentang
6. Perlak atau penghalas
7. Bengkok
8. Kom berisi lysol 1%
9. Gunting verban/plester
10. Verban
11. Plester
12. Schort
13. Masker
14. Obat sesuai program terapi
15. Tempat sampah

16. Troli
Tahap pra interaksi 1. Membaca rekam medis pasien dan catatan
untuk rencana perawatan luka
2. Mengeksplorasi perasaan, analisis kekuatan
dan keterbatasan profesional pada diri sendiri
3. Menyiapkan alat dan bahan
Tahap Orientasi 1. Memberikan salam, memasukkan dengan
menanyakan nama, alamat, dan umur pasien
2. Memanggil nama pasien sesuai dengan
persetujuan pasien
3. Menjelaskan tujuan, prosedur dan lamanya
tindakan pada pasien/keluarga pasien
4. Memberikan kesempatan pada pasien untuk
bertanya sebelum tindakan dimulai
5. Meminta persetujuan
6. Menjaga privacy pasien dengan menutup tirai
7. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
Tahap Kerja 1. Menyusun semua peralatan yang diperlukan di
troli dekat pasien (tidak membuka peralatan
steril dulu)
2. Meletekkan bengkok didekat pasien
3. Memasangkan perlak penghalas
4. Mengatur posisi klien dan mengintruksikan
klien untuk tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril
5. Menggunakan sarung tangan sekali pakai dan
melepaskan plester, ikatan atau balutan dengan
menggunakan pinset
6. Jika balutan lengket pada luka, melepaskan
balutan dengan memberikan larutan
steril/NaCl
7. Observasi karakter dan jumlah drainnase pada
balutan
8. Buang balutan kotor pada bengkok, lepaskan
sarung tangan dan buang pada tempatnya
9. Buka bak instrumen balutan steril. Balutan,
gunting dan pinset, harus tetap pada bak
intrumen steril.
10. Kenakan sarung tangan steril
11. Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, letak
drain, integritas balutan atau penutup kulit, dan
karakter drainase.
12. Membersihkan luka dengan larutan antiseptic

yang diresepkan
13. Menggunakan satu kassa untuk satu kali
usapan
14. Membersihkan luka dari area kurang
terkontiminasi ke area terkontaminasi
15. Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka
atau insisi
16. Pasang kassa steril kering pada insisi atau letak
luka
17. Menggunakan plester diatas balutan, fiksasi
dengan ikatan atau balutan
18. Melepaskan sarung tangan dan membuang
pada tempat sampah medis 20.
19. Membantu klien pada posisi yang nyaman
Memakai sarung tangan
Tahap Evaluasi Menurut Supartini (2009) untuk melihat
perkembangan pasien setelah dilakukan
tindakan keperawatan luka:
1. Tanda-tanda penyembuhan luka.
2. Karakteristik drainage.
3. Tanda-tanda inflamasi.
4. Tingkat nyeri.
Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi perasaan klien setelah dilakukan
tindakan
2. Menyimpulkan hasil tindakan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Mencuci dan membereskan alat setelah
digunakan
5. Mencuci tangan setelah melakukan tindakan
Tahap Dokumentasi 1. Mencatat tanggal dan jam perawatan luka
2. Mencatat nama, alamat dan umur klien
3. Mencatat hasil tindakan sesuai dengan SOAP
4. Paraf dan nama petugas/perawat yang
melakukan tindakan Standar Operasional
Prosedur.
DAFTAR PUSTAKA
Ghofar, A. (2012), Pedoman Lengkap Keterampilan Perawatan Klinik. Yogyakarta: Mitra Buku.
I Nyoman Juliana, P., Mongan, R., & Rosanty, A. (2017). GAMBARAN PERAWATAN LUKA
OLEH PERAWAT SESUAI STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR DI RUMAH SAKIT
UMUM BAHTERAMAS SULAWESI TENGGARA (Doctoral dissertation, Poltekkes
Kemenkes Kendari).
Kurniawan, A., & Zulfariansyah, A. (2020). Tatalaksana Pasien Post Ventriculo Peritoneal (VP)
Shunt et causa Menin gitis disertai Aspirasi Pneumonia dan Gagal Napas di Ruang Rawat
Intensif. Jurnal Neuroanestesi Indonesia, 9(2), 87-91.
TRIGGER CASE
Ny A memeriksakan anaknya ke Poli RSUD DR. Soetomo dengan keluhan sesak. Hasil wawancara
menunjukkan An. A berumur 12 tahun, masih mengeluhkan sedikit batuk, mengalami sesak napas. sejak
kelas 2 SD didiagnosa asma, dan sering mengalami kambuh jika An A kecapekan atau terkena debu. Ibu
An A mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan asma, tidak memiliki riwayat alergi namun AN A
akan kambuh jika kelelahan dan masuk angin, Ibu An. A sudah memberikan terapi inhalasi dan dikeroki,
serta Ibu An. A masih bingung cara penanganan asma yang benar, karena asma An A tidak kunjung
sembuh . Tadi malam AN A tidak bisa tidur karena sesaknya. Hasil pemeriksaan fisik An. A
menunjukkan pergerakan paru simetris, tidak ada nyeri tekan, suara paru terdengar wheezing , respiratory
rate 29x/menit, dan nadi 78x/menit.
Pengkajian tgl. : 2 Februari 2021 Jam : 07.00WIB

MRS tanggal : 2 Februari 2021 No. RM : 10-00-XX
Ruang/Kelas : Poli Anak Diagnosa Masuk : Asma

Nama : An. A Nama Ayah : Tn. N
Tanggal Lahir : 1 Februari 2009 Nama Ibu : Ny. A
Identitas
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/Swasta

Usia : 12 Tahun Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/SMA
Diagnosa Medis : Asma Agama : Islam
Sumber Informasi : Ibu Alamat : Surabaya
Keluhan Utama : Anak mengeluhkan sesak
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli anak dengan keluhan sesak napas, sedikit batuk, dan
sulit tidur pda malam hari. Sejak kelas 2 SD sudah didiagnosa asma, dan kambuh jika anak kelelahan
dan masuk angin.

O MIMISAN O Lain-lain : Tidak ada

 Operasi : O Ya O Tidak Tahun : -
O Debu O Lainnya, tidak ada
 Imunisasi : BCG (Saat lahir) Polio 4x (Umur 0, 2, 3, 4 bulan) DPT 3x (Umur 2, 3 , 4 bulan)
Campak (Umur 9 bulan) Hepatitis 3x (Umur 0, 1 6 bulan)
Riwayar kesehatan keluarga
 Penyakit yang pernah diderita keluarga: Tidak ada riwayat keturunan asma
 Lingkungan rumah dan komunitas: Anak diasuh oleh kedua orang tua nya di lingkungan rumah
yang aman, dengan pencahayaan yng cukup dan ventilasi udara yang tercukupi
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: Tidak ada
 Persepsi keluarga terhadap penyakit anak: Ny.A berharap penyakit yang diderita anaknya cepat
sembuh
Riwayat nutrisi
 Minum: Jenis susu & air putih, jumlah: 1200 cc/hari
 Pantangan makan : O Ya (Jenis: -) O Tidak
 Menu makanan : Ayam, ikan, telur, sayur mayur, tahu, tempe
Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini : 36 Kg, TB :132 cm, LD: Tidak terkaji, LK: Tidak terkaji LLA: Tidak terkaji
 BB Lahir : 3100gr, BB sebelum sakit: 36 Kg
 Panjang Lahir: 50 cm IMT : 20,7 (Ideal)
 Status Gizi: Gizi baik
 Pengkajian Perkembangan (DDST) : -
 Tahap Perkembangan Psikososial : An. A pada tahap industry (rajin) vs inferiority (rendah
diri), anak selalu berusaha untuk memperoleh kesenangan dan kepuasan dari menyelesaikan
tugas khususnya tugas-tugas akademik sehingga pada usia ini anak rajin melakukan sesuatu.
Apabila anak tidak mampu mencapai apa yang ingin diraih, anak akan merasa rendah diri.
An.A giat belajar dengan waktu sekitar 45-60 menit.
 Tahap Perkembangan Psikoseksual : An. A pada tahap laten, kepuasan anak mulai
terintegrasi. Anak masuk dalam masa pubertas dan memiliki rasa ingin tahu yang besar
tentang berbagai hal.

ROS

Tanda vital TD: 110/70 mmHg Nadi: 78x/menit Suhu Badan: 36,50C RR: 29x/menit
Bentuk dada : O Normal O Tidak, jenis -

Sesak Nafas O Ya O Tidak Batuk O Ya (sedikit) O Tidak
O Tidak ada
Alat bantu pernafasan : O Ya: O Nasal O Masker O Respirator ( - lpm)
O Tidak
Masalah : Pola Napas Tidak Efektif
Kardiovakuler B2

Bunyi jantung: O Normal O Murmur O Gallop OLain-lain: -
(Blood)


O Patella O Triceps O Biceps O Lain-lain:....................
Reflek Patologis: O Babinsky O Budzinsky O Kernig O Kaku kuduk OLain-lain ……..
Istirahat / tidur: 12 jam/hari Gangguan tidur: Malam hari tidak bisa tidur karena sesak
Masalah : Gangguan Pola Tidur
Persarafan & PenginderaanPenglihatan (mata)

(Brain)
B3
Gangguan Pendengaran : O Ya O Tidak

Bentuk : O Normal O Tidak
Gangguan Penciuman : O Ya O Tidak

Urin: Jumlah: 900 cc/hr: Warna: Putih kekuningan Bau: khas (amonia)
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Tidak ada
Perkemihan B4

(Bladder)

Bentuk Alat Kelamin : O Normal O Tidak normal,
O Nokturia O Inkontinensia O Lain-lain:
Nafsu makan: O Baik O Menurun Frekuensi: 3x/hari
Porsi makan: O Habis O Tidak Ket.: satu piring
Minum: 1200 cc/hari Jenis: Susu dan air putih

O Pembesaran tonsil O Lain-lain: -
Perut: O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri tekan, lokasi -
Peristaltik : 11x/menit
Buang air besar: 1x/menit Teratur: O Ya O Tidak
Konsistensi : Lunak Bau:- Warna: Kuning kecoklatan
Kekuatan otot: 5 5
(Bone&Integumen)
Muskuloskeleta B6
5 5
Kulit

Odema: O Ada O Tidak ada Lokasi: -
Endorin

Mandi : 2x/hari Sikat gigi : 2x/hari
Hygiene
Keramas : 1x/hari Memotong kuku: 1x/minggu

Pers.

O Takut O Lain: -

c. Dampak hospitalisasi bagi anak: An.A memahami jika ia harus dirawat di rumah sakit
agar penyakit yang dideritanya sembuh
d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua: Ny.A terlihat bingung dan sering bertanya
mengenai cara penanganan asma yang benar bagi anak
Masalah : Defisit Pengetahuan

Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll) : -
Nebulisasi ventolin 2mg dengan NaCl 0.9%
Obat kortikosteroid oral - Prednisone 2mg/kgBB

Ners
(Alfera Novitasari)
Ringkasan Kasus:
1. Identitas Anak :
An. A umur 12 tahun, MRS pada tanggal 2 Februari dengan diagnosis Asma
2. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik:

Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli anak dengan keluhan sesak napas, sedikit
batuk, dan sulit tidur pda malam hari. Sejak kelas 2 SD sudah didiagnosa asma, dan kambuh
jika anak kelelahan dan masuk angin.
Riwayat Nutrisi : Pola makan 3x/hari
Riwayat Pertumbuhan : Status gizi baik, tidak ada penurunan berat badan
Riwayat Perkembangan : An.A pada tahap perkembangan psikososial “rajin vs rendah diri”
dan tahap perkembangan psikosesksual “laten:
Keadaan Umum : Lemah
TTV : TD 110/70 mmHg, N 78x/menit, RR 29x/menit, Suhu : 36,50C
B1 (Breath) : Pola napas tidak teratur, dispneu, suara paru terdengar wheezing dan sesak
B2 (Brain) : Irama jantung teratur S1/S2 tunggal, CRT <3 detik, akral hangat
B3 (Blood) : Konjungtiva anemis
B4 (Bladder) : Normal
B5 (Bowel) : Nafsu makan baik 3x/hari dan habis, minum 1200cc/hari
B6 (Boner) : Normal
3. Pemeriksaan Penunjang : -
4. Terapi :
Nebulisasi ventolin 2mg dengan NaCl 0.9%
Obat kortikosteroid oral - Prednisone 2mg/kgBB
ANALISA DATA

Ds: Pasien Kontraksi otot polos
mengeluhkan sesak meningkat
Do:
1. Pola napas Bronkospasme
takipneu
2. Terdengar
wheezing di kedua Saluran napas menyempit
02/02/2021
lapang paru Pola Napas Tidak Efektif
3. RR : 29x/menit
Ventilasi terganggu
Dispnea
Pola napas tidak efektif

