BLOK SISTEM ENDOKRIN LAPORAN PBL

Senin, 23 November 2020

“PERAWAKAN PENDEK”

Disusun Oleh :
Kelompok 10

Tutor :
dr. Lidya B.E. Saptenno

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020

i
 KELOMPOK PENYUSUN

Ketua : Shafira Khairunnisa Pay 2018-83-070

Sekretaris I : Beta Anjar Sukmadewi 2018-83-066
Sekretaris II : Juniler Rumahloine 2017-83-049
Anggota : Ria Olga Makatita 2017-83-050
Irwinda Abriani Sahiman 2017-83-053
Aprilia Lusye Aponno 2017-83-055
Chrisni Meliani Kakisina 2018-83-069
Novita Sari KS 2018-83-067
Jeremy Walsen 2018-83-075
Jihan Maharany Tuakia 2018-83-076

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
Berkat dan RahmatNya, penulisan laporan dengan judul “Aku Merasa Pusing
Tujuh Keliling” dapat diselesaikan dengan baik.
Kami mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah
membantu dalam penyelesaian laporan ini, baik dari segi jasmani maupun
pikiran. Ucapan terima kasih kami ucapkan kepada dr. Lidya B.E. Saptenno
selaku tutor yang telah membimbing dan mengarahkan kami selama diskusi PBL
berlangsung.
Kelompok kami sadar bahwa laporan ini memiliki kekurangan dan
keterbatasan dalam penulisannya. Tapi, penulis berharap laporan ini dapat
bermanfaat bagi semua orang.

Ambon, 23 November 2020

Kelompok 10

iii
 DAFTAR ISI

KELOMPOK PENYUSUN..................................................................................II
KATA PENGANTAR.........................................................................................III
DAFTAR ISI........................................................................................................IV
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................V
DAFTAR TABEL................................................................................................VI
DAFTAR BAGAN................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
1.1 Skenario.....................................................................................................1
1.2 Identifikasi Kata Sukar dan Kalimat Kunci..............................................1
1.3 Identifikasi Masalah..................................................................................2
1.4 Hipotesa sementara...................................................................................2
1.5 Klarifikasi Masalah dan Mind Mapping....................................................5
1.6 Learning Objective....................................................................................7
1.7 Belajar Mandiri.........................................................................................7
BAB II PEMBAHASAN........................................................................................8
2.1 Etiologi dan Epidemiologi Sindrom Turner..............................................8
2.2 Faktor Resiko Sindrom Turner..................................................................9
2.3 Manifestasi Klinis Sindrom Turner.........................................................10
2.4 Mid Parenteral Height dan Tinggi Potensial Genetic..............................13
2.5 Alur Penegakan Diagnosis Sindrom Turner............................................15
2.6 Tatalaksana terkait skenario....................................................................32
2.7 Komplikasi dari Sindrom Tuner..............................................................34
BAB III PENUTUP..............................................................................................36
3.1. Kesimpulan..............................................................................................36
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................38

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.4.1 Growth Chart turner syndrome ..........................................................15

Gambar 2.5.1 Tingkat Maturitas dilihat dari Pertumbuhan Payudara……………....19
Gambar 2.5.2 Tingkat kematangan seksual dilihat dari rambut pubis………………20
Gambar 2.5.3 Karyotipe Sindrom Turner…………………………………………...21
Gambar 2.6.1 Translokasi kromosom 21.Translokasi kromosom 21 dapat memicu
timbulnya Sindrom Down…………………………………………...26

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.4.1 Perhitungan mid-parental height dan potensi tinggi genetik…………..14

Tabel 2.5.1 Tingkat maturitas dilihat dari pertumbuhan payudara.………………...19
Tabel 2.5.2 Tingkat kematangan seksual dilihat dari rambut pubis……………………20
Tabel 2.6.1 Karakteristik fisik yang dapat dijumpai pada sindrom down………….26

vi
vii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Skenario
Perawakan Pendek (Turner Sundrom)
Seorang anak perempuan usia 16 tahun diantar ibunya ke poli anak, dengan
keluhan belum haid. Dari pemeriksaan fisik didapatkan web neck, telinga turun,
dada ebar dan jarak putin susu jauh. Dari penggukuran antropometri didapatkan TB
140 cm BB 53 Kg. Anak tampak gemuk. Dari pemeriksaan genitalia status
pubertas skor taner: G2 M2. Tingggi Badan ayah 170 sm, TB ibu 163 cm. Pasien
merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Hanya pasien yang punya keluhan
seperti ini.

1.2 Identifikasi Kata Sukar dan Kalimat Kunci

Kata sukar :
1) Web neck
Leher yan melebar, merupakan salah satu citi khas dari sindrom turner
2) Skor taner
Perkembanan fisik pada anak2 remaja dan orang dewasa. Merupakan
identifikasi perkembanan fisik selama masa pubertas selama beberapa
tahap.
Kalimat kunci :
1) Seorang anak perempuan usia 16 tahun diantar ibunya ke poli anak,
dengan keluhan belum haid
2) Dari pemeriksaan fisik didapatkan web neck, telinga turun, dada ebar dan
jarak putin susu jauh
3) Dari penggukuran antropometri didapatkan TB 140 cm BB 53 Kg. Anak
tampak gemuk
4) Dari penggukuran antropometri didapatkan TB 140 cm BB 53 Kg
5) Dari pemeriksaan genitalia status pubertas skor taner : G2 M2
6) Tingggi Badan ayah 170 sm, TB ibu 163 cm
7) Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara.

1
1.3 Identifikasi Masalah
2. Apa penyebab dan etiologi Pasien pada skenario belum mengalami haid?
3. Apakah DD sesuai skenario?
4. Apa yang dimaksud dengan sindrom turner?
5. Apa faktor resiko sesuai skenario?
6. Tatalaksana awal sesuai sekenario?
7. Dengan cara apa saja untuk dapat menentukan diagnosis dari skenario ini?
8. Apakah TB anak masih normal?
9. Bagaimana interpretasi pemeriksaan pada scenario
10. Apa tanda tanda dan gejala2 yang bisa terlihat dari skenario?
11. Apakah terapi medis perlu dilakukan ?
12. Mengapa hanya anak ini yang mengalami hal tersebut?

1.4 Hipotesa sementara

1. Jumlah indung telur berkurang pada masa anak anak dan berhenti sebelum
masuk masa pubertas. Haid terlambat dan tidak haid bisa terjadi juga karena
indung telur yang bermasalah sehinga dapat menyebabkan infertilisasi.
Pasien belum haid karena kurang gizi, stress, struktur anatomi bermasalah
( selaput darah terlau tebal dan halangi darah untuk keluar)
2. Diagnosis diferensial sesuai denggan skenario adalah sebagai berikut:
a. Sindrom turner, yaitu kelainan pada kromosom x dengan insiden 1:2000
anak perempuan. Manifestasinya yaitu perawakan pendek, wajah
dismorfik, tanda gejala web neck (leher melebar), pubertas terhambat,
cuping telinga ebih rendah, dada lebar dgn jarak putin yangg luas.
b. Amenorea primer, pada skenario pasien belum haid padahal usia sudah
16 tahun
3. Sindrom turner adalah kelainan dengan insiden 1:2000 kelahiran pada anak
perempuan. Diakibatkan kehilangan maupun abnormalitas struktur
kromosom X. Kelainan kromosom dapat mengakibatkan perawakan
pendek, indung telur tidak berfungsi dengan baik, ovarium insufiensi,
sehingga menyebabkan perkembangan seksual tidak baik dan infeltilisasi.

2
 Kromosom X yang bermasalah sehingga masalah berkaitan dengan gen
perempuan.
4. Berikut faktor resiko sesuai skenario
a. Bisa diihat dari faktor maternal baik ibu hami dan masa laktasi, apakah
anak mendapat nutrisi yang baik dan cukup
b. Bisa karena terjadi infeksi saat hamil
c. Hamil saat usia muda, resiko pada hamil krisis malnutrisi pada anak
dalam kehamian usia muda lebih besar
5. Tatalaksana awal sesuai sekenario adalah sebagai berikut
a. Dapat diberikan terapi, dengan perawakan pendek diberikan hormon
pertumbuhan sesuai dengan dosis yang ditentukan. Pada skenario pasien
tidak mengalami haid, dapat diberikan induksi pubertas yaitu terapi
hormon dan monitoring untuk memantau bagaimana pertumbuhan
pasien.
b. Pasien dirujuk spesialis endrokrin, karena kelainan lebih pada hormonal ,
tatalaksanan untuk perawakan pendek : hormon pertumbuhan.
Pertumbuhan payudara tidak normal bisa diberikan oksandrolol. Bisa
diberikan juga trapi ekstradiol untuk pertumbuhan payudara. Perlu
diberikan suplementasi kalsium dan vit D untuk cegah osteoporosisnya.
c. Dapat diberikan hormon penggganti hormon untuk memicu pertumbuhan
pubertas, dapat diberikan ekstrogen. Dosis awal yang diberikan 0,5 m
setiap 2 hari. Setelah bertahap bisa diberikan dosis dewasa yaitu 2 mg
setiap hari. Dosis estrogen ditingkatkan selama kurun waktu 2,5 -3
tahun. Estrogen juga selain untuk perkembanggan seksual, estrogen
diperlukan wanita muda karena 50% masa tulang dan kekuatan dibangun
masa pubertas. Sehinggga apabila estrogen dihentikan, pasien dapat
mengalami osteoporosis, dan keluhan lain dapat otot dan kulit keriput.
Serta penyakit jantung lebih dini.
6. Cara untuk dapat menentukan diagnosis dari skenario ini adalah:
a. Untuk menentukan dianosis bisa diggunakan cara mencari tinggi
potensial genetik, Midparenteral Height.

