Asuhan Keperawatan pada Ny.

R dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar Oksigenasi: Ketidakefektifan Bersihan
Jalan Nafas di RSUP H.Adam Malik Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan

Oleh
KARTINI N. SILALAHI
142500072

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2017

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
dan kasih-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini
dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.R dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Oksigenasi : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas di RSUP H.
Adam Malik Medan” dengan baik dan dalam waktu yang telah ditetapkan. Karya
Tulis Ilmiah ini merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan D3
Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini, penulis mendapatkan bantuan,
dorongan dan motivasi baik secara langsung maupun tidak dari semua pihak.
Maka dari pada itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Setiawan , S.Kp, MNS, Ph. D selaku Dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara
2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara
3. Cholina T. Siregar, S.Kep, Ns, M.kep, Sp.KMB selaku Wakil Dekan II
aerta dosen penguji yang telah meluangkan waktu, serta dengan sabar
menguji dan membimbing penulis
4. Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat selaku Wakil Dekan III
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
5. Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Ketua Prodi DIII
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
6. Nurbaiti, S.Kep, Ns, M.Biomed selaku dosen pembimbing yang telah
meluangkan waktu, memberi arahan, serta sabar membimbing sehingga
penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini
7. Seluruh dosen pengajar Program Studi DIII Keperawatan Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara
8. Seluruh Staff/Pegawai Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
khususnya Program Studi DIII Keperawatan

ii
Universitas Sumatera Utara
 9. Orangtua penulis, Z. Silalahi dan K. Sirait yang menjadi penyemangat
penulis yang mendukung dan mendidik untuk bisa berjuang dalam
menyelesaikan tugas akhir serta saudara yaitu kakak penulis Ayu
Zivawana Silalahi , saudara kembar penulis Kartika Nirwana Silalahi dan
Adik penulis Chenwin Silalahi yang telah banyak memberi doa dan
dukungan serta kasih sayang yang berlimpah untuk penulis.
10. Kepada teman-teman seperjuangan mahasiswa DIII Keperawatan yang

tidak dapat saya sebutkan satu per satu. Terima kasih atas dukungangnya

dalam membantu menyelesaikan tugas akhir ini.

Semoga tulisan ini bermanfaat bagi pembaca dan penulis, serta dapat memotivasi
kita untuk meningkatkan ilmu pengetahuan sebagai bekal di masa yang akan
datang.

Medan, Agustus 2017

Penulis

iii
Universitas Sumatera Utara
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ....................................................................................... i

Kata Pengantar .............................................................................................. ii
Daftar Isi ......................................................................................................... iii
BAB I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang ...................................................................... 1
1.2 Tujuan ................................................................................... 2
1.3 Manfaat ................................................................................. 3
BAB II Pengelolaan Kasus
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah
Kebutuhan Dasar Oksigenasi ............................................... 4
2.1.1 Pengkajian ................................................................... 5
2.1.2 Analisa Data................................................................ 9
2.1.3 Rumusan Masalah ....................................................... 10
2.1.4 Perencanaan ................................................................ 10
2.2 Asuhan Keperawatan ........................................................... 19
2.2.1 Pengkajian ................................................................... 19
2.2.2 Analisa Data................................................................ 32
2.2.3 Rumusan Masalah ....................................................... 33
2.2.4 Perencanaan ................................................................ 34
2.2.5 Implementasi dan Evaluasi ......................................... 40
BAB III Kesimpulan dan Saran
3.1 Kesimpulan ........................................................................... 46
3.2 Saran ..................................................................................... 47

Daftar Pustaka ................................................................................................ 48

Lampiran

iv
Universitas Sumatera Utara
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pneumonia adalah proses inflamasi parenkim paru yang terdapat
konsolidasi dan terjadi pengisian rongga alveoli oleh eksudat yang dapat
disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, dan benda benda asing
(Mutaqqin,2008)
Pneumonia merupakan penyakit Infeksi saluran Nafas bawah akut
pada parenkim paru. Pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme seperti
bakteri, virus, jamur, dan parasit. Pneumonia adalah infeksi yang
menyebabkan paru paru meradang. Kantung-kantung kemampuan menyerap
oksigen menjadi kurang. Kekurangan oksigen menyebabkan sel-sel tubuh
tidak bisa bekerja. (Dahlan,2014)
Pneumonia merupakan masalah kesehatan karena angka kematiannya
tinggi, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju seperti
Amerika Serikat, Kanada, dan negara-negara Eropa. Di Amerika Serikat
misalnya, terdapat dua juta sampai tiga juta kasus pneumonia per tahun
dengan jumlah kematian rata-rata 45.000 orang (Dahlan,2014)
Di Indonesia, kejadian pneumonia pada tahun 2013 sebesar 4,5%
(Kementrian Kesehatan RI, 2013). Selan itu, pneumonia merupakan salah
satu dari 10 besar penyakit rawat inap di rumah sakit, dengan proposi kasus
53,95% laki-laki dan 46,05% perempuan. Pneumonia memiliki tingkat crude
fatality rate (CFR) yang tinggi, yaitu 7,6% (PDPI, 2014). Berdasarkan riset
kesehatan dasar (Riskesdes) 2013, prevelensi pneumonia pada usia lanjut
mencapai 15,5% (Kementrian Kesehatan RI, 2013).
Oksigen merupakan kebutuhan fisiologis yang paling penting. Tubuh
bergantung pada oksigen dari waktu-kewaktu untuk bertahan hidup. Beberapa
jaringan, seperti otot skelet, dapat bertahan beberapa waktu tanpa oksigen
melalui Metabolisme Anaerob, sebuah proses dimana jaringan ini
menyediakan energi mereka sendiri tanpa adanya oksigen. Jaringan yang
melakukan hanya Metabolisme Aerob, prosesnya membentuk energi dengan

Universitas Sumatera Utara

 2

adanya oksigen, bergantung secara total pada oksigen untuk bertahan hidup
(Potter & Perry, 2005).
Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari kondisi sistem
pernafasan secara fungsional. Bila ada gangguan pada salah satu organ sistem
respirasi, maka kebutuhan oksigen akan mengalami gangguan. Banyak
kondisi yang menyebabkan seseorang mengalami gangguan dalam
pemenuhan kebutuhan oksigen, seperti adanya sumbatan pada saluran
pernafasan. (Asmadi, 2008).
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernfasan guna
mempertahankan jalan nafas mempertahankan jalan nafas yang bersih.
(Nic,Noc, 2011)
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan penulis pada Ny.R dengan
pneumonia di dapatkan data pasien mengatakan sesak nafas , batuk, dahak
sulit keluar, pernafasan 30 x per menit terdengar suara ronchi saat auskultasi.
Mengacu pada hal di atas, penulis tertarik untuk mengangkat masalah
“Asuhan Keperawatan pada Ny.R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar
Oksigenasi : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas di RSUP H.Adam Malik
Medan”.

1.2 TUJUAN
Dalam Karya Tulis Ilmiah ini penulis telah merumuskan beberapa tujuan,
antara lain:
a. Tujuam Umum
1. Untuk memberikanasuhan keperawatan pada pasien dengan masalah
utama oksigenasi yang di rawat di RSUP H.Adam Malik Medan
b. Tujuan Khusus
1. Mampu melakukan pengkajian terhadap Ny.R dengan masalah
gangguan oksigenasi.
2. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan dengan tepat sesuai
dengan masalah gangguan oksigenasi

Universitas Sumatera Utara

 3

3. Mampu menentukan rencana keperawatan yang tepat dengan masalah

gangguan oksigenasi
4. Mampu melakukan implementasi sesuai dengan rencana asuhan
keperawatam kepada klien dengan gangguan oksigenasi
5. Mampu melakakukan evaluasi dan tindaka keperawatan yang telah
dlakukan dengan masalah gangguan oksigenasi

1.3 MANFAAT
1. Bagi penulis
Menambah wawasn serta mengembangkan mengaplikasikan ilmu
yang di dapatkan selama perkuliahan dengan memberikan asuhan
keperawatan kepada pasien dengan masalah oksigenasi
2. Bagi pendidikan
Sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar
tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus Pneumonia
yang hasilnya dapat digunakan sebagai acuan praktik mahasiswa.
3. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dan evaluasi yang diperlukan dalam
pelaksanaan praktek pelayanan keperawatan khususnya pada
pemenuhan kebutuhan oksigenasi pneumonia.

