Kathryn M.

Connor

Penilaian Ketahanan Setelah Trauma

Kathryn M. Connor, MD

Ketahanan adalah komponen penting dalam menentukan cara individu bereaksi dan menghadapi stres. Berbagai fitur
dikaitkan dengan ketahanan; ciri-ciri ini berhubungan dengan kekuatan dan aspek positif dari keadaan mental seseorang. Pada
pasien dengan gangguan stres pasca trauma, ketahanan dapat digunakan sebagai ukuran hasil pengobatan, dengan peningkatan
ketahanan meningkatkan kemungkinan hasil yang diinginkan. Ketahanan dapat dipantau menggunakan Skala Ketahanan
Connor-Davidson, dan kerentanan yang dirasakan terhadap efek stres dapat dipantau dengan Skala Kerentanan Stres Sheehan.
Kedua skala divalidasi dengan baik, dinilai sendiri, mudah digunakan, dan mudah diterjemahkan. Dalam waktu singkat,
non-spesialis dapat diajarkan untuk menggunakan ini di lapangan.

(J Clin Psychiatry 2006; 67 [suppl 2]: 46–49)

P. gejala menyebabkan
gangguan morbiditas
stres osttraumatic yangdan
(PTSD) cukup dan
terkait
kematian. 1,2 Optimalisasi hasil pada individu yang terkena trauma dan
Terlahir dalam kemiskinan, mengalami stres perinatal, dan hidup dalam lingkungan
keluarga yang bermasalah merupakan faktor risiko bagi anak-anak yang mengalami
masalah perilaku atau pembelajaran yang serius, individu tangguh yang mengalami
PTSD difasilitasi, sebagian, dengan penerapan alat untuk menilai faktor-faktor ini masih dapat tumbuh menjadi orang dewasa yang kompeten dan
berbagai komponen kondisi. Secara khusus, sangat penting untuk percaya diri. Selanjutnya, Wagnild 15 (hlm. 42) telah menyarankan bahwa, terlepas dari
menetapkan keberadaan dan menilai ketahanan psikologis. Beberapa pendapatan individu, ketahanan juga dapat dikaitkan dengan "penuaan yang
tahun terakhir telah menyaksikan minat yang meningkat pada konsep berhasil", yang didefinisikan sebagai "kenikmatan kesehatan dan kekuatan pikiran,
ketahanan, dan ketahanan sekarang diakui sebagai salah satu faktor tubuh, dan jiwa hingga usia paruh baya dan seterusnya." Wanita lansia yang tangguh
terpenting dalam menilai penyesuaian sehat dan patologis setelah terbukti aktif secara sosial, dengan skor menengah hingga tinggi untuk mengukur
trauma. 3 kepuasan hidup. 8

Ketahanan dapat didefinisikan sebagai ukuran kemampuan mengatasi stres, dan ini
menggambarkan kualitas pribadi yang memungkinkan individu dan komunitas untuk
tumbuh dan bahkan berkembang dalam menghadapi kesulitan. 4–6 Dengan demikian,
ketahanan atau "sifat tahan banting" 7 bisa dikatakan sebagai pengukur stamina
emosional. 8 Beberapa pekerja telah menyarankan bahwa signifikansi klinis dari
ketahanan mungkin terletak pada kemampuannya untuk berfungsi sebagai indeks
kesehatan mental secara keseluruhan. 9,10
Meskipun peristiwa kehidupan yang mengganggu meningkatkan risiko
depresi, kebanyakan orang tidak menjadi depresi setelah mengalami stres. 16 Penelitian
terbaru menunjukkan bahwa ketahanan yang lebih besar, yang diukur dengan
Skala Ketahanan Connor-Davidson (CD-RISC) 6 skor total, serta item "memiliki
selera humor ketika keadaan memburuk," merupakan prediksi kemungkinan
pemulihan yang lebih besar pada pasien dengan PTSD. 17 Ketahanan telah
terbukti melindungi dari kerusakan pasca trauma dan dapat membantu

