CASE REPORT

* Kepaniteraan Klinik Senior / G1A219109 / Maret 2021

** Pembimbing / dr. Lailan Gusti, Sp.KFR

PROXIMAL LINEAR EXTENSION OF SKIN HYPOPIGMENTATION AFTER

ULTRASOUND-GUIDED CORTICOSTEROID INJECTION FOR DE QUERVAIN
TENOSYNOVITIS: A CASE PRESENTATION

Febi Sofiana, S.Ked*

dr. Lailan Gusti, Sp.KFR**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN REHABILITASI MEDIK RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

CASE REPORT

Proximal Linear Extension Of Skin Hypopigmentation After Ultrasound-Guided

Corticosteroid Injection For de Quervain Tenosynovitis: A Case Presentation

Disusun Oleh :
Febi Sofiana, S.Ked
G1A219109

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN REHABILITASI MEDIK RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Pada Maret 2021

Pembimbing

dr. Lailan Gusti, Sp.KFR

2
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan pada Tuhan Yang Maha Esa atas segala
limpahan rahmat dan kasih-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Case Report (Journal
Reading) yang diambil dari jurnal yang berjudul “Proximal Linear Extension Of Skin
Hypopigmentation After Ultrasound-Guided Corticosteroid Injection For de Quervain
Tenosynovitis: A Case Presentation” sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan
Klinik Senior di Bagian Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher
Provinsi Jambi.
Penulis mengucapkan banyak terimakasih kepada dr. Lailan Gusti, Sp.KFR yang telah
bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing penulis selama menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Bagian Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit Umum Daerah
Raden Mattaher Provinsi Jambi.

Penulis menyadari bahwa mungkin masih ada kekurangan pada Case Report ini, sehingga
penulis mengharapkan kritik dan saran untuk menyempurnakan Case Report ini. Penulis
mengharapkan semoga case report ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Jambi, Maret 2021

Penulis,

3
 www.pmrjournal.org
PM R XXX (2018) 1-4
Presentasi Kasus

EKSTENSI LINEAR PROKSIMAL DARI HIPOPIGMENTASI KULIT SETELAH

INJEKSI KORTIKOSTEROID DENGAN PANDUAN ULTRASOUND PADA DE
QUERVAIN TENOSINOVITIS: PRESENTASI KASUS

Carlo Milani, MD, MBA, Cindy Lin, MD

ABSTRAK

De Quervain tenosynovitis adalah stenosis tenosinovitis pada kompartemen punggung

pertama pergelangan tangan yang dapat menyebabkan gangguan fungsional yang menyakitkan
pada ekstremitas atas. Presentasi kasus ini menggambarkan efek samping yang jarang dari
injeksi kortikosteroid (CSI) yang melibatkan atrofi kulit lokal dan hipopigmentasi dengan
ekstensi linier proksimal. Dalam kasus ini, hipopigmentasi berkembang dari pergelangan tangan
ke luar siku setelah CSI dengan panduan ultrasound dan penempatan injeksi yang ditargetkan di
selubung tendon ekstensor dari kompartemen punggung pertama. Komplikasi dermal dari CSI
jarang terjadi tetapi hal yang penting dan berpotensi merusak yang harus didiskusikan dengan
setiap pasien selama proses persetujuan sebelum CSI jaringan lunak.

