LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGOSA MEDIS

DEGLOVING TEMPOPARIETAL DEXTRA

Disusun Oleh :

INTAN CAHYA PUSPYTA LOCA

NIM 2030053

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
2020/2021
 HALAMAN PERSETUJUAN

Setelah kami periksa dan amati, selaku pembimbing mahasiswa:

Nama : Intan Cahya Puspyta Loca

NIM : 2030053
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Pasien
dengan Diagosa Medis Degloving Tempoparietal Dextra

Serta perbaikan-perbaikan sepenuhnya, maka kami menganggap dan dapat

menyetujui bahwa Laporan pendahuluan ini dinyatakan layak.

Mahasiswa :

Intan Cahya Puspyta Loca

NIM. 2030053

Surabaya, Maret 2021

Pembimbing Institusi

Sri Anik R, SH, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIP. 03001
 LAPOARAN PENDAHULUAN DIAGNOSA MEDIS

“DEGLOVING TEMPOPARIETAL DEXTRA”

1.1 Konsep Teori Penyakit

1. Definisi

Degloving merupakan gangguan pada kulit sedikit sampai luas dengan

variasi kedalaman jaringan yang disebabkan trauma ditandai dengan rusaknya

struktur yang menghubungkan kulit dengan jaringan dibawahnya. Degloving

merupakan cedera akibat dari penerapan kekuatan dengan intensitas tinggi

dengan vektor tangensial yang menentukan kompresi, peregangan, twist dan

gesekan jaringan sehingga menyebabkan avulsi kulit dan jaringan subkutan

dari permukaanfasia dan otot, dengan kerusakan pada pembuluh darah

musculocutaneus dan fasciocutaneus perforantes (Bachrudin, M, Najib, 2016).

2. Anatomi Kulit

Kulit merupakan bagian yang sering mengalami degloving, karena

merupakan bagian dari organ tubuh yang terletak paling luar dan

membatasinya dengan lingkungan hidup manusia. Kulit juga sangat

kompleks, elastis dan sensitif , bervariasi pada keadaan iklim , umur , seks, ras

dan juga bergantung pada lokasi tubuh. Luas kulit orang dewasa 1.5-2m2,

dengan berat kira-kira 15% berat badan. Tebalnya antara 1.5-5 mm,

bergantung pada letak kulit, umur, jenis kelamin, suhu dan keadaan gizi. Kulit

paling tipis di kelopak mata, penis, labium minor, dan bagian medial lengan

atas, sedangkan kulit yang tebal terdapat di telapak tangan dan kaki ,
 punggung, bahu, bokong. Kulit terdiri dari tiga lapisan, yaitu lapisan

epidermis, lapisam dermis, dan lapisan subkutan (Maiti & Bidinger, 2016).

Di dalam dermis, sebagian besar berkas serabut – serabut kolagen

berjalan sejajar. Insisi bedah pada kulit yang dilakukan disepanjang atau

antara berkas– berkas ini menimbulkan kerusakan minimal pada kolagen

sehingga luka yang sembuh dengan sedikit jaringan parut. Sebaliknya, insisi

yang dibuat memotong berkas – berkas kolagen akan merusaknya dan

menyebabkan pembentukan kolagen baru yang berlebihan sehingga terbentuk

jaringan parut yang luas dan jelek. Arah berkas – berkas kolagen ini dikenal

sebagai garis insisi ( garis Langer ), dan garis – garis ini cenderung berjalan

longitudinal pada extremitas dan melingkar pada leher dan batang badan

(Maiti & Bidinger, 2016)

3. Etiologi

Degloving injury disebabkan oleh berbagai macam trauma mekanik,

biasanya kecelakaan lalu lintas kendaraan bermotor dan kecelakaan industri

akibattrauma saat menggunakan alat berputar, namun tidak menutup

kemungkinandisebabkan oleh trauma tumpul. Terjadinya degloving injury ini

seringkali disertai cedera lain ataupun fraktur yang memungkinkan timbulnya

komplikasi dari yang paling ringan hingga menyebabkan kematian. Pada

degloving kulit dan jaringan subkutis terlepas secara paksa dari dasarnyaoleh

kekuatan yang keras dan mendadak. Seperti pada bagian tubuh yangterlindas

atau tergilas diantara ban dan permukaan jalan, saat roda berputardiatasnya
 akan menyebabkan tarikan kulit sehingga terjadi gaya puntir darikulit dan

mengakibatkan kulit terputus kontinuitasnya, sebagian kulit melekat.