Ds: - Penatalaksanaan asma
Do:
1. Ny.A terlihat Hospitalisasi (orang tua)
bingung
2. Ny.A sering
02/02/2021 bertanya Kurangnya informasi
Defisit Pengetahuan
mengenai
penanganan asma
yang benar Sering bertanya mengenai
masalah yang dihadapi
Defisit pengetahuan
Ds : Ny.A Rangsangan peningkatan
mengatakan anak bronkus dan trakea
tidak bisa tidur pada
malam hari karena
sesak Manifestasi saluran napas
menyempit
Do : -
Sesak napas
02/02/2021
Gangguan Pola Tidur
Mempengaruhi SSp dan
korteks serebri
Merangsang sirkulasi
pusat
Gangguan pola tidur

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan dispnea,
suara paru terdengar wheezing dan RR 29x/menit (D.0005)
2. Defisit pengetahuan tentang penanganan asma yang benar berhubungan dengan kurang terpapar
informasi ditandai dengan sering bertanya mengenai masalah yang dihadapi (D.0080)
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur ditandai dengan sulit tidur
(D.0055)
RENCANA INTERVENSI

Selasa/ 02 09.00 WIB Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) Manajemen Jalan Napas (1. 01011) 1. Untuk mengetahui perkembangan
Februari 2021 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi : status kesehatan pasien
1x24 jam diharapkan masalah dapat teratasi dengan 1. Monitor pola napas (frekuensi, 2. Untuk mengetahui perkembangan
kriteria hasil: kedalaman, usaha napas)
status kesehatan pasien dan
Pola Napas (L. 01004) 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
mencegah komplkasi lanjutan
 Dispnea berkurang (5) Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering) 3. Mengurangi sesak
 Frekuensi napas normal (20-25x/menit) (5)
Terapeutik 4. Mengurangi sesak
1. Posisikan semi-Fowler atau Fowler 5. Mencegah komplikasi lanjutan
2. Berikan oksigen, jika perlu 6. Bronkodilator, ekspektoran,
Edukasi mukolitik adalah sebuah substansi
1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
yang dapat memperlebar luas
jika tidak kontraindikasi
Kolaborasi permukaan bronkus dan bronkiolus
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, pada paru-paru, dan membuat
ekspektoran, mukolitik, jika perlu kapasitas serapan oksigen paru-paru
meningkat
Pemberian Obat Inhalasi (1.01015) 7. Untuk menghindari alergi obat serius
Observasi : 8. Untuk memastikan obat yang akan
1. Identifikasi kemungkinan alergi,
digunakan sesuai dengan kebutuhan
interaksi, dan kontraindikasi obat
2. Verifikasi order obat sesuai dengan pasien
indikasi 9. Untuk memastikan obat yang akan
3. Periksa tanggal kadaluwarsa obat diberikan masih layak dipakai dan
Terapeutik menghindari efek yang ditimbukan
1. Lakukan prinsip enam benar (pasien, dari pemberian obat yang sudah
obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
melewati tanggal kadaluarsa
Edukasi
1. Anjurkan bernapas lambat dan dalam 10. Agar aman bagi pasien
selama penggunaan nebulizer
2. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, 11. Untuk menghindari efek yang tidak
tindakan yang diharapkan, dan efek diinginkan karena terlalu cepat dalam
samping obat menghidup obat
12. Agar pasien dan keluarga mengerti
dan mengikuti prosedur pengobatan
dengan tenang dan nyaman
Selasa/ 02 10.00 WIB Defisit Pengetahuan (D.0080) Edukasi Kesehatan (1.12383) 1. Untuk mengetahui sejauh mana orang
Februari 2021 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi : tua dalam menerima informasi
1x24 jam diharapkan masalah dapat teratasi dengan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan 2. Membantu dalam proses edukasi
kriteria hasil: menerima informasi sehingga lebih mudah dipahami oleh
Tingkat Pengetahuan (L. 12111) Teapeutik orang tua
 Mampu menjawab terkait topik yang 1. Sediakan materi dan media pendidikan 3. Mengapresiasi keberahasilan orang tua
ditanyakan (5) kesehatan 4. Agar orang tua dapat menghindari
 Sudah memahami tentang masalah yang 2. Berikan kesempatan untuk bertanya faktor-faktor yang dapat
dihadapi (5) Edukasi mempengaruhi kesehatan serta
1. Jelaskan faktor risiko yang dapat memahami penanganan asma yang
mempengaruhi kesehatan (mis. faktor benar dan tepat kepada anak
pemicu asma dan manajemen asma
seperti memberikan inhalasi dan obat
sesuai dengan resep dokter)
Selasa/ 02 11.00 WIB Gangguan Pola Tidur (D.0055) Edukasi Aktivitas/Istirahat (1.12362) 1. Untuk mengetahui kesiapan dalam
Februari 2021 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi : menerima informasi
1x24 jam diharapkan masalah dapat teratasi dengan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan 2. Membantu dalam proses edukasi
kriteria hasil: menerima informasi sehingga lebih mudah dipahami
Pola Tidur (L. 05045) Teapeutik 3. Mengapresiasi keberahasilan pasien
 Keluhan sulit tidur menurun (1) 1. Sediakan materi dan media pengaturan dan keluarga
 Keluhan pola tidur berubah menurun () aktivitas dan istirahat 4. Untuk mengurangi sesak tanpa
2. Berikan kesempatan kepada pasien dan medikamentosa
keluarga untuk bertanya 5. Agar pasien merasa nyaman
Edukasi 6. Untuk membantu mengurangi sesak,
1. Anjurkan meninggikan bantalan tidur apabila semua tindakan seperti
apabila pasien sesak meninggikan bantalan tidur dan
melonggarkan pakaian pasien sudah
2. Anjurkan melonggarkan pakaian dilakukan dan belum mampu
pasien apabila sesak mengurangi sesak yang dirasakan
3. Anjurkan memberikan inhalasi dan
obat sesuai resep dokter apabila sesak
masih ada
PEMBAHASAN
1. Pengkajian
Asma merupakan penyakit inflamasi kronis saluran napas yang ditandai dengan mengi
episodik, batuk, dan sesak di dada akibat penyumbatan saluran napas. Ciri-ciri klinis yang dominan
pada asma adalah riwayat episode sesak, terutama pada malam hari yang sering disertai batuk.
Asma dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu genetik dan lingkungan. Dalam kasus ini, An.A datang ke
poli anak dengan keluhan sesak napas dan sedikit batuk serta tidak bisa tidur malam hari nya. Sejak
kelas 2 SD sudah di diagnosa asma dan akan kambuh jika kelelahan dan masuk angin. Ibu An.A
mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan asma dan tidak memiliki riwayat alergi. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan pergerakan paru An.A simetris, tidak ada nyeri tekan dan terdengar
wheezing pada kedua lapang paru. Nadi 110/70 mmHg, RR 29x/menit, Nadi 78x/menit dan suhu
36,50C.
An.A mengalami sesak napas, sedikit batuk, terdengar wheezing dikedua lapang paru, dan
RR 29x/menit. Pada buku SDKI (2017) data mayor untuk menegakkan diagnosa keperawatan pola
napas tidak efektif yaitu dispnea. Oleh karena itu diagnosis keperawatan pola napas tidak efektif
berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan dispnea, suara paru terdengar
wheezing dan RR: 29x/mnt dapat ditegakkan.
Pada ibu An.A terlihat bingung dan sering bertanya mengenai penanganan asma yang benar
karena sebelum dibawa ke poli Ny.A sudah memberikan terapi inhalasi dan dikeroki namun asma
An.A tidak kunjung sembuh. Pada buku SDKI (2017) data mayor untuk menegakkan diagnosa
keperawatan defisit pengetahuan yaitu bertanya mengenai masalah yang dihadapi utamanya
penanganan asma yang benar. Oleh karena itu diagnosis keperawatan defisit pengetahuan tentang
penanganan asma yang benar berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan
sering bertanya mengenai masalah yang dihadapi dapat ditegakkan.
Ny. A mengatakan anak tidak bisa tidur pada malam hari karena sesak yang dirasakan. Pada
buku SDKI (2017) data mayor untuk menegakkan diagnosa keperawatan gangguan pola tidur yaitu
bertanya terdapat keluhan sulit tidur. Hal ini sesuai dengan anamnesa, oleh karena itu diagnosa
keperawatan gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur ditandai dengan sulit
tidur dapat ditegakkan.
Pengobatan asma pada dasarnya bertujuan untuk mendapatkan dan menjaga status aktivitas
anak normal dan faal paru normal, mencegah timbulnya asma kronik, serta mencegah pengaruh
buruk tindakan pengobatan. Secara umum obat asma dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu
obat pelega (relievers) dan obat pengontrol (controllers). Obat pelega asma bertujuan untuk
melegakan saluran napas dan menghilangkan serangan serta eksaserbasi akut dengan pemberian
bronkodilator. Bronkodilator yang banyak dipakai saat ini adalah β2 - agonis, selain xantin dan
antikolinergik. Dalam kasus ini, An.A mendapatkan terapi nebulisasi ventolin 2mg dengan NaCl
0.9%. Obat β2 –agonis bermanfaat untuk dipakai sebagai terapi intermiten asma episodik, sebagai
tambahan terapi intermiten, atau terapi rutin penunjang anti-inflamasi pada asma relaps berulang
atau kronis, sebelum aktifitas fisik untuk menghambat exercise induced asthma, dan untuk
penolong asma akut. Obat ini tersedia dalam bentuk oral, atau inhalasi yang efektif dilakukan
dengan inhaler dosis terukur, rotohaler, atau nebuliser. Menurut alur tatalaksana serangan asma
pada anak, pada tatalaksana awal seharusnya dilakukan nebulisasi β2-agonis 1- 2x selang 20 menit
dan nebulisasi ke dua ditambah dengan antikolinergik.
Selanjutnya obat pengontrol asma bertujuan menjaga dan mengontrol asma persisten dengan
mencegah kekambuhan. Obat pengontrol asma yang banyak dipergunakan adalah kortikosteroid,
selain anti-inflamasi lain seperti sodium kromolin, nedokromil, inhibitor dan antagonis leukotrien,
serta berbagai antihistamin generasi baru. Dalam kasus ini, An.A juga mendapatkan obat
kortikosteroid oral yaitu Prednisone 2mg/kgBB. Sejauh ini kortikosteroid merupakan antiinflamasi
terpilih yang paling efektif untuk pencegahan asma.
Sedangkan edukasi yang dapat diberikan kepada pasien dan keluarga adalah edukasi tentang
kesehatan terkait dengan masalah yang dihadapi yaitu menjelaskan faktor pemicu asma dan
manajemen asma yang benar kepada anak. Sehingga keluarga dapat menangani secara tepat di
rumah apabila serangan asma muncul.
KESIMPULAN
Dalam kasus ini, An.A datang ke poli anak dengan keluhan sesak napas dan sedikit batuk serta
tidak bisa tidur malam hari nya. Sejak kelas 2 SD sudah di diagnosa asma dan akan kambuh jika kelelahan
dan masuk angin. Ibu An.A mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan asma dan tidak memiliki
riwayat alergi. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan pergerakan paru An.A simetris, tidak ada nyeri tekan
dan terdengar wheezing pada kedua lapang paru. Nadi 110/70 mmHg, RR 29x/menit, Nadi 78x/menit
dan suhu 36,50C. Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan dalah pola napas tidak efektif, defisit
pengetahuan tentang penanganan asma yang benar dan gangguan pola tidur. Secara umum obat asma
dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu obat pelega (relievers) dan obat pengontrol (controllers).
Untuk obat pelega, An.A mendapatkan terapi nebulisasi ventolin 2mg dengan NaCl 0.9% sedangkan
untuk obat pengontrol, An.A mendapatkan obat kortikosteroid oral yaitu Prednisone 2mg/kgBB. Serta
edukasi tentang kesehatan terkait faktor pemicu asma dan penanganan asma yang benar kepada anak.
DAFTAR PUSTAKA
Bernstein JA. Asthma in handbook of allergic disorders. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins;
2003.
Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku ajar respirologi. Edisi ke-2. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2010.
National Institure of Health. Global strategy for asthma management and prevention. USA: National
Institutes of Health; 2007. 2.
TIM POKJA SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta:
TIM POKJA SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta:
TIM POKJA SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: Dewan
NEBULASI PADA ANAK
Alfera Novitasari, S.Kep | 132013143061
Pemberian inhalasi uap dengan obat/tanpa obat menggunakan

Pengertian
nebulizer
1) Membuat sekret menjadi lebih encer dan mudah dikeluarkan
2) Memperlebar jalan napas agar pernapasan menjadi lebih lega
Tujuan 3) Membuat selaput lendir pada saluran napas menjadi lembab
4) Mengobati peradangan pada saluran pernapasan bagian atas
5) Memperbaiki pertukaran gas
1) Klien yang mengalami kesulitan mengeluarkan sekret
Indikasi 2) Klien yang mengalami penyempitan jalan napas (misal, pada
klien dengan asma atau empisema)
1) Tekanan darah tinggi (autonomic hiperrefleksia)
Kontra Indikasi 2) Nadi yang meningkat atau takikardi
3) Riwayat reaksi yang tidak baik dari pengobatan
1) Reaksi klien sebelum, selama dan sesudah pemberian inhalasi
nebulizer
Hal-Hal yang Perlu
2) Nebulizer harus diberikan sebelum waktu makan
Diperhatikan
3) Setelah nebulizer klien disarankan postural drainase dan batuk
efektif untuk membnatu dalam pengeluaran sekret
1) 1 set nebulizer portable (nebulizer, nebulizer cup, selang)
Alat dan Bahan Nebulizer Nebulizer cup
Selang
NEBULASI PADA ANAK
2) Masker atau mouthpiece
Alat dan Bahan Masker Mouthpiece

