DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MAJALENGKA Jl. A. Kusumah No. 413 Telp. (0233)281857Majalengka45411
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
Nomor : 440/ /Puskesmas- Mjlk/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :
Nama : Tanggal Lahir/Umur : Alamat : Pekerjaan : Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Desase (COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.
Majalengka,05 April 2021
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Majalengka, Dokter Pemeriksa
Hj. Siti Romlah Setiawangsih, S.KM dr. Viktor Setiawan