3
 b. Anamnesis: keluhan utama perlu digali seperti sejak kapan dan onset
bagaimana, tanyakan juga keluhan penyerta dan riwayat keluarga.
Pemfis: tanda vital, BB dan TB dan lihat apakah normal atau tidak, lihat
adanya kelainan seperti diskenario web neck, pemeriksaan genitalia
dengan skor taner. Pemeriksaan penunjang : analisis pada kromosom
untuk memastikan ataupun menyikirkan dianosis banding, pemeriksaan
biokimiawi, endokardiogradi untuk lihat adanya kelainan jantung. Perlu
di konsul ke spesialis THT.
7. Tinggi potensial genetik, dari TB ayah dan TB ibu.
a. Laki2: ((TB ayah +TB ibu )+13)/ 2
b. P: ((TB ayah +TB ibu )-13)/ 2
c. Tinggi potensial: ±8,5
d. ((170+163)-13)/2= 151 cm-168 cm
8. IMT pada skenario adalah obesitas grade 1, G2 M2 adalah menilai
perkembangan payudara, A2 rambut yang jarang pada pubis
9. Pada pemfis akan ditemukan web neck atau leher yang melebar, telinga
turun, dada lebar, dan jarak puting susu jauh, pasien tampak gemuk, tangan
dan kaki bisa membengkak, perawakan pendek, bisa juga indung telur yang
gangguan. Sehinga mengapa pasien bisa alami ganguan haid, koarktasio
aorta, yaitu penyempitan dan kelainan pada jantung, kelopak mata bisa
turun
10. Perlu dilaksanakan terapi, karena keluhan pasien perlu dilakukan terapi.
Pasien membutuhksn hormon pentumbuhan karena perawakan pendek.
Perlu diberikan induksi pubertas, ekstradiol. Dan bisa juga diberikan
kalsium dan vitamin D. Pemeriksaan ke dokter selama 6 bulan juga penting
sehingga efek terapi terapi yang sudah disebutkan tadi bisa dikontrol.
Pasien gemuk, sehinga kontrol penting. Kelainan pada jantung, perlu
dilakukan pemeriksaan lebih sering lagi. Terapi medis juga bertujuan untuk
menghindarkan pasien dari ganguan jantung dan osteoporosis. Monitoring
terapi perlu untuk lihat apakah berhasil dalam pertumbuhannya, apabila
hanya 2 cm sebulan dan 4cm petahun maka terapidikatakan gagal.

4
 11. Mengarah pada sindrom turner, diketahui karena kelainan pada gen tetapi
bukan berarti kelainan ini diturunkan/ diwariskan. 1:2000 dgn kejadian
ajak. Tidak terjadi pada laki laki karena gangguan pada kromosom X. Laki
laki memiliki kromosom XY maka apabila dia terkena ganguan pada
kromosom x nya, tidak akan bertahan hidup. Anak perempuan mewariskan
1 kromosom x dari ayah dan 1 kromosom x dari ibu, sindrom turner bisa
salinan kromosomnya sebaggian hilangg bahkan berubah. Perbahannya
seperti monosomi (tidak ada kromosom x karena kesalahan sperma ayah
atau sel terur ibu) sehingga ia hanya memiliki 1 kromosom x saja. Mozaik,
kelainan dan kesalahan pembelahan sel selama tahap awal perkembanan
janin. Kelainan kromosom x: ada baian kromosom x ada yang mengalami
perubahan.

1.5 Klarifikasi Masalah dan Mind Mapping

Klarifikasi masalah:
Pada identifikasi masalah nomor 7 :
MPH : ((TB ayah + TB ibu )/2)-13 (perempuan)
((170+163)/2)-13= (333/2)-13= 153,5
TPG: MPH+-8,5 = 145-162
Sehingga Tinggi badan anak tidak normal.

5
Mind Mapping

Waita 16 tahun

DD : Amenore Keluhan utama : tidak haid

primer, sindrom Keluhan penyerta : web neck, telinga
nanoon turun, dada lebar dan jarak putting jauh

Pemfis :
TB : 140 cm, BB:
62 kg, skor toner: MPH dan TGP
G2M2

Etiologi Sindrom Turner Faktor resiko

Tatalaksana:
- Dirujuk
Komplikasi : Epidemiologi:
- Terapi hormon
Osteoporosis, 1:2000 kelahiran,
pertumbuhan
infertilitas secara acak
- Beri induksi
puberitas
- Terapi estrogen
- Oksandrolol

6
1.6 Learning Objective
1. Mahasiswa/i mampu menjelaskan etiologi dan epidemiologi sindrom turner
2. Mahasiswa/i mampu menjelaskan faktor resiko sindrom turner
3. Mahasiswa/i mampu menjelaskan manifestasi Klinis sindrom turner
4. Mahasiswa/i mampu menjelaskan mid Parenteral height dan tinggi
potensial genetik
5. Mahasiswa/i mampu menjelaskan alur penegakan diagnosis Sindrom turner
6. Mahasiswa/i mampu menjelaskan diagnosis diferensial dan diagnosis pasti
sesuai skenario
7. Mahasiswa/i mampu menjelaskan tatalaksana terkait skenario
8. Mahasiswa/i mampu menjelaskan komplikasi dari sindrom tuner akibat
tidak haid dalam waktu lama.

1.7 Belajar Mandiri

(Hasil belajar mandiri akan dibahas pada step 7)

7
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Etiologi dan Epidemiologi Sindrom Turner

1. Etiologi
Sindrom Turner terjadi akibat penghapusan atau tidak berfungsinya
satu kromosom X pada wanita. Sekitar setengah dari populasi dengan sindrom
Turner menjalani monosomi X (45, XO). 50% populasi lainnya memiliki
komponen kromosom mosaik (45, X dengan mosaik).1
Beberapa jenis anomali pada kromosom X yang dapat menyebabkan
kromosom X tidak berfungsi adalah sebagai berikut:
a) Isochromosome Xq, dimana terdapat dua salinan lengan panjang
kromosom yang dihubungkan head to head.1
b) Kromosom cincin, di mana ada bagian dari ujung lengan pendek
dan panjang kromosom X yang hilang.1
c) Xp atau Xq deletion, dimana terjadi penghapusan bagian lengan
pendek kromosom X.1
Beberapa pasien dengan sindrom Turner dapat mengalami mosaik
kromosom Y. Meskipun bukan penyebab sindrom Turner, SHOX (gen yang
mengandung homeobox bertubuh pendek pada kromosom X) dikaitkan dengan
perawakan pendek yang ditemukan pada sindrom Turner. Sindrom Turner
biasanya tidak diturunkan tetapi merupakan kejadian acak selama reproduksi.
2. Epidemiologi
Sindrom Turner adalah salah satu kelainan kromosom yang paling sering
terjadi pada manusia.2 Sindrom Turner terlihat pada sekitar 1 dalam 2000
hingga 1 dari 2500 kelahiran wanita hidup. Namun, prevalensi sebenarnya
masih belum diketahui karena banyak pasien dengan fenotipe ringan mungkin
tetap tidak terdiagnosis atau didiagnosis pada usia dewasa. Terjadinya
sindroma Turner hampir sama di berbagai suku dan negara. Dengan
meningkatnya kesadaran akan scan ultrasound prenatal, prevalensi sindrom
Turner saat lahir menurun; Hal ini dikarenakan beberapa ibu yang

8
 mengandung janin dengan sindrom Turner memilih untuk menghentikan
kehamilan.1

2.2 Faktor Resiko Sindrom Turner

Beberapa faktor-faktor resiko yang mungkin timbul akibat sindrom turner
adalah sebagai berikut
a) Masalah pada bayi, saat lahir dapat dijumpai tangan dan kaki bayi
dengan Sindrom Turner bengkak. Hal ini mungkin disebabkan oleh
sistem kelenjar getah bening yang tidak berkembang dengan baik di
bagian tersebut. Sistem kelenjar getah bening berperan untuk
mengeluarkan cairan tubuh melalui pembuluh darah kecil di bawah kulit.
Bengkak ini dapat menghilang segera setelah lahir, tapi dapat pula
bertahan atau berulang di masa remaja. Bayi perempuan dengan Sindrom
Turner dapat memiliki lipatan kulit leher yang umumnya menghilang,
tapi pada beberapa kasus terlihat leher yang lebar dengan lipatan kulit
permanen. Hal ini disebut Webbing of the Neck (leher seperti bersayap).2
b) Gender, sindrom turner ini merupakan kelainan kromosom seks yang
paling sering atau lebih banyak terjadi pada wanita.2
c) Pertumbuhan, perawakan pendek merupakan gambaran klinis khas pada
Sindrom Turner. Anak perempuan dengan Sindrom Turner sering
berperawakan kecil saat lahir namun sebagian besar tumbuh normal
hingga rentang usia 3-7 tahun. Di usia tersebut pertumbuhan melambat
dan perbedaan dengan teman sebaya mulai tampak jelas. Bila tidak
diterapi tinggi rata-rata perempuan dengan Sindrom Turner sekitar 147
cm, namun hal ini tergantung pada tinggi kedua orangtuanya. Penderita
dengan orangtua yang tinggi, cenderung lebih tinggi daripada penderita
dengan orangtua pendek. Penyebab dari gangguan pertumbuhan ini
disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu antara lain gangguan
pertumbuhan saat kandungan, tidak adanya pacu tumbuh saat pubertas
pada anak yang tidak diterapi, serta kemungkinan abnormalitas tulang.
Anak dengan Sindrom Turner umumnya memiliki kadar hormon
pertumbuhan yang normal.2