3) Bengkok 1 buah
4) Syringe atau pipet
5) Tissue
6) Obat bronkodilator
7) NaCL 0,9%
Pra Interaksi
1) Mengkaji obat-obatan yang digunakan
2) Kaji riwayat alergi dan hipersensitivitas
3) Mengidentifikasi alat dan bahan yang diperlukan
Orientasi
1) Cuci tangan
2) Persiapan alat
3) Memberikan salam terapeutik
4) Persiapan klien
a. Identifikasi klien (nama, tanggal lahir)
Prosedur
b. Memberi penjelasan tentang prosedur dan tujuan
pelaksanaannya
c. Meminta persetujuan klien untuk dilakukannya tindakan
dan menjelaskan kerjasama yang diharapkan
5) Persiapan lingkungan
a. Mengatur pencahayaan ruangan
b. Memasang tirai (untuk menjaga privasi klien)
Kerja
1) Cuci tangan
2) Mengatur posisi klien agar nyaman baik bagi klien atau perawat
NEBULASI PADA ANAK
3) Dekatkan alat ke dekat klien dan alat compressor nebulizer pada

area yang datar
4) Menghubungkan nebulizer dengan sumber tegangan
5) Menghubungkan air hose, nebulizer dan masker atau mouthpiece
pada main kit
Prosedur
6) Mengisi nebulizer dengan NaCl 0,9%

7) Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik
8) Memasukkan obat sesuai dosis
9) Memasang masker pada klien
10) Menghidupkan nebulizer dan meminta klien menghirup
dengan cara nafas dalam melalui mulut sampai obat habis
11) Jika menggunakan masker, perhatikan posisi nyaman dan
aman untuk muka klien
NEBULASI PADA ANAK
12) Jika menggunakan mouthpiece, letakkan antara gigi dan bibir
13) Tekan tombol off pada main kit, melepas masker/mouthpiece,

nebulizer kit
14) Membersihkan mulut dan hidung
Terminasi
Prosedur
1) Merapikan pasien dan lingkungan
2) Menjelaskan tindakan sudah selesai
3) Membersihkan alat-alat
4) Cuci tangan
5) Dokumentasi tindakan
Evaluasi
1) Respon klien setelah tindakan
2) Menanyakan kepada klien apa yng dirasakan setelah tindakan
3) Observasi pengeluaran sekret
4) Auskultasi suara nafas
5) Observasi produksi sekret
Bararah, T dan Jauhar, M. (2013). Asuhan Keperawatan Panduan
Lengkap Menjadi Perawat Profesional. Jakarta: Prestasi
PustakaPublisher.
Brunner & Suddarth, Alih bahasa Monica Ester, SKP, 2002; Buku
AjarKeperawatan Medikal Bedah edisi 8, Volume 1, EGC,
Jakarta.
Daftar Pustaka Christenseen, P & Kenney, J. (2009). Proses Keperawatan: Aplikasi
ModelKonseptual. Edisi 4. Jakarta: EGC.
Potter & Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan :
Konsep,Proses dan Praktek.Edisi ke-4. EGC : Jakarta.
Tim Respirasi FK UNHAS. (2015). Standar Operasional Prosedur
Tindakan Inhalasi Nebulizer. Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin.
Model – Model Nebulizer
1. Nebulizer dengan penekan udara (Nebulizer compressors), memberikan tekanan
udara dari pipa ke tutup (cup) yang berisi obat cair yang akan memecah cairan
ke dalam bentuk partikel-partikel uap kecil yang dapat dihirup secara dalam ke
saluran pernafasan.
2. Nebulizer ultrasonik (ultrasonic nebulizer), menggunakan gelombang

ultrasound, untuk secara perlahan mengubah dari bentuk obat cair ke bentuk uap
atau aerosol basah.
3. Nebulizer generasi baru (a new generation of nebulizer), digunakan tanpa

menggunakan tekanan udara maupun ultrasound. Alat ini sangat kecil,
dioperasikan dengan menggunakan baterai, dan tidak berisik.
) '
LA fORAN Ptt-lOAH~,I..UAN -
- -
. , A:SUHAt-1 · KtffP.A-WAtAN JtV~ ~he.N Pctt6/\N-Ol~qt-{OSA
.GLOjAL J)€VE'LOPME.tii Ptl-A'( UHA P~ES(Htx>L
-- - --------
Dt
----------RuAt-<6 Poli I\N~ic:. t P.,oNA ~ 12-~UD t>11--10uoMD
-------------- -----------------
[)(S'lHUN OUH :
f:1z,tc-1 J 1Ari - ~uTAM-l-

t,:io13 M ;o<o3 l . ,
- - - - - - - - - - - - -~ --:--~ ~ - - - -
' f R._DbttAtv 1 .ftNOtr>i,l:AN Ne~~ ., (f3N)
---
fAlcUlTI\I. Kr~IVlW ~iAN . UHIVtfl~i'tA~ AIR~NG 6~
-SU~A01iYft ·,,
JO~() .
J
A, 0£ f:lr-llS I ---- - - --
/ctaJ,u,,,_ St~r"-" Cll lll{I;
61obal ievLlorment ~ t ~Q~- c_uw) t1f~u_ ktfol~m~bifJ pu~_emban,an umum . ~ W.4ff,!lca n f141ffu
li: tJtr,.~ ~~sq ~ ll"'l~~rik

yQnc, mem.inJut:kcn -J."'1" k,tu(aa ,l,of.n .,fq(,.,r, Aw. 1,i.(.,., pul.:tm\,a,,,Qn afafl ld,ih . -fttm•tu
}c.ClSAr) 1tNI~ ~lu$ (fhofori~ hA(us) 1 \,ictlr~ bAi,afq ~ko;: fif,Pt ~Jon:'_I to} i~ 1,1n a~iw1fa s Jq'4 ,vi kt1-,i<A(.(f'«'2
~duu{.\iQ,i (tun to 1-1--hn, :1,01$')
Glo~4( tlo·c.l•r!"e"t ddtt~ .L, u~\=qn ba~i Qf\(l(c l,(r~ "" ktrQ"'3_~ An. ht))a fA'-'ut1 • pi1da onc,t: ~(t(AIW\(. (f'
Soot +,st 10- !t1dq~ clarat ~tlal:u ~fJ Jtnqan ,,has,l l;jllll~ a~urq t, ISitl•~ ~•n, ~,-~..;
l(bik dc,i httica tA~((A
A~ola\.i rdraA11si tv1entcrl ( Oef~' ,;to10)
B. fTIOW61
- ~-
f. faktor lnt~rno\ G,ntn~ / s,nclro'"
' IZ,45 I ,tnlJ: - Jtni~ ktlamrn -Mu\n ~en : JtnA~tn__fq~ilr -~, &ovJl'l ~ n!,.,,
• kt.tudr'"' - l1e~t.ti" • l'M.<n,cle\eii : S\t1dro1W1 a119etrwian -
- ((mur - Mu\-tt{at:\or ~ 011C1l,1h\a5 lntdtfch lal (pr) / -I.
J. f1111<tor EktktrtAI - t Se faloftch _'jtndilc : S'cn~rorn . re \l
A, fAkfor Prtncatca I • r'vtCllformaJ i rust.tnan fo.rGf pur"t : t\olt-4 proStllSt: t4h I liS~ ff.{~I~
- ~Ill - M• Jforrt1AS; f',\14\tfrel
11 ~ ~,ndrom ,oldtnl,ar /~In drom foios
HCltriti ll>ll hon.ii fuufama -lrimt,t u ftroJ:J.;r t11c"4an mt:,w,i~"'JA"'hi pe.r~be.",o"' Ja11in
' kdAoutn tMUf'lo lo,' -
• • J'inin. Jd""IJCJ"' t'7u mtnil,tl \t\lk
~rifrol,1Asto1is ft.tatar -ft,,,1,u( kar(.1111 p,rlmla an ~•lo11ge111 .,l..ra~ antar-o lblf
i,ii Ja,. kunilcf uus j_."._, 4'l<=ca~
At11il,o,li pado rt.I 3a,un, J,i.l t-uetl,uf ~•p•t Mtn,al:d,ofit4n h1pu1,il crul,,.,em - - - --
---- ------
- Psi~olo,i 11,u -------- -- -----
-------'=-----------
~pat .mfn<Jrl,al.(c4r, ftr,an-1"'"" ~" ftrticmbuh""
kd,a,,.il11t1 ' ">B -fi,lafc ~,n,111~CU1 /t<,lc(.r1111tfl (ll~ I~ hawtil
Jttio..m.. 1<411./c"' j Cl" _ _ _ ___ - - --
,("n perfct~\,Q""'" JtHlin Ctlo1a
. l_j~k~ k,n,au t• I
~.f ~kfor fm«h,a-,"
_ K•IW!r~~fi rus~1nat1_p,'11 kui J'tfr~ !A_UMA -~,~,,. ~Jori •ft";A±'~f_rn,~~,1,a~k~ ~ ~Q~: ,,- otaf.:., S~11~ ~ "
~~kt~ kt,,.kh' a,-k ,apiaf fcl-(11,.,!..,f _ _ ~l1Nrt4\ tk<tuno\
__c. _f"-tf-or ~fr~ Pt.rfa~nan · ln{ri"i f't'\.-tw,a\ ➔ ~W.lta ,t 1toM1qa(oVlf'tlJ , \-l,v
_ _ - ~1i1 -o~"~ /ti,tt,in ➔ To\L11Htos Al~~l)I / h ,,fo ntcil\
- - _ · Ps (~ (o,iJ : ~~'"''~" A: alt ~"''"" oro"' t•l<thlr11o/' , t{utnc.i

, '~'~"'k,"40 fo\,a~liRt , ~'-""ahi n,t.o __, lt1Su~nt11~i
• So~1111C e1cut1M1 fl~sutA , to~wnl " -' rAv1ititrum
___ __:_ ~n,~ n-'a~ f<,,,"suh/fol• a,uh fl\~"" ""ta I

- S·funu Ias 1 - 1f\{t~,\ 1
f\i\tt\111,1ti , . (n''("h lis
' K<Mctlc<m srp 1_ 'ht toltsi\<. , +u~r ,t.~, ~,po\c-si" , ')~ --
, f\,~o,~~~-: Y tf_r'va»i , k<.wti\lt ;ul\

