Protokol Penyiapan Plasma Konvalesen

PROTOKOL
PENYIAPAN PLASMA KONVALESEN UNTUK TERAPI COVID-19

DI UNIT DONOR DARAH PALANG MERAH INDONESIA
UNIT DONOR DARAH PUSAT PALANG MERAH INDONESIA
JAKARTA
TAHUN 2020
SAMBUTAN KETUA UMUM PMI
Salam Kemanusiaan.
Saat ini kita bersama menghadapi Pandemi Covid 19, untuk itu
setiap tingkatan PMI tanpa terkecuali, perlu mencurahkan semangat dan
energi yang berkesinambungan, agar Pandemi Covid 19 ini dapat segera
diatasi bersama. Unit Donor Darah (UDD) merupakan salah satu unit kerja
PMI yang berdampak paling besar, karena jumlah pendonor darah sangat
menurun, sehingga stok darah yang menurun ini akan mempengaruhi stok
darah Nasional. Di samping itu UDD PMI yang sudah dapat melakukan
plasmaferesis, dapat turut berpartisipasi dalam mengatasi Covid 19.
Pada masa Pandemi ini, kegiatan pelayanan darah yang dilakukan oleh UDD PMI di seluruh
Indonesia harus tetap dilaksanakan, tentu saja dengan hambatan akses dan layanan yang terbatas, namun
harus dipastikan bahwa pelayanan darah untuk masyarakat dan Rumah sakit tetap dilaksanakan. Dengan
melakukan konsolidasi secara Regional merupakan salah satu langkah untuk dapat memenuhi kebutuhan
darah, terutama plasma pada masa Pandemi Covid 19 ini, yang dibutuhkan oleh Rumah Sakit sebagai
salah satu cara pengobatan bagi penderita Covid-19.
Buku Protokol Penyiapan Plasma Konvelense di Unit Donor Darah (UDD) Palang Merah
Indonesia, ini dapat menjadi panduan dan referensi bagi UDD PMI dalam memberikan pelayanan darah
terutama dalam melakukan plasmaferesis kepada penyintas yang telah dinyatakan sembuh oleh RS dari
Covid-19. Kegiatan Plasmaferesis ini merupakan pelayanan kesehatan modern, yang harus dilakukan
dengan aman dan berkualitas.
Dengan telah diterbitkannya buku Protokol ini, semoga dapat bermanfaat sehingga pada
akhirnya pelayanan darah PMI dapat lebih dicintai oleh masyarakat luas.
Jakarta, 4 Mei 2020

Pengurus Pusat
PALANG MERAH INDONESIA
Ketua Umum
M. JUSUF KALLA
i
SAMBUTAN KETUA BIDANG UDD
Pada kesempatan kali ini, kami ingin mengucapkan Terima Kasih

yang tak terhingga kepada Tim Unit Donor Darah Pusat (UDD Pusat), atas
kerja kerasnya sehingga dapat menyelesaikan buku ini dengan baik. Buku
PROTOKOL PENYIAPAN PLASMA KONVALESEN UNTUK TERAPI
COVID 19 di UDD PMI ini bisa menjadi pedoman/ panduan bagi dokter, staff
UDD dalam melaksanakan Plasmaferesis di UDD PMI, sehingga
penderita/pasien yang membutuhkan plasma sebagai terapi dapat terlayani
dengan baik.
Sesuai dengan UU Kepalangmerahan No 1 tahun 2018, dimana salah satu tugas PMI adalah
memberikan pelayanan darah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. Hal ini semakin
memperjelas keberadaan UDD PMI dalam mengemban tugas dari Pemerintah. Begitu juga dalam UU No
36/2009 tentang kesehatan dan Peraturan Pemerintah No.7/2011 tentang pelayanan darah. Kebijakan ini
kemudian dipertegas kembali, dengan diterbitkannya Peraturan Menteri Kesehatan No. 83/2014 tentang
Unit Transfusi Darah, Bank Darah Rumah Sakit serta Jejaring Pelayanan Darah. Pelayanan darah UDD
PMI sebagai ujung tombak pelayanan Darah di Indonesia, mempunyai target setiap tahun agar dapat
memenuhi kebutuhan darah di Indonesia yang diperkirakan sekitar 2% dari jumlah penduduk suatu
Negara (sesuai standar yang telah ditetapkan oleh WHO). Hal ini juga dialami pada saat Pandemi Covid
19, kebutuhan darah dan komponennya menjadi lebih banyak lagi, dan PMI harus dapat memenuhi
kebutuhan darah di masyarakat dan Rumah Sakit.
Unit Donor Darah PMI (UDD) pada saat Pandemi Covid 19 ini, tetap harus melakukan
perencanaan, recruitment, penyediaan darah, pendistribusian darah dan komponennya dan tindakan medis
pemberian darah kepada pasien dengan tujuan menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan.
Harapan: agar produk darah dan komponen berkualitas, bermutu, aman dan dapat dijangkau masyarakat,
sesuai dengan CPOB dari BPOM. Yang terutama dalam kesiapsiagaan adalah memiliki data base
pendonor darah dan menjangkau komunitas pendonor darah. Sedangkan SDM PMI pun harus memakai
pelindung diri (universal precations) seperti APD level 2 sebagai prosedur yang sudah ditetapkan oleh
WHO. Kiranya Buku Protokol Penyiapan Plasma Konvalensen untuk terapi COVID 19 di UDD PMI ini,
bisa menjadi referensi yang berguna bagi UDD PMI di setiap tingkatannya.
Jakarta, 4 Mei 2020

Pengurus Pusat
PALANG MERAH INDONESIA
Ketua Bidang UDD
dr. LINDA LUKITARI WASESO

KATA PENGANTAR
Dengan mengucap puji dan syukur ke hadirat Tuhan yang Maha Kuasa atas
rahmat dan karunia-Nya, Protokol Penyiapan Plasma Konvalesen Untuk Terapi
COVID-19 Di Unit Donor Darah Palang Merah Indonesia (UDD PMI) dapat
diselesaikan dan diterbitkan.
Protokol Penyiapan Plasma Konvalesen Untuk Terapi COVID-19 Di UDD PMI disusun untuk membantu
personil UDD PMI dalam memenuhi sistem mutu dan memudahkan pemahaman/interprestasi dalam
menerapkan Penyiapan Plasma Konvalesen Untuk Terapi COVID-19.
Protokol ini berisi penjelasan yang lebih rinci tentang Penyiapan Plasma Konvalesen Untuk Terapi
COVID-19 yang dilengkapi dengan Standar Prosedur Operasional, Formulir dan Instruksi Kerja terkait.
Penyusunan Protokol Penyiapan Plasma Konvalesen Untuk Terapi COVID-19 Di UDD PMI yang
telah tersertifikasi CPOB ini melibatkan tim dari UDD Pusat PMI dan beberapa narasumber dari berbagai
UDD PMI di Indonesia.
Kepada semua pihak yang telah berpartisipasi mulai dari persiapan sampai terbitnya Protokol ini,
kami ucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa
memberikan imbalan atas peran aktifnya.
Jakarta, 4 Mei 2020

Unit Donor Darah Pusar
PALANG MERAH INDONEIA
Kepala Unit Donor Darah Pusat
Dr. dr. Ria Syafitri E.G., M.Biomed.
iii
TIM PENYUSUN
A. PENGARAH
1. M Jusuf Kalla
2. Sudirman Said
3. dr. Linda Lukitari Waseso
B. PENANGGUNGJAWAB
1. Dr. dr. Ria Syafitri E.G, M. Biomed
2. Dr. dr. Saptuti Chunaeni, M. Biomed
C. PENYUSUN
1. Dr. dr. Ria Syafitri E.G, M. Biomed
2. Dr. dr. Saptuti Chunaeni, M. Biomed
3. dr. Susanti, M.M
4. dr. Robby Nur Aditya, M.Si
5. dr. Srihartaty, M. Biomed
6. dr. Nova S.I. Hippy, M.Biomed, MPH
7. dr. Lilis Wijaya, MARS
8. dr. Rahadian Savitri
9. dr. Idah Widosari N
10. Arfat Lusinanto, S.Si
11. Mega Octavia, S. Si
12. Engla Merizka, S. ST, M. Biomed
13. Fahrurozi
14. Septiana Veronica, S. Si
D. EDITOR
1. Galuh Ady Saputra
E. KONTRIBUTOR
1. dr. Salimar Salim, MARS dan tim UDD PMI DKI
2. Dr. dr. Ni Ken Ritchie, M. Biomed
3. dr. Uke Muktimanah, MH. Kes dan tim UDD PMI Kota Bandung
4. dr. Budi Arifah dan tim UDD PMI Kota Surabaya
5. dr. Anna Kartika Y. A, M. Biomed dan tim UDD PMI Kota Semarang
6. dr. Kunti Dewi Saraswati, Sp PK, M.Kes dan tim UDD PMI Kota Surakarta
7. dr. Widyarman dan tim UDD PMI Kota Padang
8. dr. Bebe Gani, SpMK dan tim UDD PMI Kota Pekanbaru
9. dr. Septi Laily, Muhammad Asiq Yusak dan tim UDD PMI Kab. Sidoarjo
10. dr. Sumarti, M. Kes dan tim UDD PMI Kab. Bekasi
11. dr. Enny Sekar, MM dan tim UDD PMI Kota Malang
12. dr. Ivonne Rusyandari dan tim UDD PMI Kab. Banyumas
13. dr. Sukmawati dan tim UDD PMI Kota Makassar
14. dr. J. Suwanta Sinarya. M. Kes dan tim UDD PMI Kab. Cirebon
15. dr. Halimi Maksum, MMRS dan tim UDD PMI Kab. Lumajang
DAFTAR ISI
SAMBUTAN...........................................................................................................................................i
KATA PENGANTAR............................................................................................................................iii
TIM PENYUSUN....................................................................................................................................iv
DAFTAR ISI...........................................................................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN...................................................................................................................1
A. Latar Belakang....................................................................................................................1
B. Persyaratan..........................................................................................................................1
C. Bagan Alur Penyiapan Plasma Konvalesen Untuk Terapi COVID-19...............................3
D. Kemungkinan Risiko Serta Ketidaknyamanan Pada Donor...............................................5
E. Kerahasiaan.........................................................................................................................5
F. Pembiayaan..........................................................................................................................5
G. Partisipasi Dan Penolakan Donor........................................................................................5
H. Regulasi...............................................................................................................................5
BAB II REKRUTMEN CALON DONOR PLASMA KONVALESEN.........................................6