9
 d) Hilangnya atau perubahan kromosom X terjadi secara acak. Terkadang,
itu karena masalah dengan sperma atau sel telur, dan di lain waktu,
kehilangan atau perubahan kromosom X terjadi di awal perkembangan
janin.3
e) Riwayat keluarga, tampaknya tidak menjadi faktor risiko, jadi orang tua
dari satu anak dengan sindrom Turner tidak mungkin memiliki anak lagi
dengan gangguan tersebut.3

2.3 Manifestasi Klinis Sindrom Turner

Gambaran klinis sangat bervariasi, tergantung pada usia saat ditegakkan
diagnosis. Sebagian besar pasien yang terdiagnosis pada masa pranatal, diagnosis
ditegakkan berdasarkan kariotipe yang abnormal dan/atau adanya higroma kistik,
hidrops fetalis, atau defek kardiak. Diagnosis pasti ditegakkan melalui pemeriksaan
analisis kromosom (kariotipe) dengan atau tanpa FISH. Anak perempuan yang
terdiagnosis pada saat masa bayi hampir selalu mengalami limfedema, dengan/atau
tanpa webbed neck dan gambaran dismorfik lainnya. Sebaliknya, anak perempuan
yang tidak mengalami gambaran klasik seringkali tidak terdiagnosis sampai akhir
masa anak atau saat remaja dengan keluhan perawakan pendek dan/atau pubertas
terlambat, atau pada masa dewasa ketika mereka mengalami kegagalan ovarium
(pubertas terlambat, amenorea primer).2
Diagnosis dapat dilakukan saat kelahiran, atau bahkan sebelum bayi
tersebut dilahirkan. Terkadang, terdapat beberapa karakteristik Sindrom Turner,
seperti lipatan leher berlebihan yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan
ultrasonografi pada masa kehamilan. Diagnosis ini kemudian dipastikan dengan
pengambilan dan pemeriksaan cairan ketuban melalui proses Amniosentesis, atau
pengambilan bagian dari plasenta awal melalui proses CVS (Chorionic Villous
Sampling). Pengambilan sampel ini dilakukan untuk pemeriksaan kromosom janin
dalam kandungan. Seringkali anak perempuan dengan Sindrom Turner tidak
terdiagnosis sebelumnya. Baru kemudian terlihat di masa kanak-kanak awal, yaitu
saat pertumbuhannya melambat secara progressif.4
Diagnosis dapat pula ditegakkan kemudian di usia remaja, yaitu saat tanda-
tanda pubertas tidak muncul atau melambat, atau bahkan berhenti. Setiap anak

10
perempuan dengan perawakan jauh lebih pendek dibandingkan teman sebayanya,
dianjurkan melakukan pemeriksaan kromosom mengingat kondisi ini umum
terjadi.4
Sindrom Turner sering didiagnosis pada kelompok usia yang berbeda,
dengan puncak selama kehidupan janin, masa bayi, praremaja lanjut (8-12 tahun)
dan selama masa remaja akhir / dewasa awal.5
1. Pada Bayi
Saat lahir dapat dijumpai tangan dan kaki bayi dengan Sindrom Turner
bengkak. Hal ini mungkin disebabkan oleh sistem kelenjar getah bening yang
tidak berkembang dengan baik di bagian tersebut. Sistem kelenjar getah bening
berperan untuk mengeluarkan cairan tubuh melalui pembuluh darah kecil di
bawah kulit. Bengkak ini dapat menghilang segera setelah lahir, tapi dapat pula
bertahan atau berulang di masa remaja. Bayi perempuan dengan Sindrom Turner
dapat memiliki lipatan kulit leher yang umumnya menghilang, tapi pada
beberapa kasus terlihat leher yang lebar dengan lipatan kulit permanen. Hal ini
disebut Webbing of the Neck (leher seperti bersayap). Kuku berukuran kecil
dengan bentuk seperti sendok dapat pula ditemukan saat kelahiran. Beberapa
anak perempuan dengan Sindrom Turner dapat pula lahir dengan kelainan
jantung yang disebabkan oleh penyempitan arteri utama yang keluar dari
jantung (koarktasio aorta). Umumnya dibutuhkan operasi untuk menangani
kelainan ini dan memulihkan fungsi jantung agar normal kembali.4
2. Pada Anak
a. Pendengaran dan Penglihatan
Tuba Eustachius, yang menghubungkan bagian belakang tenggorokan
dengan telinga tengah berfungsi sebagai drainase. Pada sebagian besar anak
perempuan dengan Sindrom Turner tuba ini tidak berfungsi optimal. Infeksi
telinga tengah sering terjadi dan fungsi pendengaran dapat terganggu. Saat
anak perempuan tersebut memasuki usia menjelang sekolah, infeksi telinga
berulang dapat menjadi gangguan dan beberapa anak membutuhkan
Grommets. Grommets adalah sebuah tabung kecil yang dimasukkan ke

11
 gendang telinga untuk membuang cairan dari telinga tengah. Uji pendengaran
harus dilakukan secara rutin untuk memeriksa gangguan pendengaran.4
b. Pertumbuhan
Perawakan pendek merupakan gambaran klinis khas pada Sindrom
Turner. Anak perempuan dengan Sindrom Turner sering berperawakan kecil
saat lahir namun sebagian besar tumbuh normal hingga rentang usia 3-7
tahun. Di usia tersebut pertumbuhan melambat dan perbedaan dengan teman
sebaya mulai tampak jelas. Bila tidak diterapi tinggi rata-rata perempuan
dengan Sindrom Turner sekitar 147 cm, namun hal ini tergantung pada tinggi
kedua orangtuanya.4
c. Perilaku
Beberapa orangtua menyadari kalau anak perempuan mereka sulit
memahami instruksi atau ‘seperti tidak mendengar’ sehingga pemeriksaan
pendengaran sangatlah penting. Jika memang tidak ada gangguan
pendengaran, cobalah untuk mengulangi instruksi dan perjelas. Instruksi
seringkali harus disusun dengan baik sehingga tugas dan hasil yang
diharapkan dapat dipahami anak.4
d. Koordinasi
Beberapa anak perempuan dengan Sindrom Turner sulit mengikuti
aktivitas yang membutuhkan ketangkasan dan koordinasi seperti menangkap
bola. Dengan latihan dan kesabaran kemampuan di bidang ini dapat
ditingkatkan, seiring dengan bertambahnya usia anak.4
e. Sekolah dan Perkembangan
Intelegensi anak penderita Sindrom Turner normal. Kemajuan di
sekolah umumnya baik dan malah pada sebagian anak sangat baik, meski
beberapa memiliki kesulitan belajar tertentu. Usia dapat membaca seringkali
lebih awal sedangkan usia dapat menulis kadang terlambat. Gangguan dalam
kemampuan spasial dialami pada beberapa anak, sehingga mereka
mengalami kesulitan dengan mata pelajaran matematika dan geometri.4
3. Pada Remaja
a. Perkembangan Seksual

12
 Selain perawakan pendek, gambaran khas utama lainnya dari Sindrom
Turner ialah kegagalan indung telur untuk berfungsi optimal, sehingga terjadi
kegagalan perkembangan seksual pada anak perempuan tersebut. Secara
normal, indung telur memiliki dua fungsi, yaitu tempat menyimpan sel telur
dan menghasilkan hormon seks wanita – estrogen dan progesteron. Estrogen
adalah hormon yang dibutuhkan untuk memunculkan tanda kewanitaan pada
masa pubertas dan menjaga tanda tersebut seumur hidup. Hormon ini juga
dibutuhkan untuk membangun dan mempertahankan kekuatan tulang, serta
menghasilkan profil normal kadar kolesterol dan lemak lain dalam darah.
Pada perempuan dengan Sindrom Turner, jumlah sel telur di indung telur
secara bertahap berkurang selama masa kanak-kanak dan indung telur
berhenti bekerja optimal sebelum mencapai usia normal pubertas. Tanpa
terapi estrogen pengganti, pubertas tidak akan timbul atau timbul dengan
berkembangnya sedikit payudara namun kemudian terhenti. Pada 30-40%
perempuan dengan Sindrom Turner mengalami pubertas secara spontan.
Empat persen mengalami menars (awal menstruasi) dan 1% subur secara
spontan. Walaupun perempuan tersebut mengalami menstruasi secara
spontan, indung telur mereka cenderung akan berhenti berfungsi saat
memasuki masa dewasa awal.4
b. Infertilitas
Infertilitas merupakan masalah umum pada wanita dengan Sindrom
Turner akibat tidak berfungsinya indung telur.4

2.4 Mid Parenteral Height dan Tinggi Potensial Genetic

Pemeriksaan penunjang yang sederhana dan menentukan adalah
menginterpretasikan data-data tinggi badan dengan menggunakan kurva
pertumbuhan yang sesuai. Oleh karena malnutrisi dan penyakit kronik masih
merupakan penyebab utama perawakan pendek di Indonesia, maka pemeriksaan
darah tepi lengkap, urin dan feces rutin, laju endap darah, elektrolit serum, dan
pemeriksaan usia tulang, merupakan langkah pertama dan strategis untuk mencari
etiologi perawakan pendek.6

13
 Tabel 2.4.1 Perhitungan mid-parental height dan potensi tinggi genetic
Sumber : Tjahjono HA, Aditiawati, Pulungan AB, Marzuki ANS, Rini EA, Himawan IW,
Batubara JR. Perawakan Pendek pada Anak dan Remaja di Indonesia. Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Jakarta. 2017.