4. Klasifikasi

Degloving injury dibagi menjadi tiga kelompok utama menurut (Rizki et al.,

2018). Berikut pembagian:

1. Tipe 1 disebut sebagai cedera avulsi rata-rata. Tipe 1 ini merupakan

tipeyang paling umum yang ditandai oleh laserasi dan area avulsi yang

terlihat.

2. Tipe 2 disebut sebagai cedera avulsi atipikal. Tipe ini tidak tampakadanya

tanda trauma serius, namun sebenarnya terdapat avulsi di area yang luas.

3. Tipe 3 disebut sebagai cedera avulsi di area tertentu. Jenis cedera

meliputiarea plantar dan kulit kepala.

5. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis degloving menurut (Irawan et al., 2016) antara lain:

1. Syok dan syndroma remuk ( cris syndroma)

2. Biasanya terjadi nyeri dan pendarahan.

3. Kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah menurun

hingga tidak teraba, keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun

hingga tidak sadar.

4. Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot

pada daerah yang luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk

di ginjal yang mengakibatkan kelainan yang disebut “lower nepron atau

 neprosis”, tandanya urine berwarna merah, disuria hingga anuria dan

ureum darah meningkat.

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik yang dapat mengangkat diagnosah dinilai

dengan menggunakan pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan darah

lengkap seperti Hemoglobin, Hematokrit, dan leukosit, pada pendarahan Hb

dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang banyak

dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika

kadar amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan

trauma pada pankreas besar sekali (Irawan, Kesehatan, Malang, Keperawatan,

& Malang, 2016).

7. Penatalaksanaan

Pengobatan degloving injury secara kompleks mungkin memerlukan

penilaian yang cermat tentang sejauh mana jaringan yang rusak dan suplai

darah ke jaringan yang terkena. Prinsip-prinsip penanganan umum termasuk

mempertahankan sebanyak mungkin jaringan, menutup kulit yang terlepas

secepat mungkin, penutup kulit berkualitas baik, mengembalikan fungsi awal

sedini mungkin, dan melakukan prosedur sekunder sebisa mungkin.

 ASUHAN KEPERAWATAN

1.1 Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses

yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk

mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien. Beberapa pengkajian

yang dilakukan antara lain adalah:

1. Data Umum

a. Identitas Klien

Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasayang

dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi,golongan

darah, no. register, tanggal masuk rumah sakit, diagnose medis.

b. Keluhan Utama

Umumnya keluhan utama pada kasus degloving adalah rasa nyeri akut

maupun kronis tergantung lamanya serangan, untuk memperoleh

pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:

1) Provoking Incident: adakah peristiwa yang menjadi faktor memper berat

dan faktor yang memperingan/ mengurangi nyeri

2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan

klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.

3) Region: radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit

menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.

 4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien,

bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa

sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.

5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah

bertambah buruk pada malam hari atau siang hari

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit yang dialami pasien dari penjelasan sebelum

terjadinya keluhan utama sampai terjadi keluhan utama dan hingga pada

saat pengkajian Keluhan yang dirasakan pasien saat masuk di UGD

pertama kali.

Biasanya klien datang kerumah sakit dengan keluhan gejala akut

(misalnya: nyeri lokal, pembengkakan, eritema, demam) atau

kambuhankeluarnya pus dari sinus disertai nyeri, pembengkakan dan

demam sedang.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dahulu adalah riwayat penyakit yang pernah di

derita oleh pasien dan berhubungan dengan penyakit yang sekarang ini.