Universitas Sumatera Utara

 BAB II
PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan

Dasar Oksigenasi
1. Defenisi Oksigenasi
Oksigen merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan hidup sel
dari jaringan tubuh karena oksigen diperlukan untuk proses metabolisme
tubuh secara terus menerus. Oksigen diperoleh dari atmosfer melalui proses
bernafas (Wartonoh & Tarwoto, 2010)
Oksigen merupakan kebutuhan fisiologis yang paling penting. Tubuh
bergantung pada oksigen dari waktu-kewaktu untuk bertahan hidup. Beberapa
jaringan, seperti otot skelet, dapat bertahan beberapa waktu tanpa oksigen
melalui Metabolisme Anaerob, sebuah proses dimana jaringan ini
menyediakan energi mereka sendiri tanpa adanya oksigen. Jaringan yang
melakukan hanya Metabolisme Aerob, prosesnya membentuk energi dengan
adanya oksigen, bergantung secara total pada oksigen untuk bertahan hidup
(Potter & Perry, 2005).
Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari kondisi sistem
pernafasan secara fungsional. Bila ada gangguan pada salah satu organ sistem
respirasi, maka kebutuhan oksigen akan mengalami gangguan. Banyak
kondisi yang menyebabkan seseorang mengalami gangguan dalam
pemenuhan kebutuhan oksigen, seperti adanya sumbatan pada saluran
pernafasan. (Asmadi, 2008).

2. Faktor Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi

a. Saraf Otonomik
Rangsangan simpatis dan parasimpatis dari saraf otonomik dapat
mempengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan konstriksi, hal ini dapat
terlihat simpatis maupun parasimpatis.Ketika terjadi rangsangan, ujung
saraf dapat mengeluarkan neurotransmiter (untuk simpatis dapat
mengeluarkan noradrenalin yang mempengaruhi pada bronkodilatasi

Universitas Sumatera Utara

 5

b. Hormon dan Obat

Semua hormon termasuk derivat catecholamine dapat melebarkan saluran
pernafasan. Obat yang tergolong parasimpatis, seperti sulfas atropin dan
ekstrak berliadona dapat melebarkan saluran pernafasan
c. Faktor Lingkungan
a) Tempat kerja (polusi)
b) Suhu Lingkungan
c) Ketinggian Tanah
d. Alergi Pada Saluran Pernafasan
a) Debu (dalam pernafasan)
b) Bulu binatang
c) Serbuk benang sari bunga
d) Kapuk makanan
e. Perkembangan
Tahap perkembangan anak dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan
oksigenasi, karena usia organ dalam tubuh berkembang seiring usia
perkembangan. Hal ini dapat terlihat pada bayi usia prematur, yaitu
adanya kecenderungan kekurangan pembentukan surfaktan.
f. Perilaku
a) Obesitas
b) Aktivitas
c) Merokok (A.Aziz Alimul, 2015)

2.1.1 Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian
tentang masalah pernafasan dulu dan sekarang ; gaya hidup ; adanya
batuk, sputum, nyeri dan adanya faktor resiko untuk gangguan status
oksigenasi.
1. Masalah pada pernafasan (dulu dan sekarang)
2. Riwayat penyakit atau masalah pernafasan
a. Nyeri

Universitas Sumatera Utara

 6

b. Paparan lingkungan atau geografi

c. Batuk
d. Bunyi nafas mengi
e. Faktor resiko penyakit paru
f. Frekuensi infeksi pernafasan
g. Masalah penyakit dahulu
h. Penggunaan obat
3. Adanya batuk dan penanganan
4. Kebiasaan merokok
5. Masalah pada fungsi sistem kardiovaskuler
6. Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi
a. Riwayat hipertensi, penyakit jantung
b. Merokok
c. Usia paruh baya atau lanjut
d. Obesitas
e. Diet tinggi-lemak
f. Peningkatan kolesterol
7. Riwayat penggunaan medikasi
8. Stresor yang dialami
9. Status atau kondisi kesehatan (Mubarak,2007)

b. Pola batuk dan Produksi Sputum

Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah
batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing,
berat, dan berubah-ubah. Juga dilakukan pengkajian apakah pasien
mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan
produktif serta saat dimana pasin sedang makan, merokok, atau saat
malam hari.

Universitas Sumatera Utara

 7

c. Pengkajian Fisik
 Inspeksi
Pengkajian ini meliputi :
a) Penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah nafas spontan
melalui hidung, mulut, oral, nasal atau menggunakan selang
endotrakeal atau trakeostomi, kemudian menentukan status
kondisi seperti kebersihan, ada atau tidaknya sekret, perdarahan,
bengkak, atau obstruksi mekanik
b) Penghitungan frekuensi pernafasan dalam waktu 1 menit
(umumnya, wanita bernafas sedikit lebih cepat)
c) Pemeriksaan sifat pernafasan, yaitu torakal, abdominal atau
kombinasi keduanya
d) Pengkajian irama pernafasan, yaitu dengan menelaah masa
inspirasi dengan ekspirasi (pada orang dewasa yang sehat, irama
pernafasannya teratur dan menjadi cepat jika terjadi pengeluaran
tenaga dalam keadaan terangsang atau emosi. Kemudian yang
perlu diperhatikan pada irama pernafasan adalah perbandingan
antara inspirasi dan ekspirasi. Pada keadaan normal, ekspirasi
lebih lama daripada inspirasi, yaitu 2:1. Ekspirasi yang lebih
pendek dari inspirasi terjadi pada orang yang mengalami sesak
nafas.
e) Pengkajian terhadap dalam/dangkalnya pernafasan (pada
pernafasan yang dangkal, dinding toraks tampak hampir tidak
bergerak. Gejala ini timbul jika terdapat empisema atau jika
pergerakan dinding toraks menimbulkan rasa sakit dan juga jika
pada rongga toraks terjadi proses desak ruang, seperti
penimbunan cairan dalam rongga pleura dan perikardium serta
konsolidasi yang dangkal dan lambat)

 Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan, seperti nyeri
tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat,

Universitas Sumatera Utara

 8

metastasis, tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan

pada dada. Palpasi ini dilakukan untuk menentukan besar,
konsistensi, suhu, apakah dapat atau tidak digerakkan dari dasarnya.
Melalui palpasi ini dapat diteliti gerakan dinding toraks pada saat
inspirasi dan ekspirasi terjadi.
Cara ini juga dapat dilakukan dari belakang dengan meletakkan
kedua tangan pada kedua sisi tulang belakang. Jika pada puncak paru
terdapat fibrosis, proses tuberkolosis atau suatu tumor, maka tidak
ditemukan pengembangan bagian atas pada toraks.

 Perkusi
Pengkajian ini bertujuan menilai normal atau tidaknya suara perkusi
paru. Suara perkusi normal paru adalah suara perkusi sonor, yang
bunyinya seperti kata “dug-dug”. Suara perkusi lain yang dianggap
tidak normal adalah redup, seperti pada infiltrat, komsolidasi, dan
efusi pleura.