Pada tahun 1982, Kobasa et al. 11 mendalilkan bahwa ketahanan merupakan faktor meringankan perasaan tidak berdaya seseorang saat menghadapi tekanan atau

penting dalam menentukan bagaimana orang bereaksi dan mengatasi peristiwa kemunduran. 18 Ketahanan mental dapat membantu melindungi terhadap

kehidupan yang penuh tekanan. Teori ini kemudian diperluas dengan saran bahwa, perkembangan PTSD kronis setelah pertempuran. 19,20 Pada pasien dengan

ketika dihadapkan pada pengalaman yang merugikan seperti itu, orang yang tangguh PTSD yang diobati dengan fluoxetine, obat tersebut dapat memberikan efek

cenderung mewujudkan perilaku adaptif di bidang moral, fungsi sosial, dan kesehatan
membangun ketahanan dan menghasilkan manfaat yang signifikan secara klinis. 18

somatik. 12,13 Beardslee 13 mengusulkan bahwa orang yang tangguh adalah "yang
selamat". Memang, Werner 14 melaporkan itu, meskipun

Neurobiologi ketahanan telah ditinjau oleh Charney, 21 yang telah

memasukkan pola respons neurokimia terhadap stres akut, bersama
Dari Departemen Psikiatri dan Ilmu Perilaku, Duke University dengan mekanisme saraf yang memediasi pengkondisian rasa takut dan
Medical Center, Durham, NC
kepunahan, dalam model ketahanan dan kerentanan integratif. Charney
Dipresentasikan pada simposium “After the Tsunami: Mental Health
Challenges to the Community for Today and Tomorrow,” yang diadakan pada menggambarkan 11 mediator biokimia dari respons terhadap stres ekstrem
2-3 Februari 2005, di Bangkok, Thailand, dan didukung oleh dana pendidikan yang mungkin terkait dengan ketahanan atau kerentanan, seperti kortisol
dari Pfizer Inc.
dan dopamin. Penulis lebih lanjut mencatat bahwa beberapa zat kimia
Penulis korespondensi dan cetak ulang: Kathryn M. Connor, saraf (dehydroepiandrosterone, neuropeptide Y, galanin, serotonin,
MD, Departemen Psikiatri dan Ilmu Perilaku, Duke University Medical Center,
Durham, NC 27710
reseptor benzodiazepine,
(email: conno004@mc.duke.edu ).

46 © C HAK CIPTA 2006 Hal KESEHATAN P. OSTGRADUATE P. RESS, saya NC. © C HAK CIPTA 2006 Hal yc
HYSS hJTICsaya GliSebuah
C IA R trP.SEBUAH
N n S P. s HAI y D 2 U 0 SEBUA
 Penilaian Ketahanan Setelah Trauma

mereka lebih mampu beradaptasi dengan perubahan; mereka dapat menggunakan

Tabel 1. Karakteristik Ketahanan Sebuah
kesuksesan masa lalu untuk menghadapi tantangan saat ini. 23 Kualitas lain yang terkait
Ciri Sumber
dengan ketahanan adalah kesabaran dan toleransi pengaruh negatif, 3 serta optimisme
Lokus kontrol internal Kobasa, 1979 7
dan keyakinan. 6
Rasa komitmen yang kuat untuk diri sendiri.
Rasa kebermaknaan Ciri-ciri ini dibuktikan oleh banyak penelitian. Dalam Studi Longitudinal
Kemampuan untuk melihat perubahan / stres
sebagai tantangan
Kauai, 14 individu diikuti selama lebih dari 30 tahun untuk menilai

Melibatkan dukungan orang lain Mengamankan Rutter, 1985 23 konsekuensi perkembangan jangka panjang dari komplikasi perinatal dan
keterikatan dengan orang lain Tujuan pribadi kondisi pemeliharaan yang merugikan pada anak-anak. Individu yang
atau kolektif Kemanjuran diri
tangguh dicirikan oleh kompetensi dan tekad pribadi mereka, hubungan

Selera humor suportif yang telah mereka bentuk, dan ketergantungan mereka pada iman
Harga diri yang kuat dan doa. Semua anak muda yang tangguh mengalami penerimaan tanpa
Pendekatan berorientasi tindakan
syarat oleh setidaknya satu orang, dengan sebagian besar membangun
Kemampuan untuk merasakan efek penguatan
stres ikatan erat ini sejak dini selama hidup mereka.
Kemampuan beradaptasi untuk berubah
Kemampuan menggunakan kesuksesan masa
lalu untuk menghadapi tantangan saat ini
Ciri-ciri karakter menguntungkan yang dimiliki oleh individu tangguh dapat
Kesabaran Lyons, 1991 3
Toleransi pengaruh negatif
dipengaruhi oleh mekanisme saraf yang berkaitan dengan penghargaan dan