------ - · - -- -
c . PATOf"10Lota1 ____ _ __ ·- __ __ _ _______ _
GIoli•\ c{,ve,\oprno,t 4'd 4j~J~(1th ~onl(.eSf11s~ .,(an· buL.a?~ -~-e~t~~ tttur~df'~~lof"' ~-ntal ( Mt1(oi _&..,,; J.Jr"'b~ld-oi~
\,t(.~ar "'""'a \cdcrinat'I nturorwiuscu\1tr ) . [C:lloh s-crtv t'-"'je\,QI,, 6~-c\h~ lo_e~er"'!: ~ "'hd '1"'.fu r,rert, '"~~.,.) 1 S(rtrh. .;,,-us_
L L (aL. .1-..-nrtl•Si "uus rc.il,e\la , MQlco VlrU.S o~on 'if'rbac..)() o\c~ 111.tro" .l.ar•h r bu . v,w.s c,(r qn
(2u~I IIll, ft:1~ \i,"4 o/'"'}
.i
1C \~•--, - . . - . . --
lfll
- . . _· -
· .t · \..•rA.A1t 1 lam "=1tn~1.u,C11ctf\ thu. Me.lewa-h fQ(i pusat join in . jlFQ ViruJ hrl--Ari\ ..-4' ,.,,.,.b....s ...fr'IA..lflq
--- l"'t-"'''1'-'<S' / """ ' ~-"~,:__,,_
.. _~__"'__ - - . J 4
. . . . - • ../
' t L L. , \c CA l•"lti..rq.rl ofGI~
~(."t'°l,a,,~ pltaSt11i1t NA~A tL r 11sh\r.4,. J""'" 4,-n 1.Ltrtnfe.~S'l.•
I
t.-
,,c,Ullfll
t,
i:;.f,fW\IUIC) '"'"•"' . ,t t~ h. ,l
~ ~U.r(lll\_ CU\
- ~"'"' t'lf'"~tl,ablc•n 'a"''""" 14i".- ~~11 W'll<-fv \c1.1t'-" ~ \t~i'v, r::; ha.i Jt.td•'- l<ons~r1,j (e_.,.,..d~" ,lol2..)
Vtf\l) ~ ""' ~(rho:,\ ~e"''"{tlCJ\ Jcuun tYIQ~A t\_lca~ _McrU'"" rrshm p~itca J""'". kuu_s~J:a~_t~t«M in·• ya.,,
~t.mb"~~ an"'" IR~lr .{~"'""· ,tJ«l,. p«n, trll\ltftrh' '·"n,,Cc4n penc{o~r r-nftrfA P«"'lt"1At"l" (M<1r-h.lt" . wu.)
1). tv,At-tlftttAS\ \::lltU.S
~- M"<~l4h pad<'l f erlce"'~"'Y'"' "1ofot1\c ~a~t\r £ hril_in. I f:>tr}•lA", bu(Q,i i~" ~t.Cotw1p«t) , fll\Oi-oril< halu J ( M(~(,c,\c !< f"'hi ,
~an seri"'1n , /'l'l~l,tt .rd. lc4'1 ei '3 i -Vt.nd.inJ
~. Tula~ »lSa Mtf\cloro"~- _~a,non_ ~troA"
I{ , S~r1_n1n, f\ttal,oli~-, l.tn_iult -~"'CJ~""-u ~'"""' _,c,,c\it: ~Awo11n ,_,., ~~111hl11 clcl\,an mc.fql.otl.sm~ P"<l" 4.,,.lc .
~~nn ,,,, l'ftt\4\,o\t~ ',1'l "' ~l11ii=~lc~r1 ~nictra '"'" ..' SeruM II ram 41mu1 o, f(n,lwi ,L14 (coS'q , bi{,:q,-honat I I"L:f-qf I tir-uv. -.-t ,
{Al'\o\onl~, ,h,,, ~r~4f1t1 l:.,.... se. -
b. ~e~ Lticc.tto~nc.crnq \o,rQ f ~~) ~ fe""uilcrll(a,lil'li .l.tlA\cu\citn 3l ~ ctno~ l'Ylt,wiil.&~i ru..,a\J"f c.viltpsi . ,~c ti; 6 I.?~'"
~e.mil1~ '4.~ 'jct"' ~uf .s«\t·,1195a t,i:lct~ dt<cu·a111r:4" Ufliu~ q,,..J:. ljA "-' -ftc(,.~ r,ir,,ul1t:.i rrl41•~ t q>ilcy1 i a~"-" f c,\4 ,.. .,~~
j""''""" 'J"' MW"•+~.. ,, .-fat:- .
_!::_ l~ 111j _::' "''t~Ot)ltndaul:,u, re~ Jtrntii~Ca~ n _n.dl,., ~~ c:t'\~ ~Q~ ~t ~1l1J::t~ ""11:.ro~fali . Sil a +u&-<J rq Nil l
_ _ _ ~QA.I~ leb'i'-' ~pi\,\, , t~11cL11,\cq11 CT tcAN .
ci{ . Te~ lcr1t1 'j~~ bt,1<-oi1t-al'I dt11,•11 c:{111,nor• l=tl,w,1t" t""'" "'""~ ljQri, p,r-1u ~la~u'°a11 1 q ,tf ,.rq
- --
-- . ft 1 ntorY1·1~ 13"~ ~,~ h,J" Q,, 1.tritulc rnenC"nf<Jlcqn ~, .... rlrot)i ~Qr,, IfPflf1~
___ · Tes ~~ J.~ 11 ~rqn ,)e,,. rt-~,1,l,C\;qn
. \ tS i.t:~ k I h{t l<Ji 1_otLtt S
_ _•_'f_
.tJ ~I h'lo.ronl_
I fr '")ilt )(
. Tes ~\ndrot,\ ttH
___ ' Sht'l~, 'il~

--- _lA~MCQfl t\c«dtfWj o{ tlturo[o, t!_ ~o b :l.)
--- -
=----=.:=....::-=====-:- --==-- - ·-- - -- - --~ ~

. - ----=~==-=- ---- -- -
- - - - - - - - ----- i
f ---
re~~~lQ~Wl~~n
~
. J rn:,;1,/• 1.,1 ... F·• .. ~"'.1'• ~,;I, ~
d ,,,.,..,, ....J _.l,J "!:I ( C, "") ~-•~'l!j•. ,._.+ 'n LM•!I.' i..r•.,2/.d<OO<ic... _ I
•• .'l .(,.,~ Cu".' I
. $.( 11<, ,lis,~, ""•• ,ltk ~•roHer •••~ ·•••~ :,-•, ••<!<.· .t,.,.~ ~••• ·• .,.. b,l"J ~ -••• b~_!c•.,b
_"'"'~.'" ~,.,Ji.-, b, r◄• '•"'°" I,., • .,,.•• ~- ~<l•m• h•• M•""' ..,.,,~, . c<k '''5"J "' ••,•• •'.. 60 O .L l• 6.~WI s,J.'J'c' : I
-~"iu_ll'lfuvtnsi ~W"ll tl.lsutca.i "tllj~n pt~:i" an f"k f t:for- t_!'~i:>r ~ca,.~~~ e.s;jco ·
_ 1nttrv,11~i -~~"' ~\.a~~,u i, "'"'t~ I~ ·--- __
.-- - -- -
___!· --, Ota!fA.+1°M _Lilitr·<lr..';J- -- ~·- - - -
__ .... l<"'f<-ioi I~•• ••NL,, J,i,,l,,• ~••~I -••• r, "'~J•.i.· 1,b;h ... • ,u, ~ ,..~ 1../.r'- P""'"""..t.-_
--1'<1-'"'I~. s,i.,.~~•t.c••••J•. . .'$,!L:J-"''-'-"I•'"i_J,...., J.,,..,,_ y;J;,j,,_.,.., ,..._l,.~nill f -i irsj'Jj~
i .J,.,i,,f ,,.,,,,i....n._
lc<f'Nm y1.to ~c:t IA~ yYlt'IB~o Jq_ri -rU~'4S~O_h_g~~~ _ _ ----- -- _
Mt,fl~ ~t•111~ ~ .. tlc,i,I
------- - - - - - ---- --- -

P~':\~CAI t\. c.r~~- - - - -
hala.s . ~e{e,l~ bu~an ~~oraJM SC" ~"' ( \C<:~!a.,. Su+,.
_ ;i.
t7u{\,r4., , ~Ulln'\~fic_""' ~Aml" 'Q(l P1oton"- ~q~r ~Clfl
~ Je~••~•- T""f~ ~!,,, ,.,.,.~ ½.,,. ...kn Lon. k .lt~b•I daft ~ ,.-. ~•lcu•f•• "-,~.hh.. ,/r,f -4.,, . -
~u,cU sen .. \:«MQr)ir~an nvf"or,~ ~,..;. 1.tJctf; Jc(q'~"i,:~,, o(ek +~t 1.S al.all ONt ll~ ~ ~ _ct11,-_~~ ~ l, uqd~ ~~ -l~ ~ -
_ _ __
=--=.,.._ _ _ _ _ _ _ _ _
O.ft4f ruJt\Jut
~- sr. ,,b ctn~ ~J\j~lL~. t 1~uitf--,- -- - - - - - -
•~ciJ.• .,.. ~ . o •• (c I,...J..t,, o,,,p,.{-1'-il,µiP} I .,.d(sni<, <eJul.~ ~,~ -~ Jbn {:u:, Ci
'f
""l'' 1'"
.
. ~lalctt(cQA
louh.1•~• ~ " 4 1lc.,•
' .. , ••
le<rn,11"f"•d b<t1"""' 1,,rloo~.r• d<tn oro.i ,.oTI>riF •~•Hu : IVl<Mt. ~""l

dt~Ptlt411 ',ervuq,S1 tu~qa11&111 olelf'\ fel\ddi "'"• f;. tuseLi<f ..
-
6 l'on(q' ._,..1,ua. kc"'"°"' M4Cdill frtsd.ool / ,,,. lc~ol•" - - . ,. , _______
__• ·-----1·
: . f~J!lln-.P\,nyctPif' ·pin,t1_(JYMft~P'l•~~ -Q;d,_t.rcac.!eLdiseluN~ -~ , IClf\ tv 1,u'h ; :Pfitu ;.,tK,&.,t .'~ttlalL(-~~
da(o,n ju•loh H~c,., jLt..la'9, ul,:uren ~ cLiMt11Si .u ..,-~ol tel or,can~_c,f"" 1nlJ~,cla, ~f,r,:at··Rl•- 41 +.ttf-: r~dan,t.A ----,__
pc.rb,..l,an,a" a4fa(4I. ftru'6clll Itc«ro ~f.t,uu,CtAr- ,.,,,sur don \,uta1Wt'1."-' ICMfW-fl4•~o f""~·-••f ~ , fW'tA!~~-
dt.111 t-teCuasn scf.as Sectotan "'e(.lul rfu,..lic,,l.cat1 ; kc•+a Qtt ,-eC.J•,..• r ~u•lf-t • ~<m._fi_.f. ___'_ __ __
.C•ff ·
A,..~ f r.«~oo I /fN11<kolah """'"" """~ •.,• ., ,1,,,....,.,- 3·" 1<11,;,n , f qda - • lol ,.,.••.,.... ,.,......,. ~ i 7-
.lar, fuaa'f' "'"""'" ...,.,,. ...... lo... l<c.""'"n. p,ki .... ""''"°""' i •1'1(--.,...
.;..,to 'l<o- .,.,..., 11,liul,, ~rul>° r
k,~,.,,, k, 1"il<t, ~''f•l:olon, 41•• ""•bin St..UA . T•..,., """" uroo ,....,...,...i. """" ....... l,,J',... 1, 8<Ill . ~ Pu~ ,j
Ptrt.nihak«n ~&sdcitv· ~ ·' \<cl ftrt-\.un ,, (q,~"' a'b ,l'Aeleb4r.ttlaMC1 sriiat,c,,._ flCIIClcoloh .. ~d,o;-,~ fc,~.,..,._ ~L:
Muawl"':\Q 'j i 9i ru.-cun 1 \, ( cuo"'"' ~lCli ttti'fQr- usicit '- \)Qhlift.

__ Ben~ ln( dldola" peri<tw,\.Q,.,q,._ . ~'fltl~'usi:ci ·p,ase·t:ola\\ ;·,•«f'tara laln ·~--- ' · ··· · ·. •-
l• put:-t...~"CjctA f ntcd'oSIQI ~ ;_ , . , ; -.. . ; , , . , .. . ., •
f(.(aMwan forltt M'fMQlftl:d~ · pctak 'l l-t~ ·;··•'ot(,IJi•r :~ n,-tncUari'-ti· a.,~ ·Wl-he1 uaSQa11
(la." fA(O ~oM1iftC1fl .. , _; ..... .· ·. . i . .. ., ~:. ~ . .. ~· .. _
.\-~\teat iai-··cMi\ ~.la~clto""f«~ 'ftM•l.i.'lfflllltV•fU.11'i• 'J•"'· flilCMC~Njp.11 -:~I\ -~ :-• A• '~(. f~~ e1m,-JM;1-C. I
\,u ~r. r.u•tc h-t.r e ~nnis '4ft MA~fU tf'tncle~h ~,-S'q(Qh ~" clan SQ.fu Sucf&.tf fodo; ·.. . ;:, '
) ,: ;
.:. .:=-=------ - -- -- -- - - - -
.:.__:.woc.
___'.H
Ptf\~tbctb : uucfi~ 6•'1,,q~,, (?tuiqk(J fcSfunq L_P_!t_!l ll~•I
I /11~0" .. +.1 ,_p_11rc1111qfc,f, l&Uoptrllf<
.J,
.. J,
. J Prosu lri{c.k~-
\i'fohw\•"IU.S ftrlum\.uban _1
1-L _ _ __ _ __ _ _ _.i-_ _ __
----<1rt4-~"?'-h.CldlDCIL
eurtqcJ\fus. c:{j +~,"
- - ; - - - - - - - - --
- - - - - - 'J,
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - -- - - -
fenua~\c4rfw.n MtletoSt.fe1~ Cc:uNln S"~"'~" mtMnCJ 1ar1-
J.
_u_~_u_;·c~_. .:.1,._~_ 1"_1_lt_lti_'-c_· _,·'--
____S ~-- - - - - - - - - - - - ~
. -------'-- - O:h.b.l.l~rdt a
_ _ _ _ _ _h_H_''M"_{_ _ _ _ _ _ __ ~_1 t\1

t-'-' ---'-''_
-,'-'._.. -'_....,
\,c.,i
'--'- ""
, '-' · - - - - - " - - : - - --
- -'- · pu;l'mtjr&,....02....,11~
------, _.. _ __
~. . fu- !ln,,U . M e "" ru,,
· ·kt.ttr_t.... ~+." -~~'-rk-'1 /
~-~(
..,_thl•~... ~-
-~
-~·-~--
, K ~ n , Cte;'JII.S
. ..6~.sqi,, - . .
-I, ~a"-'-'"~ +.,.,,.1,w"
.
- ~--
M):. ) ~ .. - , , ......
' k.c."'lto• . \\tnt••~H VubPl