 Auskultasi
Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai adanya suara nafas, diantara
nya suara nafas dasar dan suara nafas tambahan.
Suara nafas dasar meliputi:
a. Suara vesikuler, ketika suara inspirasi lebih keras dan lebih
tinggi nadanya.
b. Suara bronkial, yaitu suara yang bisa kita dengar pada waktu
inspirasi dan ekspirasi, bunyinya bisa sama atau lebih panjang,
antara inspirasi dan ekspirasi terdengar jarak pause (jeda) yang
jelas. Suara bronkial terdengar di daerah trakea dekat bronkus.
c. Suara bronkovaskuler, yaitu suara yang terdengar antara
vesikuler dan bronkial, ketika ekspirasi menjadi lebih panjang,
hingga hampir menyamai inspirasi

Universitas Sumatera Utara

 9

Suara nafas tambahan, yaitu suara yang terdengar pada dinding

toraks berasal dari kelainan dalam paru, termasuk bronkus,
alveoli, dan pleura. Suara nafas tambahan seperti suara ronki,
yaitu suara yang terjadi dalam bronkus karena penyempitan
lumen bronkus. Suara mengi (wheezing), yaitu ronki kering
yang tinggi, terputus nadanya, dan panjang, terjadi pada asma.
Suara ronki basah yaitu suara berisik yang terputus akibat aliran
udara yang melewati cairan. (A.Aziz Alimul,2015)

2.1.2 Analisa Data

Data Subjektif
a. Perasaan lemah
b. Sesak nafas
c. Nyeri dada
d. Batuk tidak efektif
e. Demam
f. Riwayat merokok
g. Ansietas
h. Berat badan menurun

Data Obyektif
a. Gelisah
b. Trauma
c. Dispnea
d. Suara nafas tidak normal
e. Perubahan frekuensi dan kedalaman nafas
f. Infeksi paru
g. Edema
h. Atelektasi

Universitas Sumatera Utara

 10

2.1.3 Rumusan Masalah

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b. Ketidakefektifan pola nafas
c. Gangguan pertukaran gas

2.1.4 Perencanaan

Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Keperawatan Kriteria Hasil
Ketidakefektifan NOC NIC
bersihan jalan nafas - Respiratory status: Airway suction
Defenisi: ventilation - Pastikan kebutuhan
ketidakmampuan - Rtespiratory status: oral/ tracheal
untuk membersihkan airway patency suctioning
sekresi atau obstruksi Kriteria Hasil - Auskultasi suara
dari saluran - Mendemonstrasikan nafas sebelum dan
pernafasan untuk batuk efektif dan suara sesudah suctioning
mempertahankan nafas yang bersih, tidak - Informasikan pada
bersihan jalan nafas. ada sianosis dan dyspnea klien dan keluarga
(mampu mengeluarkan tentang suctioning
Batasan sputum, mampu bernafas - Minta klien nafas
Karakteristik: dengan mudah, tidak ada dalam sebelum
- Tidak ada batuk pursed lips) suction dilakukan
- Suara nafas - Menunjukkan jalan nafas - Berikan O2 dengan
tambahan yang paten (klien tidak menggunakan nasal
- Perubahan merasa tercekik, irama untuk memfasilitasi
frekuensi nafas nafas, frekuensi suction nasotrakeal
- Perubahan irama pernafasan dalam rentang - Gunakan alat yang
nafas normal, tidak ada suara steril setiap
- Sianosis nafas abnormal) melakukan tindakan
- Kesulitan - Mampu - Anjurkan pasien
berbicara atau mengidentifikasikan dan untuk istirahat dan

Universitas Sumatera Utara

 11

mengeluarkan mencegah factor yang nafas dalam setelah

suara dapat menghambat jalan kateter dikeluarkan
- Penurunan bunyi nafas dari nasotrakeal
nafas - Monitor status
- Dispnea oksigen pasien
- Sputum dalam - Ajarkan keluarga
jumlah berlebihan bagaimana cara
- Batuk yang tidak melakukan suction
efektif - Hentikan suction
- Orthopnea dan berikan oksigen
- Gelisah apabila pasien
- Mata terbuka lebar menunjukkan
bradikardi,
Faktor-faktor yang peningkatan
berhubungan saturasi O2, dll
 Lingkungan:
- Perokok pasif Airway Management
- Menghisap - Buka jalan nafas,
asap gunkan teknik chin
- Merokok lift atau jaw thrust
 Obstruksi jalan bila perlu
nafas: - Posisikan pasien
- Spasme jalan untuk
nafas memaksimalkan
- Mokus dalam ventilasi
jumlah - Identifikais pasien
berlebihan perlunya
- Eksudat dalam pemasangan alat
jalan alveoli jalan nafas buatan
- Materi asing - Pasang mayo bila
dalam jalan perlu
nafas - Lakukan fisoterapi

Universitas Sumatera Utara

 12

- Adanya jalan dada jika perlu

nafas buatan - Keluarkan sekret
- Sekresi dengan batuk atau
bertahan/sisa suction
sekresi - Auskultasi suara
- Sekresi dalam nafas, catat adanya
bronki suara tambahan
 Fisiologis - Lakukan suction
- Jalan nafas pada mayo
alergik - Berikan
- Asma bronkodilator bila
- Penyakit paru perlu
obstruksi - Berikan pelembab
kronik udara kassa basah
- Hiperplasi NaCL
dinding - Atur intake untuk
bronkial cairan
menoptimalkan
keseimbangan
- Montor respirasi
dan status O2
Ketidakefektifan Pola NOC NIC
Nafas - Respiratory status: Airway Mangement
Defenisi: ventilation - Buka jalan nafas,
inspirasi/dan ekspirasi - Rtespiratory status: gunkan teknik chin
yang tidak memberi airway patency lift atau jaw thrust
ventilasi - Vital sign status bila perlu
Kriteria Hasil - Posisikan pasien
Batasan - Mendemonstrasikan untuk
Karakteristik batuk efektif dan suara memaksimalkan
- Perubahan nafas yang bersih, tidak ventilasi
kedalam ada sianosis dan dyspnea - Identifikais pasien

Universitas Sumatera Utara

 13

pernafasan (mampu mengeluarkan perlunya

- Perubahan sputum, mampu bernafas pemasangan alat
ekskursi dada dengan mudah, tidak ada jalan nafas buatan
- Mengambil posisi pursed lips) - Pasang mayo bila
tiga titik - Menunjukkan jalan nafas perlu
- Bradipnea yang paten (klien tidak - Lakukan fisoterapi
- Penurunan merasa tercekik, irama dada jika perlu
tekanan ekspirasi nafas, frekuensi - Keluarkan sekret
- Penurunan pernafasan dalam rentang dengan batuk atau
ventilasi semenit normal, tidak ada suara suction
- Penurunan nafas abnormal) - Auskultasi suara
kapasitas vital - Tanda-tanda vital dalam nafas, catat adanya
- Dispnea rentang normal (tekanan suara tambahan
- Peningkatan darah, nadi, pernafasan) - Lakukan suction
diameter anterior – pada mayo
posterior - Berikan
- Pernafasan cuping bronkodilator bila
hidung perlu
- Orthopnea - Berikan pelembab
- Fase ekspirasi udara kassa basah
memenjang NaCL
- Pernafasan bibir - Atur intake untuk
- Takipnea cairan
- Penggunaan otot menoptimalkan
aksesorius untuk keseimbangan
bernafas - Montor respirasi
Faktor yang dan status O2
berhubungan:
- Ansietas Oxygen Therapy
- Posisi tubuh - Bersihkan mulut ,
- Deformitas tulang hidung dan sekret
- Deformitas trakea

Universitas Sumatera Utara

 14

dinding dada - Pertahankan jalan

- Keltihan nafas yang paten
- Hiperventilasi - Atur peralatan
- Sindrom oksigenasi
hipoventilasi - Monitor aliran
- Gangguan oksigen
muskuloskletal - Pertahankan posisi
- Kerusakan pasien
neurologis - Observasi adanya
- Disfungsi tanda tanda
neuromuskular hipoventilasi
- Obsesitas - Monitor adanya
- Nyeri kecemasan pasien
- Keletihan otot terhadap oksigenasi
pernafasan cedera
medulla spinalis Vital Sigm Monitoring
- Monitor TD, nadi,
suhu dan RR
- Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
- Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk atau berdiri
- Auskultasi TD pada
kedua tangan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selamma dan stelah
aktivitas
- Monitor kualitas

Universitas Sumatera Utara

 15

dari nadi
- Monitor frekuensi
dan irama
pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola
pernafasan
abnormal
- Monitor suhu, suhu,
warna dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosi
perifer
- Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan
sistolik)
- Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
Gangguan pertukaran NOC NIC
Gas - Respiratory status: Gas Airway Mangement
Defenisi: kelebihan exchange - Buka jalan nafas,
atau defisit pada - Respiratory status: gunkan teknik chin
oksigenasi dan/atau ventilation lift atau jaw thrust
eleminasi karbon - Vital sign status bila perlu
dioksida pada Kriteria Hasil - Posisikan pasien
membran alveolar- - Mendomenstrasikan untuk
kapiler peningkatan ventilasi dan memaksimalkan
Batasan oksigenasi yang adekuat ventilasi