Pada skenario Anak perempuan 16 tahun didapatkan TB anak 140 cm BB

anak 52kg, TB ayah 170cm TB ibu 163cm MPH anak = [(170-13) + 163] : 2 = 320
: 2 = 160. TPG anak = 160 ± 8,5 = rentang 151,5 cm – 168,5cm 6

Gambar 2.4.1 : Growth Chart turner syndrome

Sumber : Center for disease control and prevention. 2000 CDC Growth Charts for the
United States: Methods and Development. Department of health and human services.
Maryland USA. 2002

Kurva pertumbuhan CDC 2000 merupakan revisi dari kurva pertumbuhan

NCHS (National Center for Health Statistics) tahun 1977. Kurva CDC digunakan

14
sebagai referensi pertumbuhan yang menggambarkan pertumbuhan anak pada
tempat dan waktu tertentu.7

2.5 Alur Penegakan Diagnosis Sindrom Turner

Sindrom Turner adalah kelainan kromosom seks yang paling umum
ditemukan pada wanita. Ini terjadi ketika salah satu kromosom X hilang, sebagian
atau seluruhnya.8
1. Anamnesis
Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis,
yaitu dengan berpedoman pada empat pokok pikiran (The Fundamental Four)
dan tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven).8
a. Riwayat penyakit sekarang
Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Keluhan
utama adalah keluhan yang membuat seseorang datang ketempat pelayanan
kesehatan untuk mencari pertolongan. Keluhan utama ini sebaiknya tidak
lebih dari satu keluhan. Kemudian setelah keluhan utama, dilanjutkan
anamnesis secara sistematis dengan pertanyaan-pertanyyan sebagai berikut:8
(1) Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?)
(2) Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa lama?)
(3) Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?)
(4) Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?)
(5) Faktor-faktor yang memperberat keluhan
(6) Faktor-faktor yang meringankan keluhan
Pada masa remaja, wanita sering datang dengan pubertas tertunda atau
amenore primer, akibat kegagalan ovarium prematur. "Streak gonad" adalah
ciri khas sindrom Turner. Ovarium, terdiri dari jaringan ikat dan tidak ada
folikel atau hanya beberapa folikel atretik.1
b. Riwayat penyakit penyerta
Perlu ditanyakan keluhan–keluhan lain yang timbul menyertai dan
faktor pencetusnya. Pasien dengan sindrom Turner biasanya memiliki

15
 kecerdasan normal tetapi mungkin memiliki defisit neurokognitif tertentu,
misalnya, masalah dengan organisasi visuospasial. Situasi ini dapat
menyebabkan peningkatan risiko ketidakmampuan belajar, terutama yang
melibatkan perhitungan, memori, dan perhatian.1
Pasien dengan sindrom Turner juga memiliki peningkatan risiko
malformasi kardiovaskular, yang pada gilirannya menyebabkan peningkatan
risiko kematian pada individu tersebut. Beberapa kelainan jantung adalah
kelainan katup aorta (terutama katup aorta bikuspid), lengkung aorta
transversa memanjang, anomali vena pulmonalis. Diseksi aorta selanjutnya
meningkatkan risiko kematian pada pasien ini. 1
Kehilangan pendengaran sering terjadi karena otitis media berulang
yang menyebabkan gangguan pendengaran konduktif, atau karena kerusakan
pada sel rambut luar di koklea yang menyebabkan gangguan pendengaran
sensorineural. Anomali ginjal sering terjadi pada sindrom Turner dan
termasuk malformasi sistem pengumpulan dll. 1
Kelainan mata dapat muncul dengan sindrom Turner, seperti rabun
jauh atau rabun dekat, strabismus, ambliopia, lipatan epikanthik, ptosis,
hipertelorisme, dan buta wana merah-hijau. Sindrom Turner meningkatkan
risiko gangguan autoimun, termasuk hipotiroidisme, penyakit celiac, dan
penyakit radang usus. Karena adanya gonad disgenik, wanita dengan sindrom
Turner berada pada peningkatan risiko mengembangkan gonadoblastoma.1
c. Riwayat penyakit dahulu
Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila
dan kapan terjadinya dan sudah berapa kali dan telah diberi obat apa saja.
Ditanyakan juga mengenai obat-obat yang dikonsumsi anak meliputi jenis
obat, dosis dan frekuensi minum obat dalam satu hari. Perlu ditanyakan juga,
juga tidak ada sebelumnya riwayat menerima terapi hormonal, narkotika,
kortikosteroid atau kemoterapi, dan tidak pernah trauma kepala.8,1
d. Riwayat penyakit keluarga
Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit yang
sama dari pihak keluarga atau riwayat penyakit lainnya.8

16
 e. Riwayat sosial dan ekonomi
Hal ini untuk mengetahui status sosial orang tua pasien, yang meliputi
pendidikan, pekerjaan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum
alkohol atau merokok, obat-obatan, sumber keuangan, asuransi kesehatan dan
kepercayaan).8
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik akan bayi perempuan yang baru lahir, sindrom
Turner dapat muncul dengan limfedema kongenital pada tangan dan kaki, leher
berselaput, displasia kuku, lekung palatum tinggi, dan metatarsal atau metacapal
keempat pendek. Saat mereka tumbuh dewasa, gadis-gadis itu mengembangkan
perawakan pendek, dada "perisai" dengan jarak puting yang lebar, leher
berselaput, garis rambut rendah di pangkal leher, cubitus valgus, dan kelainan
bentuk Madelung pada lengan bawah dan pergelangan tangan.1
Setelah Penukuran antropometri pada tinggi badan dan berat badan,
perubahan fisik saat awitan pubertas selanjutnya dilakukan pemeriksaan Standar
klinis yang digunakan untuk menggambarkan pertumbuhan pubertas yang
normal dan variasinya adalah lima tingkatan yang ditemukan oleh Tanner dan
Marshall. Pertumbuhan perempuan dimulai dengan munculnya tanda seks
sekunder yaitu pertumbuhan payudara (telarke), ditandai dengan munculnya
tunas payudara yang diikuti pertumbuhan rambut aksila dan rambut pubis,
perubahan vulva dan diakhiri dengan terjadinya menarke. Perkembangan
payudara terjadi secara bertahap dalam 5 fase pertumbuhan. Pada 10%
perempuan pubertas diawali dengan tumbuhnya rambut pubis (pubarke).2

17
 Tabel 2.5.1 : Tingkat Maturitas dilihat dari Pertumbuhan Payudara
Sumber: Indriyani W. Awitan pubertas Anak Perempuan di Pedesaan dan Perkotaan. [Tesis].
Universitas Diponegoro: Semarang 2015

Gambar 2.5.1 : Tingkat Maturitas dilihat dari Pertumbuhan Payudara

Sumber: Indriyani W. Awitan pubertas Anak Perempuan di Pedesaan dan Perkotaan. [Tesis].
Universitas Diponegoro: Semarang 2015

Rambut pubis mulai tumbuh pada usia 11-12 tahun dan mencapai
pertumbuhan lengkap pada usia sekitar 14 tahun, melalui 5 tahap
perkembangan.2

18
 Tabel 2.5.2 : Tingkat kematangan seksual dilihat dari rambut pubis
Sumber: Indriyani W. Awitan pubertas Anak Perempuan di Pedesaan dan Perkotaan. [Tesis].
Universitas Diponegoro: Semarang 2015

Gambar 2.5.2 : Tingkat kematangan seksual dilihat dari rambut pubis

Sumber: Indriyani W. Awitan pubertas Anak Perempuan di Pedesaan dan Perkotaan. [Tesis].
Universitas Diponegoro: Semarang 2015

3. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan analisis
kromosom (kariotipe dengan atau tanpa FISH). Berdasarkan hasil kromosom,
terdapat dua tipe sindrom Turner (1) Sindrom Turner klasik dengan hasil
analisis kromosom 45,X atau 46,XiXq (2) Sindrom Turner mosaik dengan hasil
analisis kromosom 45,X dengan tambahan lini sel lain seperti 45,X/46,XX;
45,X/46,X,i(X) dan 45,X/46,XY. Gambaran klinis pada sindrom Turner mosaik
lebih ringan dari sindrom Turner klasik. 10

