LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK PADA Ny. W DENGAN MASALAH RISIKO

JATUH DI DESA BUNTALAN WEDI, KLATEN

Disusun Oleh :
Astriningrum Titipangesti Kusumarini
2010206017

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA BINAAN PADA KELUARGA NY. W DI
DESA BUNTALAN, WEDI, KLATEN

Nama Mahasiswa : Astriningrum Titipangesti K

Kunjungan ke :I
Waktu : 09.00 WIB
Materi : Bina Hubungan Saling Percaya (BHSP)

A. LATAR BELAKANG
Geriatri nursing adalah spesialis keperawatan lanjut usia yang dapat menjalankan
perannya pada tiap peranan pelayanan dengan menggunakan pengetahuan, keahlian, dan
keterampilan merawat untuk meningkatkan fungsi optimal lanjut usia secara
komprehensif. Dalam keperawatan gerontik, kepercayaan yang diperoleh oleh mahasiswa
dari keluarga lansia diharapkan mampu memudahkan mahasiswa dalam menggali
masalah kesehatan dalam keluarga lansia sehingga mampu membantu mengatasi masalah
kesehatan yang sedang dialami. Kepercayaan dari keluarga lansia bisa dimulai dengan
Bina Hubungan Saling Percaya (BHSP) yang dilakukan dengan tatap muka kemudian
menggunakan teknik komunikasi terapeutik dalam setiap pertemuan keluarga lansia.
B. RENCANA KEPERAWATAN
1. Diagnosa
Belum dapat ditegakkan.
2. Tujuan Umum
Terciptanya rasa saling percaya antara lansia dan mahasiswa sehingga mampu
mengidentifikasi serta memecahkan masalah kesehatan lansia.
3. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa dan keluarga lansia mampu membina hubungan saling percaya, dapat
saling mengenal dan menjalin silaturahmi.
b. Mahasiswa dan keluarga lansia dapat menemukan masalah kesehatan yang terjadi
dalam keluarga dan dapat menentukan rencana keperawatan yang akan
dilaksanakan.
 c. Mahasiswa dan keluarga mampu mengatasi masalah kesehatan yang terjadi dalam
keluarga lansia.
C. RANCANGAN KEGIATAN
1. Metode
Metode yang digunakan adalah wawancara dan diskusi.
2. Media dan Alat
Media yang digunakan alat tulis dan format pengkajian lengkap.
3. Waktu dan Tempat
Hari/tanggal : Senin, 18 Januari 2021
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Rumah Ny. W
D. KRITERIA EVALUASI
1. Kriteria Struktur
Persiapan mental kemudian mahasiswa langsung mendatangi keluarga untuk
perkenalan dan menyampaikan maksud dan tujuan sehingga tercipta hubungan saling
percaya.
2. Kriteria Proses
a. Komunikasi sesuai.
b. Lansia kooperatif.
c. BHSP dapat berjalan dengan lancar.
3. Kriteria Hasil
a. Mahasiswa mampu berkenalan dan berkomunikasi dengan baik terhadap lansia.
b. Mahasiswa mampu membina hubungan saling percaya dengan lansia.
c. Lansia mampu menyetujui kontrak waktu kunjungan selanjutnya untuk
melakukan pengkajian.
 LAPORAN HASIL KEGIATAN KEPERAWATAN GERONTIK
Laporan hasil kegiatan BHSP

Pertemuan ke I
Hari/Tanggal : Senin, 18 Januari 2021
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Desa Buntalan, Wedi, Klaten (Rumah Ny. W)
Kegiatan : Bina Hubungan Saling Percaya (BHSP)

1. Memperkenalkan diri sebagai Mahasiswa Program Studi Profesi Ners Universitas

‘Aisyiyah Yogyakarta.
2. Menjelaskan tugas dan tanggung jawab selama praktik di keluarga lansia.
3. Membina hubungan saling percaya antara mahasiswa dan keluarga lansia, sehingga
adanya saling keterbukaan, menghormati dan komunikasi berjalan efektif.
4. Meyakinkan keluarga lansia bahwa segala informasi yang diberikan merupakan rahasia
kedua belah pihak.
5. Melakukan kontrak waktu yang telah disepakati untuk pertemuan selanjutnya.
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA BINAAN PADA KELUARGA NY. W DI