Universitas Sumatera Utara

 16

karakteristik: - Memelihara kebersihan - Identifikais pasien

- pH darah arteri paru-paru dan bebas dari perlunya
abnormal tanda tanda distress pemasangan alat
- pH arteri abnormal pernafasan jalan nafas buatan
- pernafasan - Mendomenstrasikan - Pasang mayo bila
abnormal (mis batuk efektif, dan suara perlu
kecepatan, irama, nafas yang bersih, tidak - Lakukan fisoterapi
kedalaman) ada sianosis dan dyspnea dada jika perlu
- warna kulit (mampu mengeluarkan - Keluarkan sekret
abnormal (mis, sputum, mampu bernafas dengan batuk atau
pucat, kehitaman) dengan mudah, tidak ada suction
- konfusi pursed lips) - Auskultasi suara
- sianosis (pada - Tanda tanda vital dalam nafas, catat adanya
neonatus saja) rentang normal suara tambahan
- penurunan karbon - Lakukan suction
dioksida pada mayo
- diaforesis - Berikan
- dispnea bronkodilator bila
- sakit kepala saat perlu
bangun - Berikan pelembab
- hiperkapnia udara kassa basah
- hipoksemia NaCL
- hipoksia - Atur intake untuk
- iritabilitas cairan
- nafas cuping menoptimalkan
hidung keseimbangan
- gelisah - Montor respirasi dan
- somnolen status O2
- takikardia
- gangguan Respiratory
penglihatan Monitoring
- Monitor rata rata,

Universitas Sumatera Utara

 17

Faktor yang kedalaman, irama

berhubungan: dan usaha respirasi
- perubahan - Catat pergerakan
membran alveolar- dada, amati
kapiler kesimetrisan,
- ventilasi-perfusi penggunaan otot
tambahan, reaksi otot
supraciavacicular
dan intercostal
- Monitor suara nafas;
seperti dengkur
- Monitor pola nafas;
bradipnea dan
takipnea, kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan
otot diafragma
(gerakan paradoksis)
- Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan/tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
- Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles, dan ronkhi
pada jalan nafas
utama
- Auskultasi suara

Universitas Sumatera Utara

 18

paru setelah tindakan

untuk mengetahui
hasilnya

Universitas Sumatera Utara

 19

2.2 Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.R
Jenis Kelamin :Perempuan
Umur : 59 tahun
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Kristen Katolik
Pendidikan : Tamatan Akademik
Pekerjaan : Pegawai Negri
Alamat : Binjai Serbangan Air Jormah
Tanggal Masuk RS : 03-05-2017
No. Register : 00.67.99.08
Ruangan/Kamar : HCU IGD
Tanggal Pengkajian : 05-05-2017
Diagnosa Medis : Pneumonia

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluhkan sesak nafas

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/Palliative
1. Apa Penyebabnya
Keluarga Pasien mengatakan sesak nafas yang disebabkan oleh
aktivitas yang terlalu banyak.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Keluarga pasien membawa pasien berobat dan cukup
beristirahat

Universitas Sumatera Utara

 20

B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien merasakan sesak nafas diserai batuk
2. Bagaimana dilihat
Nafas cepat, dangkal, dan bunyi nafas abnomal ronchi dengan
RR : 30 x/i

C. Region
1. Dimana lokasinya
Pasien merasakan sesak nafas di daerah dada/thoraks
2. Apa menyebar
Rasa sesak pasien tidak menyebar

D. Severity
Pasien mengatakan sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak
dan menyebabkan pasien merasa lemas.

E. Time
Sesak nafas terjadi terus menerus

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
-
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
-
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien pernah dioperasi delapan bulan yang lalu yaitu operasi
trakeostomy
D. Alergi
Pasien tidak memiliki alergi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orangtua

Universitas Sumatera Utara

 21

Orangtua memiliki penyakit diabetes

B. Saudara Kandung
Saudara klien tidak memiliki penyakit yang serius

C. Penyakit Keturunan yang ada

Pasien dan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny.R ingin mengatakan ingin cepat-cepat sembuh dari penyakit
yang dialamiunya

B. Konsep Diri
- Gambaran diri :
pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya

- Ideal diri :
Pasien memiliki semangat untuk sembuh dan kembali
kerumah

- Harga diri :
Pasien merasa di RS mendapat banyak dukungan dari
keluarganya

- Peran diri :
Dalam keluarga, pasien berperan sebagai orantua dan istri

C. Keadaan Emosi
Emosi pasien terkadang tidak bisa dikontrol

Universitas Sumatera Utara

 22

D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti :
Orang yang berarti dalam kehidupan pasien adalah
keluarganya

- Hubungan dengan keluarga :

Hubungan pasien dengan keluarga terjalin dengan baik

- Hubungan dengan orang lain :

Hubungan pasien dengan orang lain terjalin dengan baik

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan :
pasien menganut agama kristen katolik

- Kegiatan ibadah :
Selama di RS , keluarga klien berdoabersama dengan
pasien di ruang rawat inap

VII. PEMERIKSAN FISIK

A. Keadaan Umum
Pasien tampak sesak nafas, dan lemas

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 36.8 0C

- Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 67 x/i
- Pernafasan : 30 x/i

Universitas Sumatera Utara

 23

- Tinggi Badan : 155 cm

- Berat Badan : 50 kg

C. Pemeriksaan head to toe

Kepala dan rambut
- Bentuk :
Bentuk kepala pasien simetris dan tidak adabenjolan
maupun kelainan

- Kulit kepala :
Kulit kepala pasien tampak bersih

Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut :
Penyebaran rambut pasien merata dan keadaanrambut
dalam keadaan baik

- Bau :
Rambut pasien terciumsedikit bau

- Warna kulit :
Warna rambut pasien hitamdan ada sedikit putih

Wajah
- Warna kulit :
Warna kulit wajah pasienputih

- Struktur wajah :
Struktur wajah pasien simetris dan tidak ditemukan
kelainan

Universitas Sumatera Utara

 24

Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan :
Pasien memiliki mata yanglengkap dan simetrisantara
kanan dan kiri

- Konjungtiva dan sklera :

Konjungtiva merah dansklera putih

- Pupil :
Pupil pasien ikut mengecilpada saat diberi rangsangan
cahaya

- Cornea dan iris :

Cornea mata pasien tidakditemukan adanya kelainan

- Tekanan bola mata :

Tidak dirasakan pasien adanya tekanan bola mata

Hidung
- Tulang hidung dan posisi :
Tulang hidung pasien dalam Septum nasi keadaan normal

- Lubang hidung :
Lubang hidung pasien terlihat bersih dan normal

- Cuping hidung :
Pernafasan tidakmenggunakan cupinghidung

Universitas Sumatera Utara

 25

Telinga
- Bentuk telinga :
Pasien memiliki 2telingadengan bentuk simetris antara
kanan dan kiri

- Ukuran telinga :
Ukuran telinga kanan dankiri pasien sama besar

- Lubang telinga :
Lubang hidung pasien tampak bersih

- Ketajaman pendengaran :
Pasien masih mampu mendengar suara denganbaik

Mulut dan Faring

- Keadaan bibir :
Bibir pasien simetris danbibir tampak kering

- Keadaan gusi dan gigi :

Gigi pasien tidakmengalamikelainan

- Keadaan lidah :
Keadaan lidahpasienberada di garis tengah dan pasien
mampu untuk menggerakkan lidah dengan baik

Leher
- Thyroid :
Tidak ditemukan massa di daerah thyroid. Dan tidak ada
pembesaran kelenjar thryroid pasien

Universitas Sumatera Utara

 26

- Suara :
suara klien terdengar kurang jelas dan tampak sulit
berbicara

- Kelenjar limfe :
Tidak ditemukan klien pada kelenjar limfe dan tidak ada
nyeri tekan

- Denyut nadi karotis :