Optimisme Connor dan Davidson, 2003 6

motivasi (hedonia, optimisme, dan sifat menolong yang dipelajari), ketakutan dan
Iman daya tanggap (perilaku efektif dengan adanya rasa takut), dan perilaku sosial
Diadaptasi dengan izin dari Connor dan Davidson. 6 adaptif (altruisme, ikatan , dan kerja tim). 21

Individu yang tangguh menggunakan emosi positif untuk pulih dari

testosteron, dan estrogen) pada akhirnya dapat meningkatkan ketahanan,
sementara pelepasan hormon lain (hormon pelepas kortikotropin dan
sistem lokus ceruleus-norepinefrin) mungkin cenderung merusak
ketahanan. Ada juga bukti bahwa faktor genetik dapat berkontribusi pada
kondisi terkait stres seperti PTSD. 22
pengalaman emosional negatif. 24 Evaluasi ketahanan harus fokus pada
kekuatan dan atribut positif daripada kelemahan, sehingga mendorong
individu untuk melakukan pengejaran yang lebih adaptif. 6

MENGUKUR KETAHANAN PADA PASIEN DENGAN PTSD

Artikel ini akan fokus pada ketahanan pada pasien dengan PTSD, dengan 3
tujuan utama: (1) untuk menggambarkan karakteristik ketahanan, (2) untuk
memeriksa metode yang tersedia saat ini untuk menilai dan mengukur
ketahanan, dan (3) untuk membahas secara singkat penggunaan skala klinis
untuk menilai pengaruh berbagai strategi pengobatan pada ketahanan.
Seperti yang diamati oleh Ursano pada tahun 1987, 25 (p274) "Studi tentang respons
terhadap trauma harus mencakup studi tentang ketahanan dan kesehatan." Meskipun
sejumlah skala klinis telah dikembangkan untuk menilai ketahanan 26,12 atau aspek
ketahanan, 7,27 tidak ada yang mendapatkan penerimaan luas atau keunggulan yang
mapan. 6 Selanjutnya, Buku Pegangan Tindakan Psikiatri diterbitkan pada tahun 2000
oleh American Psychiatric Association 28 tidak mengandung ukuran ketahanan apapun.

KARAKTERISTIK KETAHANAN
Secara umum disepakati bahwa ketahanan berkembang seiring waktu. 12
Konsep ketahanan terdiri dari beberapa elemen berbeda, 6,17 dan ini
tercantum dalam Tabel 1.
Ciri-ciri orang tangguh telah dipelajari sejak akhir tahun 1970-an, saat
Kobasa bekerja 7 menunjukkan bahwa orang yang lebih tahan banting juga
menunjukkan lokus kontrol internal, rasa komitmen yang lebih kuat terhadap
diri sendiri, rasa kebermaknaan, dan kemampuan untuk melihat perubahan
atau stres sebagai tantangan. Berbagai fitur menonjol lainnya juga dikaitkan
dengan ketahanan. Orang yang tangguh mampu melibatkan dukungan orang
lain; membentuk keterikatan yang erat dan aman dengan jaringan pribadi dan
sosial; dan berjuang menuju tujuan pribadi atau kolektif. 23 Orang-orang seperti
itu menunjukkan rasa kemanjuran diri yang lebih besar bersama dengan rasa
humor ketika "melawannya"; mereka memiliki harga diri yang kuat dan
menunjukkan pendekatan yang berorientasi pada tindakan untuk
memecahkan masalah. 23 Individu yang tangguh percaya bahwa stres dapat
memiliki efek penguatan, dan
Keterbatasan skala yang diusulkan sebelumnya meninggalkan kebutuhan yang jelas
akan sistem yang divalidasi dengan baik dan mudah digunakan untuk dikembangkan.
CD-RISC dapat digunakan untuk mengukur berbagai aspek ketahanan pada
pasien dengan PTSD dan keadaan terkait lainnya, serta pada subjek yang sehat. 6 Skala
Kerentanan Stres (Stress Vulnerability Scale / SVS) dapat digunakan untuk
mengukur tingkat gangguan yang dirasakan setelah stres atau kemunduran
sehari-hari. 29 SVS dan CD-RISC mudah digunakan; bahkan individu tanpa pelatihan
kesehatan mental khusus dapat diajar untuk mengelola timbangan yang dinilai
sendiri ini di lapangan. Selain itu, kedua tangga nada dapat dengan mudah
diterjemahkan ke dalam berbagai bahasa.
CD-RISC adalah kuesioner singkat yang dinilai sendiri yang digunakan
untuk mengukur ketahanan, menetapkan nilai referensi, dan mengevaluasi efek
klinis pengobatan farmakologis pada ketahanan (skala tersedia atas
permintaan penulis). 6 Ia memiliki sifat psikometri yang kuat dan mampu
membedakan antara berbagai tingkat keparahan penyakit. Skala tersebut terdiri
dari 25 item, yang masing-masing diberi peringkat pada skala 5 poin