DESA BUNTALAN, WEDI, KLATEN

Nama Mahasiswa : Astriningrum Titipangesti Kusumarini

Kunjungan ke : II
Tanggal : 19 Januari 2021
Materi : Pengkajian

A. LATAR BELAKANG
Geriatri nursing adalah spesialis keperawatan lanjut usia yang dapat menjalankan
perannya pada tiap peranan pelayanan dengan menggunakan pengetahuan, keahlian, dan
keterampilan merawat untuk meningkatkan fungsi optimal lanjut usia secara
komprehensif. Sebelum dilakukannya sebuah implementasi pada lansia perlu adanya
pengkajian terlebih dahulu, sehingga diperoleh data yang akurat yang dapat menunjang
penegakan suatu diagnose keperawatan gerontik. Pengkajian adalah suatu tahapan
dimana seorang perawat mengambil informasi terhadap anggota keluarga yang dibinanya.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka akan dilakukan pengkajian terhadap keluarga
lansia Ny. W yang kemudian akan dilanjutkan dengan pemberian asuhan keperawatan
terhadap keluarga Ny. W.
B. RENCANA KEPERAWATAN
1. Diagnosa
Belum dapat ditegakkan.
2. Tujuan Umum
Terciptanya rasa saling percaya antara lansia dan mahasiswa sehingga mampu
mengidentifikasi serta memecahkan masalah kesehatan lansia.
3. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa dan keluarga lansia mampu membina hubungan saling percaya, dapat
saling mengenal dan menjalin silaturahmi.
b. Mahasiswa dan keluarga lansia dapat menemukan masalah kesehatan yang terjadi
dalam keluarga dan dapat menentukan rencana keperawatan yang akan
dilaksanakan.
 c. Mahasiswa dan keluarga mampu mengatasi masalah kesehatan yang terjadi dalam
keluarga lansia.
C. RANCANGAN KEGIATAN
1. Metode
Metode yang digunakan adalah wawancara dan diskusi.
2. Media dan Alat
Media yang digunakan alat tulis dan format pengkajian lengkap.
3. Waktu dan Tempat
Hari/tanggal : Selasa, 19 Januari 2021

Waktu : 13.00 WIB

Tempat : Rumah Ny. W
D. KRITERIA HASIL
1. Kriteria struktur
Persiapan ke keluarga lansia yaitu membawa format pengkajian gerontik. Mahasiswa
langsung mendatangi keluarga Ny. W untuk melakukan pengkajian gerontik.
2. Kriteria Proses
a. Pengkajian keluarga berjalan dengan baik
b. Lansia kooperatif dengan bersedia mengutarakan semua permasalahan kesehatan
yang terjadi.
3. Kriteria Hasil
a. Mahasiswa mampu berinteraksi baik dengan lansia.
b. Mahasiswa dan keluarga mampu menemukan permasalahan yang terjadi.
c. Mendapatkan data diantaranya data umum, status kesehatan, tinjauan system,
pengkajian fungsional klien.
 LAPORAN HASIL KEGIATAN KEPERAWATAN GERONTIK
Laporan hasil kegiatan Pengkajian

Pertemuan ke II
Hari/Tanggal : Selasa, 19 Januari 2021
Waktu : 13.00 WIB
Tempat : Desa Buntalan, Wedi, Klaten Selatan
Kegiatan : Pengkajian

A. Evaluasi Proses
1. Pelaksanaan
Pertemuan pertama pada keluarga Ny. W dilakukan pada tanggal 19 Januari 2021.
Maksud dan tujuan dari pertemuan tersebut adalah untuk mendapatkan data umum
serta menggali masalah kesehatan yang terjadi.
2. Komunikasi
Mahasiswa menggunakan komunikasi terapeutik dengan berbahasa jawa.
Keluarga kooperatif menanggapi pertanyaan maupun perbincangan dengan
mahasiswa.
3. Respon Keluarga
Respon keluarga baik, keluarga menerima kehadiran mahasiswa dengan baik,
keluarga bersedia menjadi keluarga binaan mahasiswa.
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA
KELUARGA Ny. W DENGAN MASALAH RISIKO JATUH DI
DESA BUNTALAN, WEDI, KLATEN

Disusun oleh:
Astriningrum Titipangesti K
2010206017

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2021
 PENGKAJIAN INDIVIDU
FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK
1. Identitas
a. Identitas Klien

Nama : Ny. W

Umur : 84 tahun

Alamat : Buntalan, Wedi, Klaten

Pendidikan : SMP

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Cerai Mati

Tanggal Pengkajian : 19 Januari 2021

b. Identitas Keluarga
Nama : Ny. P
Umur : 43 tahun
Status dalam keluarga : Anak
c. Genogram