A. Alur Rekruitment Donor Untuk Pemeriksaan Plasma Konvalesen Untuk
Terapi COVID-19...............................................................................................................6
B. SPO Rekrutmen Calon Donor Plasma Konvalesen Untuk Terapi COVID-19...................8
C. Formulir Penilaian Calon Donor Plasma Konvalesen.........................................................13
D. Formulir Informed Consent untuk Donor Plasma Konvalesen...........................................15
BAB III SELEKSI DONOR PLASMA KONVALESEN..................................................................18

A. SPO Seleksi Calon Donor Plasma Konvelesen Untuk Terapi COVID-19.........................18
B. Formulir Kuisioner dan Informed Consent Donor..............................................................25
C. Formulir Skrining COVID-19 untuk Pendonor Darah........................................................26
D. Formulir Pengiriman Sampel Plasma Konvalesen..............................................................27
E. IK Pemeriksaan Kesehatan..................................................................................................28
F. IK Pemeriksaan Golongan Darah ABO dan Rhesus Metode Paper Slide...........................31
G. IK Pemeriksaan IMLTD CHLIA 4 Parameter (HIV,HCV,HBV, dan Sifilis) dan
CHLIA IgG Sars Cov 2 Dengan Abbot Architect i2000.....................................................34
H. IK Pemeriksaan NAT Dengan Panther System.......................................38
I. IK Pemeriksaan Konfirmasi dan Skrining Antibodi Golongan Darah Donor......................45
J. IK Pemeriksaan Hematologi Pra Donasi Plasma Konvalesen.............................................51
BAB IV PENGAMBILAN DARAH PLASMAFERESIS.................................................................57

A. SPO Pengambilan Plasma Konvalesen Metode Aferesis Untuk Terapi COVID-19..........57
B. SPO Pengambilan Darah Aferesis.......................................................................................63
C. IK Mesin Aferesis Trima Accel..........................................................................................74
D. IK Mesin Aferesis Haemonetics.........................................................................................87
E. IK Mesin Aferesis Amicore.................................................................................................97
F. IK Mesin Aferesis Com.tec..................................................................................................108
G. Pengambilan Darah Aferesis Gagal....................................................................................115
H. Formulir Kuesioner dan Informed Consent Donor di UDD................................................118
I. Check List Peralatan Pengambilan Darah Aferesis..............................................................119
BAB V PENGOLAHAN PLASMA KONVALESEN ................................................................. 120
A. SPO Pengolahan Plasma Cair dan FFP Konvalesen Untuk Terapi COVID-19............... 120
B. Instruksi Kerja Pengolahan Plasma Cair dan FFP Konvalesen Untuk Terapi
COVID-19.................................................................................................................... 124
C. Formulir Pemeriksaan Suhu Harian Penyimpanan......................................................... 129
D. Formulir Pemeriksaan Suhu Harian Laboratorium ........................................................ 129
BAB VI PENYIMPANAN, DISTRIBUSI dan LOOK BACK..................................................... 130

A. SPO Penyimpanan, Distribusi dan Look Back Plasma Cair dan FFP Konvalesen Untuk
Terapi COVID-19......................................................................................................... 130
B. Formulir Pemeriksaan Suhu Harian Penyimpanan......................................................... 136
C. Formulir Pemeriksaan Suhu Harian Laboratorium......................................................... 136
D. Formulir Suhu Transportasi .......................................................................................... 137
BAB VII PENCATATAN DAN PELAPORAN ........................................................................... 138

A. Format Laporan Donasi Plasmaferesis Untuk Terapi Plasma Konvalesen COVID-19 ... 138
B. Format Kerjasama UDD dengan RS Rujukan COVID-19 ............................................. 138
BAB VIII PERJANJIAN KERJASAMA...........................................................................................139

A. Contoh Nota Kesepahaman UTD dengan Rumah Sakit.....................................................140
B. Contoh Perjanjian Kerjasama UTD dengan Rumah Sakit..................................................144
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
COVID-19 adalah penyakit menular yang disebabkan
oleh jenis coronavirus yang baru ditemukan. Ini merupakan
virus baru dan penyakit yang sebelumnya tidak dikenal
sebelum terjadi wabah di Wuhan, Tiongkok, bulan Desember
2019. Hingga saat ini belum ditemukan terapi dan vaksin
untuk penyakit ini.
Plasma Konvalesen adalah plasma yang mengandung
antibodi COVID-19, berasal dari pasien yang sudah
dinyatakan sembuh dari penyakit COVID-19.
Dari berbagai literatur dan penelitian, saat ini
dikembangkan pemberian plasma konvalesen dari pasien yang
sembuh dari COVID-19 yang mengandung antibodi yang
kemudian ditransfusikan ke pasien yang masih atau sedang
sakit terinfeksi COVID-19 sehingga dapat sembuh lebih cepat.
Walaupun demikian sampai saat ini belum diketahui efek
samping dan manfaat apa yang dapat terjadi pada pemberian
Plasma Konvalesen untuk terapi COVID-19. Oleh karena itu
perlu dilakukan penelitian terkait plasma konvalesen ini
khususnya di Indonesia, karena sejak awal Maret, Indonesia
termasuk negara yang juga mengalami pandemi COVID-19.
Untuk melakukan penelitian dan mencoba terapi ini, maka
PMI melakukan kerjasama dengan berbagai pihak terkait yang
memang mempunyai otoritas untuk melakukan kegiatan
tersebut, termasuk dalam hal etik legalnya.
Sesuai dengan bagan penyiapan plasma konvalesen untuk
terapi COVID-19, maka kegiatan yang dapat dilakukan oleh
UDD PMI adalah seleksi donor (donor dalam hal ini pasien
yang sudah dinyatakan sembuh dari infeksi COVID-19),
pengambilan sampel, melakukan uji saring (IMLTD, antibodi
golongan darah), titrasi antibodi COVID-19 (bagi UDD yang
mampu), menyerahkan sampel ke lembaga yang melakukan
neutralisasi antibodi, melakukan pengambilan plasma dengan
cara pengambilan plasmaferesis, melakukan pengolahan dan
1
penyimpanan di UDD, yaitu :
serta 1 Ketersediaan populasi donor yang sembuh dari
menyerahkan COVID-19 serta mau mendonasikan darahnya, dan
plasma Kemampuan UDD utk melakukan proses
konvalesen ke pengambilan darah/plasma dengan cara
RS yang akan plasmaferesis.
melakukan 2 Ketersediaan assay, khususnya assay serologi untuk
mendeteksi SARS-CoV-2 dalam plasma dan
terapi kepada
assay virologi untuk mengukur netralisasi virus
pasien COVID-
19. Namun
demikian
kegiatan yang
dilakukan oleh
UDD PMI
dapat
disesuaikan
dengan
kebutuhan RS.
B. Persyaratan
A. Berikut
persyaratan
yang harus
terpenuhi
bila
melaksanak
an program
penyiapan
plasma
konvalesen
untuk
terapi
pasien
yang
terinfeksi
COVID-19
2
3 Dukungan laboratorium virologi untuk mengerjakan assay tersebut diatas
4 Protokol terapetik serta profilaksis, dimana di dalamnya termasuk randomized clinical trial untuk
menilai efikasi intervensi dan mengukur respon imun.
5 Kebijakan pendukung aspek legal, termasuk persetujuan institusi terkait atau otoritas masing masing.
B. Persyaratan jika ada permintaan Terapi Plasma Konvalesen (TPK) dari Rumah Sakit (RS) ke UDD
PMI
1. RS tersebut merupakan RS yang merawat pasien penderita Covid-19
2. RS tersebut harus sudah memiliki ijin Etik dan protokol TPK
3. RS dan UDD PMI membuat perjanjian kerjasama dalam penyediaan TPK
4. UDD PMI hanya bertindak sebagai penyedia produk Plasma Konvalesen
5. Semua kegiatan dalam rangka TPK ini harus dilakukan pencatatan dan pelaporan (dokumentasi)
6. Semua Protokol dan SPO penyediaan Plasma Konvalesen berasal dari UDD Pusat PMI
7. Produk Plasma Konvalesen berasal dari pengambilan darah metode Plasmaferesis
8. Penanggungjawab TPK ini adalah Dokter spesialis yang merawat serta Pihak RS
9. Pasien yang ikut serta dalam penelitian klinis tidak diperbolehkan ditarik biaya
10. Khusus untuk modalitas terapeutik yang berasal dari manusia termasuk plasma darah untuk terapi
plasma konvalesen maka dilarang untuk diperjualbelikan
11. Bagi peneliti dan pasien dilarang menjanjikan suatu nilai komersial kepada pendonor
2
C. Bagan Alur Penyiapan Plasma Konvalesen Untuk Terapi COVID-19
Ada Permintaan Plasma Konvalesen dari RS
Pasien Sembuh / Calon Donor potensial :

