TAHAPAN PENGKAJIAN DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

DESTRI NAULI HUTAGALUNG

destrinaulihutagalung27@gmail.com

ABSTRAK

Pengkajian keperawatan adalah proses pengumpulan, pengujian, analisa, dan

mengkomunikasikan data tentang klien. Tujuan pengkajian untuk membuat data dasar
tentang tingkat kesehatan klien, praktik kesehatan, penyakit terdahulu, dan pengalaman
yang berhubungan, dan tujuan perawatan kesehatan. Status pasien akan mengatur waktu
dan kedalaman pengkajian. Pengkajian menghasilkan data dasar. Data dasar ini
dirumuskan dari riwayat keperawatan, pengkajian fisik, dan sumber lain dari pengkajian
data. Dibutuhkan pengkajian yang komprehensif untuk mengidentifikasikan kebutuhan
pasien saat ini, antisipasi kebutuhan yang akan datang membuat keputusan dan
melakukan dan melakukan koordinasi tindak lanjut perawatan.

Kata kunci : Pengkajian,Asuhan Keperawatan, Perawat

LATAR BELAKANG pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik. Informasi yang terkandung
Penting bagi seorang perawat dalam data dasar adalah dasar untuk
menggunakan model yang mempunyai rencana asuhan keperawatan individu
potensi untuk menangkap data yang yang dikembangkan melalui proses
relevan untuk status kesehatan klien. keperawatan.
Ketelitian dari setiap pengkajian tidak
bergantung pada model yang digunakan TUJUAN
melainkan pada penilaian perawat
Tujuan dari penulisan ini
tentang kebutuhan dan kemampuan
bertujuan untuk memenuhi tugas mata
untuk melaksanakan pengkajian yang
kuliah konsep dasar keperawatan II
luas.
tentang konsep dasar proses
Pengkajian kesehatan keperawatan dan untuk mengetahui
merupakan komponen kunci dalam tahapan pengkajian dalam keperawatan.
pembuatan keputusan klinis, keahlian
dalam pembuatan keputusan klinis
METODE
menopang pengembangan praktik
Metode penulisan kajian ini
keperawatan.
menggunakan metode analisis terhadap
materi penugasan dengan melakukan
Pengkajian keperawatan adalah
kajian bebas terhadap berberapa sumber
proses pengumpulan, pengujian, analisa,
jurnal dan text book yang mengikuti
dan mengkomunikasikan data tentang
format tugas.
klien. Tujuan pengkajian untuk
membuat data dasar tentang tingkat
HASIL
kesehatan klien, praktik kesehatan,
penyakit terdahulu, dan pengalaman Berdasarkan hasil penelitihan
yang berhubungan, dan tujuan menunjukkan bahwa tahapan
perawatan kesehatan. pengkajian yang dilakukan seorang
perawat tidak terpenuhi dengan
Data dasar diturunkan dari
ketentuan-ketentuan yang ditetapkan
riwayat keperawatan kesehatan,
dalam standar proses keperawatan
pemeriksaan fisik, dan hasil
Depkes, diantaranya adalah setelah
melakukan pengkajian data tidak 1. Pengkajian awal: pengkajian
dikelompokkan menurut bio, psiko, yang dibuat dengan cepat selama
sosial, dan spiritual secara jelas. pertemuan pertama dengan
Masalah keperawatan tidak dirumuskan pasien, yang meliputi ABC:
berdasarkan kesenjangan anatara status Airway, Breathing, dan
kesehatan dengan normal dan pola Circulation.
fungsi kehidupan (nutrisi, cairan dan 2. Pengkajian dasar: pengkajian
elektrolit, perkemihan, persepsi sensori lengkap pada pasien dimana
dan lain-lain. Selanjutnya juga semua sistem dikaji.
ditemukan data tidak dilakukannya 3. Pengkajian terus-menerus: suatu
pengkajian secara lengkap pada tiap pengkajian ulang secara terus-
kelompok data. menerus yang dibutukhkan pada
status perubahan pasien yang
PEMBAHASAN sakit kritis.