Keterangan :

: Laki – Laki

: Perempuan

X : Sudah Meninggal
2. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan-keluhan utama yang dirasakan oleh lansia saat ini:
Klien bernama Ny. W berusia 84 tahun tinggal bersama anaknya Nn. M
yang berusia 43 tahun. Keluhan saat ini adalah Ny. W mengalami hipertensi. Jika
merasa kelelahan klien akan merasa pusing, sakit bagian kaki. Klien mengatakan
nyeri yang dirasakan skala 3 dari 4, hal ini akan mempengaruhi/mengganggu
aktivitas klien. Klien mengatakan hal ini terjadi lama.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit maag. Jika sedang
kambuh klien hanya minum air putih hangat, kemudian dilanjutkan dengan makan
nasi. Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi. Klien pernah dilakukan operasi
katarak selama 3x.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan anaknya pernah mengalami typus. Untuk

penanganannya yaitu dibawa ke puskesmas terdekat kemudian melakukan rawat
jalan.

5. Tinjauan System (Jelaskan Kondisi System- Sistem)

a. Keadaan umum : Sadar penuh.
b. Integumen : Kulit berwarna coklat gelap dan kulit sedikit kering.
c. Kepala : Rambut terlihat lembab dan berwarna putih.
d. Mata : Pandangan kabur dan tidak jelas ketika melihat.
e. Telinga : Pendengaran sedikit berkurang.
f. Mulut dan tenggorokan : Mulut kering, gigi sudah ompong, tenggorokan masih
bisa untuk menelan dengan baik.
g. Leher : Tidak ada keluhan.
h. Payudara : Payudara kanan dan kiri terlihat tidak simetris.
i. System pernafasan : Tidak mengalami sesak.
j. System kardiovaskuler : TD: 120/70 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 20x/menit
k. System gastrointestinal : BAB sehari 1x.
l. System perkemihan :Klien masih bisa mengontrol BAK sampai sekarang.
6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
6.1.Psikososial
Klien mampu bersosialisasi baik dengan masyarakat tempat tinggalnya. Klien
masih aktif mengikuti kegiatan seperti arisan dan pengajian.
6.2. Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
a. Apakah klien mengalami sukar tidur?
Jawab : klien mengatakan sukar tidur jika nyeri kambuh.
b. Apakah klien sering merasa gelisah?
Jawab : Klien mengatakan tidak merasa gelisah.
c. Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain?
Jawab : Klien mengatakan tidak ada masalah dalam keluarganya.
d. Apakah klien sering was- was atau kuatir?
Jawab : Klien mengatakan tidak pernah merasa was-was atau kuatir.
PERTANYAAN TAHAP 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Jawab : Tidak pernah.
b. Ada masalah atau banyak pikiran?
Jawab : Tidak ada.
c. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
Jawab : Tidak ada.
d. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter?
Jawab : klien hanya mengkonsumsi penghilang rasa nyeri ketika nyeri kambuh.
e. Cenderung mengurung diri?
Jawab ; Tidak pernah.
Kesimpulan : MASALAH EMOSIONAL NEGATIF (-)
6.3. Spiritual
Klien mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu. Klien selalu mengikuti
pengajian rutin ibu-ibu pada jum’at siang.
7. Pengkajian Fungsional Klien
7.1.KATZ Indeks
Termasuk kategori yang manakah klien ?
Jawab : A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK), menggunakan
pakaian sendiri, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
7.2.Modifikasi Dari Bartel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
bantuan
1. Makan 10 Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
2. Minum 10 Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
3. berpindah dari kursi 15
roda ketempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 5 Frekuensi:
muka,menyisir
rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 10
(mencuci pakaian,
menyekatubuh,
menyiram)
6. Mandi 15
7. Jalan dipermukaan 5 Frekuensi :
Datar
8. Naik turun tangga 10
9. Mengenakan 10
Pakaian
10. Kontrol Bowel 10 Frekuensi :
(BAB) Konsistensi :
 11. Kontrol Bladder 10 Frekuensi :
(BAK) Warna
12. Olah raga/latihan 10 Frekuensi :
Jenis
13. Rekreasi/ pemanfaatan 10 Jenis :Frekuensi :
waktu
Luang
Skor: 130 (Mandiri)

8. Pengkajian Status Mental Gerontik

8.1. Short Postable Status Mental Questioner (SPSMQ)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01 Tanggal berapa hari ini ?
 02 Hari apa sekarang ini ?
 03 Apa nama tempat ini ?
 04 Dimana alamat anda?
 05 Berapa umur anda ?
 06 Kapan anda lahir ?
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang
 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya
 09 Siapa nama ibu anda
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun

Skor : Salah 6 = kerusakan intelektual sedang.