J © C C li HAI P. YTsdiR2y rIG

ch nH.P.saya 0 y 0 2 6 00 P. 6 H. ; Y 6 S 7 IC ( s IA u N p S pl P. 2 HAI ) STGRADUATE P. RESS, saya NC. © C HAK CIPTA 2006 Hal KESEHATAN
47 P. OSTG
Kathryn M. Connor
Gambar 1. Pengaruh Fluoxetine Dibandingkan Dengan Plasebo terhadap
Kerentanan Stres pada Pasien Gangguan Stres Pasca Trauma Sebuah
7 Fluoxetine
Plasebo
6
5
4
Skor SVS rata-rata
*
3 40
2
1
0 0
Dasar Endpoint (minggu 12)
Sebuah Data dari Connor et al. 18
* p <.01.
Singkatan: SVS = Skala Kerentanan Stres.
(0–4). Subjek menentukan tanggapan mereka menurut perasaan mereka
selama sebulan sebelum penilaian. Skor total berkisar dari 0 hingga 100,
dengan ketahanan yang lebih besar tercermin dalam skor yang lebih tinggi.
Ketika skala awalnya dijelaskan, skor rata-rata berkisar dari 80,4 untuk
individu dalam populasi umum hingga 47,8 untuk pasien dengan PTSD. 6
Versi singkat 2 item dari skala ini juga tersedia (CD-RISC-2). 6 Penilaian
keandalan, validitas, dan struktur analitik faktor dari CD-RISC menemukan
bahwa ketahanan dapat dimodifikasi dan ditingkatkan dengan pengobatan
pada pasien dengan PTSD, dengan peningkatan yang lebih besar dalam
ketahanan sesuai dengan derajat peningkatan klinis global yang lebih
besar. 6
SVS 29 adalah skala analog visual 1 item, 11 poin, nilai diri, di mana skor
yang lebih tinggi mencerminkan kerentanan stres yang lebih besar (misalnya,
penurunan ketahanan). Dengan menggunakan skala ini, individu dapat
mengukur kemampuan mengatasi stres mereka selama seminggu sebelumnya.
Hasil dari SVS menunjukkan bahwa mengatasi stres lebih terganggu pada
individu dengan PTSD (rata-rata skor SVS = 6,3) dibandingkan pada individu
dengan gangguan kecemasan lainnya (skor SVS rata-rata: gangguan panik =
5.0, fobia sosial = 4.8) atau pada populasi umum (rata-rata skor SVS = 3.8;
KMC dan JRT Davidson,
MD, data tidak dipublikasikan, 1 Juli 2005).
MENILAI PENGARUH PERAWATAN
TERHADAP KETAHANAN
Tujuan pengobatan pada pasien dengan PTSD adalah untuk
meringankan gejala inti dari gangguan dan gangguan komorbid,
memperkuat ketahanan, meningkatkan fungsi dan kualitas hidup, dan pada
akhirnya mencapai remisi. Karena ketahanan mencerminkan kemampuan
individu untuk mengatasi stres dan beradaptasi setelah peristiwa traumatis,
peningkatan ketahanan akan menjadi hasil yang diinginkan selama
pengobatan, dan hasil ini memang benar-benar terjadi. 17
Responsivitas terhadap efek stres dinilai dengan SVS dalam
studi acak terkontrol plasebo
48 © C HAK CIPTA 2006 Hal KESEHATAN P. OSTGRADUATE P. RESS, saya NC. © C HAK CIPTA 2006 Hal yc
