PENYAKIT TROFOBLAS GESTASIONAL

Oleh:

Muliana Evelin Datu

20014101051

Masa KKM: 29 Maret – 6 Juni 2021

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO

2021
1. Definisi
Penyakit trofoblastik gestasional (PTG) adalah suatu spektrum dari dua kondisi
premaligna yaitu; partial mola hidatidosa dan complete mola hidatidosa, hingga tiga
kondisi tumor ganas yaitu; invasive mola, koriokarsinoma gestasional, dan placental site
hrophoblastic tumor (PSTT) yang nantinya ketiga keadaan ini lebih dikenal dengan
neoplasia trofoblastik gestasional

2. Klasifikasi
Staging klinik menurut Hammond menyatakan PTG terbagi 2 yaitu PTG tidak
bermetastasis dan PTG bermetastasis. PTG bermetastasis terbagi risiko rendah dan risiko
tinggi. Faktor risiko tinggi bila kadar HCG urin >100.000 u/ml atau kadar HCG serum
>40.000 u/ml, interval lebih dari 4 bulan, bermestastasis ke otak atau hati, kegagalan
kemoterapi sebelumnya, kehamilan sebelumnya adalah kehamilan aterm.
Sedangkan menurut The International Federation of Gynecology and Oncology (FIGO)
menetapkan beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk mendiagnosis PTG yaitu:2
- Menetapnya kadar Beta HCG pada empat kali penilaian dalam 3 minggu atau lebih
(misalnya hari 1,7, 14 dan 21)
- Kadar Beta HGC meningkat >10% pada tiga pengukuran berturut-turut setiap
minggu atau lebih (misalnya hari 1,7 dan 14)
- Tetap terdeteksinya kadar Beta HCG sampai 6 bulan atau lebih
- Kriteria histologist untuk korioarsinoma

Secara histopatologis pembakuan istilah yang dianjurkan WHO adalah sebagai berikut:2

- Molahidatidosa: terbagi menjadi molahidatidosa komplit dan parsial

- Mola invasif: berupa gambaran hyperplasia trofoblas dan gambaran yang
menyerupai jaringan plasenta. Pada pemeriksaan imnuhistokimia dapat
diketahui  bahwa mayoritas adalah sel trofoblas intermediet.Mola invasif dibedakan
dari koriokarsinoma dari adanya gambaran vili.
- Koriokarsinoma gestasional: Karsinoma yang berasal dari jaringan trofoblas dengan
elemen sitotrofoblas dan trofolas.
 - Placental site trophoblastic tumor (PSST) :Berasal dari tempat melekatnya plasenta
dan mayoritas adalah sel tropoblas intermediet. 

3. Stadium dan Skoring Prognosis

- Staging klinis menurut FIGO

Stadium 1 Tumor trofoblastik gestasional terbatas pada korpus

uteri

Stadium II Tumor trofoblastik gestasional meluas ke adneksa atau

vagina, namun terbatas pada struktur genitalia.

Stadium III Tumor trofoblastik gestasional bermetastasis ke paru,

dengan atau tanpa metastasis di genitalia interna.

Stadium IV Bermetastasis ke tempat lain

- Skoring  faktor risiko menurut FIGO (WHO) dengan staging FIGO 

0 1 2 4

Usia < 40 >=40 - -

Kehamilan sebelumnya Mola Abortus Aterm -

Interval dengan <4 4-6 7-12 >12

kehamilan tersebut
(bulan)

Kadar hCG sebelum < 103 103-104 >104-105 >105

terapi (mIU/mL)

Ukuran tumor terbesar, - 3-4 > 5 cm -

termasuk uterus

Lokasi metastasis, Paru- Limpa, Traktus Otak,

termasuk uterus paru ginjal gastrointestinal hepar

Jumlah metastasis yang - 1-4 5-8 >8

 diidentifikasi

Kegagalan kemoterapi - - Agen tunggal Agen

sebelumnya multipel

4. Gambaran Klinis
- Mola hidatidosa komplit
Mola hidatidosa komplit menunjukkan gejala perdarahan pervaginam, 80-90% kasus
terjadi pada 6-16 minggu gestasi. Gejala dan tanda klinis klasik lain seperti
pembesaran uterus lebih dari usia gestasi yang diperkirakan (28%), hiperemesis
(8%), dan hipertensi yang diinduksi kehamilan pada trimester pertama dan kedua
(1%), jarang terjadi pada beberapa tahun belakangan karena dapat didiagnosis lebih
awal sebagai akibat dari meluasnya penggunaan ultrasonografi dan tes hCG yang
akurat. Pembesaran kista teka lutein ovarium bilateral terjadi pada sekitar 15%
kasus, kadar hCG sering >100.000 mIU/mL, dan detak jantung fetus tidak ada.
Selain itu tanda dan gejala dari hipertiroidisme dapat muncul akibat stimulasi
kelenjar tiroid oleh kadar sirkulasi hCG atau oleh substansi penstimulasi tiroid
(seperti, tirotropin) yang tinggi yang diproduksi oleh trofoblas.
- Mola parsial
Manifestasi klinis mola parsial tidak sama dengan mola komplit. Lebih dari 90%
pasien dengan mola parsial mempunyai gejala seperti abortus inkomplit atau missed
abortion, dan diagnosis dibuat setelah pemeriksaan histologi post kuretase. Gejala
utama mola parsial adalah perdarahan pervaginam, yang terjadi pada sekitar 75%
pasien. Pembesaran uterus berlebihan, hiperemesis, hipertensi yang diinduksi
kehamilan, hipertiroidisme, dan yang jarang adalah adanya kista teka lutein. Kadar
hCG peevakuasi mola >100.000mIU/mL pada <10% pasien dengan mola parsial.