8.2. Mini Mental Status Exam (MMSE)

No Aspek Nilai Nilai Klien Kriteria
Kognitif Maksimal
1. Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar:
 Tahun : 2021
 Musim : Hujan
 Tanggal : (tidak tahu)
  Hari : (tidak tahu)
 Bulan : Oktober
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
 Negara : Indonesia
 Provinsi : Jawa Tengah
 Kota : Klaten
 Di : Rumah
 Desa : Buntalan
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
→ Kursi, sendok, gelas.

→Klien mampu menyebutkan

kembali objek yang di
perintahkan.
3. Perhitungan 5 0 Meminta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 kali/tingkat :
( 94, 85. 79, 70, 62)

→Klien tampak bingung dan

tidak dapat menghitung semua
pertanyaan yang di berikan.
4. Mengingat 3 1 Meminta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada nomer 2
(registrasi).

→Klien hanya mampu

mengulang 1 obyek yang
disebutkan.
5 Bahasa 9 6 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan nama pada klien
 a. Misal jam tangan
b. Misal pensil
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut : “tidak ada, jika, dan, atau,
tetapi” bila benar nilai satu point.
Pertanyaan benar 2 buah : tidak ada,
tetapi
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut terdiri dari 3
langkah:
“ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai”
a. Ambil kertas ditangan anda
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
a. “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
a. Tulis satu kalimat
b. Menyalin gambar

→Klien bisa menyebutkan benda

yang ditunjukan pemeriksa.
Selain itu, klien bisa mengambil
kertas, melipat jadi dua, dan
menaruh dibawah sesuai yang
diperintahkan. Klien tidak dapat
menulis satu kalimat yang saya
perintahkan, namun klien tidak
 dapat menyalin gambar.
Total Nilai 18
Interprestasi hasil: 18 (terdapat kerusakan aspek fungsi mental).

1. Pengkajian Depresi Geriatrik (YESAVAGE)

NO. PERTANYAAN JAWABAN SKOR
YA/TIDAK
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan Ya 0
kehidupan anda?
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak Tidak 0
kegiatan atau minat atau kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda ini Tidak 0
kosong belaka?
4. Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0
5. Apakah anda mempunyai semangat yang Ya 0
baik setiap saat?
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk Ya 1
akan terjadi pada anda?
7. Apakah anda merasa bahagia disebagian Ya 0
besar hidup anda?
8. Apakah anda sering merasakan tidak Tidak 0
berdaya?
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah Tidak 0
daripada pergi keluar dan mengerjakan
sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak Tidak 0
masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan kebanyakan orang?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda Ya 0
sekarang ini menyenangkan?
12. Apakah anda merasa berharga? Ya 1
13. Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda Tidak 0
 tidak ada harapan?
15. Apakah anda pikir orang lain lebih baik Tidak 0
keadaannya dari pada anda?
Jumlah 2

Penilaian :
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :

1. Tidak 9. Ya
2. Ya 10. Ya
3. Ya 11. Tidak
4. Ya 12. Ya
5. Tidak 13. Tidak
6. Ya 14. Ya
7. Tidak 15. Ya
8. Ya

Skor : 2 (Tidak Depresi)

9-10 : kemungkinan depresi
10/ lebih : depresi
2. Pengkajian Resiko Jatuh
a. Postural Hipotension
Ukuran tekanan darah dalam tiga posisi, yaitu :
1.) Tidur : 110/80 mmHg
2.) Duduk : 120/70 mmHg
3.) Berdiri : 145/ 90 mmHg

Kesimpulan : ada peningkatan lebih atau sama dengan 20 mmHg maka

memiliki risiko jatuh.

b. Fungsional Reach Test (FR Test)

Hasil pemeriksaan <6 inchi sehingga dikatakan memiliki risiko jatuh.
c. The Timed Up and Go (TUG test)