Klien biasanya perrnah mengalami penyakit yang hampir sama

dengansekarang, atau penyakit lain yang berhubungan tulang, seperti

trauma tulang,infeksi tulang, fraktur terbuka, atau pembedahan tulang, dll.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Hal ini mencakup riwayat penyakit keluarga, riwayat ekonomi

keluarga, riwayat sosial keluarga, sistem dukungan keluarga dan

 pengambilan keputusan keluarga. Kaji apakah ada anggota keluarga yang

menderita DM, Hipertensi, Asma dan dengan siapa pasien tinggal satu

rumah dan jumlah anggota keluarga namun biasanya tidak ada penyakit

Osteomielitis yang diturunkan

f. Riwayat Psikososial

Merupakan respon emosi pasien terhadap penyakit yang dideritanya

dan peran pasien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau

pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun

dalam masyarakat. Kemungkinan pada hasil pemeriksaan psikososial yang

dapat tampak pada sebuah klien yaitu : pada perasaan depresi, dan frustasi,

atau ansietas/kecemasan

2. Primary Survey

a. Waktu: saat pasien datang dirumah sakit bulan, pukul, hari, tanggal, tahun

b. Transportasi: Transportasi yang digunakan pasien saat dibawa ke rumah

sakit.

c. Kondisi datang: Pasien datang dalam kondisi sadar, atau tidak sadar, ada

luka atau tidak, nyeri atau tidak

d. Tindakan pre hospital : tindakan apa saja yang dilakukan sebelum datang

kerumah sakit

e. Kesadaran: Isikan tingkat kesadaran pasien dengan pengkajian

AVPU/ABCD

f. Allert: Apabila pasien dalam keadaan sadar penuh, anggota tubuh bergerak

refleks
 a. Verbal: Apabila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya
dapat mengeluarkan suara secara verbal
b. Pain: Apabila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang
diberikan
c. Unrespon: Apabila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap
rangsangan yang telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras
sampai pada rangsang nyeri (dalam keadaan ini pasien dalam kondisi
gawat darurat )
a. Airway: pemeliharaan airway dengan proteksi servikal

b. Breathing: pernapasan dengan ventilasi

c. Circulation: kontrol perdarahan

d. Disability: status neurologis

e. Environment: memastikan lingkungan disekita

f. Kategori triage : mengisi kategori triage dengan menngunakan 2 jenis

antara lain:

a. Merah : Gawat Darurat

b. Kuning : Gawat tidak darurat, Tidak gawat tapi darurat

c. Hijau : Tidak gawat tidak darurat

d. Hitam : Meninggal / tidak ada kemungkinan selamat

g. Klasifikasi kasus : catat sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah
termasuk trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll)

3. Secondary Survey

a. Pemeriksaan Head to Toe

Pemeriksaan fisik (B1-B6)

1) B1 (Breathing)
 a) Inspeksi: bentuk dada klien nampak simetris kanan dan kiri, pola

nafas teratur irama regular. Tidak terpasang alat bantu nafas O2.

Retraksi otot bantu nafas tidak ada.

b) Palpasi: Tidak Ada nyeri tekan. Vocal vremitus sama antara kanan

dan kiri. Susunan ruas tulang belakan normal.

c) Perkusi: Thorax didapatkan sonor.

d) Auskultasi: Suara nafas vesikuler. Tidak ada bunyi nafas tambahan

seperti wheezing atau ronchi. Biasanya sistem respirasi dalam

keadaan normal.

2) B2 (Blood)

a) Inspeksi: Klien tidak ada sianosis, clabing finger tidak ada.

b) Palpasi: Ictus kordis tidak teraba, tidak teraba pembesaran jantung,

tidak terdapat nyeri dada, nadi meningkat atau tidak. CRT dapat

kembali < 3 detik.

c) Perkusi: Suara pekak,

d) Auskultasi: Didapatkan bunyi irama regular. Pulsasi kuat posisi

tidur, bunyi jantung s1 terdapat di ICS V garis mid clavicula kiri

terdengar lub dan s2 terdapat di ICS 2 garis sternalis kiri terdengar

dub.