19
 Pemeriksaan penunjang lainnya meliputi (1) biokimiawi yang terdiri dari
pemeriksaan gula darah puasa 2 jam post prandinal, profil lipid, fungsi tiroid
dan fungsi ginjal (2) Echocardiografi untuk mendeteksi kelainan jantung
koartasio aorta. (3) USG abdomen untuk melihat malformasi ginjal horse shoes
kidney . Selanjutnya dapat dilakukan konsul ke spesialis THT, mata dan gigi
berdasarkan indikasi. 10
Diagnosis pranatal sindrom turner dideteksi dengan ultrasonografi janin
dan amniosentesis abnormal, tetapi sulit untuk mendapatkan data yang dapat
diandalkan tentang nilai prediksi tes yang berkaitan dengan hasil klinis.
Diagnosis sindrom turner postnatal dapat dilakukan dengan kariotipe kromosom.
Ini telah menjadi "gold standar" untuk diagnosis definitif sindrom turner selama
beberapa dekade terakhir. Pada saat diagnosis, semua individu dengan sindrom
turner perlu menjalani evaluasi skrining komprehensif seperti ekokardiografi,
ultrasonografi ginjal, skrining hipertensi, fungsi tiroid dan hati, pemeriksaan
mata, telinga, hidung dan tenggorokan, uji audiologi, usia dan pertumbuhan
tulang. evaluasi. ekokardiografi, USG ginjal, tekanan darah, fungsi tiroid dan
hati serta pemeriksaan mata dalam batas normal. Penderita bisa mengalami
gangguan pendengaran yang parah dan otitis media berulang.9

Gambar 2.5.3 : Karyotipe Sindrom Turner

Sumber: Sari, LS Arimbawa,M. ]Suryawan, IWB. A classical turner syndrome in 16 years old
girl . Medicina 2018; 49(3): 417-422

2.6 Diferensial dan Diagnosis Pasti Sesuai Skenario

Berdasarkan skenario, didapati beberapa diagnosis differensial yang dapat
dipikirkan, antara lain :
1. Sindrom down

20
 Sindrom Down atau yang dikenal juga sebagai kelainan genetik
trisomi, di mana terdapat tambahan kromosom pada kromosom 21. Sindrom
down adalah suatu kelainan genetik dibawa sejak bayi lahir, terjadi ketika saat
masa embrio (cikal bakal bayi) disebabkan kesalahan dalam pembelahan sel
yang disebut “nondisjunction” embrio yang biasanya menhasilkan dua salinan
kromososm 21, pada kelainan sindrom down menghasilkan salinan 3
kromosom 21 akibatnya bayi memiliki 47 kromosom bukan 46 kromosom
seperti lazimnya. 12
Klasifikasi sindrom down, berdasarkan kelainan struktur dan jumlah
kromosom, Sindrom Down terbagi menjadi 3 jenis, yaitu: 13
(1) Trisomi 21 klasik adalah bentuk kelainan yang paling sering terjadi
pada penderita Sindrom Down, di mana terdapat tambahan
kromosom pada kromosom 21. Angka kejadian trisomi 21 klasik ini
sekitar 94% dari semua penderita Sindrom Down. 13
(2) Translokasi adalah suatu keadaan di mana tambahan kromosom
melepaskan diri pada saat pembelahan sel dan menempel pada
kromosom yang lainnya. Kromosom 21 ini dapat menempel dengan
kromosom 13, 14, 15, dan 22. Ini terjadi sekitar 3-4% dari seluruh
penderita Sindrom Down. Pada beberapa kasus, translokasi Sindrom
Down ini dapat diturunkan dari orang tua kepada anaknya. Gejala
yang ditimbulkan dari translokasi ini hampir sama dengan gejala
yang ditimbulkan oleh trisomi 21.v
(3) Mosaik adalah bentuk kelainan yang paling jarang terjadi, di mana
hanya beberapa sel saja yang memiliki kelebihan kromosom 21
(trisomi 21). Bayi yang lahir dengan Sindrom Down mosaik akan
memiliki gambaran klinis dan masalah kesehatan yang lebih ringan
dibandingkan bayi yang lahir dengan Sindrom Down trisomi 21
klasik dan translokasi. Trisomi 21 mosaik hanya mengenai sekitar 2-
4% dari penderita Sindrom Down.12

21
 Gambar 2.6.1 : Translokasi kromosom 21.
Sumber : Unit Kerja Koordinasi Endokrinologi Ikatan Dokter Anak Indonesia. Sindrom turner.
Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia : 2017.

a. Etiologi sindrom down.

Hingga saat ini belum diketahui pasti penyebab Sindrom Down.
Namun, diketahui bahwa kegagalan dalam pembelahan sel inti yang
terjadipada saat pembuahan dapat menjadi salah satu penyebab yang sering
dikemukakan dan penyebab ini tidak berkaitan dengan apa yang dilakukan
ibu selama kehamilan. Sindrom Down terjadi karena kelainan susunan
kromosom ke-21, dari 23 kromosom manusia. Pada manusia normal, 23
kromosom tersebut berpasang-pasangan hingga berjumlah 46. Pada
penderita Sindrom Down, kromosom 21 tersebut berjumlah tiga (trisomi),
sehingga total menjadi 47 kromosom.2,3
Kelebihan satu salinan kromosom 21 di dalam genom dapat berupa
kromosom bebas yaitu trisomi 21 murni, bagian dari fusi translokasi
Robertsonian yaitu fusi kromosom 21 dengan kromosom akrosentrik lain,
ataupun dalam jumlah yang sedikit sebagai bagian dari translokasi
resiprokal yaitu timbal balik dengan kromosom lain. Selain nondisjunction,
penyebab lain dari Sindrom Down adalah anaphase lag, yaitu kegagalan
dari kromosom atau kromatid untuk bergabung ke salah satu nukleus anak

22
 yang terbentuk pada pembelahan sel, sebagai akibat dari terlambatnya
perpindahan atau pergerakan selama anafase.
Kromosom yang tidak masuk ke nukleus sel anak akan menghilang.
Ini dapat terjadi pada saat meiosis ataupun mitosis. Trisomi 21 (47, XX,
+21) merupakan bentuk Sindrom Down yang paling umum, meliputi 95%
dari semua kasus, yang disebabkan oleh kesalahan dalam pembelahan sel
sehingga terdapat 3 buah kromosom 21 pada seluruh sel tubuh. Tipe ini
sebenarnya tidak diwariskan walaupun peluang untuk mendapat anak lain
dengan Sindrom Down meningkat menjadi 1 banding 100 pada populasi
umum.
Translokasi Robertsonian atau Sindrom Down familial, meliputi 3-
4% dari seluruh kasus, di mana lengan panjang kromosom 21 menempel
pada kromosom lain, biasanya kromosom 14 (45, XX, t(14;21q)), atau pada
kromosom 21 sendiri dan disebut iso kromosom (45, XX, t(21q,21q)). Pada
tipe ini salah satu dari orang tua akan membawa materi kromosom dengan
urutan yang tidak lazim sehingga diperlukan konseling genetik. Mosaik (46,
XX atau 47, XX+21) merupakan bentuk yang jarang di mana hanya terjadi
sekitar 1-2% saja. Pada bentuk ini, terdapat sel yang mengandung
kromosom ekstra dan ada yang tidak. Semakin sedikit sel yang terpengaruh,
semakin kecil derajat gangguan yang ditimbulkan. Duplikasi bagian dari
kromosom 21 (46, XX, dup(21q)) merupakan bentuk yang sangat jarang.
Duplikasi ini akan menyebabkan bertambahnya gen pada kromosom 21. 12
b. Karakteristik fisik sindrom down.
Anak Sindrom Down dapat dikenali dari karakteristik fisiknya.
Beberapa karakteristik fisik khusus, meliputi:12
(1) Bentuk kepala yang relatif lebih kecil dibandingkan dengan orang
normal (microchephaly) dengan area datar di bagian tengkuk.
(2) Ubun-ubun berukuran lebih besar dan menutup lebih lambat (rata-rata
usia 2 tahun).
(3) Bentuk mata sipit dengan sudut bagian tengah membentuk lipatan
(epicanthal folds).

23
 (4) Bentuk mulut yang kecil dengan lidah (macroglossia) sehingga tampak
menonjol keluar.
(5) Saluran telinga bisa lebih kecil sehingga mudah buntu dan dapat
menyebabkan gangguan pendengaran jika tidak diterapi.
(6) Garis telapak tangan yang melintang lurus/horizontal (simian crease)
(7) Penurunan tonus otot (hypotonia)
(8) Jembatan hidung datar (depressed nasal bridge), cuping hidung dan
jalan napas lebih kecil sehingga anak Sindrom Down mudah
mengalami hidung buntu.
(9) Tubuh pendek. Kebanyakan orang dengan Sindrom Down tidak
mencapai tinggi dewasa rata-rata.
Sementara itu, Epstein (1991) mendapatkan sebanyak 50-120
karakteristik fisik yang digolongkan sebagai Sindrom Down seperti yang
tercantum dalam tabel berikut.13

Tabel 2.6.1 : Karakteristik fisik yang dapat dijumpai pada Sindrom Down
Sumber : Irwanto, Arief HWA, Samosir AM. A-Z sindrom down. Pusat penerbitan
dan percetakan universitas airlangga : 2014.

