LAMPIRAN 1

Surat Sekretariat Derah

Nomor :
Tanggal :
Perihal : Penyampaian Usulan RKBMD
dan RKPBMD Tahun Anggaran 2022
USULAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH
( RENCANA PENGADAAN )
TAHUN ANGGARAN 2022
PEMERINTAH PROVINSI : Jawa Barat HALAMAN : 1 (1)
KABUPATEN : Bogor
PENGGUNA BARANG : Puskesmas Cariu

Usulan BMD Kebutuhan Maksimum Data Daftar Barang yang Dapat Dioptimalisasikan Kebutuhan Riil BMD
No. Program/Kegiatan/Output Ket
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
Ruang Pelayanan 7.3.3.05. Perlengkapan Kantor
d. AC 5 buah
f. Meja Kantor 10 buah
g. Kursi Sekertaris 5 buah
h. Kursi Tunggu Pasien 6 buah
i. Lemari Excel 5 buah
j. Kursi Manajer 5 buah
k. Lemari 5 buah
l. Lemari Es (Kulkas) 2 buah
q. Printer 5 buah
7.3.3.06. Komputer
a. PC All In One 5 buah
b. Laptop 4 buah
b. Scaner F4 1 buah
7.3.3.08. Alat Kedokteran
a. UGD Set 1 set
a. Set Pemeriksaan Anak (SDIDTK) 1 set
c. Timbangan Bayi Elektronik 2 set
b. Lemari Peralatan 3 buah
 Cibinong, 6 April 2021
KEPALA SKPD (21)

dr. Delly Mulyati. M.K.M

NIP. 196711282002122002

Petunjuk Pengisian :
(1) Diisi nomor halaman
(2) Diisi nama provinsi yang bersangkutan
(3) Diisi nama Kabupaten/kota yang bersangkutan
(4) Diisi nama pengguna barang
(5) Diisi nomor urut
(6) Diisi nama program/kegiatan/output berdasarkan rencana kerja Perangkat Daerah
(7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku
(8) Diisi nama barang sesuai kode pada kolom (9) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku
(9) Diisi kuantitas barang yang diusulkan
(10) Diisi satuan barang yang diusulkan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu : panjang (m), luas (m2),unit, buah, set, dan sebagainya.
(11) Diisi standart kebutuhan maksimum sesuai ketentuan yang berlaku yaitu : panjang (m), luas (m2),unit, buah, set, dan sebagainya.
(12) Diisi satuan kebutuhan maksimum seseuai ketentuan yang berlaku yaitu : panjang (m), luas (m2),unit, buah, set, dan sebagainya.
(13) Diisi kode barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasikan
(14) Diisi nama barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasikan
(15) Diisi jumlah barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasikan
(16) Diisi jumlah barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasikan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu :
(17) Diisi kuantitas kebutuhan riil yang dibutuhkan.
(18) Diisi satuan kebutuhsn riil yang dibutuhkan.
(19) Diisi keterangan dan/atau informasi penting lainnya yang perlul diungkap.
(20) Diisi tempat dan tanggal disahkan.
(21) Diisi nama SKPD.
(22) Diisi nama Kepala SKPD yang melakukan penandatanganan.
(23) Diisi NIP pejabat yang mengesahkan.
Contoh Format RKPBMD

USULAN RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG

( RENCANA PEMELIHARAAN )
TAHUN ANGGARAN 2022

PEMERINTAH PROVINSI : Jawa Barat

KABUPATEN : Bogor
PENGGUNA BARANG : Puskesmas Cariu

Barang Yang Diperlihara

No. Program/Kegiatan/Output
Kode Barang Nama Barang Jumlah

1 2 3 4 5
(5) (6) (7) (8) (9)
Pemeliharaan Kendaraan b. mobil Pusling 1
c. mobil operasional Kapus 1
d. motor 5

Pemeliharaan Gedung a. Dinding/Cat

b. Atap
c. Plapon/Langit-langit

Pembayaran STNK/Pajak a. Ambulace 1

b. mobil Pusling 1
c. mobil operasional Kapus 1
d. motor 5

Petunjuk Pengisian :
(1) Diisi nomor halaman
(2) Diisi nama provinsi yang bersangkutan
 (3) Diisi nama Kabupaten/kota yang bersangkutan
(4) Diisi nama pengguna barang
(5) Diisi nomor urut
(6) Diisi nama program/kegaiatan/output berdasarkan rencana kerja SKPD
(7) Diisi kode barang yang dipelihara berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yan
(8) Diisi nama barang yang dipelihara sesuai kode pada kolom (9) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefi
(9) Diisi kuantitas barang yang dipelihara
(10) Diisi satuan barang yang dipelihara sesuai ketentuan yang berlaku yaitu : panjang (m), luas (m2),unit, buah, set,
(11) Diisi status barang milik daerah yang pemeliharaannya dapat di biayai APBD seperti digunakan sendiri atau pinja
(12) Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Baik (B)
(13) Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Rusak Ringan (RR)
(14) Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika Rusak Berat (RB)
(15) Diisi uraian nama pemeliharaan yang diusulkan untuk dilakukan pemeliharaan
(16) Diisi kuantitas barang yang diusulkan untuk dilakukan pemeliharaan
(17) Diisi satuan barang yang diusulkan untuk dilakukan pemeliharaan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu : panjang
(18) Diisi keterangan dan/atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap
(19) Diisi tempat dan tanggal disahkan.
(20) Diisi nama SKPD.
(21) Diisi nama Kepala SKPD yang melakukan penandatanganan.
(22) Diisi NIP pejabat yang mengesahkan.
 LAMPIRAN 2
Surat Sekretariat Derah
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Penyampaian Usulan RKBMD
dan RKPBMD Tahun Anggaran 2022

UHAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH

NCANA PEMELIHARAAN )
HUN ANGGARAN 2022

HALAMAN : ……………. (1)

ng Yang Diperlihara Usulan Kebutuhan Pemeliharaan

Kondisi Barang Nama Ket
Satuan Status Barang Pemeliharaan Jumlah Satuan
B RR RB
6 7 10 11 12 13 14 15 16
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
unit v
unit v
unit v

unit
unit
unit
unit

Cibinong, (19)
KEPALA SKPD (20)

dr. Delly Mulyati. M.K.M

NIP. 196711282002122002
asi barang milik daerah yang berlaku
n penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku

), luas (m2),unit, buah, set, dan sebagainya.

digunakan sendiri atau pinjam pakai

ang berlaku yaitu : panjang (m), luas (m2),unit, buah, set, dan sebagainya.