Pendahuluan (EPB). Kelainan ini diduga menyebabkan

gangguan tendon meluncur dan peningkatan
De Quervain tenosynovitis adalah beban tarik retinakulum yang menebal, yang
suatu kondisi yang berhubungan dengan menyebabkan nyeri nosiseptif.2 Diagnosis
nyeri pada aspek radial pergelangan tangan
de Quervain tenosinovitis dibuat secara
yang dapat menyebabkan gangguan
klinis berdasarkan riwayat nyeri, nyeri
fungsional pada ekstremitas atas. Fritz de tekan, atau pembengkakan di daerah styloid
Quervain, seorang dokter Swiss, yang radial dengan bukti pemeriksaan fisik
pertama kali mendeskripsikan kondisi ini pembengkakan, nyeri tekan, dan/atau
pada tahun 1895.1 de Quervain tenosynovitis manuver Eichhoff, Finkelstein, atau Brunelli
adalah stenosing tenosinovitis pada
positif.1,2
kompartemen dorsal pertama pergelangan
tangan, yang melibatkan penebalan Penggunaan injeksi kortikosteroid
patologis retinakulum ekstensor yang (CSI) untuk mengobatinya dan gangguan
menutupi tendon musculus abduktor pollicis tendon lainnya tersebar luas, dan komplikasi
longus (APL) dan ekstensor pollicis brevis dapat mencakup efek samping lokal atau
4
sistemik.3 Efek samping lokal yang umum
termasuk nyeri, atrofi kulit atau lemak, dan
ekimosis, sedangkan efek yang kurang
umum termasuk selulitis, abses, kerusakan
saraf lokal, ruptur tendon, reaksi alergi,
wajah memerah, hiperpigmentasi, dan
hipopigmentasi.3 Di sini kami melaporkan
kasus efek samping dermal yang jarang
terkait dengan CSI untuk de Quervain
tenosinovitis di bawah panduan ultrasound,
dengan gejala atrofi kulit dan
hipopigmentasi dengan progresi linier secara
proksimal dari pergelangan tangan ke atas
siku.
Laporan Kasus
Seorang wanita Afrika-Amerika berusia 34
tahun, dominan tangan kanan, terlihat
Gambar 1. Patch hipopigmentasi (sekitar 1.73 cm) dengan atrofi kulit ringan terlokalisasi
di atas aspek radial pergelangan tangan kanan di lokasi kompartemen dorsal pertama.
Perpanjangan linier proksimal sepanjang 34 cm dari pergelangan tangan ke daerah distal bisep.
Evaluasi klinis menunjukkan
pembengkakan dan nyeri di pergelangan
tangan pada kompartemen dorsal pertama,
dan hasil tes Finkelstein positif. Hasil
pemeriksaan neurovaskular sepenuhnya
normal, dan pasien memiliki kekuatan penuh
di seluruh lengan kanan atas. Setelah diskusi
tentang risiko, manfaat, kemungkinan
5
berkonsultasi pada dokter olahraga untuk
evaluasi nyeri di pangkal ibu jari dan aspek
radial pergelangan tangan kanan. Nyerinya
timbul sejak 5 bulan sebelumnya, selama
kehamilan. Dia telah melahirkan 2 bulan
sebelum presentasi, dan setelah melahirkan
gejalanya berkembang dan berulang. Nyeri
di pergelangan tangan diperburuk oleh
gerakan, dan kualitas nyeri tajam serta nyeri
tidak menjalar. Penggunaan splinting pada
pergelangan tangan dan ibu jari setiap hari,
ibuprofen oral 600 mg setiap hari, terapi
fisik, dan stimulasi listrik sedikit membantu
tetapi gagal untuk mengatasi gejalanya. Dia
memiliki riwayat nyeri tendon di lokasi yang
sama beberapa tahun sebelumnya, dan
melaporkan ketidakmampuan saat ini
melanjutkan pekerjaannya sebagai penata
salon karena sakit.
komplikasi, dan hasil yang diharapkan dari
CSI, pasien memberikan persetujuan dan
memilih untuk melanjutkan dengan
menggunakan panduan ultrasound, ujung
jarum berukuran 1,5 inci, 27-gauge
dimajukan dalam bidang dengan transduser
linier ke dalam selubung peri-tendinous
pada kompartemen dorsal pertama.