I ASUMn ktpu~'-1..-fcn
A- P~"s~ic,, -- -
a.J ldt~ S atl4l~ -~ on:in~~0- - - - - - - - -- -- - - - -- -
-- -- ----------
.,...,
l l4nlCI
k ~
cu1a l,
rr wll''"1 an<r L ,,e"" fct(o1111 111, ltSla, ciLo,noJa rrted.s, Sttf:<f I £1411~sq, q(q1r1qf, na111tc:1 <Ujql,
lfl£.'..:~ ~~-' --":..:_ _.:.__ _ / IDC.f ,
rt\cetJ04n lt'jal, / I l,u, P""d.acl,lc4/\ ~l.jQJ,. /t~u I Q~CMtQ •
- - - ~·~ ~~d~<c~,._!\,~,~~+~~~~rq~p~,jc{~<1cl~u~kj_,~~~e~r0~11~13t=~A~k!.....
, \,~t~td~•~ri~~~+a~l4~ ~
b~:.'JJt.:a.:.::
la:.:.:n_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _______
_ _ _ _-_ D~a ~~~f Anat; lc,urQi ,~ , t.nalc: c~~, ~m\,i,
h ~emi,Qn'\ 'J"-"9 lc14tan~,_.:c:.i:.~. =--d....:.~~" T
~ n_ _ _ _ _ _ _ __
\<uulttC1n bt.l•ju
l'f\t~~ tn\ St.SCI\< M~S 1 ~\ttll hclct~ 'l~l. 4~gn ..r.t.-\tQ.~jjuO!!!.ifb~\-'~ lo10·auf\lJ:lfllL·~nQ'i~qJ~
- - - - - - - -- - - - - -
l- e,~ l l>\ood) _.,. \Mffll:I jantun q r!"'(e r, hdalc. Nltn,eluJ..f.:or, "!'jtt>' dQC:iq, louru1i
~l(~,,
l"'niu"' nortM q(, UlT l =t 4diF,
( M1nu"' susu, btrmcitn , ·Ct.tftrA / c:lo11~en9)
- c V1•9no,u ktf•r•wa-t""
- - - -- - - : - - - - - - - - - - - - --
\. ~\iGn t ~ h kemloan9 \,.d kdCllt\Qn ~fle.n ~/ k~,w i\, ln{ur-
etf\~\ ,~O.t \ to. 0\0' )
li, '°""''°" ,Cflli f""1N l•, ' " " ' ~
:l· 6M~ ko._.,,\~~,i '/fr\x.al l,.d ,-"~ ~ fencieflcJlfCII' .l,c4 -Ya~ _Mcl"'t'-' ~t.~ ro /"'_t_"_d~
--=-~- - - --
(0,0\ \,)
- ----- -
~- Reu\<O Ctdero. ~.d ~~h \<.~"'~( lo-or;~)
eeni\ ,o~~
-:--- -:--: ---- ---:- -- -- - -- - - - -
4. ~oJle\aJ ~.a Jisfu"°>~ ;;,t,rn ktluor"' dJ ""'~clo" k4.l"o"'° \lutn \nfl'lr't: ~e.tasaAt (o.oo&o)
I : ;,
l• - ~,-n
Slid
Mc:l :
:
~uA " "W'!'\.uh ~ban' (.o. "'°')
--------
- - - .. -
-
<•ltlah ~~\cu\cafl -hndolccln · '*' ' '.
-
. .
. .
Yef~" fet~M-~~ (l. lo~,~). ..
-
..
-
ktttrawaW" '·b ~ J"" ~\\atc1r1ran.., . _ o\.SeNasi - ----- --
. .. .. ' . . .
I
nam\Mk \<1,M'ocu\' •rt-ftlCI\ 1 d_tn ,-n l· titntitiR1si ~tf\_"1f'l\c:t"_ 'ttlc,c-i ftr~ \ao ~ - -
aNll:.
~-\tn Q MSi \: . . .. ·,· .. -
: '{era ~~ ,.
• r.'"-"-tr f-'\cemmn,-n t\.. OlOlOI) .

;t. S~n\ca• -Sen ~. ~ bun( At ~•n-tte cila11 ii•~ ro,a•f'Cll,u• ...
--
• \<t.t~r•fW'\>i\•n /ff,nfA~ .sesuo.,
usu, t;)
3. :~ec-ta~"l-:4n .ltn~ nt:,a n Menc:M::u"' ftr\ct1Dll,ct"'1' .. ~f'l!~ I ~Q"' -
. . ·· : 4---StCMCaal\
c:t~huttcls ~ r;tfmohuasi ~" \ltnnf 'erolr ri d~n,•~ _IIINIF
... kttw1Gmf'Actf'I ~•la\ :ulca n ftrowa\an
~-~ · \;Qlft\jr.\ :. .. .. I - •. I .
hti (t)
- AdAnvp t.t> ~· Sot.\« \ ts) : ·
s;. Ot~,u, atudc W\,( _f'\~\i;Spra1"1:111 -Un ~el- .u pc"'""''•" ,~_,fi{. 11 tqu
.. ..~·
.. .
- '4~,{)CIIV\ialt l. '.- ~ Ufoi1 :a~ .. . -. -
- A~ \<c,t\\o.~ ~Ctt'CI SQ£\ t 'Ed. ~i -· . .

: , .
\) e,r\,\CO.fCl ts) ' ' r
(;. ~das ~n oraC\~ ~o I {'en ~Uh ~l\'h ln, ~ilts\:Clle ft.c-~ rn"41 1,.-n .. t'l"~
kin fenla\:c.. OM~
'l-, ~~w rt:qn ()("""~tuo \>u.m ero\:s

i. ~ Qriat,:
~\,.\(.\ ~ C,,l. \"' \

S~\ ,\ tA,ti4\t(&lC41f\ -nnclcl\c4f' . Vr°"'osi \<Dnlun,t:asi : O« ~sit l,icar ~ 0-\ ~'I,~ )
ktf uawa t,;ilt\ 7i ~ JO.ffl, cla\.orof~Clr, C>\>Sfr\fQC\
'Attn aGfal 1,u~ nilc aSi ,,u.uo. ,. Mont tO' pre>SfS' k°'n, ti{ ,Anat omcS ,AOf\ fi\col~i.s yr.a, l,~rlc1 11t.n
\/ ulic.\ ~ , . ~tec io ~,ii :
..t tl\aM \ \,,car e ( lli\\'4\f tl.\A fY'eMOn , p~ncleri~•ron, don bolt,u
·•)
• l(oftliUftl\:QSi yul,a t (.\,., l~ll&)
T«-rCl2e"'-ti \c.
- ~M4f fft~Q t\ \r,lt)llfGI t~) a. C=:wMloan ~eto k ~munl\coSi ti\h,n c:ati{
• \< eNQlf tf MCit\ rncn oe~r CS) Ctw1e"u1&.s, ts~, ~ -t-M,-,-)
- ~c~ etcspr.si w,iy:rh / l. sesu.a~n ~d ~"' ~,i dtf\, - 'Fcwt-u~-.n
~~ soot "1u.,1Cllf• lr) (tl\iS ca~ bu,li.i J..i lepc:an p.s1tn, e(t"" rPln .l~ --
n re~ -.)
- ~'VOfl f"'14 ~ ~"~ CHtActi cs) ~~~..si. -
- ~e" cktpat ~"" Mi A. ~"Jut\cClf' \,erWc:arca ff-(c:tt\

-
K.o ~~ C.i)
- - - -- -
- --
- - - ·--
--- ---
44
DiAt,f\o,a 3 ~ ~~~~o Culfro~ ·_

~ -'--"~·'-\- - Mcuw•J••n kcfltat"flCh" hni,~tt~ (l. _~'-lrt')
I
obJef"\fas,
~ll'QW ~f'\ l.,_~ y-tn t c l . a ~ l . l ,lentif1\r,4t•si \<e~wiult•n . \<cHloMailln
- - --
MeNaN ~ t1~,t:o e.aclteo .A•~Clf\ __, __
(M_ ual~ ~ s i-~s~lc, ~c.nc,ti·P ,~ii() •
-
_·
. ~ · · ·· ·_·_'_-_ ____,· _T,Nlpttt~~ _ ··
. • T,nc_,tc:rl cedtro (L- .1"11J") ~. t\,l~n,pn "-'"'~ \ctf(aMQ+.n \1nc;:,c,-,.n _
-- -------
- l'CtJa"'•" -· t•li!f'D rn•nu.n..~ . cr) · ' r. C\\5-US, .,iolo9i, ~--'") · - _ __
, tl4at rid-• (att-,r ./l-,t- · (~).
---- .• ·). -~d..~•S l hnt~"'9 " u "1Ult Mlftlt')alk. an, ""-,a:• ·nwo
.. ·l(ef"an ~n ot-ot-· "ut=•r•'-'!) C~)
------ - - - ------ ~- 6'uflCIP" . Percan~cat e~, __
, . nd.cdt
f~ctdi fr-~ ci(Qn Ce"'"" w~"ci, ,.,-;- > · ·· : · - ··
- I \AW: cule1 t,•"""·" PIOl.ibNS

c:Jo.- ~"'"{ C~)
f, I • •
I • .' : • ,- •
. ,. ' , , , .
- - - - - - - - - -- -- - -- - - -- -- - - - - --
--- ---
Ny A memeriksakan anaknya ke poli tumbuh kembang RSDS Dr. Soetomo dengan keluhan
perkembangan anaknya terhambat disbanding teman teman seusianya. Saat ini AN D usia 20 bulan
baru bisa angkat kepala dan miring kanan dan kiri saja, belum bisa tengkurap atau duduk sendiri.
An D masih mengoceh-ngoceh seperti bayi. Saat diberikan mainan An D memberikan respon yang
lambat. Reflek genggamnya masih sangat kuat. LK 33 cm, BB 2500 gram. PB 50cm. Hasil
pengkajian An D terlahir spontan tidak langsung menangis dan sempat cyanosis. An D minum
Sufor karena ibu bekerja dan mengeluhkan ASI tidak keluar. Ibu AN D mengatakan tidap kali
minum An D tidak pernah habis.
Pengakajian tgl : 3 Feb 2021 Jam : 07.15 WIB

12020
MRS tanggal : 3 Feb 2021 No. RM : 129.374.XXX
Ruang / kelas : Poli Anak + Bona 1 Diagnosa Masuk : GDD
Identitas Anak Identitas Orang Tua

Nama : An. D Nama Ayah : Tn. A
Tanggal Lahir : 3 Juni 2019 Nama Ibu : Ny. B
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan Ayah / Ibu : PNS / IRT
Identitas
Usia : 1 Tahun 8 Pendidikan Ayah / Ibu : S1 / S1

Bulan Agama : Islam
Diagnosa Medis : GDD Suku / Bangsa : Jawa /
Alamat : Surabaya Indonesia
Sumber Informasi : - Alamat : Surabaya
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :

Orang Tua Mengatakan perkembangan anaknya terhambat disbanding teman teman
seusianya. Saat ini AN D usia 20 bulan baru bisa angkat kepala dan miring kanan dan
kiri saja, belum bisa tengkurap atau duduk sendiri. An D masih mengoceh-ngoceh
Riwayat Sakit dan Kesehatan
seperti bayi. Saat diberikan mainan An D memberikan respon yang lambat. Reflek
genggamnya masih sangat kuat.
Riwayat kesehatan yang lalu :
 Penyakit yang pernah diderita
 Demam  Kejang  Batuk pilek
 Mimisan  Lain – lain : Syndrome Down
 Operasi :  Ya  Tidak Tahun : -
 Alergi :  Makanan  Obat  Udara
 Debu  Lainnya, sebutkan ..........................
 Imunisasi : BCG (Umur saat lahir)
Polio 4x (Umur saat lahir, 2, 3, 4 bulan)
DPT (Umur 2, 3, 4 bulan)
Campak (Umur 9 bulan)
Hepatitis B 3x (Umur saat lahir, 1, 6 bulan)

 Penyakit yang pernah diderita keluarga : Tidak ada riwayat penyakit
keluarga
 Lingkungan rumah dan komunitas : Keadaan lingkungan rumah yang

padat penduduk
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Anak diasuh oleh nenek oleh

karena ibu bekerja di luar kota, seminggu sekali baru bisa bertemu anak.
 Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Orang tua juga menganggap

bahwa penyakit anak diguna-guna karena menganggap
Riwayat nutrisi
 Nafsu makan : Baik  Tidak  Mual Lain: Susu sufor
 Pola makan : 2x/hari  3x/hari  > 3x/hari
 Minum : Jenis air putih, susu, dan teh Jumlah: 190 cc/hari
 Pantangan makan :  Ya (Jenis: ………)  Tidak
 Menu makanan : Ayam, udang, ikan, nasi putih, sayur dan buah
Riwayat pertumbuhan
 BB saat ini : 14 Kg TB: 90 cm LD : 57 cm
LK: 33 cm LILA : 16 cm
 BB lahir : 2500 gram BB sebelum sakit: 9 Kg
 Panjang lahir : 50 cm IMT : 14,8 m2/kg
 Status gizi : Buruk
Riwayat perkembangan
 Pengkajian Perkembangan (DDST): anak tidak dapat tengkurap dan
berjalan dan anak juga tidak masih mengoceh seperti anak kecil
 Tahap Perkembangan Psikososial : An. D hanya tinggal dengan
nenek dan pengasuh anak
 Tahap Perkembangan Psikoseksual : anak selalu ingin dekat dengan ibu
dan ayahnya , tetapi tidak dapat sesering mungkin, karena orang tua anak D
bekerja di luar kota
Observasi dan pemeriksaan fisik (ROS : Review of System)

Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah
ROS
Tanda – tanda vital : TD = 80/60 mmHg Nadi = 85 x/menit

Suhu = 36,60C RR = 25 x/menit
Bentuk dada :  Normal  Tidak Jenis: ….…...