Denyut nadi karotis pasien teraba

Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan :
Kulit pasien terlihat bersih

- Kehangatan :
Kulit pasien teraba hangat

- Warna :
Kulit pasien bewarna putih

- Turgor :
Turgor kulit kembalisebelum 2 detik

- Kelembapan :
Kulit pasien tidak terlalulembab

- Kelainan pada kulit :

Tidak ditemukan kelainan pada kulit pasien
Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
- Ukuran dan bentuk :

Universitas Sumatera Utara

 27

Ukuran dan bentuk payudara pasien sama besar dan

simetris antara kanan dan kiri

- Warna pasyudara dan areola :

Areola pasien berwarna coklat dan tidak ada kelainan

- Kondisi payudara dan puting :

Kondisi payudara pasien dalam keadaan baik dan tidak
ditemukan adanya kelainan

Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks (normal,burrel chest, funnel chest, pigeon
chest, flail chest, kifos koliasis) :
RR = 30 x/i, penggunaan otot bantu pernafasan (+),
takipnea (+)

- Pernafasan (frekuensi,irama) :
pernafasan pasien tidak teratur dengan frekuensi yang
cukup cepat RR = 30 x/i,

- Tanda kesulitan bernafas :

Pasientampak sesak nafas dan sulit bernafas, dan terdengar
stridor saat bernafas

Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi (bentuk,benjolan) :
Abdomen pasien simetris, tidak ditemukan adanya benjolan

- Auskultasi :
Tidak ditemukan kelainan pada abdomen pasien

- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascietas, hepar, lien) :

Universitas Sumatera Utara

 28

Tidak terdapat adanya nyeri, dan benjolan

- Perkusi (suara abdomen) :

Suara abdomen tympani dan tidak ditemukan adanya
kelainan pada abdomen pasien

Pemeriksaan Paru
- Palpasi suara getaran suara :
fremitus taktil teraba adanya vibrasi, namun terasa lemah di
pulmo dekstra superior.

- Perkusi :
Terdapat bunyi dullness di pulmo dekstra superior

- Auskultasi :
Ronchi

Pemeriksaan Muskuloskletal/ekstremitas (kesimetrisan,

kekuatan otot, edema)
Kesimetrisan otot pada ekstremitas pasien simetris antara
kanan dan kiri, tidak ditemukan adanya edema di bagian
kaki dan memiliki kemampuan otot yang lemah

Fungsi Motorik :
Pada pemeriksaan motorik pasien tidak mampu berjalan
sendiri dan butuh bantuan oranglain

Fungsi Sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas

dingin, getaran) :

Universitas Sumatera Utara

 29

Identifikasi pasien dengan sentuhan baik pasien mampu

membedakan antara sentuhan tajam dengan tumpul, dapat
merasakan rasa panas dengan dingin

Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achilles,

plantar:
Refleks pasien terangsang dengan baik tidak
ditemukannya kelainan pada refleks pasien

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari :
Pasien makan 3 x sehari

- Nafsu/selera makan :
Nafsu makan pasien selama di rumah sakit sedikit menurun
dari biasanya

- Nyeri ulu hati :

Pasien tidak merasakan nyeri ulu hati

- Alergi :
Tidak ditemukan alergi makanan pada pasien

- Mual dan muntah :

Klien tidak mengalami mual dan muntah

- Jumlah dan jenis makanan :

Jumlah makanan yang dimakan pasien hanya termakan ½
porsi dan jenis makanannya sonde
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan,
mengunyah)

Universitas Sumatera Utara

 30

Pasien sulit menelan dan tidak dapat mengunyah, pasien

terpasang selang NGT, da makan melalui NGT

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh :
Pasien dibantu perawat dan keluarga dalam kebersihann
diri pasien

- Kebersihan gigi dan mulut :

Gigi klien terlihat bersih

- Kebersihan kuku kaki dan tangan

Kuku kaki dan tangan pasien tampak bersih dan pendek

III. Pola kegiatan/aktivitas

- uraikan aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti
pakaian, dilakukan mandiri atau secara bantuan :
Pasien melakukan aktivitas seluruhnya sehari-hari seperti
makan, berpakaian, eliminasi dibantu oleh perawat dan
keluarga pasien

- uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :

Selama pasien dirawat di rumah sakit, pasien tidak
melakukan ibadah ke gereja, akan tetapi pasien dapat
berdoa bersama dengan keluarga pasien untuk kesembuhan
pasien

Universitas Sumatera Utara

 31

IV. Pola Eliminasi

I. BAB
- Pola BAB :
Pasien BAB dalam sehari ada sekali

- Karakter feses :
Karakter feses pasien lunak tidak cair dan bewarna
kecoklatan

- Riwayat perdarahan :
Tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan pada BAB
pasien

- Diare :
Pasien tidak mengalami diare

II. BAK
- Pola BAK :
Pasien BAK dalam sehari tidak menentu. Pasien terpasang
kateter.

- Karakter urine :
Urine pasien berwarna kuning keruh dan lancar

- Nyeri/rasa terbakar/kesulita BAK:

Pasien tidak mengalami rasa sakit pada saat BAK

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih:

Klien tidak ditemukan adanya riwayat penyakit ginjal atau
kandung kemih

Universitas Sumatera Utara

 32

2.2.2 ANALISA DATA

Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan

1 DS : - Pasien mengatakan sesak Obstruksi jalan nafas Ketidakefektifan

nafas bersihan jalan
nafas
DO: - Pasien tampak sesak
nafas,
batuk dan lemas

TD : 120/70 mmHg

HR : 67 x/i

RR : 30 x/i

SpO2 :92%

Sputum (+)

Bunyi nafas ronchi

2 DS : - pasien mengatakan sulit Sesak nafas Ketidakefektifan

Bernafas dan sesak nafas pola nafas
Do : - Pasien tampak pucat dan
sulit bernafas
- Terpasang O2 nasal 3 ltr Takipnea

- Takipnea

TD : 130/80 mmHg Penggunaan otot

nafas tambahan
HR : 68 x/i

RR : 32 x/i
Pola nafas tidak
SpO2 : 90 % efektif

Ph darah : 7,10

Asidosis respiratorik
Keterbatasan suplai
3 DS : pasien mengatakan sesak oksigen Intoleransi
nafas aktivitas
DO : - Pasien tampak gelisah,

Universitas Sumatera Utara

 33

tidak tenang, dan Ketidakseimbangan

lemas kebutuhan dan suplai
- Terpasang O2 nasal 3 oksigen
liter

Kelelehan

Intoleransi aktivitas

2.2.3 Rumusan Masalah

MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. ketidakefektifan pola nafas
3. Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ostruksi jalan

nafas d.d bunyi nafas abnormal ronchi pasien sesak nafas RR 30 x/i, HR
67 x/i, SpO2 92 %.
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d kelelahan otot pernafasan d.d sesak nafas,
takipnea RR 32 x/i
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebututuhan
oksigen d.d kelelahan dan tidak dapat melakukan aktivitas

Universitas Sumatera Utara

 34

2.2.4 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Hari/ No Tujuan dan

Intervensi
Tangg Dx Kriteria Hasil
al
07 Mei 1 NOC NIC
2017 - Respiratory status: Airway suction
ventilation - Pastikan kebutuhan oral/
- Rtespiratory status: tracheal suctioning
airway patency - Auskultasi suara nafas
Kriteria Hasil sebelum dan sesudah
- Mendemonstrasikan suctioning
batuk efektif dan - Informasikan pada klien dan
suara nafas yang keluarga tentang suctioning
bersih, tidak ada - Minta klien nafas dalam
sianosis dan dyspnea sebelum suction dilakukan
(mampu - Berikan O2 dengan
mengeluarkan menggunakan nasal untuk
sputum, mampu memfasilitasi suction
bernafas dengan nasotrakeal
mudah, tidak ada - Gunakan alat yang steril setiap
pursed lips) melakukan tindakan
- Menunjukkan jalan - Anjurkan pasien untuk
nafas yang paten istirahat dan nafas dalam
(klien tidak merasa setelah kateter dikeluarkan dari
tercekik, irama nafas, nasotrakeal
frekuensi pernafasan - Monitor status oksigen pasien
dalam rentang - Ajarkan keluarga bagaimana
normal, tidak ada cara melakukan suction
suara nafas abnormal) - Hentikan suction dan berikan

