FORM FOOD INVENTORY

Nama Kepala Keluarga : Agustinan

Alamat Rumah : Tg. Morawa, Jln. Industri, Gg. Masjid No.400
Kota : Tg. Morawa
Jumlah Anggota Keluarga : 3 orang
Tanggal : 14 Maret 2021
Waktu : 19.18 WIB

A. Susunan Anggota Keluarga

Hubungan
Nama Anggota Jenis Pekerjaan
dengan Umur Pendidikan Keterangan
Keluarga Kelamin Utama
KK
Agustinan Menikah 44 L STM Wiraswasta Normal
Nurhikmah Menikah 44 P SMEA Ibu Rumah Normal
Tangga
Melafayza Belum 19 P MA Mahasiswa Normal
Salsabila Menikah

B. Kecukupan Keluarga menurut AKG

Nama Anggota Umur

Jenis Energi Protein Lemak KH
Keluarga (Tahun/bulan)
Kelamin
Agustinan 44 L 2550 65 70 415
Nurhikmah 44 P 2150 60 60 340
Melafayza 19 P 2250 60 65 360
Salsabila
 C. Ketersediaan Bahan Makanan dalam Rumah Tangga

HARI / NAMA BAHAN MAKANAN BANYAKNYA NILAI ASAL

TANGGAL URT UANG( Rp )
Beras 6 ctg nasi 11.000 Dibeli
Ikan gembung 6 ptg 22.000 Dibeli
Brokoli 12 sdm 5.000 Dibeli
Senin Wortel 12 sdm 4.000 Dibeli
08-Mar-21 Kentang 6 sdm 4.000 Dibeli
Tempe 6 ptg 2.000 Dibeli
Apel 1 buah 7.000 Dibeli
55.000
Beras 6 ctg nasi 11.000 Dibeli
Selasa Ayam 6 ptg 26.000 Dibeli
09-Mar-21 Kangkung 6 ctg sayur 3.500 Dibeli
Mie bihun 2 porsi 12.000 Dibeli
52.500
Beras 6 ctg nasi 11.000 Dibeli
Rabu Udang 18 ptg 30.000 Dibeli
10-Mar-21 Pakis 6 ctg sayur 3.000 Dibeli
Indomie 2 bks 5.000 Dibeli
49.000
Beras 6 ctg nasi 11.000 Dibeli
Ikan kakap 6 ptg 36.000 Dibeli
Brokoli 12 sdm 5.000 Dibeli
Wortel 12 sdm 4.000 Dibeli
Kamis Kentang 6 sdm 4.000 Dibeli
11-Mar-21 Tempe 6 ptg 2.000 Dibeli
Nanas 1 ptg 2.000 Dibeli
Semangka 1 ptg 2.000 Dibeli
Jambu air 1 biji 2.000 Dibeli
Jambu klutuk 3 ptg 2.000 Dibeli
70.000
Beras 5 ptg 2.000 Dibeli
Tauco 2 ctg sayur 1.000 Dibeli
Sayur 2 ctg sayur 1.000 Dibeli
Jum'at Telur 1 ptg 1.500 Dibeli
12-Mar-21 Beras 5 ctg nasi 10.000 Dibeli
Cumi-cumi 6 ctg sayur 30.000 Dibeli
Tahu 4 ptg 5.000 Dibeli
50.500
Beras 6 ctg nasi 11.000 Dibeli
Ikan gembung 6 ptg 22.000 Dibeli
Sabtu Kangkung 6 ctg sayur 3.500 Dibeli
13-Mar-21 Tempe 6 ptg 2.000 Dibeli
Pisang 10 ptg 8.000 Dibeli
46.500
Beras 6 ctg nasi 11.000 Dibeli
Ayam 6 ptg 26.000 Dibeli
Minggu Kacang panjang 2 sdm 2.000 Dibeli
14-Mar-21 Terong 2 dm 2.000 Dibeli
Tahu 6 ptg 5.000 Dibeli
46.000
*Sawah, kebun, tegalan, ternak, beli, pemberian dan lain-lain
 D. Makanan yang Dihidangkan