- Pernah didiagnosis sebagai Pasien Dalam Pengawasan (PDP) COVID-19 yang
dibuktikan dengan hasil pemeriksaan swab metode RT-PCR COVID-19 positif
- Memberikan hasil pemeriksaan negatif 2 kali dengan pemeriksaan swab
metode RT-PCR COVID-19 dan positif antibodi IgG COVID-19
- Tidak lagi mempunyai gejala dalam waktu 14 hari sebelum donor plasma
Notifikasi dan Informasi dari RS & UDD

Pihak RS menerangkan ke Pasien yang sudah sembuh dapat mendonorkan
plasmanya untuk pasien COVID-19 yang masih dalam perawatan
UDD melakukan proses Rekrutmen :

Meminta pendonor untuk mengisi Informed Consent
Menanyakan kapan waktu terakhir orang tersebut mengalami gejala COVID-19
Menanyakan Berat Badan dan Golongan Darah orang tersebut
Meminta salinan hasil pemeriksaan Swab Metode RT PCR COVID-19 yang telah dilakukan
Menerangkan secara
Prosessekilas mengenai Plasma Konvalesen sebagai terapi untuk COVID-19
Pengambilan
Menanyakan apakah orang tersebut pernah mendonorkan darah
Darah/Plasmaferesis
Menanyakan kemungkinan orang tersebut tertarik untuk memberikan plasmanya
Meminta nomor penghubung untuk memberitahukan waktu untuk janji temu di UDD
Membawa berkas formulir yang telah diisi dan salinan hasil pemeriksaan Swab ke UDD untuk bahan pertimbangan
Pemeriksaan IMLTD: CHLIA 4 Parameter (HIV,HCV, HBV, dan Sifilis), CHLIA IgG SARS CoV2 dan NAT Konfirmasi da
Calon donor ke
UDD untuk
pengambilan sampel
Pemeriksaan Anti HLA/HPA/HNA untuk pendonor wanita, pendonor wanita yang pernah hamil/kegugura
Pemeriksaan Titer Antibodi dan Neutralizing

Antibody
Titer terhadap SARS-COV-2
(Lembaga Eijkman)
Memiliki kadar/titer antibodi netralisasi yang tinggi, FDA
merekomendasikan titer ≥ 1:160, atau setidaknya 1:80 bila
tidak ada alternative lain.
Jika tidak bisa dilakukan pemeriksaan Neutralizing
Antibody, simpan contoh darah untuk dilakukan
pemeriksaan di Eijkman.
3
Pengambilan Darah Plasmaferesis oleh UDD :
1. Plasma Konvalesen dari pendonor dengan cara plasma aferesis sebanyak 400 - 500 mL
2. Pengambilan Darah Donor Plasma Konvalesen hanya dapat dilakukan oleh UDD PMI
yang telah tersertifikasi CPOB
3. Setelah prosedur selesai, maka kemudian pendonor akan mendapatkan minuman dan
makanan ringan. Setelah istirahat selama 15-30 menit, pendonor kemudian dapat
beraktivitas seperti biasa, namun tidak boleh bekerja berat selama 1 x24 jam, pendonor
sebaiknya banyak minum agar tubuh mendapatkan penggantian cairan yang hilang
tersebut dalam 36 jam
Pengolahan, Penyimpanan & Distribusi Produk Darah oleh UDD :

- Pada penggunaan kit aferesis unbundled tetap menjadi Plasma Cair yang disimpan di
suhu 2oC - 6oC, siap didistribusikan untuk ditransfusikan dalam 24 jam
- Pada penggunaan kit aferesis yang close system plasma konvalesen dapat dibekukan
menjadi FFP sesuai CPOB bila tidak segera digunakan oleh klinisi
- Simpan produk sesuai standar suhu penyimpanan
Transfusi pada pasien dengan Indikasi Covid-19 di RS :

Pemberian transfusi Plasma Konvalesen untuk terapi COVID-19 hanya dapat dilakukan
oleh Rumah Sakit yang memenuhi kriteria (lihat poin B halaman 2)
Monitoring dan Evaluasi terapi Transfusi oleh Klinisi

(UDD diberikan data perkembangan klinis pasien)
Randomized Controlled Trial oleh Klinisi,Peneliti & UDD
4
D. Kemungkinan Risiko Serta Ketidaknyamanan Pada Donor
Pengambilan plama dari lengan pendonor dalam beberapa kasus, kadang dapat menyebabkan
terjadinya memar di lengan dan sedikit ketidaknyamanan seperti nyeri ringan dan kebas pada area bibir.
Petugas akan selalu menjamin dan mendampingi Anda untuk meminimalkan risiko terjadinya hal
tersebut.
E. Kerahasiaan
Semua informasi yang diberikan pendonor akan dijamin kerahasiaanya. UDD (dokter) akan
memberitahukan langsung kepada pendonor layak atau tidak layak untuk diambil plasmanya.
Pendonor tidak akan diberi informasi kepada siapa plasmanya ditransfusikan karena penentuan
pasien yang akan diberikan plasma pendonor ditentukan oleh Rumah Sakit. Semua akan dijamin secara
rahasia untuk pelaksanaanya.
Demikian pula pasien yang menerima transfusi plasma konvalesen tidak akan diberi informasi dari
siapa pendonor plasma ini berasal, karena tidak terdapat nama pendonor pada kantong plasma dan semua
proses transfusi plasma dilaksanakan secara rahasia.
F. Pembiayaan
Pendonor yang menyumbangkan plasmanya adalah secara sukarela sehingga tidak dikenakan biaya
dan tidak mendapatkan bayaran untuk proses penyumbangan plasma ini. Biaya pengganti pengolahan
plasma konvalesen meliputi seluruh biaya yang dikeluarkan mulai dari kegiatan rekrutmen sampai
distribusi plasma konvalesen.
G. Partisipasi Dan Penolakan Donor

Pendonor bebas untuk menentukan apakah mau atau tidak untuk menyumbangkan plasma.
Jika pendonor memiliki pertanyaan, silakan kontak ke UDD PMI yang menghubungi pendonor sejak awal.
H. Regulasi
Protokol Penyiapan Plasma Konvalesen ini juga merujuk pada draft Juknis Penjaminan Mutu
Pengolahan Plasma/Serum Konvalesen dan Imunoglobulin Konsentrat COVID-19
5
BAB II
REKRUTMEN CALON DONOR PLASMA KONVALESEN
A. Alur Rekruitment Donor Untuk Pemeriksaan Plasma Konvalesen Untuk Terapi COVID-19
Persyaratan:
- Pernah didiagnosis sebagai Pasien Dalam Pengawasan (PDP) COVID-19 yang dibuktikan dengan
hasil pemeriksaan swab metode RT-PCR COVID-19 positif. Sudah dinyatakan sembuh dengan hasil
pemeriksaan negatif 2 kali dengan pemeriksaan swab metode RT-PCR COVID-19 dan positif
antibodi COVID-19
- Tidak memiliki gejala sakit COVID-19 dalam waktu 14 hari sebelum donor plasma.
- Pernah donor darah ( lebih baik)
Alur Rekrutmen
List data PDP yang telah sembuh dari RS Data PDP yang telah sembuh Covid 19
diambil dari : Kemkes RI , RS
Wawancara awal : bisa mll wa, telp,

zoom, video call dll
Daftar pertanyaan (buat form)