- Neoplasia trofoblas gestasional

Manifestasi neoplasia trofoblas gestasional bervariasi tergantung pada kehamilan
sebelumnya, derajat penyakit, dan histopatologi. Neoplasia trofoblas gestasional
postmola (mola invasif atau khoriokarsinoma) sebagian besar menunjukkan
 perdarahan ireguler setelah evakuasi mola hidatidosa. Tanda yang menunjukkan
neoplasia trofoblas gestasional postmolar adalah pembesaran ireguler uterus dan
pembesaran ovarium bilateral persisten. Lesi metastasis ke vagina dapat terlihat saat
evakuasi, kerusakan lesi tersebut dapat menyebabkan perdarahan yang tak terkontrol.

5. Diagnosis
- Ultrasonografi
Ultrasonografi memegang peran penting dalam diagnosis mola komplit dan parsial.
Karena vili korion dari mola komplit menunjukkan pembengkakan hidropik difusa,
karakteristik vesicular pola ultrasonografi dapat diamati, terdiri dari multiple echo
(lubang) di dalam massa plasenta dan biasanya tidak ada fetus. Ultrasonografi
memfasilitasi diagnosis dini dari mola parsial dengan menunjukkan daerah kistik
fokal di dalam plasenta dan terdapat sebuah peningkatan diameter transversal
kantong gestasi.
- Human chorionic gonadotropin
hCG merupakan penanda spesifik tumor yang diproduksi oleh mola hidatidosa dan
neoplasma trofoblastik gestasional. Hal ini secara mudah diukur secara kuantitatif di
urin dan darah, dan kadar hCG menunjukkan korelasi dengan berat penyakit. hCG
adalah glikoprotein yang terdiri dari 2 subunit yang tidak sama, subunit α yang mirip
dengan hormon pituitari dan subunit β yang khas diproduksi plasenta. Mola
hidatidosa biasanya berhubungan dengan peningkatan kadar hCG diatas kehamilan
normal. Sekitar 50% pasien dengan mola komplit mempunyai kadar hCG
preevakuasi >100.000 mIU/mL. Diagnosis klinis neoplasma trofoblas gestasional
posmolar sering dibuat dengan adanya peningkatan atau plateau kadar hCG setelah
evakuasi mola hidatidosa. Khoriokarsinoma biasanya didiagnosis dengan adanya
peningkatan kadar hCG, sering bersamaan dengan adanya metastasis setelah ada
kehamilan sebelumnya. PSTT dan ETT biasanya berhubungan dengan sedikit
peningkatan kadar hCG.
- Diagnosis patologi
Diagnosis patologi mola komplit dan parsial dibuat dengan pemeriksaan specimen
kuretase. Pengecatan imunohistologi untuk p57 dapat membedakan ketiadaan
 immunostaining mola komplit dengan mola parsial, dan sitometri alir dapat
membedakan mola komplit diploid dari mola parsial triploid. Sebagai tambahan,
diagnosis patologi mola invasif, khoriokarsinoma, PSTT, ETT kadang dapat dibuat
dengan kuretase, biopsi lesi metastase, atau pemeriksaan specimen histerektomi atau
plasenta. Biopsi lesi vagina menunjukkan tumor trofoblas gestasional berbahaya
karena perdarahan masif yang mungkin dapat terjadi.