Gambar 2. Pengaruh Farmakoterapi atau Farmakoterapi Plus CBT terhadap
Ketahanan pada Pasien AS (N = 80) Dengan Gangguan Stres Pasca Trauma Sebuah
90 Mulai Pengobatan
Akhir Pengobatan
80
70
60
Skor CD-RISC
50
30
20
10
Antidepresan SSRI + CBT
Sebuah KMC dan JRT Davidson, MD, data tidak dipublikasikan, 1 Januari,
2005.
Singkatan: CBT = terapi perilaku kognitif, CD-RISC = Skala Ketahanan
Connor-Davidson, SSRI = inhibitor reuptake serotonin selektif.
fluoxetine hingga 60 mg / hari selama 12 minggu. 18 Skor median yang secara
signifikan lebih rendah pada skala SVS pada minggu ke 12 ditemukan pada
kelompok obat aktif dibandingkan dengan kelompok pasien yang menerima
plasebo (3,0 vs. 5,5, p <0,01; Gambar 1). Penurunan signifikan dalam kerentanan
stres ini menyiratkan efek "meningkatkan ketahanan" dari fluoxetine pada pasien
dengan PTSD, sebuah proses yang disebut di tempat lain sebagai
saliostasis. 17
Sebuah studi percontohan baru-baru ini 17 melaporkan hasil yang sama
menguntungkan dengan menggunakan skor CD-RISC untuk mengukur tanggapan
terhadap fluoxetine dan berbagai strategi pengobatan lain pada pasien dengan
PTSD. Peningkatan yang signifikan secara statistik dengan pengobatan terlihat jelas
untuk 19 dari 25 item CD-RISC. 5 item yang menunjukkan signifikansi statistik
tertinggi (semua p <.0001) melibatkan mendapatkan kepercayaan dari kesuksesan
masa lalu, merasa terkendali, memiliki kemampuan untuk mengatasi stres,
mengetahui ke mana harus meminta bantuan, dan mampu beradaptasi dengan
perubahan. Disarankan bahwa 2 item inti yang paling mencerminkan ketahanan
adalah mampu beradaptasi dengan perubahan dan cenderung bangkit kembali
setelah sakit atau kesulitan.
Dalam studi lain yang mengevaluasi ketahanan pada pasien dengan
PTSD, skor CD-RISC dasar rata-rata adalah 58 (skor referensi populasi
AS = 80). 6 Subjek yang menerima pengobatan antidepresan dalam
hubungannya dengan partisipasi dalam beberapa uji klinis PTSD
dibandingkan dengan mereka yang menerima pengobatan gabungan
dengan inhibitor reuptake serotonin selektif dan terapi perilaku kognitif.
Pada akhir pengobatan, skor CD-RISC rata-rata meningkat menjadi 74
dan 77, masing-masing (Gambar 2; KMC dan
JRT Davidson, MD, data tidak dipublikasikan, 1 Januari,
2005). Temuan ini menunjukkan peningkatan yang substansial dalam
ketahanan setelah farmakoterapi atau kombinasi farmakoterapi dan
psikoterapi pada orang dengan PTSD ke tingkat yang mendekati yang
diamati pada populasi umum.
HYSS hJTICsaya GliSebuah
C IA R trP.SEBUAH
N n S P. s HAI y D 2 U 0 SEBUA