24
 c. Diagnosis
Skrining dapat dilakukan dengan cara noninvasif, yaitu melalui
triple, quad, AFP/free beta, dan nuchal translucency screening test. Skrining
yang positif harus ditindaklanjuti dengan usaha untuk menegakkan
diagnosis prenatal dengan menggunakan cara yang lebih invasif, yaitu
Chorionic Villous Sampling, Amniocentesis, atau Percutaneus Umbilical
Blood Sampling. Sementara diagnosis Sindrom Down postnatal, dilakukan
berdasarkan identifikasi karakteristik fisik yang sering dijumpai pada bayi
baru lahir dengan Sindrom Down dan dikonfirmasi dengan analisis
kromosom.13
2. Kretinisme
Syndrom kretin adalah suatu syndrom yang disebabkan oleh
karenakekurangan Iodine dan thyroid hormon yang terjadi pada
permulaankehamilan atau kekurangan Iodine dan thyroid hormon pada umur
yang sangatmuda. Syndrom kretin ini mempunyai gejala-gejalayang sangat
kompleks dan bennacam-macam manifestasinya. Kita sering mendengar
istilah-istilah serta pembagian-pembagian yang digunakan pada penderita
kretin, diantaranyakretin endemik dan kretin sporadik. Dua macam kretin
tersebut sepintas lalusama; yaitu sama-sama menderita kretin, tetapi dari
keduanya sangat banyak perbedaan-perbedaan symtomatologinya. 14
Kretinisme adalah suatu kelainan hormonal pada anak-anak yang
terjadiakibat kurangnya hormon tiroid . Penderita kelainan ini mengalami
kelambatandalam perkembangan fisik maupun mental.Kretinisme adalah
perawakan pendek pada anak-anak akibat kurangnyahormon tiroid dalam
tubuh. Kretinisme juga merupakan gejala kekurangan iodium di intrauterin
padamasa awal setelah bayi di lahirkan. Biasanya terjadi pada daerah
gondokendemic. Pertumbuhan bayi tersebut sangat terhambat, wajahnya kasar
danmembengkak, perut kembung dan membesar. Kulitnya menjadi tebal
dankering dan seringkali mengeriput, lidahya membesar dan bibirnya tebal dan
selalu terbuka. 13
a. Jenis-jenis kretinisme antara lain :

25
(1) Kretin sporadic
Kretin sporadik atau dikenal juga sebagai hipotiroid kongenital
berbeda dengan kretin endemik. Etiologi kretin sporadik bukan
karenadefisiensi yodium tetapi kelenjar tiroid janin yang gagal
dlammemproduksi hormon tiroid secara cukup karena berbagai macam
sebab. 14
Kretin Sporadik Ialah terdapatnya penderita-penderita kretin
pada daerah yang bukan endemik goiter (daerah gondok endemik). Jadi
pada penderita kretin sporadik tidak pernah terjadi kekurangan Iodine
sejakmulai hidupnya, tetapi terjadi gangguan faal dari glandula thyroid.
Menurut Krupp-chatton (1973) dikatakan bahwa penderita kretin
sporadik akan terdapat glandula thyroid yang mengalami rudimenter.
Jadi pada penderita kretin sporadic ini yang sangat jelas dan menonjol
adalah gejala-gejala hypothyroidisme. 13
(2) Kretin endemik
Terjadinya kretin endemic disebabkan oleh karena kekurangan
lodine selama kehamilan dan saat-saat berikutnya, tetapi tak selalu
menyebabkan hypothyroidisme post natal. Umumnya terdapat di
daerah gondok endemik.ini berarti bahwa selama dalam kandungan
anak telah mengalamicidera dan setelah lahir anak tersebut dapat saja
mempunyai hormonthyroid yang cukup untuk pertumbuhan
selanjutnya. Cidera di dalamkandungan ini dapat menyebabkan
gangguan neurologik yang lebih luasmisalnya : paresis, mata juling,
gangguan waktu berjalan dan sebagainya.Kretin endemik adalah istilah
gabungan untuk beberapa perkembangan yang abnormal, yang secara
geografik kebetulan bersamaan dengan adanya gondok endemik dan
disebabkan oleh laesi yang didapat sebelum atau segera sesudah
kelahiran. Lebih tepat didefinisikan sebagaiekses dari kelainan-kelainan
yang ditemukan pada populasi gondok yangtidak mendapat pencegahan
yang cukup terhadap gondok. (Symposium Penyakit Kelenjar Gondok

26
 1975). Syndrom kretin endemik dapat dikenaldari dua komponen
utama.13
(3) Type nervosa
Terdapat kerusakan pada susunan saraf pusat yangterdiri dari :
Retardasi mental, Gangguan pendengaran type perseptiv(tuli saraf),
Kerusakan batang otak, dan Retardasi neuromotorik.13
(4) Type myxedema
Pada type ini yang paling menyolok adalah tanda-tanda
hypothyroid, yang berupa: gangguan pertumbuhan, myxoedematosa,
rambut kering dan kasar, tonus otot yang lembek, penimbunan lemak di
pangkal leher, sehingga leher kelihatan, lebih pendek, perut buncit dan
sering terdapat Hernia Umbilicalis.14
Untuk membedakan kedua type tersebut diatas sangatlah
sukarsekali, karena kita harus mengadakan pemeriksaan khusus serta
pemeriksaan laboratorium khusus.13
b. Etiologi
Penyebab terjadinya antara lain adalah kekurangan yodium,
kekurangan hormon tiroid, pemakaian obat-obatan anti tiroid oleh ibu hamil
(maternal), tiroiditis hashimoto, sindroma-sindroma dengan salah satu
gejala perawakan pendek misalnya sindroma truner, penyakit-penyakit
kronis yang menyebabkan malnutrisi dalam perkembangan penyakitnya.
Pada Penderita kretin sporadik tidak pernah terjadi kekurangan
yodiumsejak mulai hidupnya, tetapi terjadi gangguan faal dari glandula
thyroid.Etiologi kretin sopradik bukan karena defisiensi yodium, tetapi
kelenjartiroid janin yang gagal dalam memproduksi hormon tiroid secara
adekuatkarena berbagai macam penyebab. Problem medik ini dikenal
dengan istilahcongenital hypothyroidism. Hormon tiroid ibu selama
kehamilan cukuptermasuk yang ditransfer ke fetus melalui plasenta. Pada
kretin sopradikhormon tiroid ibu (T4) mampu melindungi otak janin pada
awal kehidupansedangkam pada kretin endemik tidak karena adanya
hipotioridi maternal.Inilah yang menjelaskan mengapa pemberian T4 pada

27
 neonatus pada kasus-kasus kretin endemik dapat mencegah kerusakan otak
dengan hasil yang cukup baik. 13
c. Manifestasi klinik
Secara umum, gejala dari kretinisme adalah gangguan
perkembangan fisik (cebol), bibir tebal, lidah tebal, bicara terbata-bata, jarak
antara kedua mata lebih besar, kulit kasar dan kering, warna kulit agak
kekuningan dan pucat, kepala besar, muka bulat (moon face), pertumbuhan
tulang terlambat, hidung besar dan pesek, tumbuh gigi terlambat
Pengaruh utama defisiensi iodium pada janin adalah kretinisme
endemisyang sangat berkaitang dengan bentuk sporadic. Bentuk kretinisme
yangendemic akan timbul manakala lebih dari 10% penduduk mengasup
yodium <25 μg/hari.13
Gejala khas kretinisme terbagi menjadi 2 jenis yakni jenis syaraf
(typenervosa) dan jenis miksedema (Type myxoedema). Jenis yang
pertamamenampilkan tanda dan gejala seperti kemunduran mental, bisu-
tuli, diplegiaspastic. Jenis terakhir memperlihatkan tanda khas
hipotirodisme, sertadwarfisme.Gejala-gejala awal kretinisme tidak mudah
dikenali sampai usia 3-4 bulansetelah lahir. Bila gejala dapat diketahui
dalam keadaan dini dan diberi pengobatan yang baik, maka keadaan dapat
menjadi normal. Pada Kretin endemik merupakan gangguanakibat
kekurangan yodiumyang ditandai dengan gangguan pertumbuhan dan
perkembangan mental sertagangguan motorik yang tidak dapat
disembuhkan.13
3. Amenore primer
Amenore adalah menstruasi tidak terjadi lebih dari 70 hari atau tanpa
ada kehamilan atau menstruasi tidak terjadi lebih dari tigabulan berturut-
turut.Amenore dibagi menjadi dua yaitu amenore primer dan sekunder.
Amenore primer adalah tertundanya menarke pada usia 14 tahun tanpa disertai
seks sekunder atau tidak adanya menstruasi pada usia 16 tahun dengan adanya
pertumbuhan normal seks sekunder. Prevalensi amenore diketahui sekitar 3
hingga 4% pada populasi usia reproduksi dan sekitar 10-15 pasien merupakan

28
amenore primer. Penyebab amenore primer terbanyak adalah kelainan genetik
yaitu sekitar 43% dan penyebab terkecil adalah hymen imperforate, Androgen
Insensitivity Syndrom(AIS), Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK), dan
penyakit susunan saraf pusat yang masing-masing diketahui frekuensinya
adalah sekitar 1%.14
Amenore sekunder yaitu tidak adanya haid selama 3 siklus atau 6 bulan
setelah menarke normal pada masa remaja, penyebabnya kemungkinan
gangguan gizi dan metabolisme,gangguan hormonal, terdapat tumor alat
kelamin, atau terdapat penyakit menahun. Penyebab lain yang paling umum
adalah,kehamilan, sehingga pemeriksaan kehamilan harus dilakukan.14
Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) merupakan salah satu
gangguan endokrin yang dapat menyebabkan terjadinya amenore primer,
dimana frekuensinya adalah sebesar 1% . Terdapat tiga fenotip HAK, HAK
tipe klasik yaitu classical salt wasting dan classical simple virilizing sejak lahir
serta HAK non klasik dengan late-onset baik gejala maupun diagnosisnya
HAK non klasik disebabkan karena adanya defisiensi enzim P450C21 (21-
hidroksilase) yang merupakan kelainan autosomal resesif yang diakibatkan
oleh mutasi gen CYP21A2.14
HAK non klasik dapat terjadi pertumbuhan prematur rambut pubis,
pertumbuhan tulang yang cepat dan percepatan pertumbuhan linear yang sudah
cepat. Pada wanita muncul gejala-gejala kelebihan androgen termasuk akne,
hirsutisme, infertil, gangguan menstruasi, anovulasi dan ambigu seks.
Diagnosis HAK non klasik harus dibedakan dengan HAK klasik, selain dari
anamnesa dan manifestasi klinis juga dari hasil pemeriksaan penunjang yaitu
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologis. Penatalaksanaan yang
diberikan lebih awal akan memberikan hasil yang berbeda. Monitoring juga
perlu dilakukan untuk evaluasi terapi.14

