DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

UPTD PUSKESMAS WAY MILI

KECAMATAN GUNUNG PELINDUNG
Jln.Wijaya Kusuma Gang III Desa Way Mili Kode Pos.34198
Telp.081379908589.e-Mail : publichealthwaymili@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

Petugas yang dinilai :

Auditor :
Hari dan Tanggal :

SELF
AUDITOR
No EVALUATION RENCANA TINDAK
KRITERIA PENILAIAN EVALUASI
. TIDA TINDAK LANJUT LANJUT
YA TIDAK YA K
1 Apakah petugas menerapkan tata         Belum terlaksana Memonitoring Survey sudah
nilai puskesmas didalam sepenuhnya kembali di setiap unit dilakukan dan
pelayanan (WALI) ? dan mensurvey petugas
kepuasan pelanggan menerapkan
TATA NILAI
PUSKESMAS
WAYMILI
 disetiap pelayanan

Belum terlaksana Memonitoring Survey sudah

Apakah petugas memenuhi sepenuhnya kembali di setiap unit dilakukan dan
2 pelayanan dengan 5S (Senyum, dan mensurvey petugas
Salam, Sapa, Sopan dan Santun) kepuasan pelanggan menerapkan 5S
dan
Terlaksana Memonitoring Pertahankan dan
Apakah petugas bekerja tepat mensurvey kepuasan tingkatkan
3
waktu ? pelanggan
       
 Survey sudah
dilakukan dan
Apakah petugas berpakaian petugas sudah
4
rapih dan memaakai atribut ? berpakaian rapi
Belum terlaksana Memonitoring dan memakai
        sepenuhnya kembali di setiap unit atribut
Terlaksana Memonitoring Pertahankan dan
Apakah petugas mengondisikan mensurvey kepuasan tingkatkan
5
agar selalu bersih dan rapih ? pelanggan
       
Apakah petugas meminta ijin Terlaksana Memonitoring Pertahankan dan
kepada yang berwenang ketika mensurvey kepuasan tingkatkan
6
ada keperluan sehingga pelanggan
meninggalkan tempat kerja?        
  Survey sudah
dilakukan dan
Apakah petugas memberikan
Memonitoring petugas mulai
7 pelayanan seoptimal mungkin
kembali di setiap unit tangggap dalam
sesuai dengan pelayanan ?
 Belum terlaksana dan mensurvey memberikan
        sepenuhnya kepuasan pelanggan pelayanan
Apakah petugas menjawab Terlaksana Memonitoring Pertahankan dan

8 segala pertanyaan dengan mensurvey kepuasan tingkatkan

memberikan informasi lengkap ? pelanggan

       
Memonitoring
Apakah petugas melakukan
kembali di setiap unit  Perlu ditingkatkan
9 kegiatan pelayanan sesuai
 Belum terlaksana apakah sudah sesuai kegiatan pelayanan
dengan SOP ?
        sepenuhnya SOP sesuai SOP
 Perlu ditingkatkan
kegiatan pelayanan
Apakah petugas melaksakan
sesuai standar
kegiatan sesuai standar waktu
waktu yang telah
10 yang telah ditentukan dan
ditentukan dan
menyelesaikannya dengan cepat
meningkatkan
dan kualitas kerjaan yang baik ?
 Belum terlaksana Memonitoring kualitas pekerjaan
        sepenuhnya kembali di setiap unit yang baik
11 Apakah petugas mencatat semua         Terlaksana Memonitoring Pertahankan dan
 kegiatan pelayanan yang mensurvey kepuasan tingkatkan

dilakukan ? pelanggan

*SELF EVALUATION =Dinilai oleh diri sendiri

*AUDITOR = Dinilai oleh orang lain