Campuran 0,5 mL 1% lidokain dan 0,5 mL
40 mg / mL (20 mg) metilprednisolon
diinjeksikan pada target yang dituju.
Jarumnya ditarik. Balutan sederhana
ditempatkan di atas lokasi prosedur. Pasien
mentolerir prosedur tanpa komplikasi
langsung. Lima bulan setelah kunjungan
klinik awal, pasien kembali dengan laporan
bahwa nyeri pada dasarnya telah teratasi,
tetapi dengan keluhan baru berupa
perubahan warna kulit di pergelangan
tangan kanan yang dimulai 3-4 minggu
setelah injeksi, dan yang kemudian
menyebar ke seluruh tubuh. lengan bawah
dan lengan. Pemeriksaan klinis
menunjukkan status neurologis normal, hasil
tes Finkelstein negatif, dan pemeriksaan
kulit menemukan adanya patch
hipopigmentasi pada kompartemen dorsal
pertama pergelangan tangan kanan sekitar
1,73 cm, dengan perpanjangan garis
hipopigmentasi linier.
Diskusi
Komplikasi dermal setelah CSI
jaringan lunak dapat bervariasi ( Tabel 1)3-6
Beberapa laporan telah mendokumentasikan
hipopigmentasi kulit lokal dengan
penyebaran linier setelah CSI jaringan lunak
tanpa panduan ultrasound untuk
7-9
tenosinovitis de Quervain. Sebagai
catatan, hipopigmentasi dengan penyebaran
linier proksimal juga telah dilaporkan terjadi
dengan injeksi intra-artikular tanpa panduan
ultrasound pada sendi metacarpal phalangeal
pertama.10 Presentasi kasus ini tampaknya
menjadi laporan pertama dari efek samping
yang terjadi dengan adanya panduan
ultrasound dengan konfirmasi penempatan
yang ditargetkan dari suntikan di selubung
6
tendon ekstensor (Gambar 2a dan 2b).
Ulasan sebelumnya telah mencatat
hipopigmentasi terjadi pada 1,3% -4%
kasus.3 Gejala biasanya muncul beberapa
minggu hingga bulan11 setelah pemberian
CSI dan, pada sebagian besar kasus, sembuh
dalam beberapa bulan hingga 1 tahun setelah
onset 7,12,13 namun dalam beberapa kasus,
depigmentasi bisa menjadi permanen.14
Hipopigmentasi linier dengan atau
tanpa atrofi kulit telah dilaporkan mengikuti
perjalanan limfogen11,15 atau perivaskular16
(vena) menyebar. Jumlah jejak suntikan
steroid dihipotesiskan untuk memasuki
pembuluh limfatik dan jaringan sekitarnya
di sepanjang saluran jarum saat penarikan.
Mekanisme tindakan ini kemungkinan besar
bertanggung jawab atas efek samping yang
terlihat pada kasus ini. Mekanisme pasti
yang menyebabkan lesi hipopigmentasi
tidak diketahui, tetapi laporan sebelumnya
menunjukkan penurunan jumlah melanosit11
dan perubahan fungsi melanosit
8
kemungkinan berperan. Atrofi kulit
diperkirakan terjadi karena efek
antiproliferatif langsung pada fibroblas dan
keratinosit, dengan perubahan metabolisme
protein matriks ekstraseluler dan perubahan
sintesis lipid di kulit.4,6 Kortikosteroid
dengan esterifikasi, seperti triamcinolone
acetonide, telah menurunkan kelarutan yang
diperkirakan menyebabkan peningkatan
durasi kerja dibandingkan dengan
kortikosteroid yang lebih larut seperti
metilprednisolon.17 Kelarutan yang menurun
ini juga dapat memfasilitasi penyebaran
melalui saluran limfatik di jaringan kulit
superfisial dan mungkin menjadi alasan
mengapa kortikosteroid dengan durasi kerja
yang lebih lama lebih sering dikaitkan
dengan hipopigmentasi dibandingkan dan hipopigmentasi terjadi setelahnya. Dia
dengan kortikosteroid dengan durasi yang kemudian menerima triamcinolone dan tidak
lebih pendek.17-19 Menariknya, pasien memiliki efek samping.
dalam kasus kami menerima
metilprednisolon selama pengobatan awal
Tabel 1 Efek integumen lokal yang merugikan dari injeksi steroid4-7