1. Nama, alamat, no telepon
2. Tempat tgl lahir, umur, jenis kelamin, status perkawinan
3. Status fisik : BB , TB
4. Golongan darah : A,B, AB, O dan Rhesus
5. Pernah berdonor …. Kali
6. Penyakit penyerta
7. Informasi kapan diketahui menderita COVID-19? Apakah gejala klinis? Kapan dinyatakan
sembuh?
8. Apakah bersedia untuk mendonorkan plasmanya?
Menerangkan proses Plasma Konvalesen ,

manfaat bagi penderita covid 19
bersedia Tidak bersedia
Coret dalam data list Ucapkan Terimakasih
6
Informasikan untuk :
1. Buat jadwal untuk datang ke UDD
2. Dengan membawa surat keterangan sembuh dari RS yang merawatnya
3. Menyertakan salinan hasil pemeriksaan Swab Metode RT PCR COVID-19 yang telah dilakukan
CATATAN : harus juga memenuhi kriteria persyaratan pendonor darah
Dan juga memenuhi kriteria sebagai pendonor darah yang sehat
1. Berusia 18-60 tahun
2. Berat badan minimal 55 kg
3. Suhu tubuh 36,5 oC - 37,5oC
4. Tekanan darah berada pada rentang systole 90-160 mmHg dan diastole 60-100 mmHg
5. Denyut nadi teratur yaitu sekitar 50-100 kali/menit
6. Hemoglobin pada perempuan dan laki-laki minimal 12,5 gr/dL, maksimal 17,0 gr/dL
7. Jumlah penyumbangan per tahun maksimal 12 Liter dengan jarak penyumbangan minimal 14 hari.
8. Calon donor melakukan pendaftaran terlebih dahulu dan menjalani pemeriksaan pendahuluan
seperti berat badan, hemoglobin, golongan darah, dan dilanjutkan pemeriksaan oleh dokter.
9. Tidak pernah ditransfusi darah
10. Tidak ada riwayat sering pingsan
11. Tidak mendapatkan izin dari dokter untuk melakukan donor darah karena terkait dengan kondisi
kesehatan. :
 Menderita diabetes
 Memiliki penyakit jantung dan paru-paru
 Memiliki tekanan darah tinggi
 Menderita epilepsi atau sering mengalami kejang
 Menderita penyakit menular atau beresiko terkena penyakit menular seperti
sifilis, HIV/AIDS, flu, hepatitis B atau C.
 Sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu
 Memiliki gangguan pada darah seperti hemofilia dan thalasemia
 Pernah menjadi pecandu narkoba atau minuman keras
 Dalam jangka waktu 6 bulan sesudah melakukan tato atau tindik telinga
 Dalam jangka waktu 72 jam setelah operasi gigi
 Dalam jangka waktu 6 bulan sesudah operasi kecil
 Sedang dalam kondisi hamil atau menyusui
7
B. SPO Rekrutmen Calon Donor Plasma Konvalesen Untuk Terapi COVID-19
SPO
REKRUTMEN CALON DONOR
PLASMA KONVALENSEN UNTUK TERAPI COVID-19
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
STATUS DOKUMEN : MASTER : COPY NO :
Disusun oleh: Tanda tangan :
.......
Kasie. Sub. Bidang Rekrutmen Donor
UDD … Palang Merah Indonesia Tanggal :
Diperiksa oleh : Tanda tangan :
.......
Kepala Bidang Rekrutmen
dan Penyediaan Donor Tanggal :
UDD … Palang Merah Indonesia
Disahkan oleh: Tanda tangan :
.......
Manajer Kualitas Tanggal :
UDD …. Palang Merah Indonesia
8
Halaman ... dari ...
SPO Nomor : UDD..-PDD-L2- ...
REKRUTMEN CALON DONOR Versi : 001
PLASMA KONVALENSEN UNTUK Tgl. Berlaku : ....
TERAPI COVID-19 Tgl.kaji ulang: .....
Unit Donor Darah ...
Bidang
Sub. Bidang
Rekrutmen dan
Rekrutmen Donor
Penyediaan Donor
1. Tujuan
SPO ini sebagai petunjuk bagi petugas dan dokter UDD dalam melakukan perekrutan calon donor
plasma konvalesen yang memenuhi persyaratan untuk diambil darah sampel dan plasmanya dengan
metode aferesis agar mendapatkan plasma yang aman dan bermutu sesuai standar sebagai terapi
pasien COVID-19
2. Ruang Lingkup
SPO ini digunakan oleh petugas dan dokter UDD yang berkompeten dalam melakukan perekrutan
calon donor plasma konvalesen dari pasien COVID-19 yang telah sembuh
3. Persyaratan Sistem Mutu

3.1 Pendonor plasma konvalesen direkrut dari data calon donor plasma konvalesen berasal dari
Kemkes RI dan Rumah Sakit
3.2 Calon donor pernah didiagnosis sebagai Pasien Dalam Pengawasan (PDP) COVID-19 yang
dibuktikan dengan hasil pemeriksaan swab metode RT-PCR COVID-19 positif dari rumah sakit
3.3 Calon donor memiliki hasil pemeriksaan swab metode RT-PCR COVID-19 negatif dua (2) kali
atau hasil pemeriksaan antibodi COVID-19 positif, dibuktikan dengan surat keterangan dari
rumah sakit
3.4 Tidak lagi mempunyai gejala dalam waktu minimal 14 hari sebelum donor plasma konvalesen,
sesuai Lampiran 1. Formulir Penilaian Calon Donor Plasma Konvalesen
3.5 Proses dilakukan pada calon donor plasma konvalesen yang lulus seleksi sesuai standar dan
telah menandatangani informed consent donor (Lampiran 2. Formulir Informed Consent untuk
donor plasma konvalesen)
4. Referensi
4.1. Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) Republik Indonesia Nomor 91 tahun 2015 tentang
Standar Pelayanan Transfusi Darah
4.2. PerKa 10 tahun 2017 BPOM tentang Pedoman CPOB di UDD dan Pusat Plasmaferesis
4.3. Shen C, Wang Z, Zhao F, Yang Y, Li J, Yuan J, Wang F, Li D, Yang M, Xing L, Wei J.
Treatment of 5 critically ill patients with COVID-19 with convalescent plasma. Jama. 2020
Mar 27
5. Definisi dan Singkatan
5.1. Donor Plasma Konvalesen yang dinyatakan sembuh adalah donor yang telah dinyatakan sehat
setelah hasil pemeriksaan RT PCR dua kali negatif yang dibuktikan dengan surat Keterangan
dari RS yang merawat. Pendonor juga memenuhi persyaratan untuk menjadi pendonor dan lulus
pemeriksaan kesehatan sesuai standar UDD
5.2. Informed Consent (IC) adalah persetujuan tertulis untuk dilakukan pengambilan plasma setelah
menerima dan memahami informasi yang diberikan. Bila ternyata hasil pemeriksaan
laboratorium perlu ditindaklanjuti, maka pendonor setuju untuk diberi kabar tertulis. Plasma
donor dapat digunakan untuk penelitian dan terapi plasma konvalesen bagi pasien COVID-19
sesuai peraturan yang berlaku. Persetujuan ditunjukkan dengan bukti tanda tangan pendonor. IC
ada dua macam:
1. IC untuk setuju menjadi calon donor plasma konvalesen, 2. IC donor di UDD seperti biasa
digunakan para calon donor ketika akan mendonorkan darah atau komponen darahnya di UDD
5.3. Formulir Penilaian adalah lembaran pertanyaan yang diajukan kepada donor plasma
konvalensen, terkait kebenaran status pendonor sampai dengan persetujuan untuk untuk
mendonorkan plasmanya. Bila ada persetujuan, maka donor akan diundang ke UDD PMI. Darah
donor dapat digunakan untuk penelitian dan plasma donor dapat dijadikan produk plasma untuk
pengobatan. Persetujuan ditunjukkan dengan bukti tanda tangan pendonor
6. Peran dan Tanggungjawab
Peran Tanggungjawab
 Melakukan Kontrol Dokumen Rekrutmen Calon Donor Plasma
Manajer kualitas Konvalesen Untuk Terapi COVID-19
 Mengesahkan dan meninjau ulang SPO dan formulir terkait
Kepala Bidang Rekrutmen  Memberikan persetujuan pada SPO dan keseluruhan kegiatan
dan Penyediaan Donor yang berlangsung di bidang rekrutmen dan penyediaan donor
Kepala sub bidang/ seksi  Melakukan koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan
Rekrutmen dan Penyediaan Rumah Sakit setempat untuk meminta data pasien yang telah
Donor dinyatakan sembuh dari COVID-19
 Melakukan perekrutan calon donor plasma konvalesen
 Membuat revisi SPO dan formulir penilaian calon donor
plasma konvalesen
7. Prosedur
7.1 Melihat data calon donor plasma konvalesen Kementerian Kesehatan RI dan Rumah Sakit (RS)
setempat yang telah dinyatakan sembuh dari COVID-19
7.2 Menerima calon pendonor yang telah sembuh dari COVID-19 yang datang sendiri ke UDD PMI
sesuai dengan kriteria poin 7.3 dan poin 7.4
7.3 Calon donor yang mempunyai inisiatif datang sendiri ke UDD akan didata sebagai calon donor
yang dapat dipanggil sesuai dengan kebutuhan rumah sakit (donor on call)
7.4 Menerima permintaan dari dokter atau Rumah sakit yang merawat eks pasien COVID-19 untuk
memilih calon donor plasma konvalesen yang sesuai kriteria :
- mempunyai berkas lengkap pemeriksaan Swab RT PCR dari RS yang merawat
- pernah didiagnosis sebagai Pasien Dalam Pengawasan (PDP) COVID-19 yang dibuktikan
dengan hasil pemeriksaan Swab metode RT-PCR COVID-19 positif
- memberikan surat keterangan dari RS hasil pemeriksaan negatif 2 kali dengan pemeriksaan
Swab metode RT-PCR COVID-19 dan positif antibodi IgG COVID-19
- tidak lagi mempunyai gejala dalam waktu minimal 14 hari sebelum donor plasma
konvalesen
- usia minimal 18 tahun, maksimal 60 tahun bagi yg biasa mendonorkan darah, namun jika
donor pertama kali umur maksimal pada usia 55 tahun
- Mempunyai berat badan lebih dari 55 kg
- Sebaiknya donor laki-laki, jika donornya perempuan, pastikan tidak pernah hamil atau
melahirkan sebelumnya atau hasil HLA nya negatif untuk pendonor wanita yang pernah
hamil/keguguran/aborsi
- Lebih diutamakan jika pernah mendonorkan darah sebelumnya
7.5 Dokter UDD melakukan wawancara awal dengan calon pendonor sesuai dengan formulir
penilaian calon donor plasma konvalesen melalui Whatsapp atau telepon atau zoom atau
videocall, dll lihat lampiran 1. Formulir Penilaian Calon Donor Plasma Konvalesen
7.6 Jika calon donor bersedia mendonorkan plasmanya maka petugas atau dokter UDD menjelaskan
kepada calon donor plasma konvalesen tentang proses pengambilan plasma konvalesen metode
aferesis dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan kepada calon donor serta manfaat donor
plasma konvalesen lihat lampiran 2. Formulir Informed Consent Untuk Donor Plasma
Konvalesen
7.7 Petugas rekrutmen menginformasikan kepada calon donor untuk membawa berkas yang
diperlukan untuk diserahkan ke bagian rekrutmen
7.8 Calon donor datang membawa berkas yang diperlukan dan memberikan ke bagian rekrutmen
serta mengisi & menandatangani Formulir Informed Consent Untuk Donor Plasma Konvalesen
7.9 Setelah menandatangani formulir Informed Consent Untuk Donor Plasma Konvalesen, bagian
rekrutmen membuat jadwal untuk calon donor datang ke bagian seleksi
8. Lampiran
8.1 Lampiran 1 : Formulir Penilaian Calon Donor Plasma Konvalesen No. ......
8.2 Lampiran 2 : Formulir Informed Consent Untuk Donor Plasma Konvalesen No. ......
9. Riwayat Perubahan
Nomor Tanggal
Referensi Kesimpulan
Versi Pelaksanaan
C. Formulir Penilaian Calon Donor Plasma Konvalesen
FORMULIR PENILAIAN CALON Halaman ... dari ...