Pola napas Irama :  Teratur  Tidak teratur
Pernapasan B1 (Breathing)
Jenis :  Dispnea  Kusmaul

 Ceyne Stokes Lain-lain: …………...
Suara napas :  Vesicular  Ronchi  Wheezing
 Stridor Lain-lain: …………………...
Sesak napas :  Ya  Tidak
Batuk :  Ya  Tidak
Retraksi otot bantu napas:  Ada  ICS  Supraklavikular
 Suprasternal  Tidak ada
Lain – lain : …………………………………………………………………………
Masalah: Tidak ada masalah keperawatan
Irama Jantung :  Reguler  Ireguler

Kardiovaskuler B2 (Blood)
S1/S2 Tunggal  Ya  Tidak

Nyeri Dada :  Ya  Tidak
Bunyi Jantung :  Normal  Murmur  Gallop
 Lain-Lain: …………………...
CRT :  <3 dt  >3 dt
Akral :  Hangat  Panas  Dingin kering
 Dingin basah
Lain – lain : ……………………………………………………………………
GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total : 15

Reflek Fisiologis :  Menghisap  Menoleh  Mengenggam
 Moro (khusus neonates/infant)
 Patella  Triceps  Biceps

 Lain-Lain: …………………...
Refleks Patologis :  Babinsky  Budzinsky  Kernig
 Lain-Lain: …………………...
(Brain)
Istirahat / Tidur : 12 jam/hari Gangguan Tidur: tidak ada

Kebiasaan Sebelum Tidur:  Minum Susu  Mainan
 Cerita atau Dongeng
Lain – lain : An. D hanya bisa mengoceh dan belum bisa
tengkurap dan berjalan padahal umur an.D sudah 1 tahun 8 bulan.
Masalah: Gangguan Tumbuh Kembang (D. 0107)

Penglihatan (Mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-Lain : ………..
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-Lain : ………..
Pendengaran/Telinga
Gangguan Pandangan :  Ya  Tidak  Jelaskan : ………..
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak  Jelaskan : ………..
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak  Jelaskan :
Kebersihan :  Bersih  Kotor

Urin : Jumlah: 190 cc/ hari Warna: kuning Bau: khas
Alat bantu (kateter dan lain-lain): …………………………………………………
Perkemihan B4
Kandung Kencing : Membesar  Ya  Tidak

Nyeri Tekan  Ya  Tidak
(Bladder)
Alat Kelamin :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan: ………..

Uretra :  Normal  Hipospadia/Epispadia
Gangguan :  Anuria  Oliguri  Retensi
 Inkontinensia  Nokturia Lain-lain :
Nafsu makan : Baik  Tidak Frekuensi: 2x sehari

Porsi makan : Habis  Tidak Keterangan: ………….
Minum : Jenis :
Mulut dan tenggorokan

Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa :  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan :  Sakit /nyeri telan  Kesulitan

 Pembesaran tonsil  Lain-Lain : ………..
Abdomen
Perut :  Tegang  Kembung  Ascites
 Nyeri tekan, lokasi :
Peristaltik : 8 x/menit
Pembesaran hepar :  Ya  Tidak
Pembesaran lien :  Ya  Tidak
Buang air besar : Teratur  Ya  Tidak
Konsistensi : lunak Bau: khas Warna: coklat
kekuningan
Lain – lain : BB An.D ditingkat IMT 14.8 dengan interpretasi gizi buruk
Masalah: Defisit Nutrisi
Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot 5 5
5 5
(Bone&Integumen)
Muskuloskeleta B6
Kulit
Warna kulit :  Ikterus  Sianotik  Kemerahan
 Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor :  Baik  Sedang  Jelek
Odema :  Ada  Tidak ada Lokasi : …………………
Lain – lain : Anak belum bisa loncat jauh
Tidak Ada Masalah Keperawatan
Tyroid : Membesar  Ya  Tidak

Hiperglikemia :  Ya  Tidak
Endokrin
Hipoglikemia :  Ya  Tidak
Luka gangren :  Ya  Tidak
Lain – lain : ………………………………………
Mandi : 2 x/hari Sikat gigi : 2 x/hari

Keramas : 1 x/hari Memotong kuku: dibantu oleh ibunya
Personal
Hygiene
Ganti pakaian : 2 x/hari

Lain – lain : ……………………………………………………………………
a. Ekspresi afek dan emosi :  Senang  Sedih  Menangis

 Cemas  Marah  Diam
 Takut  Lain : …………………
Psiko Sosio Spiritual
b. Hubungan dengan keluarga :  Akrab  Kurang akrab

c. Dampak hospitalisasi bagi anak : anak sering rewel karena merasa asing di
lingkungan yang baru
d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : khawatir akan kondisi anaknya,
dikarenakan orang tua tidak mengetahui informasi terkait perkembangan
anak
Masalah: Defisit Pengetahuan (D. 0111)
Ansietas (D. 0080)
Data Penunjang (Lab, Foto, CT Scan, dll)

Pemeriksaan DDST dilakukan pada tanggal 3 Februari 2020
- Sektor Personal Sosial:
Fail = 4
Refusal = 1
Delay = 3
Caution = 1
- Adaptif – Motorik Halus:
Fail = 4
Pass = 4
Refusal = 1
Caution = 1
- Sektor Bahasa:
Fail = 6
Pass = 2
Refusal = 1
Delay = 3
Caution = 1
- Sektor Motorik kasar:
Fail = 7
Refusal = 2
Delay = 3
Caution = 2
Dari hasil pemeriksaan DDST tersebut dapat disimpulkan bahwa anak mengalami
perkembangan yang abnormal yakni adanya keterlambatan perkembangan umum (Global
Development Delay / GDD), karena terdapat lebih dari 2 sektor anak mengalami delay.
Terapi / Tindakan Lain:

- Speech and Language Therapy untuk meningkatkan kemampuan berbicara dan
berbahasa
- Occupational Therapy untuk membantu anak-anak menjadi lebih mandiri dalam
menghadapi permasalahan tugasnya
- Physical Therapy untuk meningkatkan kemampuan motorik kasar dan halus pada
anak

Ners
(Rizki Jian Utami)

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: GDD Gangguan
 Anak D hanya mampu memiringkan Tumbuh
kepalanya dan belum bisa tengkurap  Kembang
atau berjalan Disfungsi otak
 Ibu klien mengatakan anak masih
kurang dapat menggunakan kosa kata 
yang Benar dan hanya bisa mengoceh Penurunan / kelainan fungsi
kognitif dalam berbicara dan
DO:
Dari hasil pemeriksaan DDST, berbahasa
diantaranya: 
- Anak belum bisa menyebutkan
warna Kemampuan berkomunikasi
- Sektor Motorik Kasar: terganggu / terhambat
Fail = 6
Refusal = 1 
Delay = 3 Gangguan Tumbuh Kembang
Caution = 1
- Sektor Bahasa:
Fail = 6
Pass = 4
Refusal = 1
Delay = 3
Caution = 1
-
DS : GDD Defisit Nutrisi
- pasien tampak lemah
- Ibu An. D mengatakan nafsu
makan anaknya turun dan susu Latergi
sufor tidak pernah habis
DO : Nutrisi tidak adekuat

Antropometri
- BB lahir 2500
- PB lahir 50 cm
- IMT: 14,8 m2/kg (Gizi Buruk) BB tidak normal sesuai usia
- Lingkar Kepala: 33 (Normal 35-
49)
Biomedik Defisit Nutrisi
- Alb : 1,3 mg/dl (3,5-5,9 mg/dl)
- Hb : 12 mmHg
Clinical
- An. D tampak lemah
- Letargi
Diet
- An.D minum susu sufor dan
makan PASI
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: GDD Defisit
- Orang tua menganggap anak Pengetahuan

Di guna guna
Perubahan status kesehatan
- Orangtua merasa khawatir 
dengan kondisi perkembangan
anaknya Kurang terpajan informasi

DO:
- Anak hanya mengoceh dan lebih Kesalahan dalam
sering menangis untuk menginterpretasikan informasi
mengungkapkan keinginanya

- Orang tua klien sering bertanya
Defisit Pengetahuan
mengenai pertumbuhan dan
perkembangan pada anak
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan tumbuh kembang b.d syndrome down d.d tidak mampu melakukan
keterampilan atau perilaku khas seusai usia (fisik, bahasa, motorik, psikososial)
(D.0106)
2. Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d serum albumin turun, Latergi
(D.0019)
3. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d menunjukkan persepsi
keliru terhadap masalah (D.0111)
RENCANA INTERVENSI
HARI / DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Selasa, 8 Diagnosa 1: Gangguan tumbuh 1. Meningkatkan kepekaan anak akan rasa
Perawatan Perkembangan (Motorik
Desember kembang b.d syndrome down d.d Kasar) (1.10339) disayang, diterima, serta memberikan rasa
2020 tidak mampu melakukan aman.
keterampilan atau perilaku khas 1. Berikan sentuhan yang bersifat gentle
2. Suara keras dapat berpotensi
seusai usia (D.0106) dan tidak ragu – ragu
menyebabkan kerusakan fisik pada telinga,
2. Minimalkan kebisingan ruangan mengakibatkan masalah pendengaran.
Setelah dilakukan tindakan 3. Pertahankan lingkungan yang
keperawatan selama perawatan, 3. Mendukung tercapainya kualitas kesehatan
mendukung perkembangan optimal yang optimal
diharapkan berkembang secara
4. Sediakan aktivitas yang memotivasi anak
optimal, dengan kriteria hasil: 4. Membantu meningkatkan penalaran anak
- Status perkembangan (motorik berinteraksi dengan anak lainnya terhadap lingkungan, membentuk daya
kasar) (L.10101) Keterampilan Seperti, mengenali gambar, imajinasi serta mengembangkan
berbahasa sesuai usia meningkat belajar mewarnai di buku gambar
kreativitas.
(bereaksi terhadap suara bersura ataupun kanvas. 5. Anak lebih giat lagi usahanya untuk
ooo/aah, tertawa, berteriak, 5. Dukung anak mengekspresikan diri
menoleh kearah suara berasal, memperbaiki atau meningkatkan prestasi
melalui penghargaan positif atau umpan yang telah dicapainya.
mengoceh kearah suara, meniru
bunyi kata kata, papa/mama. balik atas usahanya 6. Anak menjadi lebih bersikap dewasa,
Mengucpkan > 3 suku kata yng Seperti memberikan hadiah yang salah satunya dengan mengakui kesalahan
sama, mengoceh, papa/mama diinginkan oleh anak dan belajar mengatasi kesalahan yang
spesifik, 1 kata, 2 kata, 3 kata) 6. Fasilitasi anak melatih keterampilan diperbuat.
- Status perkembangan (Bahasa) pemenuhan kebutuhan secara mandiri 7. Membantu orang tua dalam memberikan
(L.10101) (Misalnya makan, sikat gigi, cuci tangan,
Keterampilan berbahasa sesuai respons yang tepat terhadap perilaku
memakai baju) tertentu seorang anak.
usia meningkat (bereaksi
terhadap suara bersura ooo/aah, 7. Jelaskan orang tua atau pengasuh tentang 8. Meningkatkan keakraban hubungan yang
tertawa, berteriak, menoleh Perkembangan psikosial: anak sangat baik antar orang tua dan anak.
kearah suara berasal, mengoceh antusias mempelajari hal baru
kearah suara, meniru bunyi kata Perkembangan motorik kasar: tengkurap,
kata, papa/mama. Mengucpkan > merangkak dan berjalan.
3 suku kata yng sama, mengoceh,
papa/mama spesifik, 1 kata, 2
kata, 3 kata)
TANGGAL WAKTU INTERVENSI RASIONAL
(Tujuan, Kriteria Hasil)
8. Anjurkan orang tua berinteraksi dengan
Anaknya
Perawatan perkembangan (Bahasa)