Banyaknya Jumlah Anggota

Waktu Makan Nama Jenis Bahan
Hari/Tanggal Asal *** Keluarga yang Jumlah Tamu Keterangan
(pagi/siang/malam*) makanan Makanan URT Gram**
Makan

Senin, Pagi Nasi Beras 2 ctg nasi 134 Beli

08 Maret 2021
Ikan kembung Ikan gembung 1 ptg 64 Beli
goreng
Sayur sop Brokoli 2 sdm 35 Beli
Wortel 2 sdm 35 Beli
Kentang 2 sdm 36 Beli
Tempe sambel Tempe 2 ptg 28 Beli

Siang Nasi Beras 2 ctg nasi 134 Beli

Ikan kembung Ikan gembung 1 ptg 64 Beli
goreng
Sayur sop Brokoli 2 sdm 35 Beli
Wortel 2 sdm 35 Beli
Kentang 2 sdm 36 Beli
Tempe sambel Tempe 2 ptg 28 Beli

Snack Apel Apel 1 buah 168,9 Beli

Malam Nasi Beras 2 ctg nasi 134 Beli

Ikan kembung Ikan gembung 1 ptg 64 Beli
goreng
Sayur sop Brokoli 2 sdm 35 Beli
Wortel 2 sdm 35 Beli
Kentang 2 sdm 36 Beli
Tempe sambel Tempe 2 ptg 28 Beli
* pilih salah satu
** diisi oleh petugas
*** beli/pemberian/pekarang
E. Stok Bahan Makanan
NO. BAHAN MAKANAN 1 2 3 4 5 6 7 TOTAL BERAT BERSIH YANGDIGUNAKAN ENERGI ( Kal ) PROTEIN ( Gr ) LEMAK ( Gr ) KH ( Gr )
1 Nasi 504 1357,5 109,2 2 0,2 24
Ikan goreng 159,6 54,5 4,3 4,1
Sayur sop 339 22,9 0,4 1,5 2,3
Tempe goreng 186 109,7 5,3 8,3 4,7
Apel 168,9

2 Nasi 504 1574,6 109,2 2 0,2 24

Ayam bakar 332,6 156,7 14,8 10,4
Tumis kangkung 378 58 1,4 5,8
Mie balap 360 507 17,3 2,5 101,9

3 Nasi 504 1212,8 109,2 2 0,2 24

Udang gulai 195,8 26,1 5,5 0,3
Gulai pakis 231 4,3 141
Indomie 282 198 6,8 1 39,9

4 Nasi 504 1667,8 109,2 2 0,2 24

Ikan kakap sambel 342,2 47,9 10,4 0,4
Sayur sop 339 59,3 1 4 6
Tempe sambel 186 109,7 5,3 8,3 4,7
Nanas 93,6 23 0,2 0,2 5,8
Semangka 82,1 13,1 0,2 0,2 3
Jambu air 52,1 15,3 0,1 0,1 4
Jambu biji 68,8 17,3 0,3 0,2 4

5 Lontong 262,6 1438,6 246,3 2,9 5,5 46,5

Nasi 420 91 1,7 0,1 20
Tauco cumi-cumi 612 149 25,5 2,2 5,1
Tahu isi 144 74,2 2,6 7,3 0,6

6 Nasi 504 1541,5 109,2 2 0,2 24

Ikan bakar 159,6 30,2 5,8 0,6
Tumis kangkung 378 58 1,4 5,8 1,3
Tempe goreng 186 166,4 8 12,6 7,2
Pisang scrispy 313,9 82,2 0,5 5,4 9,1

7 Nasi 504 1154 109,2 2 0,2 24

Ayam sambel 332,6 156,7 14,8 10,4
Tauco 65,4 29,1 1,7 1,9 1,8
Tahu goreng 252 86,5 3,1 8,5 0,7
TOTAL 9946,8 3247,6 153,3 249,8 412,6