DONOR PLASMA KONVALESEN Nomor : UDD..-PDD-L4- ...
Bidang Versi : 001
Unit Donor Darah ... Sub. Bidang Tgl. Berlaku : ....
Rekrutmen dan
Rekrutmen Donor Tgl.kaji ulang: .....
Penyediaan Donor
Tanggal Penilaian :
NO PENDONOR :
1. Nama :
2. Alamat :
3. No telepon :
4. Tempat, Tgl lahir :
5. Umur :
6. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
7. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin
8. Riwayat Kehamilan :..........kali

9. Jumlah Anak :
10. STATUS FISIK
- Berat Badan : .....Kg ,Tinggi Badan...........Cm
- Golongan darah :
- Pernah berdonor : Pernah, .... Kali Tidak Pernah
- Pernah donor aferesis : Pernah, .... Kali Tidak Pernah

11. Penyakit penyerta : YA TIDAK
Jantung
Hipertensi
Diabetes Mellitus
Paru-paru
Hati
Ginjal
Kronik Neurologi atau Neuromuskular
HIV
13
FORMULIR PENILAIAN CALON Nomor : UDD..-PDD-L4- ...
DONOR PLASMA KONVALESEN Versi : 001
Tgl. Berlaku : ....
Unit Donor Darah ... Bidang
Sub. Bidang Tgl.kaji ulang: .....
Rekrutmen dan
Rekrutmen Donor
Penyediaan Donor
12.Sejak kapan Anda dinyatakan

PDP COVID-19?:
13. Kapan terakhir tanda &

Gejala klinis yang : Gejala klinis saat spesimen diambil : Ya Tidak Tanggal Gejala*
anda rasakan Panas atau riwayat panas ≥ 38oC ..................
*tanggal terakhir timbul Batuk ..................
gejala Sakit Tenggorokan ..................
Sesak Nafas ..................
Pilek ..................
Lesu ..................
Sakit kepala ..................
Diare ..................
Mual Muntah ..................
14. Adakah riwayat transfusi

selama perawatan :
15. Kapan dinyatakan

sembuh dari COVID-19? :
16. Tanggal berapa sajakah,

pemeriksaan PCR yang :
dilakukan oleh RS ?
17. Nama Rumah Sakit :
18. Apakah Anda bersedia

untuk mendonorkan :
plasma Anda ?
14
D. Formulir Informed Consent untuk Donor Plasma Konvalesen
FORMULIR INFORMED CONSENT Halaman ... dari ...

UNTUK DONOR PLASMA Nomor : UDD..-PDD-L4- ...
KONVALESEN Versi : 001
Unit Donor Darah ... Tgl. Berlaku :
Bidang Sub. Bidang
Tgl.kaji ulang:
Pelayanan Darah Penyediaan Darah
1. INFORMASI UMUM TERKAIT COVID-19 DAN TERAPI PLASMA KONVALESEN
COVID-19 adalah penyakit menular yang disebabkan oleh jenis coronavirus yang baru
ditemukan. Ini merupakan virus baru dan penyakit yang sebelumnya tidak dikenal sebelum terjadi
wabah di Wuhan, Tiongkok, bulan Desember 2019. Hingga saat ini belum ditemukan terapi dan
vaksin untuk penyakit ini. Jika berhasil, maka akan banyak nyawa yang dapat terselamatkan.
Plasma Konvalesen adalah plasma yang mengandung antibodi COVID-19, berasal dari pasien
yang sudah dinyatakan sembuh dari penyakit COVID-19 yang dapat membantu meningkatkan
antibodi dan menurunkan jumlah virus (antigen COVID-19) pada penderita COVID-19.
Individu seperti Anda yang telah sembuh dari COVID-19 memiliki antibodi COVID-19. Hal ini
tentunya perlu kita syukuri dimana tubuh Anda telah menjadi sehat dan mampu melawan virus
tersebut. Anda juga bisa menganggap pemberian ini sebagai hadiah yang bermanfaat untuk orang lain.
Kami berpendapat bahwa pasien yang saat ini sedang menderita COVID-19 dapat sembuh lebih
cepat dengan menerima plasma dari tubuh Anda yang telah sembuh dari COVID-19.
Kami akan mencoba memberikan plasma konvalesen dalam kasus ini karena pada kasus
sebelumnya (MERS, SARS) telah berhasil dilaksanakan.
Untuk mencoba terapi ini, maka kami akan menilai riwayat donor darah Anda serta kelayakan
untuk dapat mendonorkan darah Anda sebagai terapi plasma konvalesen.
2. APA YANG AKAN TERJADI SELANJUTNYA JIKA ANDA SETUJU UNTUK

MENYUMBANGKAN DARAH?
a) Seleksi dan Pemeriksaan sampel darah

Jika Anda setuju untuk menyumbangkan darah, maka Anda harus mengisi informed consent sebelum
dilakukan pemeriksaan seleksi donor. Kemudian kami akan mengambil contoh darah untuk menguji
apakah Anda layak atau tidak untuk menyumbangkan plasma keesokan harinya.
Pemeriksaan yang dilakukan mencakup: pemeriksaan konfirmasi golongan darah, uji saring terhadap
penyakit HIV, Hepatitis B, Hepatitis C dan Sifilis, skrining antibodi dan uji netralisasi antibodi.
Jika Anda dinyatakan layak untuk mendonorkan plasma, maka petugas akan memberitahu Anda
untuk datang kembali keesokan harinya.
15
FORMULIR INFORMED CONSENT Halaman ... dari ...
UNTUK DONOR PLASMA Nomor : UDD..-PDD-L4- ...
KONVALESEN Versi : 001
Unit Donor Darah ... Tgl. Berlaku :
Bidang Sub. Bidang
Tgl.kaji ulang:
b) Pengambilan dan penyimpanan darah

Untuk pengmbilan plasma, petugas UDD PMI akan mengarahkan Anda menuju tempat yang telah
ditentukan. Setelah melakukan beberapa persiapan, maka petugas kemudian mengambil plasma Anda
dalam waktu kurang lebih 1 jam untuk proses yang disebut dengan Plasmaferesis. Proses dilakukan
secara tertutup dan steril. Anda diharapkan tetap tenang dan siap mendapatkan pelayanan serta
pengawasan oleh petugas UDD PMI.
Setelah prosedur selesai, maka kemudian Anda akan mendapatkan minuman dan makanan ringan.
Setelah istirahat selama 15-30 menit, Anda kemudian dapat beraktivitas seperti biasa, namun tidak
boleh bekerja berat selama 1 x24 jam. Anda sebaiknya banyak minum agar tubuh Anda mendapatkan
penggantian cairan yang hilang tersebut dalam 36 jam.
c) Apa yang terjadi selanjutnya?