3) B3 (Brain)

a) Inspeksi : Kesadaran klien baik/ composmentis. Orientasi klien

baik (klien dapat mengenali waktu, dan tempat). Klien kadang

mengeluh pusing tetapi klien tidak mengalami kejang, kaku kuduk

 (-), brudsky (-), babinsky (-), klien mengalami nyeri kepala karena

adanya sobekan .

4) B4 (Bladder)

a) Inspeksi: Kaji oliguria, anuria, adanya retensi urin, rasa sakit atau

panas saat berkemih. Didapat bentuk alat kelamin normal,

kebersihan alat kelami bersih, urin bau khas warna kuning.

b) Palpas: Tidak ada masa atau nyeri tekan.

5) B5 (Bowel)

a) Inspeksi: Keadaan mulut bersih, mukosa lembab, kebiasaan bab

klien tidak ada masalah.

b) Palpasi : Keadaan abdomen tegang atau tidak, turgor kulit kembali

< 3 detik

c) Perkusi: Suara timpani ada pantulan gelombang cairan.

d) Auskultasi : Peristaltik usus normal kurang lebih 20x/menit

6) B6 (Bone)

a) Inspeksi \: Tidak teraba adanya fraktur maupun krepitasi pada

tulang anggota gerak.

b) Palpasi: Kelembapan kulit lembab, akral hangat, turgor kulit dapat

kembali < 3 detik atau menurun di sekitar fraktur, kekuatan otot

tangan dan kaki klien maksimal atau tidak. Aktifitas klien di bantu

oleh keluarga karena klien post operasi harus menggunakan alat

bantu seperti krek atau jagrak untuk menopangnya.

1.2 Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut  (Kategori : Psikologis, Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan:

D.0077 hal 172, SDKI, 2016)

b. Kerusakan integritas kulit  ( Kategori: Lingkunga, Subkategori: Keamanan dan

Proteksi: D.0129 hal 282, SDKI, 2016)

c. Intolerans aktivitas  (Kategori: Fisiologis, Subkategori: Aktivitas/Istirahat: D.0056

hal 128, SDKI, 2016

1.3 Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1. Nyeri akut setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, katakteristik, 1. Mengetahui kualitas nyeri yang
SDKI 2016 D.0077 intervensi durasi, frekuensi, intensitas dirasakan oleh klien
Kategori : Psikologi keperawatan selama 1 nyeri 2. Mengetahui tingkat nyeri
Subkategori : Nyeri x 24 jam maka nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Mengetahui tingkat
dan Kenyamanan menurun dengan 3. Identifikasi respon nyeri non ketidaknyamanan yang dirasakan
kriteria hasil : verbal oleh klien
Luaran Utama: 4. Berikan teknik non farmakologis 4. Meringankan nyeri sampai pada
1. Keluhan nyeri untuk mengurangi nyeri tingkat yang dapat diterima klien
menurun 5. Jelaskan strategi meredakan 5. Mengurangi tingkat kecemasan
2. Meringis menurun nyeri dan membantu klien dalam
3. Frekuensi nadi 6. Kolaborasi pemberian analgesik membentuk mekanisme koping
membaik 95- terhadap rasa nyeri
100x/menit 6. Analgesic dapat membantu
4. Tidak protektif meredakan nyeri yang dirasakan
klien
2. Kerusakan Integritas setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab gangguan 1. Mengetahui karakteristik luka
Kulit intervensi integritas kulit yang dialami
 SDKI 2016 D.0129 keperawatan maka 2. Lakukan pemijatan pada area 2. Menurunkan tekanan pada area
Kategori: integritas kulit dan penonjolan tulang yang peka
Lingkungan jaringan meningkat 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 3. Mengetahui tanda dan gejala
Subkategori: dengan kriteria hasil: 4. Anjurkan mengkonsumsi makan infeksi
Keamanan dan Luaran Utama: tinggi kalium dan protein 4. Mempercepat masa peyembuhan
Proteksi 1. Kerusakan 5. Kolaborasi pemberian antibiotik 5. Antibiotic dapat membatu
integritas kulit menghindari infeksi yang akan
membaik terjadi
2. Nyeri berkurang
dengan skala nyeri
2 (0-10)
3. Perdarahan
berkurang
4. Kemerahan
berkurag
5. Hematoma
berkurang
3. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Monitor kelelahan fisik dan 1. Mengetahui status kelelahan klien
emosional
Aktivitas: Intervensi dan tingkat emosi
2. Monitor pola dan jam tidur
SDKI 2016 D.0056 keperawatan maka 3. Sediakan lingkungan 2. Memantau pola tidur klien agar
nyaman
Kategori: Fisiologis toleransi aktivitas tidak terjadi kelelahan
4. Anjurkan tirah baring
Subkategori: meningkat 5. Berikan aktivitas distraksi 3. Agar tidak teejadi kerusakan
Aktivitas/Istirahat Luaran Utama : yang menenangkan jaringan yang lembab
 Kriteria Hasil 6. Anjurkan melakukan 4. Agar klien merasa tenag
1. Saturasi oksigen aktivitas secara bertahan 5. Agar klien lebih mudah untuk
meningkat 7. Lakukan latihan rentang untuk melakukan aktivitas
2. Kemudahan gerak pasif dan/aktif 6. Agar klien berkeinginan bergerak
dalam melakukan
aktivitas
meningkat
3. Keluhan lelah
menurun
4. Perasaan lemah
menurun
5. Verbalisasi lelah
menurun
1.4 Implemetasi Keperawatan