Komponen kunci dan pondasi Tahapan dalam pengkajian

proses keperawatan adalah pengkajian. keperawatan dilakukan dengan cara
Pengkajian membuat data dasar dan yaitu :
merupakan proses dinamis. Suatu
pengkajian yang mendalam 1. Pengumpulan data

memungkinkan perawat kritikal untuk  Riwayat kesehatan

mendeteksi perubahan cepat, melakukan Pengkajian riwayat kesehatan

intervensi dini dan melakukan asuhan. pada pasien dengan meliputi

keluhan utama terkait dengan
Status pasien akan mengatur perasaan subjektif klien, riwayat
waktu dan kedalaman pengkajian. penyakit, obat-obatan yang
Pengkajian menghasilkan data dasar. dikonsumsi, tanda gejala
Data dasar ini dirumuskan dari riwayat penyakit, dan riwayat psikologi
keperawatan, pengkajian fisik, dan dan sosial.
sumber lain dari pengkajian data.  Pengkajian fisik
Pengkajian umum dan
Terdapat tiga fase dasar unruk
kemampuan fungsional,
pengkajian:
kemampuan funsional meliputi
 kemampuan klien untuk sebelum kebutuhan di tingkat
melakukan mobilitas, kesasaran, lebih tinggu menjadi hal yang
dan ketangkasan. memotivasi.
 Tes laboratorium
Tes laboratorium dilakukan
Aktualisasi
untuk memperoleh informasi Diri

klien tentang penyakit dan Harga Diri

Cinta & Mencintai
kebutuhan klien serta
Aman & Nyaman
meningkatkan kemampuan
Fisiologi
dalam penyusunan dan 4. Perumusan masalah
penyajian laporan sesuai dengan Perumusan masalah merupakan
pengalaman nyata. cikal bakal dari diagnosa
2. Klasifikasi data keperawatan. Perumusan
 Data subjektif masalah dilakukan dengan
Data subjektif adalah adata yang menganalisis data. Analisa data
merupakan kutipan langsung dapat digunakan dengan rumus
dari pernyataan pasien/keluarga. yaitu :
 Data objektif  P + E + S (diagnosa
Data objektif adalah data yang aktual/nyata)
dapat diukur, dilihat, dirabah,  P + E (diagnosa keperawatan
dihitung dan memiliki satuan. potensial)
3. Melakukan validasi data  P + S (diagnosa resiko)
Validasi data mengikuti sistem  P (sindrom/gejala-gejala yang
kebutuhan manusia dengan membuat ketidaknyamanan)
konsep teori hierarki kebutuhan  Wellness (kesejahteraan)
maslow. Dalam makalah “A
Theory of Human Motivation”, P : Problem (pernyataan gangguan)

Abraham Maslow beranggapan E : Etiologi (penyebab)

bahwa kebutuhan-kebutuhan di
S : Sign/symptom (tanda/gejala (data
tingkat rendah harus terpenuhi
subjektif & objektif).
atau paling tidak cukup
Metode pengkajian yang vital
terpenuhi terlebih dahulu
pada pasien adalah riwayat pasien.
Informasi ini memberikan dasar untuk adalah pengumpulan data untuk
pengkajian fisik. Keduanya, baik mengidentifikasikan kebutuhan
riwayat dan pengkajian fisik perawatan pasien selanjutnya dengan
memberikan dasar bagi proses sumber datanya dari keluarga dan dari
keperawatan. Ini merupakan awal untuk pasien sendiri. Dibutuhkan pengkajian
merumuskan dan mengembangkan yang komprehensif untuk
suatu diagnosa keperawatan dan mengidentifikasikan kebutuhan pasien
rencana keperawatan. saat ini, antisipasi kebutuhan yang akan
datang membuat keputusan dan
Riwayat pasien, pada situasi
melakukan dan melakukan koordinasi
keperawatan kritis lamanya dan urutan
tindak lanjut perawatan.
dari riwayat standar memerlukan proses
yang harus diselesaikan untuk PENUTUP
memenuhi kebutuhan pasien yang sakit
kritis. Macamnya mungkin penting Kesimpulan: Berdasarkan kajian ini
tergantung pada beratnya kondisi penulis menyimpulkan tahapan
pasien. pengkajian keperawatan sangat penting
dilakukan untuk membuat data dasar
Keluhan utama, merupakan
yang dirumuskan dari riwayat kesehatan
persepsi pasien terhadap penyakit;
dan pengkajian fisik agar perawat dapat
seringkali juga meliputi catatan
melakukan intervensi dini dan
mengenai kemungkinan dari sumber
melakukan asuhan keperawatan.
seseorang yang dapat dipercaya.
Saran: Berdasarkan penulisan ini
Identifikasi informasi, terdiri
perawat diharapkan dapat meningkatkan
dari: nama lengkap, tempat tinggal
pengetahuan nya tentang pengkajian
(alamat dan nomor telepon), jenis
keperawatan karena pengkajian
kelamin, tanggal lahir dan umur, tempat
merupakan komponen kunci dan
lahir, asal suku bangsa dan etnik, status
pondasi asuhan keperawatan.
perkawinan atau orang terdekat, agama,