(1.10339)
1.Identifikasi pencapaian tugas yang berhasil
dilakukan
2. Rujukan untuk konseling, untuk melakukan
terapi bahasa pada An.D jika perlu
3. Berikan sentuhan yang tidak ragu ragu
4.Motivasi anak untuk melakukan interaksi
(ajak dengan mengajak bermain, berbicara
dengan senyum)
5. Ajarkan anak keterampilan asertif
(keterampilan berbahasa dengan
menggulang perkataan seperti “minum/
susu/ makan/ dll untuk merangsang
kemampuan berbahasa”)
6. Dukung anak dengan mengespresikan diri
melalui penghargaan positif atas usahanya
(apabila berhasil menirukan kata yang
disampaikan oleh si anak)
7. Pertahankan perasaan nyaman anak
(tunjukan wajah yang eskpresif selama
bersama dengan anak untuk memberikan
perasaan nyaman)
8. Ajarkan orang tua keterampilan berbahasa
dengan anak (mengajarkan orang tua
bagaimana cara menstimulasi anak dengan
cara mengajak anak untuk berbicara dengan
Selasa, 8 Diagnosa 2: Defisit Nutrisi b.d Pemantauan nutrisi (I. 03123) Pemantauan nutrisi (I. 03123)
Desember ketidakmampuan menelan Observasi
Observasi
1. Mengetahui kemampuan menelan An.D
2020 makanan d.d serum albumin 1. Identifikasi kemampuan menelan. 2. Mengetahui kelainan eliminasi pada
turun, Latergi (D.0019)
2. Identifikasi kelainan eliminasi. An.D
3. Monitor asupan oral 3. Mengetahui jumlah asupan oral An.D
Setelah dilakukaan tindakan
4. Mengetahui warna konjungtiva An.D
keperawatan selama 3 x 24 jam, MK 4. Monitor warna konjungtiva. 5. Mengetahui hasil lab An.D
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
5. Monitor hasi lab. Teraupetik
• Status nutrisi (L 03030)
Teraupetik 1. Mengetahui BB An.D
1. Frekuensi makan atau minum
2. Mengetahui antropometri komposisi
membaik 1. Timbang BB. tubuh An.D
2. Nafsu makan membaik (5) 2. Ukur antropometri komposisi tubuh. 3. Mengetahui perubahan BB.
3. Kekuatan otot menelan 4. Agar hasil pemantauan dapat dievaluasi
meningkat (5) 3. Hitung perubahan BB.
secara lebih akurat.
4. Atur interval pemantauan. 5. Mengetahui perkembangan hasil
5. Dokumentasikan hasil pemantauan. tindakan keperawatan An.D
6. Berikan susu formula atau ASI bila 6. Memberikan nutrisi pada An.D
menungkinkan. Edukasi
1. Memberikan informasi dan
Edukasi pengetahuan tentang tujuan dan
1. Jelaskan tujuan dan prosedur prosedur pemantauan pada orang
pemantauan. Informasikan hasil tua An.D
pemantauan.
TANGGAL WAKTU INTERVENSI RASIONAL
(Tujuan, Kriteria Hasil)
Selasa, 8 Dx: Defisit pengetahuan b.d kurang  dukasi kesehatan (1.12383)  Edukasi kesehatan(1.12383)
Desember terpapar informasi d.d menunjukkan Observasi Observasi
2020 persepsi keliru terhadap masalah 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan 1. Untuk mengetahui kemampuan orangtua
(D.0111) orang tua menerima informasi secara kognitif dalam menerima informasi
mengenai permasalahan dan cara Terapeutik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan mengatasi tumbuh kembang anak 2. Untuk meningkatkan ilmu pengetahuan
keperawatan selama 3x24 jam Terapeutik 3. Agar orangtua dapat memperoleh
diharapkan masalah defisit 2. Sediakan materi dan pendidikan pengetahuan dan merencakan tindakan
pengetahuan dapat teratasi dengan kesehatan mengenai cara mengatasi untuk anak
kriteria hasil: keterlambatan bicara pada anak 4. Agar orangtua lebih memahami dan
Tingkat pengetahuan (L.12111) 3. Jadwalkan pendidikan kesehatan mengerti
- Perilaku sesuai anjuran 4. Berikan kesempatan bertanya Edukasi
meningkat (5) Edukasi 5. Untuk mengetahui faktor yang dapat
- Pertanyaan tentang 5. Jelaskan faktor risiko yang dapat memperparah keterlambatan bicara
masalah yang dihadapi mempengaruhi keterlambatan bicara Untuk meningkatkan perilaku berbicara
menurun (5) Ajarkan strategi yang dapat digunakan
- Persepsi yang keliru terhadap untuk meningkatkan berbicara
masalah menurun (5)
PEMBAHASAN
Global Developmental delay (GDD) atau keterlambatan perkembangan umum (KPU)

merupakan suatu keadaan seorang anak yang menunjukkan adanya keterlambatan dalam dua
bidang perkembangan atau lebih, termasuk gerak kasar (motorik kasar), gerak halus (motorik
halus), bicara dan bahasa, kognitif, personal sosial dan aktivitas dalam kehidupan sehari-hari
(Eun & Hahn, 2015). Yang dimaksud dengan keterlambatan adalah kemampuan anak kurang
dari dua simpang baku (<-2SD) kemampuan pada populasi anak normal seusianya. Yang paling
sering ditemukan adalah keterlambatan gerak kasar dan keterlambatan bicara (Pusponegoro,
2010).
Hasil pemeriksaan DDST dari kasus diatas menunjukkan anak mengalami
perkembangan abnormal yakni adanya keterlambatan perkembangan umum (Global
Development Delay / GDD). Terdapat lebih dari 2 sektor anak mengalami delay, yaitu personal
sosial, bahasa dan motorik kasar. Pada sektor personal sosial anak masih belum bisa mencuci
dan mengeringkan tangannya sendiri, sedangkan pada sektor bahasa anak belum bisa
menyebutkan macam-macam warna. Menurut Khoiriyah, Ahamd & Fitriani (2016), terdapat
beberapa faktor penyebab yang menyebabkan masalah bicara dan bahasa pada anak yaitu,
pengetahuan anak masih kurang sehingga tidak percaya diri saat berinteraksi dengan
lingkungannya. Orang tua dapat berperan dalam memfasilitasi anak dengan melatih
keterampilan mencuci dan mengeringkan tangan untuk memenuhi kebutuhannya secara
mandiri. Selain itu, orang tua juga dapat menyediakan aktivitas yang memotivasi anak
berinteraksi dengan orang – orang yang berada disekitarnya. Terapi bicara juga dapat menjadi
solusi untuk masalah bicara dan bahasa dengan memberikan kebiasaan latihan yang baik, agar
anak memiliki dasar ucapan yang benar (Zusfindhana, 2018).
Pada sektor motorik kasar didapatkan anak belum bisa loncat jauh yang diketahui dari
pemeriksaan DDST. Perkembangan motorik yang lambat dapat disebabkan oleh beberapa hal,
salah satu penyebab gangguan perkembangan motorik adalah kelainan tonus otot atau penyakit
neuromuskular. Faktor lingkungan serta kepribadian anak juga dapat mempengaruhi
keterlambatan dalam perkembangan motorik (Chamidah, 2009). Memberikan stimulasi
sebagai upaya untuk meningkatkan perkembangan motorik kasar dan motorik halus dapat
diberikan secara rutin dan berkesinambungan dengan kasih sayang, metode bermain dan
lainlain, sehingga perkembangan anak dapat berjalan secara optimal (Dinkes RI, 2009).
Faktor yang mempengaruhi perkembangan pada anak adalah pendidikan dan pekerjaan
Orang tua. Ibu yang memiliki pendidikan yang baik akan lebih mudah menerima informasi
cara merawat dan memberikan tindakan stimulasi yang baik pada anaknya. Sebaliknya jika
pendidikan ibu kurang akan akan menyebabkan ibu sulit menerima informasi tersebut. Begitu
juga dengan pekerjaan, ibu yang sibuk bekerja tidak punya banyak waktu untuk memperhatikan
kebutuhan anaknya termasuk dalam pemberian tindakan stimulasi. Sebaliknya ibu yang tidak
bekerja akan punya banyak waktu dalam memperhatikan kebutuhan bayinya dan memberikan
tindakan stimulasi yang optimal sehingga perkembangan bayi normal dan sesuai. Perbedaan
pola asuh juga dapat mempengaruhi, saat ibu bekerja maka anak biasanya dititipkan kepada
anggota keluarga lainnya sehingga interaksi sosial dapat terhambat (Soetjiningsih, 2005).
DAFTAR PUSTAKA
Chamidah, A. N. 2009. Deteksi dini gangguan pertumbuhan dan perkembangan anak. Jurnal
pendidikan khusus. Halaman 5(2), 83-93.
Dinkes (Dinas Kesehatan). 2009. Profil Kementerian Kesehatan Indonesia Pusat dan
Surveilans Epydemiologi Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta: Kementerian RI.
Khoiriyah, Ahmad & Fitriani. 2016. Model Pengembangan Kecakapan Berbahasa Anak yang
Terlambat Berbicara. Jurnal Ilmiah Mahsiswa Pendidikan Anak Usia Dini. hal 36-45.
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan Indikator
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Tindakan
PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kriteria Hasil
Pusponegoro, Hardiono D. 2017. Update in Child Neurology: Everything You Should Know
About Motor and Movement Problems in Children. Jakarta: Ikatan Dokter Anak
Indonesia.
Soetjiningsih. 2005. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC
Zusfinhana, inna Hamida. 2018. Penerapan Terapi Wicara Konsosnan B/P/M/W untuk Anak
Lambat Bicara Usia 4 tahun. Helper. Vol 35 No. 1: 19-30.
PENGISIAN FORMAT DDST

PENGKAJIAN DDST II
1. Identitas Anak
Nama : An. D
Tanggal lahir : 3 Juni 2019
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Surabaya
2. Identitas Orang Tua
Nama : Ny. A
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Surabaya
3. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Personal Sosial: Anak tidak bisa memenuhi kebutuhan nya sendiri.
b. Motorik Halus: Anak bisa melakukan lebih dari 4 kegiatan di rentang kiri garis
c. Bahasa: Anak D hanya mengoceh seperti bayi
d. Motorik Kasar: belum bisa tengkurap dan duduk sendiri
4. Penghitungan Umur
Tanggal Tes: 3 Februari 2021
Tanggal Lahir: 3 Juni 2019
Umur Anak: 1 tahun 8 bulan
5. Pelaksanaan Tes DDST II
Sektor Respon Anak Kesimpulan
Personal Sosial Hasil pengkajian DDST Ny. A Ada keterlambatan dalam
mengatakan anak D belum personal sosial. Karena anak
bisa makan sendiri, dan memiliki 2 nilai F dalam satu
bermain bola dan sektor personal sosial.
mengenakan pakaian nya
sendiri. Ditemukan lebih dari
3 F (Fail) dalam pemeriksaan.
Motorik halus Hasil pengkajian DDST dan Anak D mengalami lebih dari
data dari orang tua anak D 3 poin sehingga An. D
mempunyai keterlambatan di mengalami keterlambatan
kanan garis. Dimana dalam motorik halus.
seharusnya bisa memenuhi 3
point pemeriksaan yaitu
menyusun menara untuk 2,3
dan 6 kubus. Akan tetapi anak
D mampu memainkan,
menggenggam kubus dengan
baik.
Bahasa Hasil pengkajian DDST dan Anak mengalami delay/

data dari orang tua anak G keterbatasan dalam bahasa
mengatakan anak hanya
mengoceh seperti bayi.
Dimana seharusnya anak
sudah mampu meyebutkan
lebih dari 6 kata dan
mengatakan mama papa
dengan fasih
.
Motorik Kasar Hasil pengkajian DDST dan Anak mengalami delay dan
data dari orang tua anak G keterlambatan motorik kasar
mengatakan anak belum bisa
tengkurap atau duduk. Dimana
seharusnya anak sudah
mampu berjalan dengan baik
6. Intepretasi Hasil Tes dari DDST
Anak mengalami keterlambatan dalam keempat sektor. Hasil ddst didapatkan perkembangan anak
delay seperti umur 6 bulan padahal umur an.D saat ini adalah 1 tahun 8 bulan.
7. Kesempulan dari Keempat Sektor

Anak mengalami keterlambatan di semua sektor. Yaitu psikososial, motorik halus, motorik kasar
dan juga bahasa
8. Saran Kepada Orang Tua /Pengasuh

Diharapkan orang tua yang tidak tahu, tidak mau, dan tidak mampu untuk berubah menjadi tahu,
mau, dan mampu melakukan upaya stimulasi pertumbuhan dan perkembangan pada anak. Agar
perkembangan dapat sesuai dengan seusianya.
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

“PENGISIAN FORMAT DDST”
Video Referensi: https://www.youtube.com/watch?v=FD35THMk-ak
1. Pengertian DDST
DDST (Denver Developmental Screening Test) adalah salah satu tes untuk mengetahui
keterlambatan perkembangan anak (Soetjiningsih, 2012). DDST adalah suatu metode skrining
terhadap kelainan perkembangan.Tes ini bukan tes diagnostik ataupun tes IQ sehingga tidak adapt
meramalkan kemampuan intelektual dan adaptif/ perkembangan anak dimasa yang akan datang. Tes
ini tidak untuk mendiagnosis anak yang mengalami kesulitan belajar,gangguan bahasa, gangguan
emosional, substitusi evaluasi diagnostik atau pemerikasaan fisik anak. Tes ini lebih mengarah pada
perbandingan kemampuan atau perkembangan anak dengan kemampuan anak lain yang seumurnya
(Dony, 2014)
2. Fungsi DDST
Menurut Soejiningsih 2016 yaitu :
1. Menilai tingkat perkembangan anak sesuai dengan umumnya.
2. Menilai perkembangan anak sejak baru lahir sampai umur 6 tahun.
3. Menjaring anak tanpa gejala terhadap kemungkinan adanya kelahiran perkembangan.
4. Memastikan anak dengan kecurigaan terdapat kelainan atau memang benar mengalami kelainan
perkembangan.
5. Melakukan pemantauan perkembangan anak yang berisiko (misal anak dengan masalah
perinatal).
3. Aspek Perkembangan Yang Dinilai Pada DDST
Semua tugas perkembangan disusun berdasarkan urutan perkembangan dan dibagi menjadi 4
kelompok besar (sektor perkembangan), yang meliputi:
1. Fine motor adaptive (gerakan motorik halus)
Aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu, melakukan
gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu dan dilakukan otot-otot kecil, tetapi
memerlukan koordinasi yang cermat.
2. Gross motor (gerakan motorik kasar)
Aspek yang berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh.
3. Personal social (perilaku sosial)
Aspek yang berhubungan dengan kemampuan mandiri, bersosialisasi dan berinteraksi dengan
lingkungan.
4. Language (bahasa)
Kemampuan untuk memberikan respon terhadap suara, mengikuti perintah dan berbicara
spontan.
4. Prosedur Pengisian DDST
Persiapan Alat
1. Alat peraga: benang wol merah, kismis/ manik-
manik, Peralatan makan, peralatan gosok gigi, kartu/
permainan ular tangga, pakaian, buku gambar/
kertas, pensil, kubus warna merah-kuning-hijau-biru,
kertas warna (tergantung usia kronologis anak saat
diperiksa).
2. Lembar formulir DDST II
3. Buku petunjuk sebagai referensi yang menjelaskan
cara-cara melakukan tes dan cara penilaiannya.
Persiapan Pasien
1. Identifikasi klien
2. Kaji kondisi klien
3. Melibatkan orang tua/keluarga
Persiapan lingkungan 1. Sediakan lingkungan senyaman mungkin untuk klien