29
 Bagan 2.6.1 : Algoritma Amenore
Sumber : Arifiandi MD, Wiyasa WA, et al. Amenore Primer et causa Hiperplasia Adrenal
Kongenital Non Klasik. Vol. 2No. 1. Malang. 2018

4. Sindrom Turner Sebagai Diagnosis pasti

Sindrom Turner disebabkan oleh hilangnya atau ketidaknormalan salah
satu Kromosom X. Kondisi ini hanya mengenai anak perempuan. Mereka
cenderung akan berperawakan pendek dan tidak memiliki indung telur yang
dapat berfungsi dengan baik. Selain itu dapat ditemukan gambaran fisik yang
lain yang umum terjadi pada kondisi ini, tetapi seluruh karakter ini jarang
muncul seluruhnya pada satu anak.2
a. Gambaran klinis.
Gambaran klinis sangat bervariasi, tergantung pada usia saat
ditegakkan diagnosis. Sebagian besar pasien yang terdiagnosis pada masa
pranatal, diagnosis ditegakkan berdasarkan kariotipe yang abnormal
dan/atau adanya higroma kistik, hidrops fetalis, atau defek kardiak.
Diagnosis pasti ditegakkan melalui pemeriksaan analisis kromosom
(kariotipe) dengan atau tanpa FISH. Anak perempuan yang terdiagnosis
pada saat masa bayi hampir selalu mengalami limfedema, dengan/atau

30
 tanpa webbed neck dan gambaran dismorfik lainnya. Sebaliknya, anak
perempuan yang tidak mengalami gambaran klasik seringkali tidak
terdiagnosis sampai akhir masa anak atau saat remaja dengan keluhan
perawakan pendek dan/atau pubertas terlambat, atau pada masa dewasa
ketika mereka mengalami kegagalan ovarium (pubertas terlambat,
amenorea primer).2
b. Gambaran dismorfik.
Gambaran dimorfik sindrom turber termasuk perawakan pendek,
cubitus valgus, limfedema, web neck, low posterior hairline 2 Sindrom
Turner, barrel chest, wide space nipple, multiple naevi, pubertas terlambat
Gambaran fisik Sindrom Turner mencakup adanya lipatan tambahan
pada leher (seperti leher bersayap), bentuk kuku tidak normal, tangan dan
kaki bengkak, koarktasio aorta (penyempitan arteri utama dari jantung yang
dapat ditangani melalui pembedahan) atau kelainan lain pada jantung,
termasuk pada katup-katupnya. Masalah makan dapat terjadi pada periode
awal masa kanak-kanak, dan seperti pada anak lainnya, dapat pula terjadi
kesulitan belajar atau perilaku yang mungkin membutuhkan bantuan ahli.11
c. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan analisis
kromosom (kariotipe dengan atau tanpa FISH). Berdasarkan hasil
kromosom, terdapat dua tipe sindrom Turner: 1. Sindrom Turner klasik
dengan hasil analisis kromosom 45,X atau 46,XiXq 2. Sindrom Turner
mosaik dengan hasil analisis kromosom 45,X dengan tambahan lini sel lain
seperti 45,X/46,XX; 45,X/46,X,i(X) dan 45,X/46,XY. Gambaran klinis
pada sindrom Turner mosaik lebih ringan dari sindrom Turner klasik.
Pemeriksaan penunjang lainnya meliputi:2
(1) Biokimiawi:
a. Gula darah puasa 2 jam post prandinal
b. Profil lipid
c. Fungsi tiroid
d. Fungsi ginjal

31
 (2) Echocardiografi untuk mendeteksi kelainan jantung Koartasio aorta.
(3) USG abdomen untuk melihat malformasi ginjal horse shoes kidney
(4) Konsul THT
(5) Konsul mata
(6) Konsul gigi berdasarkan indikasi

2.6 Tatalaksana terkait skenario

Tatalaksana yang dapat diberikan pada pasien dengan sindrom turner antara
lain sebagai berikut :
1. Tatalaksana untuk meningkatkan laju pertumbuhan dan tinggi akhir
Penggunaan hormon pertumbuhan dapat memperbaiki dua gambaran
klinis khas sindrom turner, yaitu: perawakan pendek dan gangguan
perkembangan seksual, seperti kegagalan untuk mencapai pubertas. hormon
pertumbuhan merupakan terapi utama untuk anak perempuan dengan sindrom
turner. meski kadar hormon pertumbuhan mereka normal, dosis tambahan
hormon pertumbuhan dibutuhkan untuk meningkatkan laju pertumbuhan dan
tinggi akhir. Meski diketahui bahwa terapi Hormon Pertumbuhan dapat
meningkatkan tinggi akhir hingga sekitar 7 cm, tinggi akhir tidak mungkin
diprediksi secara akurat untuk masing-masing anak.16
Hormon pertumbuhan diberikan setiap hari dengan cara disuntikkan ke
bawah kulit (subkutan). Hormon Pertumbuhan tidak menunjukkan adanya efek
samping serius, namun demikian semua hal yang dikhawatirkan perlu
didiskusikan terlebih dahulu dengan dokter yang menangani. Perawakan
pendek dapat diberikan hormon pertumbuhan diberikan dengan dosis 0.05
mg/kgBB/hari atau 0,35 mg/kgBB/minggu, injeksi subkutan setiap 3 hari.
Maksimal dosis 0,07 mg/kgBB/hari tergantung dari respons terapi.16,2
2. Tatalaksana untuk memicu pubertas
Saat indung telur tidak berfungsi, pubertas hanya akan timbul jika
pasien diberikan terapi pengganti estrogen. Terapi dengan hormon seks
perempuan, estrogen, diberikan untuk memicu pubertas pada anak perempuan
dengan Sindrom Turner. Terapi sebaiknya dimulai pada waktu yang tepat,

32
misalnya dapat saja pubertas ditunda selama 1-2 tahun untuk memberi
kesempatan agar menjadi lebih tinggi dengan menggunakan Hormon
Pertumbuhan. Kini secara umum disetujui bahwa terapi estrogen tidak boleh
ditunda melewati usia 13,5 tahun bila memungkinkan.16
Bila pemberian estrogen terlalu terlambat tidak akan bermanfaat dan
tinggi pun tidak akan bertambah dengan penundaan tersebut. Sangatlah
penting untuk mendiskusikan saat memulai pemberian terapi hormon dengan
dokter ahli endokrin. Pemberian hormon estrogen akan memicu munculnya
karakteristik seksual wanita, seperti perkembangan payudara, perubahan
bentuk tubuh, pertumbuhan rambut pubis, dan perubahan psikologis yang
berhubungan dengan pubertas.16
Induksi pubertas diberikan terapi sulih hormon dengan pemberian
estradiol dosis rendah dimulai sesudah usia 12 tahun. Dosis awal dapat dimulai
dengan 0,05-0,07 mcg dan dapat meningkat bertahap sampai 0,08- 0,12
mcg/kgBB untuk memaksimalkan perkembangan payudara. Siklik progesteron
ditambahkan paling tidak 2 tahun setelah terapi estrogen atau saat menars.16,2
Selain itu, terdapat monitoring yang dapat diberikan pada penderita
sindrom turner adalah sebagai berikut 2
a. Laju pertumbuhan harus dipantau setiap 6 bulan. Terapi tidak berespon bila
laju pertumbuhan ≤2 cm dalam 6 bulan atau ≤4 cm dalam setahun.
b. Efek samping jarang dilaporkan, tetapi beberapa melaporkan adanya risiko
diabetes melitus, sleep of capital femoral epiphysis (SCFE), idiopathic
intracranial hypertension, edema, limfedema, atau skoliosis.
c. Pemantauan gula darah, profil lipid, dan fungsi tiroid, IGF-1 dilakukan
setiap tahun dan bone mineral density (BMD) pada masa pubertas
d. Terapi hormon pertumbuhan bisa diberikan sampai usia tulang (bone age)
14 tahun atau tidak responsif.
e. Hasil akhir tinggi badan tanpa terapi adalah 140.8±5 cm, dengan terapi
tunggal hormon pertumbuhan adalah 147,9±7,2 cm, dan dengan terapi
hormon pertumbuhan-estrogen adalah 149.3± 6.6 cm.
f. Terapi estrogen mempengaruhi efek psikologis dan perilaku.