Lapisan Kulit Gambaran Klinis Patomekanisme yang diusulkan

Epidermal/Dermal Atrofi epidermal/kulit* Resobrsi substansi dasar
Penghambatan pertumbuhan fibroblast
dan keratinosit, Penurunan sintesis
kolagen
Hiperpigmentasi Jarangnya jaringan dermal
Peningkatan kerentanan terhadap
ekimosis
Hipopigmentasi Penurunan jumlah dan fungsi melanosit
Hipopigmentasi dengan Berkurangnya jumlah dan fungsi
ekstensi linier melanosit dengan penyebarannya
jaringan limfatik atau perivascular
Hipodermal Atrofi lemak Keterlibatan sel lemak dan peningkatan
Nekrosis lemak aktivitas makrofag Cedera / toksisitas
jaringan dengan nekrosis seluler

* Gambaran klinis yang terkait dengan kasus ini .

Beberapa studi prospektif dan tinjauan menunjukkan bahwa pasien yang menerima
sistematis menyarankan perawatan non- terapi CSI hanya memiliki peluang 12%
bedah yang paling efektif untuk untuk menjalani intervensi bedah
24
tenosinovitis de Quervain adalah CSI selanjutnya. Injeksi dengan panduan
tunggal di selubung ekstensor tendon APL ultrasonik dapat meningkatkan identifikasi
dan EBP dengan atau tanpa belat, varian anatomi yang bermakna secara klinis
menghasilkan resolusi gejala yang sukses di dari selubung tendon ekstensor APL dan
60% -80% kasus.17,20-23 Dengan demikian, EPB25 dan dapat meningkatkan penempatan
penelitian ini menunjukkan bahwa jika suntikan24 selama pengobatan de Quervain
pengobatan non-invasif termasuk belat, tenosinovitis. Kasus saat ini, bagaimanapun,
terapi fisik, pengobatan oral, dan obat menunjukkan bahwa komplikasi dermal dari
topikal gagal untuk menyelesaikan gejala, CSI masih merupakan risiko penting
suntikan kortikosteroid peri-tendinous meskipun ada panduan gambar visual
tunggal dapat memberikan manfaat. dengan verifikasi penempatan injeksi
Meskipun tidak ada penelitian yang secara nondermal dan non intraartikular.
jelas mengkarakterisasi pola praktik CSI Singkatnya, hipopigmentasi (terutama
versus terapi noninjeksi untuk de Quervain dengan penyebaran linier) adalah efek
tenosynovitis di Amerika Serikat, samping yang jarang tetapi penting yang
pengobatannya umum, dan satu ulasan perlu didiskusikan setiap kali dengan pasien,

7
karena ini dapat menjadi komplikasi yang membuat keputusan kolaboratif tentang
berpotensi merusak; informed consent pengobatan terbaik untuk kondisi
dengan penggunaan kortikosteroid suntik muskuloskeletal pasien.
sangat penting bagi pasien dan dokter untuk

Gambar 2 (A) Penempatan jarum dengan panduan ultrasonik skala abu-abu dalam
bidang (panah hijau) dengan ujung jarum (pan ah merah) ke dalam selubung
peritendinous dari kompartemen punggung pertama.(B) Struktur anatomi yang terkait
dengan kompartemen punggung pertama diuraikan. Oranye menunjukkan jaringan
epidermis dan dermal; kuning, lemak subkutan hipodermal; hijau, tendon pada
kompartemen punggung pertama dikelilingi oleh selubung peri-tendinous; abu-abu,
penempatan jarum dalam selubung peri-tendinous; hitam, permukaan kortikal
jaringan tulang.