DAFTAR PUSTAKA
Teknik pengkajian diterapkan
dengan wawancara dan pemeriksaan
Achmadi, L., dkk. (2015). Gambaran
fisik, teknik pengkajian dimaksud
tingkat pengetahuan perawat
 dalam penerapan standar asuhan Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer
keperawatan di ruangan rawat dalam Pembinaan Etika Perawat
inap interna RSUD Datoe Pelaksana dalam Peningkatan
Binangkang. E-jurnal Kualitas Pelayanan Asuhan
keperawatan, 3(3). Keperawatan. Jurnal IKESMA,
Vol. 4, No. 2
Deswani. (2009). Konsep Dasar
Keperawatan. Jakarta Timur: CV Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi
Trans Medika. Proses Keperawatan. Jamber
University Press
Hidayah, N. (2014). Manajemen Model
Asuhan Keperawatan Profesional Simamora, R. H. (2010). Komunikasi
(MAKP) Tim Dalam Peningkatan dalam Keperawatan. Jember
Kepuasan Pasien di Rumah Sakit. University Press
Jurnal Kesehatan, 7, 410-426.
Sumijatun. (2010). Konsep Dasar
Muttaqin, A. (2010). Pengkajian Menuju Keperawatan
Keperawatan Aplikasi Pada Profesional. Jakarta: TIM
Praktik Klinik. Jakarta: Salemba
Supratti, & Ashriady. (Juli 2016).
Medika
Pendokumentasian Standar
Nursalam. (2008). Proses dan Asuhan Keperawatan di Rumah
Dokumentasi Keperawatan. Sakit Umum Daerah Mamuju,
Jakarta: Salemba Medika Indonesia. Jurnal Kesehatan
Manarang, Vol. 2, No. 1, Hal. 44-
Potter, P., & G. Perry, A. (2010)`
47
Fundamental Of Nursing. Jakarta:
Salemba Medika Tarwoto, & Wartono. (2015).
Kebutuhan Dasar Manusia dan
Retnaningsing, D. & Fatmawati, D.
Proses Keperawatan. Yogyakarta:
(Maret 2015). Beban Kerja
Salemba Medika
Perawat Terhadap Implementasi
Patient Safety di Ruang Rawat Wirawan, E. A., dkkk. (Mei 2013).
Inap. Jurnal Keperawatan Hubugan Antara Supervisi Kepala
Ruang dengan
 Pendokuumentasian Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Ambrawa. Jurnal
Managemen Keperawatan, Vol. 1,
No. 1, Hal. 2-4

Yanti, R. I., & Warsito, B.E.

(November 2013). Hubungan
Karakteristik Perawat, Motivasi,
dan Supervisi dengan Kualitas
Pendokumentasian Proses Asuhan
Keperawatan. Jurnal Managemen
Keperawatan, Vol. 1, No. 2, Hal.
108