Universitas Sumatera Utara

 35

oksigen apabila pasien

- Mampu menunjukkan bradikardi,
mengidentifikasikan peningkatan saturasi O2, dll
dan mencegah factor
yang dapat Airway Management
menghambat jalan - Buka jalan nafas, gunkan
nafas teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Identifikais pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisoterapi dada jika
perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila
perlu
- Berikan pelembab udara kassa
basah NaCL
- Atur intake untuk cairan
menoptimalkan keseimbangan
- Montor respirasi dan status O2

Universitas Sumatera Utara

 36

Hari/ No Tujuan dan

Intervensi
Tanggal Dx Kriteria Hasil
07 Mei 2 NOC NIC
2017 - Respiratory status: Airway Mangement
ventilation - Buka jalan nafas, gunkan
- Rtespiratory status: teknik chin lift atau jaw thrust
airway patency bila perlu
- Vital sign status - Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil memaksimalkan ventilasi
- Mendemonstrasikan - Identifikais pasien perlunya
batuk efektif dan pemasangan alat jalan nafas
suara nafas yang buatan
bersih, tidak ada - Pasang mayo bila perlu
sianosis dan dyspnea - Lakukan fisoterapi dada jika
(mampu perlu
mengeluarkan - Keluarkan sekret dengan batuk
sputum, mampu atau suction
bernafas dengan - Auskultasi suara nafas, catat
mudah, tidak ada adanya suara tambahan
pursed lips) - Lakukan suction pada mayo
- Menunjukkan jalan - Berikan bronkodilator bila
nafas yang paten perlu
(klien tidak merasa - Berikan pelembab udara kassa
tercekik, irama nafas, basah NaCL
frekuensi pernafasan - Atur intake untuk cairan
dalam rentang menoptimalkan keseimbangan
normal, tidak ada - Montor respirasi dan status O2
suara nafas abnormal)
- Tanda-tanda vital Oxygen Therapy
dalam rentang normal - Bersihkan mulut , hidung dan
(tekanan darah, nadi, sekret trakea
pernafasan) - Pertahankan jalan nafas yang

Universitas Sumatera Utara

 37

paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

Vital Sigm Monitoring

- Monitor TD, nadi, suhu dan
RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua
tangan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selamma dan stelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernafasan
abnormal
- Monitor suhu, suhu, warna dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosi perifer
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,

Universitas Sumatera Utara

 38

bradikardi, peningkatan
sistolik)
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Hari/ No Tujuan dan Intervensi

Tanggal Dx Kriteria Hasil
07 Mei 3 NOC NIC
2017 - Energy conservation Activity therapy
- Activity tolerance - Kolaborasikan dengan tenaga
- Self care : ADLs rehabilitasi medik dalam
Kriteria Hasil merencanakan program terapi
- Berpatisipasi dalam yang tepat
aktivitas fisik tanpa - Bantu klien untuk
disertai peningkatan mengidentifikasi aktivitas
TD, nadi, RR yang mampu dilakukan
- Mampu melakukan - Bantu untuk memilih aktivitas
aktivitas sehari hari konsisten yang sesuai dengan
(ADLs) secara kemampuan fisik, psikolgi,
mandiri dan social
- Tanda-tanda vital - Bantu untuk mengidentifikasi
normal dan mendapatkan sumber yang
- Energy psikomotor diperlukan untuk aktivitas
- Level kelemahan yang diinginkan
- Mampu bepindah: - Bantu untuk mendapatkan alat
dengan atau tanpa bantuan aktivitas seperti kursi
bantuan alat roda, krek
- Status - Bantu untuk mengidentifikasi
kardiopulmonari aktivitas yang disukai
adekuat - Bantu klien untuk membuat
- Sirkulasi status baik jadwal latihan diwaktu luang

Universitas Sumatera Utara

 39

- Status respirasi: - Bantu pasien/keluarga untuk

pertukaran gas dan mengidentifikasi kekurangan
ventilasi adekuat dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktifitas

Universitas Sumatera Utara

 40

2.2.5 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/ No Evaluasi
Implementasi Keperawatan
Tanggal Dx (SOAP)
07 Mei 1 - Mengkaji dan memantau S: Pasien mengatakan
2017 frekuensi pernafasan sekali tiap sesak nafas
jam
O: - Pasien tampak
- Mengauskultasi bunyi nafas sulit
Bernafas
- Mengatur posisi pasien - Bunyi nafas
semifower abnormal ronchi
- Batuk efektif (-)
- Menganjurkan klien batuk - TD : 120/70
efektif mmHg
HR : 67 x/i
- Melakukan suction untuk RR : 30 x/i
mengeluarkan sekret T : 36,8 oC
SpO2 : 92 %
- Mengobservasi karakteristik - Sputum berwarna
batuk hijau kental

- Menganjurkanmasukkan cairan A: Masalah belum teratasi

2000-3000 ml/hari
P: Intervensi dilanjutkan
- Memberikan tindakan - Kaji dan pantau
pemberian nebulizer frekuensi napas
- Ajarkan klien
batuk efektif
- Lakukan suction
untuk
mengeluarkan
sekret
- Anjurkan masukan
cairan 2000-3000
ml/hari
2 - Mengkaji fungsi pernafasan S:Pasien mengatakan
pasien sesak nafas, dan sulit
bernafas
- Mengauskultasi dan mencatat
bunyi nafas pasien O: - Terpasang oksigen 2
liter/i
- Mengatur posisi semifowler - Posisi semifowler
(setengah duduk) dan bantu - TD : 120/70 mmHg
mengubah posisi RR : 32 x/i
HR : 68 x/i
- Mengobservasi pola batuk dan SpO2 : 90%

Universitas Sumatera Utara

 41

karakter sekret - Terdengar suara

ronchi
- Menganjurkan klien nafas - Sekret (+)
dalam dan latihan batuk efektif - Dada bergerak
simetris
- Mengobservasi penyimpangan
dada dan ketidaksimetrisan A: Masalah teratasi
gerakan dada sebagian

- Melakukan kolaborasi dalam P: Intervensi dilanjutkan

pemberian oksigen2 ltr - Atur posisi pasien
semifowler
- Berikan terapi
oksigen 2 ltr
- Anjurkan pasien
batuk efektif
3 - Mengevaluasi respon pasien S: pasien mengatakan
terhadap aktivitas tubuhnya lemas

- Memberikan O: - RR: 30 x/i

lingkungan tenang, membatasi - aktivitas perawatan
pengunjung diri pasien dibantu
perawat dan
- Menganjurka keluarga
n untuk manajemen stress dan - tampak sesak
aktivitas
A: masalah teratasi
- Menjelaskan sebagian
pentingnya beristirahat
P: intervensi dilanjutkan
- Mengatur - Anjurkan pasien
posisi pasien yang nyaman untuk manajemen stress
beristirahat dan tidur dan aktivitas
- Atur posisi pasien
- Membantu aktivitas perawatan yang nyaman
diri yang diperlukan pasien - Anjurkan pasien
beristirahat
- Bantu aktivitas
perawatan diri
yang diperlukan
pasien

Universitas Sumatera Utara

 42

Hari/ No Evaluasi
Implementasi Keperawatan
Tanggal Dx (SOAP)
08 Mei 1 - Mengkaji dan memantau S: Pasien mengatakan
2017 frekuensi pernafasan sesak nafas

- Mengauskultasi bunyi nafas O: - Bunyi nafas

abnormal
- Mengatur posisi pasien ronchi
semifower - Batuk efektif (+)
- TD : 120/70
- Menganjurkan klien batuk mmHg
efektif HR : 67 x/i
RR : 30 x/i
- Melakukan suction untuk T : 36,8 oC
mengeluarkan serkret SpO2 : 92 %