33
2.7 Komplikasi dari Sindrom Tuner Akibat Tidak Haid dalam Waktu Lama
Anak perempuan usia 16-18 tahun dengan Sindrom Turner biasanya berada
di bawah pemantauan dan perawatan dari ahli endokrin anak. Sangat penting untuk
menekankan kepada remaja bahwa ada banyak aspek perawatan medis wanita
dengan Sindrom Turner yang mungkin membutuhkan perhatian dan sangat penting
agar mereka tidak jatuh keluar dari perawatan medis.17
Ini sangat penting karena perubahan penekanan dari pertumbuhan, yang
mendominasi selama masa kanak-kanak, untuk penggantian estrogen dan untuk
pemeliharaan kekuatan tulang dan manajemen masalah kesuburan, yang
merupakan medis penting fitur kehidupan dewasa.17
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi akibat Sindrom Turner yang terjadi
pada anak perempuan:
1. Infertilitas17
Akibat adanya ovarium yang tidak berfungsi, sangat sedikit wanita
dengan Sindrom Turner dapat memiliki anak tanpa adanya bantuan medis
meskipun memiliki haid regular dari siklus terapi estrogen/progestogen.
2. Tekanan Darah17
Wanita dengan Sindrome Turner beresiko mendapatkan hipertensi. Ada
beberapa alasan mengapa tekanan darah pada penderita Sindrom Turner dapat
meningkat, yaitu:17
a. Konstriksi pembuluh darah besar
b. Pemakaian ethynil, estradiol yang ditemukan pada pil kontrasepsi
c. Masalah ginjal atau pembuluh darah ginjal
3. Kelainan Kardiovaskular 17
Kira-kira 30-40% anak perempuan dengan Sindrom Turner memiliki
beberapa tipe masalah jantung, paling sering terjadi kelainan katup aorta
bikuspid. Untuk beberapa di antaranya masalah, antibiotik mungkin perlu
diberikan bila ada prosedur gigi atau operasi terjadi, untuk mencegah bakteri
mendarat di katup abnormal.
4. Osteoporosis 17

34
 Osteoporosis ditandai dengan berkurangnya jumlah ketebalan tulang
dan peningkatan tulang yang tipis, rapuh dan peningkatan patah tulang. Ini
adalah penyebab utama nyeri dan kecacatan pada wanita tua. Diketahui bahwa
massa tulang utama, dan kekuatan tulang, dibuat selama masa remaja melalui
aksi hormon seks (estrogen dan progestogen). Hal ini menandai bahwa kedua
hormon tersebut mempengaruhi kekuatan tulang.
Dengan demikian, setiap kondisi di mana ovarium tidak menghasilkan
cukup Estrogen, seperti yang terjadi pada Sindrom Turner, menyebabkan
perkembangan osteoporosis lebih mungkin. Selain itu, di Sindrom Turner juga
terjadi melaporkan bahwa tulang mungkin lebih mungkin mengembangkan
osteoporosis sebagai bagian dari kondisi yang mendasarinya.
5. Gangguan Sosial dan Psikologi 17
Beberapa wanita berhasil mengatasi implikasi Sindrom Turner lebih
keras dari yang lain. Ini mungkin tergantung pada situasi khusus mereka, atau
sikap yang ditunjukkan kepada mereka saat mereka tumbuh dewasa.
Terkadang perempuan atau wanita muda yang relatif kecil untuk usia dan
penampilan mereka belum dewasa diperlakukan menurut ukurannya dan bukan
usia mereka. Ini bisa menimbulkan perasaan kehilangan prestasi dan harga diri
yang dapat mengakibatkan perasaan tidak bisa berhasil dalam segala hal.
6. Penyakit Autoimmune 18
Sindrom Turner dapat menyebabkan berbagai penyakit autoimun
seperti tiroiditis, colitis, penyakit celiac, diabetes mellitus tipe 1, dan psoriasis,
yang paling umum adalah autoimun tiroiditis. Beberapa penelitian
mengindikasikan bahwa insidensi dari pasien Sindrom Turner dengan
autoimun tiroiditis adalah 3.2%. Penyakit celiac akan memberikan manifestasi
dari perawakan pendek, hipogonadisme, dan osteoporosis.

35
 BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Berdasarkan skenario, pasien anak perempuan berusia 16 tahun dengan
keluhan belum haid. Pada pemeriksaan fisik didapati web neck, telinga turun, dada
lebar, jarak puting susu jauh dan perawakan pendek. Hasil pemeriksaan
antropometri dengan mengukur tinggi potensial genetik dan mid parenteral high
didapati hasil yang normal dengan status pubertas menggunakan skor taner adalah
G2 M2 yang menunjukan adanya ketidaknormalan pada pertumbuhan payudara
dan rambut pubis pasien. Perawakan pendek dengan pengukuran antropometri
normal disarankan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
usia tulang, kadar hormon pertumbuhan hingga analisis kromoson. Dari hasil
pemeriksaan pada pasien dicurigai adanya kemungkinan turner sindrom dengan
diagnosis diferensial berupa amenorea primer dan noonan sindrom. Hal ini masih
perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa pemeriksaan karyotype untuk
menetapkan diagnosis pada pasien anak tersebut.
Turner sindrom sendiri merupakan kelainan kromosom kedua paling umum
dengan prevalensi 1 banding 2000 kelahiran bayi perempuan didunia. Kelainan ini
terjadi akibat hilangnya sebagian atau satu kromosom x pada anak perempuan
dengan manisfestasi tersering adalah perawakan pendek dan keterlambatan
pubertas. Peranan edukasi pada orangtua dan anak dengan turner sindrom
merupakan hal yang penting. Edukasikan kepada orang tua dan pasien bahwa
potensi masalah kesehatan yang dapat terjadi pada individu dengan turner sindrom
berupa infertilitas, penyakit kardiovaskular, penyakit metabolik dan gangguan
kognitif dapat dilakukan perawatan sehingga memaksimalkan kualitas hidup dari
penderita.
Penatalaksanaan pada turner sindrom yang muncul harus dipantau dan
ditangani oleh spesialis yang sesuai. Misalnya, anak perempuan dan wanita dengan
kondisi jantung yang umum pada turner sindrom harus ditindaklanjuti oleh
spesialis jantung. Wanita dengan turner sindrom yang tertarik untuk memulai

36
sebuah keluarga dapat dilakukan dengan bantuan dari dokter kandungan yang
memiliki spesialisasi dalam fertilisasi in-vitro ataupun kasus pada skenario dimana
seorang gadis mungkin mendapatkan hormon pertumbuhan dengan spesialis
endokrin pediatrik untuk terapi keterlambahan pubertas maupun perawakan pendek
yang dialami. .

37
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kikkeri NS, Nagalli S. Turner Syndrome [Internet]. 2020 [disitasi 19 November 2020].
Tersedia di : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554621/#article-30694.s5
2. IDAI. Panduan Praktik Klinis Ikatan Dokter Anak Indonesia Sindrom Turner. Badan
Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2017.
3. Litin SC. Mayo Clinic Family Healt Book. Ed 5. Available :
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/turner-syndrome/symptoms-
causes/syc-20360782
4. Aman B. Pulungan, Aditiawati, Hardjoedi Adji Tjahjono. Panduan Praktik
Klinis Ikatan Dokter Anak Indonesia : Sindrom Turner. Badan Penerbit Ikatan
Dokter Anak Indonesia. 2017
5. Lisal J. F, John S. F. Reproductive Issues in Women with Turner Syndrome.
Published form: Endocrinol Metab Clin North Am. 2015
6. Tjahjono HA, Aditiawati, Pulungan AB, Marzuki ANS, Rini EA, Himawan
IW, Batubara JR. Perawakan Pendek pada Anak dan Remaja di Indonesia.
Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta. 2017.
7. Center for disease control and prevention. 2000 CDC Growth Charts for the
United States: Methods and Development. Department of health and human
services. Maryland USA. 2002
8. Putranto W, Anamnesis. Buku Pedoman Keterampilan Klinis Komunikasi III
History Taking – Anamnesis. 2017 Des. 9. Ikatan Dokter Indonesia. Panduan
Praktik Klini
9. Sari, LS Arimbawa,M. ]Suryawan, IWB. A classical turner syndrome in 16
years old girl . Medicina 2018; 49(3): 417-422
10. Indriyani W. Awitan pubertas Anak Perempuan di Pedesaan dan Perkotaan.
[Tesis]. Universitas Diponegoro: Semarang 2015
11. Merk serono symposia Australia. Sindrom turner.Badan penerbitan ikatan
dokter anak Indonesia : 2012.
12. Unit Kerja Koordinasi Endokrinologi Ikatan Dokter Anak Indonesia. Sindrom
turner. Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia : 2017.

38
13. Irwanto, Arief HWA, Samosir AM. A-Z sindrom down. Pusat penerbitan dan
percetakan universitas airlangga : 2014.
14. Kumorowulan S, Supadmi S. Kreatin endemik dan kreatin sporadik (hipotiroid
kongenital). J MGMI. Desember 2010 ; 1(3) : 78-119 p.
15. Arifiandi MD, Wiyasa WA, et al. Amenore Primer et causa Hiperplasia
Adrenal Kongenital Non Klasik. Vol. 2No. 1. Malang. 2018
16. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Sindrom turner. MERCK : Indonesia ; 2012.
Hal. 15-6.
17. Zacharin M, et all. Hormones and Me: Turner Syndrome. Merck Serono.
Australia: 2012. 21-7 p.
18. Cui X, et all. A Basic Understanding of Turner Syndrome: Incidence,
Complications, Diagnosis, and Treatment. Mini-Review: Intractable & Rare
Diseases Research. 2018; 7(4): 224 p.

39