Pelaksanaan rencana keperawatan kegiatan atau tindakan yang diberikan

kepada pasien sesuai dengan rencana keperawatan yang telah ditetapkan, tetapi

menutup kemungkinan akan menyimpang dari rencana yang ditetapkan

tergantung pada situasi dan kondisi pasien

1.5 Evaluasi Keperawatan

Dilaksanakan suatu penilaian terhadap asuhan keperawatan yang telah

diberikan atau dilaksanakan dengan berpegang teguh pada tujuan yang ingin

dicapai. Pada bagian ini ditentukan apakah perencanaan sudah tercapai atau

belum, dapat juga tercapai sebagaian atau timbul masalah baru

 WOC

Cedera atau Sayatan Pembengkakan/perlukaan/ perdarahan

lecet

Kegagalan sirkulasi
Nyeri akut Luka terbuka Luka tertutup
perifer

Tekanan darah Kuman masuk

menurun

kelamahan Perawatan luka tidak

Perawatan luka baik
baik
Intoleransi
Aktivitas
infeksi sembuh

Komplikasi Kerusakan
1. Sepsis Integritas
2. kematian Kulit
 DAFTAR PUSTAKA

Bachrudin, M, Najib, M. (2016). modul keperawatan medikal bedah 1. In

keperawatan medikal bedah I (p. 196). Retrieved from
http://library1.nida.ac.th/termpaper6/sd/2554/19755.pdf

Irawan, D., Kesehatan, P., Malang, K., Keperawatan, J., & Malang, P. D. K. (2016).
Laporan pendahuluan keperawatan medikal bedah ii degloving.

Maiti, & Bidinger. laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan pasien dengan
degloving. , Journal of Chemical Information and Modeling (2016).

Rizki, M., Janar, A., Kedokteran, F., Lampung, U., Anatomi, B., Kedokteran, F., &
Lampung, U. (2018). Peran Split Thickness Skin Graft ( STSG ) pada Open
Degloving The Role Of Split Thickness Skin Graft ( STSG ) In Open Degloving.
5, 632–637.

Sherwood L. 2017. Fisiologi Manusia: dari sel ke sistem. Jakarta: EGC.2.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:

Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:

Definisi dan Tindakan Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi

dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI

Wójcicki, P, Wojtkiewicz, W, Drozdowski, P. Severe lower extremitiesdegloving

injuries--medical problems and treatment results. Pol Przegl Chir. 2011;83(5): 276-82