- Menganjurkanmasukkan cairan A: Masalah teratasi

2000-3000 ml/hari sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji dan pantau
frekuensi
pernafasan
- Auskultasi numyi
nafas
- Lakukan
suctioning
- Anjurkan
masukkan cairan
2000 – 3000
ml/hari
2 - Mengkaji fungsi pernafasan S:Pasien mengatakan
pasien sesak nafas, dan sulit
bernafas
- Mengauskultasi dan mencatat
bunyi nafas pasien O: - Terpasang oksigen 2
liter/i
- Mengatur posisi semifowler - Posisi semifowler
(setengah duduk) dan bantu - Terdengar suara
mengubah posisi ronchi
- Sekret (+)
- Mengobservasi pola batuk dan - Dada bergerak
karakter sekret simetris

- Mengobservasi penyimpangan A: Masalah teratasi

dada dan ketidaksimetrisan sebagian
gerakan dada

Universitas Sumatera Utara

 43

P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji fungsi
pernafasan pasien
- Observasi pola
batuk dan karakter
sekret
- Lakukan suction
untuk
mengeluarkan
sekret
3 S: pasien mengatakan
- Memberikan tubuhnya lemas
lingkungan tenang, membatasi
pengunjung O: - RR: 30 x/i
- aktivitas perawatan
- Menganjurka diri pasien dibantu
n untuk manajemen stress dan perawat dan
aktivitas keluarga
- tampak sesak
- Menjelaskan
pentingnya beristirahat A: masalah teratasi
sebagian
- Mengatur
posisi pasien yang nyaman untuk P: intervensi dilanjutkan
beristirahat dan tidur - Beri lingkungan
tenang
- Membantu aktivitas perawatan - Anjurkan pasien
diri yang diperlukan pasien beristirahat
- Bantu aktivitas
perawatan diri
yang diperlukan
pasien

Hari/ No Evaluasi
Implementasi Keperawatan
Tanggal Dx (SOAP)
09 Mei 1 - Mengkaji dan memantau S: Pasien mengatakan
2017 frekuensi pernafasan sesak nafas

- Mengauskultasi bunyi nafas O: - Bunyi nafas

abnormal
- Mengatur posisi pasien ronchi
semifower - Batuk efektif (+)
- Sputum (+)
- Membantu memberishkan berwarna hijau
sekret dengan menggunakan kental
selang suction A: Masalah belum teratasi

Universitas Sumatera Utara

 44

- Menganjurkanmasukkan cairan P: Intervensi dilanjutkan

2000-3000 ml/hari - Kaji dan pantau
frekuensi napas
- Kolaborasi pemberian oksigen 2 - Ajarkan klien
ltr/i menggunakan nasal kanul batuk efektif
- Lakukan suction
- Melakukan tindakan nebulizer untuk
mengeluarkan
sekret
- Anjurkan masukan
cairan 2000-3000
ml/hari
2 - Mengkaji fungsi pernafasan S:Pasien mengatakan
pasien sesak nafas, dan sulit
bernafas
- Mengauskultasi dan mencatat
bunyi nafas pasien O: - Terpasang oksigen 2
liter/i
- Mengatur posisi semifowler - Posisi semifowler
(setengah duduk) dan bantu - Terdengar suara
mengubah posisi ronchi
- Sekret (+)
- Mengobservasi pola batuk dan - Dada bergerak
karakter sekret simetris

- Mengobservasi penyimpangan A: Masalah teratasi

dada dan ketidaksimetrisan sebagian
gerakan dada
P: Intervensi dilanjutkan
- Atur posisi pasien
semifowler
- Berikan terapi
oksigen 2 ltr
- Anjurkan pasien
batuk efektif
3 - Memberikan S: pasien mengatakan
lingkungan tenang, membatasi tubuhnya lemas
pengunjung
O: - aktivitas perawatan
- Menganjurka diri pasien dibantu
n untuk manajemen stress dan perawat dan keluarga
aktivitas - tampak sesak

- Menjelaskan A: masalah teratasi

pentingnya beristirahat sebagian

- Mengatur

Universitas Sumatera Utara

 45

posisi pasien yang nyaman untuk P: intervensi dilanjutkan

beristirahat dan tidur - Anjurkan pasien
manajemen stress
- Membantu aktivitas perawatan dan aktivitas
diri yang diperlukan pasien - Atur posisi pasien
yang nyaman
- Anjurkan pasien
beristirahat
- Bantu aktivitas
perawatan diri
yang diperlukan
pasien

Universitas Sumatera Utara

 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

Oksigenasi adalah proses penambahan O2 kedalam sistem (kimia

atau fisika). Oksigen merupakan gas yang tidak berwarna dan tidak berbau
yang sangat dibutuhkan dalam metabolisme sel.
a. Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar oksigenasi
pada Ny.R yaitu adanya sekret/sputum yang sulit untuk
dikeluarkan , pasien merasa sesak nafas dan lemas.
b. Diagnosis yang ditemui setelah pengkajian adalah
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
sekret
c. Rencana asuhan keperawatan dengan gangguan oksigenasi
pada Ny.R yaitu; kaji fungsi pernafasan, auskultasi bunyi
nafas, beri posisi semifowler pada pasien, lakukan suction
untuk mengeluarkan sekret, anjurkan pasien batuk
efektif,pertahankan cairan sedikitnya 2500 ml/hari
d. Implementasi asuhan keperawatan dengan gangguan
oksigenasi pada Ny.R yaitu; mengkaji fungsi pernafasan,
mengauskultasi bunyi nafas, memberi posisi semi fowler,
melakukan suction untuk mengeluarkan sekret,
menganjurkan pasien batuk efektif, mempertahankan cairan
sedikitnya 2500 ml/hari
e. Evaluasi dengan pemenuhan kebutuhan dasar oksigenasi
pada Ny.R yaitu pasien mengatakan sesak nafasnya sedikit
berkurang.

46

Universitas Sumatera Utara

 47

3.2 Saran
a. Bagi pendidikan keperawatan
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru
tentang kebutuhan oksigenasi, khusunya bagi mata kuliah kebutuhan
dasar manusia, sehingga perawat dapat memberikan asuhan yang
komprehensif terhadap masalah kebutuhan oksigenasi.

b. Bagi praktek sebaiknya peran perawat lebih di optimalkan dalam

memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar oksigenasi, sehingga
dapat mencegah masalah pernafasan/oksigenasi yang lebih buruk lagi

c. Bagi penulis
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru bagi
penulis tentang kebutuhan dasar oksigenasi, sehingga penulis dapat
memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik lagi terhadap masalah
kebutuhan oksigenasi.

Universitas Sumatera Utara

 48

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, A. (2015). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : aplikasi konsep dan

proses keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Asmadi (2008). Konsep dan Aplikasi Kebutuhan dasar Klien. Jakarta : Salemba
Medika

Dahlan (2014). Asuhan Keperawatan Sistem Pernafasan pada Manusia. Jakarta:

EGC

Kozier & Erb, dkk (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 7. Jakarta
:EGC

Mutaqqin, A.(2010). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Pernafasan. Jakarta : Salemba Medika

Nurarif, A & Kusuma (2016). Asuhan Keperawatan Praktis berdasarkan

penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC, dalam berbagai
Kasus Jilid 1, Jogjakarta : Mediaction

Potter, P.A & Perry, A.G (2005). Buku Ajar: Fundamental Keperawatan Konsep,
Proses, dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC

Tarwoto & Wartonah (2010). Kebutuhan Dasar dan Proses Keperawatan Edisi 4.
Jakarta : Salemba Medika

Smeltzer, S & Bare, B (2006). Buku Ajar keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8.
Jakarta : EGC

Wikinson, J & Ahern, N (2012). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9.