Plasma yang telah Anda sumbangkan kemudian akan disimpan dalam Freezer dengan suhu tertentu.
Tidak terdapat nama Anda di dalamnya. Jika ada pasien yang membutuhkan, maka stok plasma Anda
akan diambil dan diberikan kepada pasien melalui transfusi plasma.
Kami akan terus memonitor perkembangan pasien secara ketat sehingga kami dapat mempelajari cara
terapi COVID-19 ini.
3. KEMUNGKINAN RISIKO SERTA KETIDAKNYAMANAN PADA DONOR

Pengambilan plama dari lengan Anda dalam beberapa kasus, kadang dapat menyebabkan
terjadinya memar di lengan dan sedikit ketidaknyamanan seperti nyeri ringan dan kebas pada area
bibir. Petugas akan selalu menjamin dan mendampingi Anda untuk meminimalkan risiko terjadinya
hal tersebut.
4. KERAHASIAAN
Semua informasi yang Anda berikan akan kami jamin kerahasiaanya. Kami akan memberitahukan
langsung kepada Anda apakah Anda layak atau tidak layak untuk diambil plasmanya.
5. APAKAH SAYA AKAN MENGETAHUI SIAPA YANG AKAN MENERIMA PLASMA SAYA?
Tidak, karena penentuan pasien yang akan diberikan plasma Anda ditentukan oleh Rumah Sakit.
Semua akan dijamin secara rahasia untuk pelaksanaanya.
6. APAKAH PENERIMA PLASMA JUGA AKAN MENGETAHUI SIAPA DONORNYA?

Tidak, karena tidak terdapat nama Anda pada kantong plasma dan semua proses transfusi plasma
dilaksanakan secara rahasia.
7. BIAYA
Anda menyumbangkan plasma secara sukarela sehingga Anda tidak dikenakan biaya untuk proses
penyumbangan plasma ini.
8. PARTISIPASI DAN PENOLAKAN DONOR
Anda bebas untuk menentukan apakah mau atau tidak untuk menyumbangkan plasma.
Anda akan segera diinformasikan oleh dokter atau petugas yang bertanggungjawab jika Anda tidak
layak sebagai pendonor plasma.
9. SIAPA PIHAK YANG DAPAT DIKONTAK JIKA ADA PERTANYAAN

Jika Anda memiliki pertanyaan, silakan kontak .... UDD .... PMI di nomor telepon ....
pemeriksaan laboratorium berupa uji konfirmasi golongan darah dan skrining antibodi, uji saring terhadap penyakit HIV, He
Tanda tangan Pendonor Tanda tangan Petugas
(…................................) (.....................................)
Tanggal:
//
BAB III
SELEKSI DONOR PLASMA KONVALESEN
A. SPO Seleksi Calon Donor Plasma Konvelesen Untuk Terapi COVID-19
SPO
SELEKSI CALON DONOR PLASMA KONVALESEN
UNTUK TERAPI COVID-19
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
.........
Petugas Sub. Bidang Penyediaan Darah
UDD …. Palang Merah Indonesia Tanggal :
.........
Kasie. Sub. Bidang Penyediaan Darah
Disetujui oleh : Tanda tangan :
.........
Kepala Bidang Pelayanan Darah
Tanggal :
.........
UDD ….Palang Merah Indonesia
18
SPO Halaman ... dari ..
SELEKSI CALON DONOR PLASMA Nomor : UDD..-PDD-L2- 0..
KONVALESEN UNTUK TERAPI Versi : 001
COVID-19 Tgl. Berlaku : ......
Bidang Sub. Bidang Tgl.kaji ulang: ......
1. Tujuan
SPO ini sebagai petunjuk bagi dokter dan petugas dalam seleksi calon donor plasma konvalesen yang
memenuhi persyaratan untuk diambil sampel darah calon donor agar mendapatkan plasma yang aman
dan bermutu sesuai standar untuk disimpan dan digunakan sebagai terapi pasien COVID-19
2. Ruang Lingkup
SPO ini digunakan oleh dokter dan seluruh petugas yang kompeten dalam proses seleksi calon donor
plasma konvalesen dari pasien COVID-19 yang telah sembuh
3.1 Butir 2.20 Higiene Petugas (Teknisi):
Untuk memastikan perlindungan petugas, donor dan produk terhadap kemungkinan penularan
virus :
3.1.1. Petugas mengenakan Alat Pelindung Diri (APD) saat menangani donor plasma
konvalesen COVID-19, seperti pakaian pelindung bedah (gaun dan apron sekali
pakai), masker bedah 3 ply, topi pelindung, kacamata Google/ Face Shield, Shoes
Cover/Boots, sarung tangan steril sekali pakai sesuai dengan APD tingkat dua (2)
3.1.2. Donor mengenakan masker bedah 3 ply
3.1.3. Produk didapat dari proses plasmaferesis dengan sistem tertutup
3.2 Butir 7.1 s/d 7.3 Registrasi Donor (Petugas administrasi) :
Donor, terutama donor baru diminta untuk memberikan identitas berfoto ( KTP/ Paspor /
SIM). Database elektronik hendaklah tervalidasi untuk mengkonfirmasi keakuratan data
informasi yang dimasukan secara manual
3.3 Butir 7.30 s/d 7.35 Pemeriksaan fisik, kriteria kesehatan donor dan keberterimaan donor :
- Pemeriksaan fisik dilakukan oleh dokter berizin sesuai prosedur yang ditetapkan atau
sesuai peraturan pemerintahan
- Kriteria kesehatan dan batas keberterimaan pada saat pemeriksaan fisik donor sesuai
standar
- Sistem pencatatan terkomputerisasi tersedia untuk pencatatan donor dan untuk menjamin
ketelusuran semua proses donasi darah
3.4 Uji saring IMLTD dengan CHLIA 4 Parameter (HIV,HCV, HBV, dan Sifilis), CHLIA IgG
SARS CoV2 dan NAT, Hematologi (Darah Perifer Lengkap/DPL), C-Reactive Protein
(CRP), Kalsium, Albumin, Total Protein, Hemoglobin dan Rhesus, Konfirmasi Golongan
Darah dan Skrining Antibodi, titer Antibodi COVID-19 dan uji netralisasi antibodi COVID-
19, Anti HLA/HPA/HNA jika pendonor wanita yang pernah hamil/keguguran/aborsi
predonasi sesuai standar hendaklah dilakukan sehari sebelum proses plasmaferesis untuk
menghindari pembuangan kit aferesis yang cukup mahal karena pendonor terdeteksi reaktif
3.5 Kecocokan golongan darah resipien dan donor:
RESIPIEN DONOR
A A, AB
B B, AB
AB AB
O O, A, B, AB
3.6 Syarat hasil pemeriksaan calon donor plasma konvalesen meliputi :
3.6.1. Hasil pemeriksaan IMLTD untuk anti-HIV, HBsAg, anti-HCV, Sifilis non reaktif
3.6.2. Hasil pemeriksaan IMLTD untuk IgG SARS CoV2 reaktif
3.6.3. Hasil pemeriksaan NAT untuk HIV, HBV dan HCV non reaktif
3.6.4. Hasil pemeriksaan Golongan Darah ABO dan Rhesus dapat ditentukan
3.6.5. Hasil pemeriksaan Skrining Antibodi tidak ada antibodi Sel darah Merah (SDM)
ireguler
3.6.6. Hasil pemeriksaan antibodi COVID-19 :
- Memiliki kadar/titer antibodi netralisasi yang tinggi, FDA merekomendasikan titer
≥ 1:160, atau setidaknya 1:80 bila tidak ada alternative lain
3.6.7. Hasil pemeriksaan Hematologi (Darah Perifer
Lengkap/DPL):
- Kadar hemoglobin ≥ 12,5 gram/Dl
- Tidak leukopenia
- Tidak limfopenia (hitung limfosit absolut ≥ 1500/µL)
- Tidak trombositopenia
- Neutrofil Lymphocyte Ratio (NLR) ≤ 3,13
4. Referensi
4.1 Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) Republik Indonesia Nomor 91 tahun 2015 tentang Standar
Pelayanan Transfusi Darah
4.2 PerKa 10 tahun 2017 BPOM tentang Pedoman CPOB di UDD dan Pusat Plasmaferesis
4.3 Shen C, Wang Z, Zhao F, Yang Y, Li J, Yuan J, Wang F, Li D, Yang M, Xing L, Wei J.
Mar 27
5.1 Alat Pelindung Diri (APD) adalah alat pelindung tubuh yang digunakan untuk melindungi kulit
dan selaput lendir petugas dari risiko pajanan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret, ekskreta.
Pada penanganan sampel dan proses, dokter dan petugas menggunakan APD tingkat dua
5.2 Seleksi donor merupakan proses seleksi calon pendonor plasma konvalesen untuk mendapatkan
donor plasma yang sehat dan aman untuk dilakukan plasmaferesis oleh dokter berizin dan
teknisi atau perawat yang diberi kewenangan dengan bukti surat pendelegasian tugas
5.3 Sampel darah adalah cairan sel darah merah, plasma/serum pendonor dengan volume masing-
masing minimal 3 mL, ditampung di dalam tabung sampel dengan atau tanpa antikoagulan
untuk uji Hematologi (Darah Perifer Lengkap/DPL), titer dan netralisasi Antibodi COVID-19,
konfirmasi golongan darah dan skrining antibodi, uji saring IMLTD metoda ELISA/CLIA dan
NAT
5.4 Desinfektan adalah cairan pembersih yang digunakan di area lengan yang akan menjadi akses
vena pendonor
5.5 Desinfeksi adalah proses untuk menghilangkan bakteri dan kotoran dengan menggunakan
alkohol 70% dan povidone iodine sesuai standar