Pengakajian resiko jatuh pada klien menggunakan cara The Timep Up and
Go ( TUG test) yaitu meminta lansia berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah ke depan,
kembali ke kursi semula, mengangkat 1 kaki setinggi langkah, dan kembali ke kursi.
Hasil pengkajian waktu yang di butuhkan klien yaitu 28 detik yang artinya varable
mobility.
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Analisa Data
Data Subyektif Data Obyektif
 Ny. W mengatakan mengalami  Ny. W berusia 84 tahun, Ny. P
hipertensi sejak lama. berusia 43 tahun.
 Ny. W sering merasakan nyeri di  Ny. W terlihat berjalan
bagian kaki. sempoyongan.
 Nyeri akan kambuh jika  Hasil pemeriksaan TTV Ny. W
mengalami kelelahan. yaitu TD : 120/70, N : 90 x/menit,
 Skala nyeri 3 dari 10. RR : 20 x/menit.
 Ny. W dalam 5 bulan terakhir  Hasil pengkajian dengan cara
terjatuh di kamar mandi karena TUG test yaitu varable mobility.
pencahayaan di area kamar mandi  Dari hasil SPSMQ klien
tidak terang serta pasien pernah mengalami kerusakan intelektual
mengalami katarak 3x dan sedang.
keseimbangan sedikit menurun..  Dari hasil MMSE klien
 Jika klien sakit maka yang mengalami kerusakan aspek
merawat adalah anaknya. fungsi mental
 Jika sakit keluarga ini hanya
memeriksakan di Puskesmas atau
pada saat kegiatan pos binaan
terpadu (Posbindu) yang diadakan
dari desa setiap 1 bulan sekali.
 DATA FOKUS

No. Data Masalah keperawatan

1. DS : Nyeri akut.
 Ny. W mengatakan mengalami
hipertensi sejak lama.
 Ny. W sering merasakan nyeri di
bagian kaki.
 Nyeri akan kambuh jika mengalami
kelelahan.
 Skala nyeri 3 dari 10.
DO:
 Hasil pemeriksaan TTV Ny. W yaitu
TD : 120/70, N : 90 x/menit, RR : 20
x/menit.

2. DS: Risiko Jatuh

 Ny. S dalam 5 bulan terakhir terjatuh
di kamar mandi karena pencahayaan
di area kamar mandi tidak terang serta
keseimbangan klien dalam berjalan
menurun dan pasien pernah
mengalami katarak.
DO :
 Hasil pengkajian dengan cara TUG
test yaitu varable mobility.
3. DO : Hambatan Memori
 Dari hasil SPSMQ klien mengalami
kerusakan intelektual sedang.
 Dari hasil MMSE klien mengalami
kerusakan aspek fungsi mental
SKORING

1. Diagnosa Nyeri Akut

No. Kriteria Nilai Bobot Total Rasional

1. Sifat masalah : aktual 3/3 1 1 Masalah nyeri akan
Skala : 3 kambuh jika lien
mengalami kelelahan
2. Kemungkinan ½ 2 1 Kemungkinan masalah
masalah yang dapat dapat diubah karena
diubah : sebagian sudah ada upaya untuk
pengobatan tetapi belum
optimal.
3. Potensi masalah 2/3 1 2/3 Memfasilitasi kebutuhan
untuk dicegah : cukup lansia, mempertahankan
dan meningkatkan status
kesehatan
4. Menonjolnya masalah 2/2 1 1 Terapi secara rutin
: segera ditangani sampai nyeri menghilang
dan harus segera
ditangani.
Total score 3 2/3

2. Diagnosa Risiko Jatuh

No. Kriteria Nilai Bobot Total Rasional
1. Sifat masalah : aktual 3/3 1 1 Masalah terjadi karena
Skala : berkurangnya
Keseimbangan dan
pengelihatan.
2. Kemungkinan 2/2 2 2 Memberikan pengarahan
masalah yang dapat dengan teknik sentuhan
diubah : mudah
3. Potensi masalah 2/3 1 2/3 Memfasilitasi kebutuhan
untuk dicegah : cukup lansia, mempertahankan
 dan meningkatkan status
kesehatan
4. Menonjolnya masalah 2/2 1 1 Terapi secara rutin
: segera ditangani sampai terjadi
peningkatan otot dan
masa tulang
Total score 4 2/3

3. Hambatan Memori

No. Kriteria Nilai Bobot Total Rasional

1. Sifat masalah : aktual 3/3 1 1 Masalah terjadi karena
Skala : faktor usia.
2. Kemungkinan 0/2 2 0 Membantu keluarga dan
masalah yang dapat memberikan edukasi
diubah : tidak dapat ketika merawat lansia
dengan kondisi tersebut
3. Potensi masalah 1/3 1 1/3 Dengan mengoptimalkan
untuk dicegah : peran keluarga dan orang
rendah terdekat untuk lebih
mempedulikan lansia.
4. Menonjolnya masalah 2/2 1 1 Lansia sering lupa dalam
: segera ditangani menangkap informasi.
Total score 2 1/3