8
 DAFTAR PUSTKA

1. Ahuja NK, Chung KC. Fritz de Quervain, MD (1868-1940): Stenosing tendovaginitis at

the radial styloid process. J Hand Surg Am 2004; 29:1164-1170.
2. Moore JS. De Quervain’s tenosynovitis. Stenosing tenosynovitis of the first dorsal
compartment. J Occup Environ Med 1997;39: 990-1002.
3. Brinks A, Koes BW, Volkers AC, et al. Adverse effects of extraarticular corticosteroid
injections: A systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:206.
4. Schacke H, Docke WD, Asadullah K. Mechanisms involved in the side effects of
glucocorticoids. Pharmacol Ther 2002;96:23-43.
5. Coondoo A, Phiske M, Verma S, et al. Side-effects of topical steroids: A long overdue
revisit. Indian Dermatol Online J 2014; 5:416-425.
6. Schoepe S, Schacke H, May E, et al. Glucocorticoid therapyinduced skin atrophy. Exp
Dermatol 2006;15:406-420.
7. Saour S, Dhillon BS, Ho-Asjoe M, et al. Ascending hypopigmentation of the forearm
following injection of triamcinolone. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:e597ee578.
8. Venkatesan P, Fangman WL. Linear hypopigmentation and cutaneous atrophy following
intra-articular steroid injections for de Quervain’s tendonitis. J Drugs Dermatol
2009;8:492-493.
9. Canturk F, Canturk T, Aydin F, et al. Cutaneous linear atrophy following intralesional
corticosteroid injection in the treatment of tendonitis. Cutis 2004;73:197-198.
10. Goldman L, Abrams N, Goldman J. Linear hypopigmentation after digital intra-articular
injection of corticosteroid. Arch Dermatol 1981;117:605.
11. Friedman SJ, Butler DF, Pittelkow MR. Perilesional linear atrophy and hypopigmentation
after intralesional corticosteroid therapy. Report of two cases and review of the literature.
J Am Acad Dermatol 1988;19:537-541.
12. Evans AV, McGibbon DH. Symmetrical hypopigmentation following triamcinolone
injection for de Quervain’s tenosynovitis. Clin Exp Dermatol 2002;27:247-251.
13. Fiorito-Torres F, Murphy DN, Perloff MD. No pain, no pigment. Am J Phys Med
Rehabil 2016;95:e9.
14. Salvatierra AR, Alweis R. Permanent hypopigmentation after triamcinolone injection for
tennis elbow. J Community Hosp Intern Med Perspect 2016;6:31814.
15. Gottlieb NL, Penneys NS, Brown HE Jr. Periarticular perilymphatic skin atrophy after
intra-articular corticosteroid injections. JAMA 1978;240:559-560.
16. Kumar P, Adolph S. Hypopigmentation along subcutaneous veins following intrakeloid
triamcinolone injection: A case report and review of literature. Burns 1998;24:487-488.
17. Stephens MB, Beutler AI, O’Connor FG. Musculoskeletal injections: A review of the
evidence. Am Fam Physician 2008;78:971-976.
18. Chembolli L, Rai R, Srinivas CR. Depigmentation along lymphatic channels following
intralesional corticosteroid injection. Indian J Dermatol 2008;53:210-211.
19. Habib GS, Saliba W, Nashashibi M. Local effects of intra-articular corticosteroids. Clin
Rheumatol 2010;29:347-356.
20. Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, et al. Corticosteroid injection
for de Quervain’s tenosynovitis. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD005616.
21. Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH, et al. Randomised controlled trial
of local corticosteroid injections for de Quervain’s tenosynovitis in general practice.
BMC Musculoskelet Disord 2009;10:131.
9
22. Richie CA 3rd, Briner WW Jr. Corticosteroid injection for treatment of de Quervain’s
tenosynovitis: A pooled quantitative literature evaluation. J Am Board Fam Pract
2003;16: 102-106.
23. Mardani-Kivi M, Karimi Mobarakeh M, Bahrami F, et al. Corticosteroid injection with or
without thumb spica cast for de Quervain tenosynovitis. J Hand Surg Am 2014;39:37-41.
24. Sears ED, Swiatek PR, Chung KC. National utilization patterns of steroid injection and
operative intervention for treatment of common hand conditions. J Hand Surg Am 2016;
41:367-373.
25. McDermott JD, Ilyas AM, Nazarian LN, et al. Ultrasound-guided injections for de
Quervain’s tenosynovitis. Clin Orthop Relat Res 2012;470:1925-1931.

Disclosure
C.M. Departemen Kedokteran Rehabilitasi, University of Washington, 2514 E. Denny Way, Unit B,
Seattle, WA 98122; Departmen of Physiatry, Hospital for Special Surgery, New York, NY. Address
correspondence to: C.M.; e-mail: carlojm@uw.edu Disclosure: nothing to disclose
carlojm@uw.edu
Pengungkapan: tidak ada yang diungkapkan
Dikirimkan untuk publikasi 28 Agustus 2017; diterima 7 Januari 2018.

10