Peran Tanggungjawab
 Melakukan Kontrol Dokumen SPO Seleksi Calon Donor Plasma
Manajer Kualitas Konvalesen Untuk Terapi COVID-19
 Mensahkan dan meninjau ulang SPO dan formulir terkait
Kepala Bidang Pelayanan  Melakukan perencanaan kegiatan sesuai SPO
Darah  Memberikan persetujuan pada SPO dan keseluruhan kegiatan seleksi
calon donor plasma konvalesen yang berlangsung di sub bidang
penyediaan darah
 Menindaklanjuti laporan reaksi samping pada pendonor
Kepala sub Bidang/ seksi  Mengatur kecukupan petugas, peralatan dan bahan habis pakai sesuai
Penyediaan Darah kebutuhan
 Membuat revisi SPO dan formulir
 Mengawasi pelaksanaan proses seleksi calon donor, membuat
laporan tindakan perbaikan, pencegahan dan tindak lanjutnya
 Melaporkan reaksi samping
Kepala sub bidang/ Seksi  Mengatur kecukupan petugas, peralatan dan bahan habis pakai sesuai
Pengamanan Darah kebutuhan
 Mengawasi pelaksanaan proses persiapan pemeriksaan uji saring
IMLTD, NAT, Konfirmasi Golongan Darah dan Skrining Antibodi
Kepala sub bidang/ Seksi  Mengatur kecukupan petugas, peralatan dan bahan habis pakai sesuai
Uji Mutu kebutuhan
 Mengawasi pelaksanaan proses persiapan pemeriksaan uji
Hematologi (Darah Perifer Lengkap/DPL)
Dokter  Bertanggung jawab memverifikasi isian kuesioner, informed consent
dan status riwayat donor sebelumnya dari calon donor
 Bertanggung jawab melakukan pemeriksaan kesehatan sederhana
pada calon donor
 Bertanggung jawab memutuskan calon donor layak atau tidak untuk
menjadi donor
Petugas Administrasi  Bertanggung jawab menyiapkan perlengkapan registrasi dan
melakukan validasi identitas berfoto calon pendonor
 Bertanggung jawab melakukan verifikasi kesesuaian data identitas
calon pendonor, status cekal dan kesesuaian jangka waktu donasi
Petugas Teknis Seleksi  Melakukan persiapan peralatan dan bahan habis pakai sesuai
(ATD/Perawat) kebutuhan
 Melakukan proses pengecekan suhu, melakukan Seleksi dan
Pengambilan sampel darah sesuai SPO
 Melakukan pencatatan dan pelaporan
Petugas Teknis  Melakukan persiapan pemeriksaan uji saring IMLTD, NAT,
Pengamanan Darah Konfirmasi Golongan Darah dan Skrining Antibodi
 Melakukan validasi terhadap kegiatan persiapan pemeriksaan uji
saring IMLTD, NAT, Konfirmasi Golongan Darah dan Skrining
Antibodi
 Melakukan pemeriksaan uji saring IMLTD, NAT, Konfirmasi
Golongan Darah dan Skrining Antibodi
Petugas Teknis Uji Mutu  Melakukan persiapan pemeriksaan uji Hematologi (Darah Perifer
Lengkap/DPL)
 Melakukan validasi terhadap kegiatan persiapan pemeriksaan uji
Hematologi (Darah Perifer Lengkap/DPL)
 Melakukan pemeriksaan Hematologi (Darah Perifer Lengkap/DPL)
Darah dan Skrining Antibodi
7. Prosedur
7.1. Calon donor datang ke bagian seleksi sesuai jadwal yang telah ditentukan oleh bagian
rekrutmen, didampingi Petugas Rekrutmen yang membawa berkas yang diperlukan
7.2. Dokter UDD menerima berkas calon donor konvalesen dari Petugas Rekrutmen Donor
7.3. Dokter UDD melakukan seleksi calon donor plasma konvalesen, dengan memeriksa ulang
seperti:
7.3.1. Kelengkapan berkas formulir dan salinan hasil pemeriksaan
7.3.2. Tanggal hasil pemeriksaan swab dari calon pendonor
7.3.3. Tanggal terakhir donor mengalami gejala
7.3.4. Persyaratan calon donor
7.3.5. Menanyakan kembali apakah orang tersebut tidak lagi mempunyai gejala dalam waktu
minimal 14 hari sebelum donor plasma
7.4. Jika calon donor memenuhi persyaratan di atas, dilanjutkan dengan pengambilan sampel darah
calon donor plasma konvalesen sebanyak 7 tabung (identitas tabung sampel plasma konvalesen
berdasarkan nomor unik dari masin-masing UDD) sehari sebelum proses plasmaferesis di UDD
meliputi:
7.4.1. Sampel kapiler untuk pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus, lihat dokumen
terkait (Instruksi Kerja Pemeriksaan Golongan Darah ABO dan Rhesus No. )
7.4.2. Satu tabung sampel EDTA 3 mL untuk pemeriksaan konfirmasi golongan darah,
skrining antibodi dan Hematologi (Darah Perifer Lengkap/DPL), lihat dokumen terkait
(Instruksi Kerja Pemeriksaan Konfirmasi Golongan Darah dan Skrining Antibodi
No. ......) dan (Instruksi Kerja Pemeriksaan Hematologi (Darah Perifer Lengkap/DPL)
No. )
7.4.3.. Satu tabung sampel EDTA 3 mL untuk pemeriksaan uji saring IMLTD metode CHLIA 4
Parameter (HIV,HCV, HBV, dan Sifilis), CHLIA IgG SARS CoV2, lihat dokumen
terkait (Instruksi Kerja Pemeriksaan Uji Saring IMLTD: CHLIA 4 Parameter
(HIV,HCV, HBV, dan Sifilis), CHLIA IgG SARS CoV2 No )
7.4.4. Satu tabung sampel EDTA 3 mL untuk pemeriksaan uji saring IMLTD metode NAT,
lihat dokumen terkait (Instruksi Kerja Pemeriksaan NAT No )
7.4.5. Satu tabung sampel Sitras 3 mL untuk pemeriksaan titer antibodi COVID-19
(Apabila UDD PMI sudah mampu melakukan pemeriksaan titer antibodi, maka harus
disusun pemeriksaan titer antibodi)
7.4.6. Satu tabung sampel Sitras atau EDTA 3 mL untuk netralisasi antibodi COVID-19
7.4.7. Swab untuk Rapid TCM untuk memastikan hasil pemeriksaan COVID-19 masih negatif
(pemeriksaan titer antibodi COVID-19 (point 7.4.6), netralisasi antibodi COVID-19
(point 7.4.7) dan Rapid TCM (point 7.4.8) dilakukan di laboratorium rujukan yang
mampu melakukan pemeriksaan tersebut di wilayah masing-masing UDD PMI
7.5. Pengambilan sampel dapat dilakukan di RS jika calon donor bekerja di RS tersebut
7.6. Sampel darah di distribusikan oleh petugas penyediaan darah untuk pemeriksaan Konfirmasi
Golongan Darah dan Skrining Antibodi, IMLTD metode CHLIA 4 Parameter (HIV,HCV,
HBV, dan Sifilis), CHLIA IgG SARS CoV2, NAT dan Hematologi (Darah Perifer
Lengkap/DPL)
7.7. Sampel darah untuk pemeriksaan titer dan netralisasi antibodi COVID-19 dikirim ke
laboratorium Eijkman atau laboratorium lain yang ditunjuk
7.8. Semua hasil pemeriksaan ditinjau kembali oleh dokter UDD sesuai kriteria di poin 3.6
7.9. Jika hasil pemeriksaan sesuai kriteria yang ditentukan, calon donor plasma konvalesen diminta
datang kembali keesokan harinya untuk dilakukan pengambilan plasma konvalesen metode
aferesis
7.10. Pada hari pengambilan plasma konvalesen yang telah dijanjikan, calon donor mengisi formulir
kuesioner dan informed consent donor (yang ada di UDD) dan Formulir Skrining COVID-19
untuk pendonor darah, lihat Lampiran 1. Formulir Kuesioner Informed Consent Donor dan
Lampiran 2. Formulir Skrining COVID-19 untuk pendonor darah
7.11. Dokter UDD melakukan pemeriksaan kesehatan sederhana berupa konfirmasi kuesioner dan
informed consent donor, hasil pemeriksaan laboratorium sehari sebelumnya, pengukuran berat
badan, tekanan darah, denyut nadi, suhu, pernapasan dan saturasi oksigen, lihat dokumen
terkait (Instruksi Kerja Pemeriksaan Kesehatan No. )
7.12. Jika pendonor masuk kriteria untuk pengambilan plasma konvalesen secara aferesis, pendonor
dilakukan pengambilan plasma konvalesen secara aferesis
7.13. Lakukan pencatatan dan pelaporan dengan menjaga kerahasiaan data setiap pendonor di setiap
kegiatan yang terkoneksi dengan SIM
8. Dokumen Terkait
8.1 Instruksi Kerja Pemeriksaan Golongan Darah ABO dan Rhesus No. ......
8.2 Instruksi Kerja Pemeriksaan Konfirmasi Golongan Darah dan Skrining Antibodi No. ......
8.3 Instruksi Kerja Pemeriksaan Hematologi (Darah Perifer Lengkap/DPL) No. ......
8.4 Instruksi Kerja Pemeriksaan Uji Saring IMLTD CHLIA 4 Parameter (HIV,HCV, HBV, dan
Sifilis), CHLIA IgG SARS CoV2 No. ......
8.5 Instruksi Kerja Pemeriksaan Uji Saring NAT No. ......
8.6 Instruksi Kerja Pemeriksaan Kesehatan No. ......
9. Lampiran
9.1 Lampiran 1 : Formulir Kuesioner dan Informed Consent Donor No. .....
9.2 Lampiran 2 : Formulir Skrining COVID-19 untuk pendonor darah No.
9.3 Lampiran 3 : Formulis Pengiriman Sampel Plasma Konvalesen No.
Nomor Tanggal
Versi Pelaksanaan
001 20/04/2020 Dokumen baru
B. Formulir Kuisioner dan Informed Consent Donor di UDD
UNIT TRANSFUSI DARAH PUSAT
Formulir Kuesioner dan Informed Consent Donor UDDP-PDD-L4-003
Versi 001
DIISI OLEH DONOR
Tempat Penyumbangan
MOHON DIISI LENGKAP DAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL
Tanggal
No. KTP/SIM/Paspor
: ……..……………………………….. No. Kartu Donor : DIISI OLEH ADMINISTRASI
Nama Lengkap
: ……..……………………………….. Jenis Kelamin : Lk Pr Validasi : Kartu Donor
Donor
Alamat Rumah
:..............................................................Kelurahan : ……………………………..………… KTP
……..……………………………….. Kecamatan : ……………………………..………… SIM