Masalah Keperawatan Yang Muncul :

1. Risiko Jatuh
2. Nyeri Akut
3. Hambatan Memori
B. Rencana Keperawatan (Intervensi)

No. Masalah NOC NIC

keperawatan

1. Risiko Jatuh Pengetahuan: pencegahan Pencegahan Jatuh (6490)

jatuh (1828) 1. Identifikasi perilaku dan
1. Penggunaan faktor yang
pencegahan mempengaruhi risiko jatuh
lingkungan yang 2. Identifikasi karakteristik
benar 3-4 dari lingkungan yang
2. Latihan untuk mungkin meningkatkan
mengurangi risiko risiko jatuh (misalnya
jatuh 3-4 lantai licin dan tangga
3. Strategi terbuka)
untuk ambulasi yang 3. Monitor gaya berjalan
aman 3-4 (terutama kecepatan),
4. Strategi keseimbangan dan tingkat
untuk menjaga kelelahan dengan
permukaan lantai ambulasi
tetap aman 3-4 4. Sarankan perubahan gaya
berjalan terutama
kecepatan pada pasien
5. Ajarkan pasien untuk
beradaptasi terhadap
modifikasi gaya berjalan
yang telah disarankan
terutama kecepatan
6. Dukung pasien untuk
menggunakan tongkat atau
warker dngan tepat.
7. Berkolaborasi dengan
anggota tim kesehatan lain
 untuk meminimalkan efek
samping dari pengobatan
yang berkpnstribusi
kepada kejadian jatuh
(misalnya hipotesi
ortostatik dan cara
berjalan( terutama
kecepaan) yang tidak
mantap atau seimbang).

2. Nyeri Akut Kontrol Nyeri (1605) Manajemen Nyeri (1400)

1. Menggunakan 1. Gali bersama pasien
tingkat pencegahan faktor-faktor yang dapat
(2-4) menurunkan atau
2. Menggunakan memperberat nyeri.
tindakan 2. Ajarkan penggunaan
pengurangan (nyeri) teknik non farmakologi
tanpa analgesik (2-4) (relaksasi)
3. Menggunakan 3. Ajarkan prinsip-prinsip
analgesik yang manajemen nyeri.
direkomendasikan 4. Gali penggunaan metode
(2-4) farmakologi yang dipakai
pasien saat ini untuk
menurunkan nyeri
5. Gunakan tindakan
pengontrol nyeri sebelum
nyeri bertambah berat.
3. Hambatan Memori (0908) Latihan Memori (4760)
a. Mengingat informasi 1. Stimulasi ingatan dengan
Memori
baru saja terjadi cara mengulangi
secara akurat (1-3) pemikiran pasien yang
b. Mengingat informasi terakhir di ekspresikan
yang terbaru secara dengan cara yang tepat.
akurat (1-3) 2. Implementasikan teknik
c. Mengingat informasi mengingat yang tepat
yang sudah lama (misal dengan permainan
akurat (1-2) ingatan)
3. Berikan kesempatan untuk
menggunakan ingatan
kejadian yang baru saja
terjadi.
4. Monitor perubahan-
perubahan dalam latihan
mengingat.
5. Berikan kesempatan untuk
untuk berkonsentrasi.
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Risiko Jatuh Mengajarkan senam S : klien
keseimbangan mengatakan paham
setelah dilakukan
penyuluhan mengenai
resiko jatuh
O : telah dilakukan
penyuluhan resiko jatuh
hari selasa, 19 Januari
2021.
A : Risiko Jatuh belum
teratasi.
P : lanjutkan
intervensi dan evaluasi.
Pada tanggal 20
Januari 2021 akan
dilakukan pengajaran
senam keseimbangan.

Astriningrum TK

2. Nyeri Akut  Mengajarkan S : klien

Teknik mengatakan sudah
relaksasi
 nafas dalam. paham bagaimana
 Menyarankan teknik relaksasi
untuk nafas dalam
mengompres O : telah dilakukan
teknik relaksasi
menggunakan air
nafas dalam pada
hangat bagian 19 Januari 2021 .
tengkuk jika A : nyeri akut
nyeri. belum teratasi.
P : lanjutkan
intervensi dan
evaluasi.

Astriningrum TK
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA

Disusun Oleh :
Astriningrum Titipangesti K

Program Studi Ners

Fakultas Ilmu Kesehatan