Jakarta : EGC

Universitas Sumatera Utara

 49

Universitas Sumatera Utara

 50

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/ Evaluasi
Waktu Implementasi
Tanggal (SOAP)
Keperawatan
1 07 Mei 20.00 - Mengkaji dan S: Pasien mengatakan
2017 memantau frekuensi sesak nafas
pernafasan
O: - Pasien tampak
20.15 - Mengauskultasi sulit
bunyi nafas Bernafas
- Bunyi nafas
20.30 - Mengatur posisi abnormal ronchi
pasien semifower - Batuk efektif (-)
- TD : 120/70
20.45 - Menganjurkan klien mmHg
batuk efektif HR : 67 x/i
RR : 30 x/i
21.00 - Melakukan suction T : 36,8 oC
untuk mengeluarkan SpO2 : 92 %
sekret - Sputum
berwarna hijau
22.30 - Memberikan kental
tindakan pemberian
nebulizer A: Masalah belum
teratasi

P: Intervensi
dilanjutkan
- Kaji dan pantau
frekuensi napas
- Ajarkan klien
batuk efektif
- Lakukan suction
untuk
mengeluarkan
sekret
- Anjurkan
masukan cairan
2000-3000
ml/hari

2 07 Mei 22.45 - Mengkaji fungsi S:Pasien mengatakan

2017 pernafasan pasien sesak nafas, dan sulit
bernafas
23.00 - Mengauskultasi dan
mencatat bunyi O: - Terpasang oksigen

Universitas Sumatera Utara

 51

nafas pasien 2 liter/i

- Posisi semifowler
23.25 - Mengatur posisi - TD : 120/70
semifowler mmHg
(setengah duduk) RR : 32 x/i
dan bantu mengubah HR : 68 x/i
posisi SpO2 : 90%
- Terdengar suara
23.50 - Mengobservasi pola ronchi
batuk dan karakter - Sekret (+)
sekret - Dada bergerak
simetris
- Menganjurkan klien
nafas dalam dan A: Masalah teratasi
06.00 latihan batuk efektif sebagian

- Mengobservasi P: Intervensi
penyimpangan dada dilanjutkan
06.15 dan - Atur posisi
ketidaksimetrisan pasien
gerakan dada semifowler
- Berikan terapi
- Melakukan oksigen 2 ltr
kolaborasi dalam - Anjurkan pasien
07.00 pemberian oksigen 2 batuk efektif
ltr

3 07 Mei 06.10 - Mengevaluasi respon S: pasien mengatakan

2017 pasien terhadap tubuhnya lemas
aktivitas
O: - RR: 30 x/i
- M - aktivitas
emberikan perawatan diri
lingkungan tenang, pasien dibantu
membatasi perawat dan
pengunjung keluarga
06.30 - tampak sesak
- M
enganjurkan untuk A: masalah teratasi
manajemen stress dan sebagian
aktivitas
P: intervensi dilanjutkan
- M - Anjurkan pasien
enjelaskan pentingnya manajemen
07.10 beristirahat stress dan
aktivitas
- M - Atur posisi
engatur posisi pasien pasien yang

Universitas Sumatera Utara

 52

yang nyaman untuk nyaman

beristirahat dan tidur - Anjurkan pasien
beristirahat
- Membantu aktivitas - Bantu aktivitas
perawatan diri yang perawatan diri
diperlukan pasien yang diperlukan
pasien

Hari/ Evaluasi
N Wakt Implementasi Keperawatan
Tangga (SOAP)
o u
l
1 08 Mei 20.00 - Mengkaji dan memantau S: Pasien
2017 frekuensi pernafasan mengatakan sesak
nafas
20.30 - Mengauskultasi bunyi nafas
O: - Bunyi nafas
- Mengatur posisi pasien abnormal
20.45 semifower ronchi
- Batuk
- Menganjurkan klien batuk efektif (+)
21.00 efektif - TD : 120/70
mmHg
- Melakukan suction untuk HR : 67 x/i
23.45 mengeluarkan sekret RR : 30 x/i
T : 36,8 oC
SpO2 : 92 %

A: Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi
dilanjutkan
- Kaji dan
pantau
frekuensi
pernafasan
- Auskultasi
numyi nafas
- Lakukan
suctioning
- Anjurkan
masukkan
cairan 2000 –
3000 ml/hari

Universitas Sumatera Utara

 53

2 08 Mei 20.00 - Mengkaji fungsi pernafasan S:Pasien

2017 pasien mengatakan sesak
nafas, dan sulit
20.30 - Mengauskultasi dan mencatat bernafas
bunyi nafas pasien
O: - Terpasang
- Mengatur posisi semifowler oksigen 2 liter/i
20.45 (setengah duduk) dan bantu - Posisi
mengubah posisi semifowler
- Terdengar
- Mengobservasi pola batuk dan suara
karakter sekret ronchi
21.15 - Sekret (+)
- Mengobservasi penyimpangan - Dada
dada dan ketidaksimetrisan bergerak
23.35 gerakan dada simetris

A: Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi
dilanjutkan
- Kaji fungsi
pernafasan
pasien
- Observasi
pola batuk
dan karakter
sekret
- Lakukan
suction
untuk
mengeluark
an sekret

3 08 Mei S: pasien
2017 06.00 - Memberika mengatakan
n lingkungan tenang, tubuhnya lemas
membatasi pengunjung
O: - RR: 30 x/i
06.15 - Menganjur - aktivitas
kan untuk manajemen stress perawatan
dan aktivitas diri pasien
dibantu
06.30 - Menjelaska perawat dan
n pentingnya beristirahat keluarga

Universitas Sumatera Utara

 54

- tampak
07.00 - Mengatur sesak
posisi pasien yang nyaman
untuk beristirahat dan tidur A: masalah teratasi
sebagian
- Membantu aktivitas perawatan
diri yang diperlukan pasien P: intervensi
dilanjutkan
- Beri
lingkungan
tenang
- Anjurkan
pasien
beristirahat
- Bantu
aktivitas
perawatan
diri yang
diperlukan
pasien

Hari/ Wakt Evaluasi

N Implementasi Keperawatan
Tangga u (SOAP)
o
l
1 09 Mei 14.00 - Mengkaji dan memantau S: Pasien
2017 frekuensi pernafasan mengatakan sesak
nafas
- Mengauskultasi bunyi nafas
14.15 O: - Bunyi nafas
- Mengatur posisi pasien abnormal
semifower ronchi
14.30 - Batuk
- Membantu memberishkan efektif (+)
sekret dengan menggunakan - Sputum (+)
16.00 selang suction berwarna
hijau kental
- Kolaborasi pemberian oksigen A: Masalah belum
2 ltr/i menggunakan nasal teratasi
kanul
16.15 P: Intervensi
dilanjutkan
- Kaji dan
pantau
frekuensi

Universitas Sumatera Utara

 55

napas
- Ajarkan klien
batuk efektif
- Lakukan
suction untuk
mengeluarkan
sekret
- Anjurkan
masukan
cairan 2000-
3000 ml/hari
14.00 - Mengkaji fungsi pernafasan S:Pasien
pasien mengatakan sesak
nafas, dan sulit
14.15 - Mengauskultasi dan mencatat bernafas
bunyi nafas pasien
O: - Terpasang
- Mengatur posisi semifowler oksigen 2 liter/i
14.30 (setengah duduk) dan bantu - Posisi
mengubah posisi semifowler
- Terdengar
- Mengobservasi pola batuk dan suara
karakter sekret ronchi
15.00 - Sekret (+)
- Mengobservasi penyimpangan - Dada
dada dan ketidaksimetrisan bergerak
gerakan dada simetris
16.15
A: Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi
dilanjutkan
- Atur posisi
pasien
semifowler
- Berikan
terapi
oksigen 2
ltr
- Anjurkan
pasien
batuk
efektif

Universitas Sumatera Utara

 56

3 09 Mei 16.20 - Memberika S: pasien

2017 n lingkungan tenang, mengatakan
membatasi pengunjung tubuhnya lemas

16.45 - Menganjurk O: - aktivitas

an untuk manajemen stress dan perawatan
aktivitas diri pasien
dibantu
- Menjelaska perawat dan
n pentingnya beristirahat keluarga
- tampak sesak
17.30 - Mengatur
posisi pasien yang nyaman A: masalah teratasi
untuk beristirahat dan tidur sebagian

18.00 - Membantu aktivitas perawatan P: intervensi

diri yang diperlukan pasien dilanjutkan
- Anjurkan
pasien
manajemen
stress dan
aktivitas
- Atur posisi
pasien yang
nyaman
- Anjurkan
pasien
beristirahat
- Bantu
aktivitas
perawatan
diri yang
diperlukan
pasien

Universitas Sumatera Utara