Studi seperti ini menyoroti bagaimana penggunaan skala klinis ini
memungkinkan penelitian menilai kemanjuran berbagai pengobatan untuk PTSD.
Data mengkonfirmasi bahwa pengobatan PTSD dapat secara signifikan
meningkatkan ketahanan dan dengan demikian mengurangi keparahan gejala yang
terkait dengan gangguan tersebut. Saat ini tidak diketahui bagaimana psikoterapi
dibandingkan dengan farmakoterapi terkait dengan peningkatan ketahanan pada
pasien dengan PTSD. Namun, pemahaman kita yang meningkat tentang ketahanan
dan kemampuan kita yang terus berkembang untuk memantau dan menilai
berbagai komponennya dapat membantu menyarankan intervensi pengobatan yang
tepat untuk individu yang tidak berhasil dengan baik setelah trauma. 3
DISKUSI DAN KESIMPULAN
Ketahanan merupakan area penting untuk penelitian kesehatan
mental pada umumnya dan penelitian trauma pada khususnya. Namun,
menafsirkan data di bidang ini bisa jadi sulit. Ketahanan itu sendiri adalah
gagasan kompleks yang tidak mudah direduksi menjadi konstruksi
tunggal apa pun dan yang menggabungkan dimensi seperti mekanisme
koping dan kepribadian. Lebih lanjut, dampak gejala pasca trauma pada
koping tidak diketahui. Pengaruh hubungan kompleks ini memperumit
penentuan arah pengaruh. Tantangan-tantangan ini telah dibuktikan
dalam studi tentang koping dan kepribadian pada PTSD, di mana
terdapat banyak bukti tentang dampak gejala pada ukuran-ukuran koping
dan dimensi kepribadian. 30–34 Akibatnya, asosiasi cross-sectional bisa jadi
sulit untuk ditafsirkan di bidang studi ketahanan. Oleh karena itu, studi
longitudinal diperlukan untuk memberikan evaluasi prospektif dari dampak
karakteristik yang dianggap sebagai indikasi ketahanan dan untuk
menguji prediktor perjalanan gejala.
Terlepas dari masalah ini, karakteristik ketahanan dapat diukur pada
pasien dengan PTSD, seperti halnya reaktivitas yang dirasakan terhadap
stres sehari-hari. Selain itu, langkah-langkah ini dapat dengan mudah
dilakukan oleh bukan spesialis, yang dapat diajari tentang
penggunaannya dalam waktu singkat. Meskipun terganggu pada pasien
dengan PTSD, ketahanan dapat meningkat seiring waktu. Namun, studi
longitudinal diperlukan untuk lebih memahami hubungan antara
ketahanan dan dampak gejala pasca trauma pada koping dan ketahanan
sebagai prediktor hasil.
Nama obat: fluoxetine (Prozac dan lainnya).
Pengungkapan penggunaan off-label: Penulis telah menentukan bahwa, sepanjang
pengetahuannya, fluoxetine tidak disetujui oleh Food and Drug Administration AS untuk
pengobatan gangguan stres pasca trauma.
REFERENSI
1. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, dkk. Gangguan stres pasca trauma di Survei
Komorbiditas Nasional. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 1048–1060
2. Tucker P, Zaninelli R, Yehuda R, dkk. Paroxetine dalam pengobatan gangguan stres
pasca trauma kronis: hasil uji coba dosis fleksibel terkontrol plasebo. J Clin
Psychiatry 200; 62: 860–868
J © C C li HAI P. YTsdiR2y rIG
ch nH.P.saya 0 y 0 2 6 00 P. 6 H. ; Y 6 S 7 IC ( s IA u N p S pl P. 2 HAI ) STGRADUATE P. RESS, saya NC. © C HAK CIPTA 2006 Hal KESEHATAN
Penilaian Ketahanan Setelah Trauma
3. Lyons J. Strategi untuk menilai potensi penyesuaian positif setelah trauma. J
Trauma Stress 199; 4: 93–111
4. Luthar SS, Cicchetti D, Becker B. Konstruksi ketahanan: evaluasi kritis dan pedoman untuk
pekerjaan masa depan. Child Dev 2000; 71: 543–562
5. Richardson GE. Metatheory ketahanan dan ketahanan. J Clin Psychol 200; 58:
307–321
6. Connor KM, Davidson JRT. Pengembangan skala ketahanan baru: Skala Ketahanan
Connor-Davidson (CD-RISC). Depress Anxiety 2003; 18: 76–82
7. Kobasa SC. Peristiwa kehidupan yang penuh tekanan, kepribadian, dan kesehatan: penyelidikan
tentang sifat tahan banting. J Pers Soc Psychol 1979; 37: 1–11
8. Wagnild G, Muda HM. Ketahanan di antara wanita yang lebih tua. Gambar J Nurs Sch 1990; 22:
252–255
9. Maddi SR, Khoshaba DM. Tahan banting dan kesehatan mental. J Pers Menilai 1994; 63: 265-274
10. Ramanaiah NV, Sharpe JP, ByravanA. Tahan banting dan faktor kepribadian utama. Psychol
Rep 1999; 84: 497–500
11. Kobasa SC, Maddi SR, Kahn S. Ketahanan dan kesehatan: studi prospektif. J Pers Soc
Psychol 1982; 42: 168–177
12. GM Wagnild, Muda HM. Pengembangan dan evaluasi psikometri dari Skala Ketahanan.
J Nurs Meas 1993; 1: 165–178
13. Beardslee WR. Peran pemahaman diri pada individu yang tangguh: pengembangan
perspektif. Am J Orthopsychiatry 1989; 59: 266–278
14. Werner EE. Anak-anak Kauai: ketahanan dan pemulihan di masa remaja dan dewasa. J
Adolesc Health 1992; 13: 262–268
15. Wagnild G. Ketahanan dan penuaan yang berhasil: perbandingan antara lansia berpenghasilan rendah
dan tinggi. J Gerontol Nurs 2003; 29: 42–49
16. Paykel ES. Kontribusi peristiwa kehidupan penyebab penyakit kejiwaan. Psychol Med 1978;
8: 245–253
17. Davidson JR, Payne VM, Connor KM, dkk. Trauma, ketahanan dan saliostasis: efek
pengobatan pada gangguan stres pasca trauma. Int Clin Psychopharmacol 200; 20: 43–48
18. Connor KM, Sutherland SM, Tupler LA, dkk. Fluoxetine pada gangguan stres
pascatrauma. Sdr J psikiatri 1999; 175: 17–22
19. King LA, King DW, Fairbank JA, dkk. Faktor pemulihan ketahanan dalam gangguan stres pascatrauma
di antara para veteran Vietnam dan pria: sifat tahan banting, dukungan sosial pascaperang, dan
peristiwa kehidupan yang penuh tekanan. J Pers Soc Psychol 199; 74: 420–434
20. Waysman M, Schwarzwald J, Solomon Z. Tahan banting: pemeriksaan hubungannya dengan
perubahan jangka panjang positif dan negatif setelah trauma. J Trauma Stress 200; 14:
531–548
21. Charney DS. Mekanisme psikologis ketahanan dan kerentanan: implikasi untuk adaptasi
yang berhasil terhadap stres yang ekstrim. Am J Psychiatry 2004; 161: 195–216
22. True WR, Rice J, Eisen SA, dkk. Sebuah studi kembar tentang kontribusi genetik dan lingkungan untuk
pertanggungjawaban atas gejala stres pasca trauma. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 257–264
23. Rutter M. Ketahanan dalam menghadapi kesulitan: faktor pelindung dan ketahanan terhadap
gangguan kejiwaan. Br J Psikiatri 1985; 147: 598–611
24. Tugade MM, Fredrickson BL. Individu yang tangguh menggunakan emosi positif untuk bangkit
kembali dari pengalaman emosional negatif. J Pers Soc Psychol 2004; 86: 320–333
25. Ursano RJ. Gangguan stres pasca trauma: kriteria stresor. J Nerv Ment Dis 1987;
175: 273–275
26. Bartone PT, Ursano RJ, Wright KM, dkk. Dampak bencana udara militer terhadap
kesehatan pekerja bantuan: studi prospektif. J Nerv Ment Dis 1989; 177: 317–328
27. Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. Ukuran global dari stres yang dirasakan. J Health
Soc Behav 1983; 24: 385–396
28. American Psychiatric Association. Buku Pegangan Tindakan Psikiatri. Washington,
DC: Asosiasi Psikiater Amerika; 2000
29. Sheehan DV, Raj AB, Harnett SK. Apakah buspirone efektif untuk gangguan panik? J Clin
Psychopharmacol 199; 10: 3–11
30. Chang CM, Lee LC, Connor KM, dkk. Distress pasca trauma dan strategi penanganan di antara
petugas penyelamat setelah gempa bumi. J Nerv Ment Dis 2003; 191: 391–398
31. Cox BJ, MacPherson P, Enns MW, dkk. Neuroticism dan self-kritik terkait dengan gangguan
stres pasca trauma dalam sampel perwakilan nasional. Behav Res Ther 2004; 42:
105–114
32. Gunderson J, SaboA. Antarmuka fenomenologis dan konseptual antara gangguan
kepribadian ambang dan PTSD. Am J Psych 1993; 150: 19–27
33. Miller MW. Kepribadian dan etiologi dan ekspresi PTSD: perspektif model
tiga faktor. Clin Psychol 2003; 10: 373–393
34. O'Toole BI, Marshall RP, Schureck RJ, dkk. Gangguan stres pasca trauma dan komorbiditas pada
veteran Vietnam Australia: faktor risiko, kronisitas, dan pertempuran. Aust NZJ Psych 1998; 32:
32–42
49 P. OSTG