2. Menjaga privasi klien
Tahap Kerja
1. Sapa klien dan keluarga, berikan salam
2. Perkenalkan diri.
3. Jelaskan tujuan dan prosedur
4. Berikan kesempatan orang tua/keluarga untuk
bertanya
5. Meminta persetujuan dan kontrak waktu
6. Mencuci tangan
7. Jaga privasi klien
8. Catat nama anak, tanggal lahir, tanggal pemeriksaan
9. Tetapkan umur kronologis anak:
1) Tanyakan tanggal lahir anak yang akan diperiksa.
Gunakan patokan 30 hari untuk satu bulan dan 12
bulan untuk satu tahun. Jika dalam perhitungan
umur kurang dari 15 hari dibulatkan ke bawah,
jika sama dengan atau lebih dari 15 hari dibulatkan
ke atas.
2) Apabila anak lahir premature maka dilakukan
pengurangan umur, missal premature 6 minggu
maka dikurangi 1 bulan 2 minggu.
3) Apabila anak lahir maju atau mundur 2 minggu
tidak dilakukan penyesuaian umur
4) Cara menghitung umur adalah sebagai berikut:
- Tulis tanggal, bulan, dan tahun dilaksanakan tes.
- Kurangi dengan cara bersusun dengan tanggal,
bulan, tahun kelahiran anak.
- Jika jumlah hari yang dikurangi lebih besar
maka ambil jumlah hari yang sesuai dengan
bulan yang didepannnya (missal Oktober 31
hari, November 30 hari).
- Hasilnya adalah umur anak dalam tahun, bulan
dan hari.
10. Tarik garis berdasarkan umur kronologis yang
memotong garis horisontal tugas perkembangan pada
formulir DDST
11. Pelaksanaan tes
Hal yang harus diperhatikan saat tes adalah;
1) Semua item di ujikan dengan prosedur yang sudah
terstandarisasi.
2) Perlu kerjasama dari anak, anak harus merasa
tenang, aman, senang dan sehat.
3) Tersedia ruangan yang cukup luas dan berikan
kesan santai dan menyenangkan.
4) Dahulukan item yang lebih mudah, dan berikan
pujian ketika anak berhasil melakukan dengan
baik.
5) Pelaksanaan tes untuk semua sector dimulai dari
item sebelah kiri garis umur lalu di lanjut ke item
sebelah kanan garis lurus.
Tes pada anak dengan resiko perkembangan:
- Pada tiap sektor dilakukan paling sedikit 3 kali
coba pada item sebelah kiri garis umur atau item
yang ditembus garis umur
- Jika anak menolak, no opportunity lakukan uji
coba tambahan ke sebelah kiri garis umur sampai
3 kali lewat tiap sektor
Tes pada anak normal atau dengan kemampuan
lebih:
- Pada tiap sektor dilakukan paling sedikit 3 kali
coba yang paling dekat disebelah kiri garis umur
dan item yang ditembus garis umur
- Jika anak mampu/bisa melakukan lanjutkan uji
coba ke sebelah kanan garis umur sampai 3 kali
gagal tiap sektor
6) Jumlah item yang dinilai tergantung jumlah
waktu yang tersedia
7) Beri skor penilaian dan catat pada formulis
DDST
12. Beritahukan pada orang tua/keluarga bahwa
pemeriksaan sudah selesai
Tahap Terminasi
1. Rapikan klien ke posisi semula bersama orang
tua/keluarga
2. Rapikan dan bereskan alat-alat yang digunakan
3. Berikan reinforcement positif
4. Lakukan kontrak dengan orang tua/keluarga untuk
tindakan selanjutnya
5. Akhiri kegiatan dengan baik
Tahap Dokumentasi
1. Catat nama tindakan, waktu pelaksanaan tindakan
(tanggal, jam)
2. Catat hasil yang diperoleh
3. Catat respon klien
4. Berikan paraf dan nama perawat yang melakukan
tindakan
5. Skoring
Penilaian terhadap perkembangan anak pada Denver II yaitu :
1. Pass/lulus (P)
Bila anak melakukan tes dengan baik, atau orang tua atau pengasuh anak memberi laporan
(tepat/dapat dipercaya) bahwa anak dapat melakukannya.
2. Fail/gagal (F)
Bila anak tidak dapat melakukan tes dengan baik, atau orang tua atau pengasuh memberi laporan
(tepat) bahwa anak tidak dapat melakukan dengan baik.
3. No Opportunity (NO)
Bila anak tidak mempunyai kesempatan untuk melakukan tes karena ada hambatan. Skor ini
hanya boleh dipakai pada tes dengan tanda “R”.
4. Refusal/menolak (R)
Bila anak menolak untuk melakukan tes.
6. Interpretasi Penilaian
Interprestasi penilaian individu dalam Denver II (Soetjiningsih, 2016) yaitu :
1) Lebih awal (advanced)
Bila seseorang anak lulus (pass) pada item tugas perkembangan yang terletak di kanan garis umur,
dinyatakan perkembangan anak lebih, karena kebanyakan anak sebayanya belum lulus.
( Gambaran advanced (lebih) pada interprestasi penilaian indivisual Tes Denver II.)
2) Normal
Bila seseorang anak gagal (fall) atau menolak (refusal) melakukan tes pada item di sebelah kanan
garis umur, maka perkembangan anak dinyatakan normal. Anak tidak diharapkan lulus sampai
umurnya lebih tua.
Demikian juga bila anak lulus (P), gagal (F) atau menolak (R) pada tugas perkembangan dimana
garis umur terletak antara persentil 25 dan 75, maka dikategorokan sebagai normal.
3) Coution (peringatan)
Bila seseorang anak gagal atau menolak tes pada item dimana garis umur terletak pada atau antara
persentil 75 dan 90, maka skornya adalah Countion (tulis C sebelah kanan kotak segi panjang).
4) Delay (Keterlambatan)
Bila seseorang anak gagal atau menolak melakukan tes pada item yang terletak lengkap di sebelah
kiri garis umur, karena anak gagal atau menolak tes dimana 90% anak-anak sudah dapat
melakukannya. Keterlambatannya ditandai dnegan memberi warna pada bagian akhir kotak segi
panjang.
5) Noopportunity (tidak ada kesempatan)

Pada tes yang dilaporkan orang tua atau anak tidak ada kesempatan untuk melakukan atau
mencoba, diberi skor sebagai NO.
7. Kesimpulan Penilaian
Pengambilan kesimpulan hasil tes skrinning perkembangan menurut Denver II (Soetjiningsih, 2016)
yaitu :
1. Normal
a. Bila tidak ada keterlambatan (F) atau paling banyak terdapat satu (C).
b. Lakukan pemeriksaan ulang pada kontrol kesehatan berikutnya.
2. Abnormal
a. Terdapat 2 atau lebih keterlambatan (F).
b. Dirujuk untuk evaluasi diagnostik.
3. Suspek
a. Bila didapatkan dua atau lebih caution (C) dan atau satu atau lebih keterlambatan (F).
b. Lakukan tes ulang dalam satu sampai dua minggu untuk menghilangkan faktor sesaat seperti
rasa takut, keadaan sakit, mengantuk atau kelelahan.
4. Tidak dapat dites
a. Bila menolak pada satu item atau lebih di sebelah kiri garis umur atau menolak pada lebih
dari satu item yang tembus garis umur pada daerah 75-90%.
b. Lakukan uji ulang dalam satu sampai dua minggu.
DAFTAR PUSTAKA
Annisa, M. B. S. (2020). Perbedaan Efektivitas Terapi Finger Painting Dan Terapi Meronce Manik-
Manik Terhadap Perkembangan Motorik Halus Pada Anak Prasekolah Di Tk Sirapan Kecamatan
Madiun Kabupaten Madiun (Doctoral Dissertation, Stikes Bhakti Husada Mulia Madiun).
Darmanto et al. 2019. Analisis Perkembangan Anak Usia 5-6 Tahun Dengan Metode Denver
Development Screening Test Motorik Kasar Bagi Siswa Taman Kanak-Kanak. Journal of Sport
and Exercise Science, Vol 2, No 2: 38-43.
Eka, N. M. (2017). Hubungan Pengetahuan Orang Tua Tentang Stimulasi Bermain Anak Dengan
Perkembangan Motorik Halus Anak Usia 3-5 Tahun Di Paud Al Falah Desa Bibrik Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun (Doctoral Dissertation, Stikes Bhakti Husada Mulia).
Soetjiningsih. 2016. Tumbuh Kembang Edisi 2. Jakarta: Egc.

Portofolio Kel. B3.a Gelombang 3 Periode 1-7 Februari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Portofolio Kel. B3.a Gelombang 3 Periode 1-7 Februari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TUGAS PORTOFOLIO KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DI RUANG POLI ANAK + BONA 2

Iqlima Dwi Kurnia, S.Kep., Ns., M.Kep

1. Dwi Utari Wahyuning Putri (132013143058)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Topik : Stimulasi Pada Anak Dengan Gangguan Speech Delay

Sasaran : Masyarakat Umum

1. TUJUAN INTRUKSIONAL UMUM (TIU)

2. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS (TIK)

III. Aspek-Aspek Perkembangan yang Perlu Dipantau

V. Stimulasi Bicara dan Bahasa Anak Usia 24-36 Bulan

"Pakai celana yang

Oleh : Kelompok 3A - Stase Keperawatan Anak - Profesi Ners UNAIR

Erlina Dwi Kurniasari

Angga Kresna Pranata JADWAL ULANG

...Surabaya, 6 Februari 2021

Iqlima Dwi Kurnia, S.Kep., Ns., M.Kep

PPOGP AM PENDIDVEAN PeOFESI NeRS (P3N)

Nercseria montey hdic, strerkocOUus preumonrae, arohhe

cheis, cox$aclne unc ns ocrdngcan, dan

Aebat b arotngdkda reaksi codarg cuangan tm keng fel codan9 co manalr

nvasi mierocroni¢me be jarnein cerebroN dan ontngen secacremaooen

BA CRbdder 45 Coovel) b Cene taleoumer)

M: Pskco 0ecgik ing hdak eetk

emenesaan isik B-8Bo

Saktkexila wenunn Ctkala o-3) Oer taankan Shen as Cautem cmantaUOu

Tahap Vsiroseksual Siomund Freud Usia <5 tohun ).

Vs rasq berralak CA-G ahunhra sefelah)

aleukan ponckaam da sympnya opubi dengan angan anan pemaresq.

Identitas Anak Idenitas Orang Tua

Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat kesehatan sebelumnya

Umur Z-scores (IMT dalam kg/m2) Anak Laki-laki

Z-score = nilai individu subjek – nilai median baku rujukan

Keadaan Umum : O Baik O Sedang O Lemah

Jenis O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes O Lain-lain:

Irama jantung: O teratur O tidak teratur S1/S2 tunggal O Ya O Tidak

Nyeri dada: O ya O tidak

CRT: O < 3 detik O > 3 detik

GCS Eye: 3 Verbal: 2 Motorik: 4 Total: 9

Pupil : O Isokor O Anisokor O Lain-lain:

Gangguan Penglihatan : O Ya O Tidak

Kandung kencing : Membesar O Ya O Tidak

Nyeri tekan O Ya O Tidak

Mukosa: O Lembab O Kering O Stomatitis

Turgor: O Baik O Sedang O Jelek

Keramas :- x/hari Memotong kuku:

Ganti pakaian : 2x/hari

O Takut O Lain: gelisah

Surabaya, 30 Januari 2021

(Dwi Utari Wahyuning Putri)

2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik:

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

30 Januari 2021 DS : Meningitis TB

30 Januari 2021 DS : Meningitis TB

DS : Meningitis TB Risiko Defisit Nutrisi

30 Januari 2021 DS = Orang tua By. C Meningitis TB

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Sabtu, 30 07.10 Risiko infeksi d.d. ketidakadekuatan Pemberian Obat (I.02062)

kejang, kolaborasi pemberian antikonvulsan (diazepam), jika perlu.