PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN

ALAMAT :JL. YOS SUDARSO NO. 13 TELP (0733)321013 FAX (0733)324973 KODE POS 31611

SURAT PERNYATAAN
PASIEN UMUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur/jenis Kelamin :
Nama Pasien :
Status Kepesertaan :
Status Hubungan :
No.Telepon/ HP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sebagai PASIEN UMUM , sanggup dan bersedia :

1. Membayar perhari biaya akomodasi, tindakan keperawatan, pemerikasan yang
telah diberikan atau tindakan operasi serta obat-obatan dan alat kesehatan habis
pakai yang telah digunakan di RSUD DR.SOBIRIN kabupaten Muasi Rawas
2. Menerima dan mematuhi seluruh peraturan yang berlaku di RSUD DR.SOBIRIN

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar dan tanpa paksaan apapun serta dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya,

Lubuk linggau,.......
Mengetahui :
1. Petugas Pendaftaran : (.................) Yang membuat Pernyataan,
Nama dan tanda tangan

2. Perawat Ruangan : (.............) .............................................

Nama dan tanda tangan