6. Penatalaksanaan
- Mola Hidatidosa
Evakuasi hisap dan kuretase adalah metode terpilih untuk mengevakuasi mola
hidatidosa, tidak tergantung ukuran uterus, bagi pasien yang masih mengharapkan
fertilitasnya. Setelah anestesi dilakukan, cerviks didilatasi sehingga dapat dilewati
kanul hisap ukuran 12-14 mm untuk mencapai segmen bawah rahim. Kanula diputar
untuk mengeluarkan isi uterus. Direkomendasikan pemberian infus oksitosin dimulai
saat onset kuretase hisap dan dilanjutkan sampai beberapa jam post operasi untuk
meningkatkan kontraktilitas uterus. Evakuasi hisap harus diikuti dengan kuretase
tajam secara lembut. Karena risiko perdarahan meningkat seiring meningkatnya
ukuran uterus, sedikitnya 2 U darah harus tersedia segera ketika uterus >16 minggu
kehamilan. Histerektomi adalah alternatif dari kuretase bila sudah tidak mau
mempunyai anak. Adneksa dapat ditinggalkan lengkap walau terdapat kista teka
lutein. Untuk mengevakuasi kehamilan mola, histerektomi berperan dalam sterilisasi
permanen dan mengeliminasi risiko invasi myometrium sebagai penyebab
persistensi penyakit. Masih terdapat potensi untuk metastasis walaupun telah
dilakukan histerektomi pada neoplasia trofoblas gestasional postmola sekitar 3-5%,
oleh karenanya membutuhkan pemantauan yang berkelanjutan.
- Gestational Trophoblastic Neoplasia / Gestational Trophoblastic Tumor
a. Terapi stadium I
Pemilihan terapi utama stadium I GTT didasarkan pada keinginan pasien untuk
mempertahankan kesuburan. Jika pasien tidak lagi ingin mempertahankan
kesuburan, histerektomi dengan ajuvan agen kemoterapi tunggal
mungkin dilakukan sebagai pengobatan utama. Kemoterapi ajuvan
 diberikan untuk mengobati metastasis occult yang mungkin sudah
hadir. Metastasis occult paru terdeteksi oleh CT scan pada 40% pasien dengan 
dugaan nonmetastatic disease. Single-agen kemoterapi baik dengan MTX atau
act-D adalah pengobatan pilihan pada pasien dengan stadium I GTT yang ingin
mempertahankan kesuburan.5  Nonmetastatic PSTT harus ditangani dengan
histerektomi karena respon yang buruk terhadap chemotherapy. Terdapat
beberapa survivor jangka panjang PSTT metastasis dengan chemotherapy
intensif.
b. Terapi stadium II dan III
Pasien stadium II dan III GTT dengan risiko rendah (skor prognostik ≤ 7)
diterapi dengan pengobatan primer menggunakan single agent kemoterapi
dengan MTX atau act-D, sedangkan pasien dengan risiko tinggi dikelola dengan
kemoterapi kombinasi primer EMA-CO. Pasien dengan penyakit resisten
terhadap kemoterapi agen tunggal  diobati dengan EMA-CO. Pasien dengan
penyakit resisten terhadap EMA-CO dapat diobati dengan memodifikasi rejimen
bahwa dengan menggantikan cisplatin dan etoposide pada hari ke-8, dan
meningkatkan dosis MTX infus menjadi 1 g/m2 (EMA-CE).
c. Terapi stadium IV
Semua pasien dengan stadium IV GTT dikelola dengan kombinasi kemoterapi
primer dengan EMA-CO. Jika ditemukannya metastasis otak, dosis MTX di
infus ditingkatkan menjadi 1 g/m2. Pasien dengan penyakit resisten terhadap
EMA-CO mungkin kemudian diobati dengan EMA-CE.
d. Terapi pembedahan pada GTT. 
Pembedahan dilakukan sebagai pengobatan dari GTT terutama baik untuk
mengobati komplikasi penyakit maupun excise dari tumor yang resisten.
Histerektomi dapat dilakukan untuk mengontrol perdarahan uterus atau sepsis
atau untuk mengurangi beban tumor dan  membatasi kebutuhan untuk
kemoterapi. Pendarahan dari metastasis vagina dapat dikelola dengan, eksisi
lokal luas, atau arteriographic embolisasi arteri hipogastrikus.5
e. Terapi radiasi pada GTT. 
 Jika metastasis otak terdeteksi, iradiasi seluruh otak segera direncanakan di
sebagian besar pusat di Amerika Serikat. Risiko pendarahan otak spontan
mungkin dikurangi dengan penggunaan bersamaan iradiasi otak dan
kemoterapi.Yordan Jr dan rekan melaporkan bahwa kematian akibat keterlibatan
serebral terjadi pada 11 (44%) dari 25 pasien yang diobati dengan kemoterapi
saja tetapi tidak satu pun terjadi dari 18 pasien yang diobati dengan radiasi otak
dan chemotherapy.

Referensi:

1. Kenny L, Seckl JM. Treatments for gestational trophoblastic disease.

2. Cunnigham F.G, Gant N.F, Leveno K.J, Gilstrap III L.C, Hauth J.C, Wenstrom KD.
Williams Obstetrics 23rd ed. 2010. USA : The McGraw-Hill Companies.
3. Bangun TP, Agus S, editor. Ilmu kandungan sarwono prawirohardjo. Edisi ke-2. Jakarta:
PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2009
4. Keith LG, Lopez-Zeno JA, Luke B. Twin Gestation In : Sciarra JJ ed, Gynecology and
Obstetri, vol 2, rev ed, Philadelphia, JB. Lippincott Company. 1995; 75:1-14
5. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Patologi Edisi 2:
Kelainan telur, plasenta, air ketuban, cacat dan gangguan janin. Penerbit buku
kedokteran EGC: Bandung, 3: 28-33. 2005