No Telp. Rumah/Hp
:...............................................................Kota : ……………………………..………… Paspor
Alamat Kantor : ….......…….…………………………………………………………………………………….……………….

No.Telp. Kantor/Email : ….......…….…………………………………………………………………………………….………………. Riwayat Donor Sebelumnya : ………………………………………………..………………….
Pekerjaan 1. TNI / POLRI 3. Petani / Buruh 5. Mahasiswa 7. Lain-lain ………………………………………………..………………….
2. Pegawai Negeri / Swasta 4. Wiraswasta 6. Pedagang ………………………………………………..………………….
Tempat Kelahiran
: …………………………………. ………………………………………………..………………….
Tanggal Bulan Tahun ………………………………………………..………………….
Tgl/Bln/Thn. Kelahiran :
Penghargaan yang telah diterima : 10X 25X 50X 75X 100X

Bersediakah saudara donor pada waktu bulan puasa : Ya Tidak
Bersediakah saudara donor saat dibutuhkan untuk keperluan tertentu (di luar donor rutin) :
Ya Tidak
Donor yang terakhir tanggal :............................................Sekarang donor yang ke : Kali Nama Petugas Admin / Paraf :
DIISI OLEH PETUGAS HB DIISI OLEH DOKTER
Nama Petugas Hb : ………..…………… Nilai Hb : ………………
Nama Dokter : …………………………….
Macam Donor : Sukarela Pengganti
Metode Pengambilan Darah : Biasa Aferesis Autologus Tekanan Darah : ……………………………. Denyut Nadi : ………………………
Hb Metode Kupper Sulfat : Berat Jenis 1.053 Berat Jenis 1.062 Berat Badan : ……………………………. Tinggi Badan : ………………………
> 12,5 gr% Tenggelam < 17 gr% Mengapung Keadaan Umum :..................................................Suhu : ………………………
= 12,5 gr% Melayang = 17 gr% Melayang Riwayat Medis : ……………………………………….………..……..…………………………
< 12,5 gr% Mengapung > 17 gr% Tenggelam ……………………………………….………..……..…………………………
Golongan : A B O AB
Darah
Rhesus
: Positif Negatif Ditolak / Diambil Sebanyak : 350 cc 450 cc Kantong : S / D / T / Q
DIISI OLEH PETUGAS AFTAP Reaksi Donor

Nama Petugas Aftap / Paraf : …………………. No. Kantong : Pengambilan : ○ Lancar ○ Tidak Lancar ○ Stop............cc
.
Validasi Kantong Darah : ………………….. Reaksi Donor : ○ Hematoma ○ Pusing ○ Muntah ○ Lain-lain : …………….
Tanggal Pelaksanaan : 07-Sep-16

Tanggal Review : 07-Sep-18 Halaman 1 dari 2
UNIT TRANSFUSI DARAH PUSAT UDDP-PDD-L4-004

Formulir Kuesioner dan Informed Consent Donor Versi 001
Lampiran 1 : Formulir Kuesioner dan Informed Consent Donor
Selamat datang, terima kasih atas kesediaan anda meluangkan waktu untuk menyumbangkan darah
Mohon formulir ini diisi dengan sejujurnya untuk keselamatan anda dan calon penerima darah anda
KUESIONER DONOR
Beri tanda √ (ceklis) pada jawaban anda Ya Tidak Diisi Ya Tidak Diisi
Petugas Petugas
1. Merasa sehat pada hari ini ? ……………………………………………………………………………………………………….

Dalam waktu 3 tahun
2. Sedang minum antibiotik ? ………………………………………………………………………………………………………….
26. Apakah anda pernah berada di luar wilayah Indonesia ? ………………………………………………
3. Sedang minum obat lain untuk infeksi ? ………………………………………………………………………………………
Dalam waktu 48 jam terakhir
Tahun 1977 hingga sekarang
4. Apakah anda sedang minum aspirin atau obat yang mengandung aspirin ? …………………………………
27. Apakah anda menerima uang, obat atau pembayaran lainnya untuk seks ? ………………….
Dalam waktu 1 minggu terakhir
28. Laki-laki : Apakah anda pernah berhubungan seksual
5. Apakah anda mengalami sakit kepala dan demam bersamaan ? ………………………………………………….
dengan laki-laki, walaupun sekali? ………………………………………….….……………………………..
6. Untuk donor darah wanita : apakah anda saat ini sedang hamil ?
Jika Ya, kehamilan keberapa ? ……………………………………………………………………………………………………..
29. Apakah anda tinggal selama 5 tahun atau lebih di Eropa ? …………………………………………..
30. Apakah anda menerima transfusi darah di Inggris ? ……..…….….……………………………………
7. Apakah anda mendonorkan darah, trombosit atau plasma ? ……………………………………………………….
8. Apakah anda menerima vaksinasi atau suntikan lainnya ? …………………………………………………………..
Tahun 1980 hingga 1996
9. Apakah anda pernah kontak dengan orang yang menerima vaksinasi smallpox ? …………………………
31. Apakah anda tinggal selama 3 bulan atau lebih di Inggris? …………………………………………...
10. Apakah anda mendonorkan 2 kantong sel darah merah melalui proses aferesis ? ………………………..
Apakah anda pernah
Dalam waktu 12 bulan terakhir
32. Mendapat hasil positif untuk tes HIV / AIDS ? ……………..……….……………….……………………..
11. Apakah anda pernah menerima transfusi darah ? ……………………………………………………………………….
33. Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan,
12. Apakah anda pernah mengapat transplantasi, organ, jaringan atau sumsum tulang ? ………………….
Steroid yang tidak diresepkan dokter? …….…………..……………………………………………………..
13. Apakah anda pernah cangkok tulang untuk kulit ? ……………………………………………………………………….
34. Menggunakan kosentrat faktor pembekuan ? ……………………………..………………………………..
14. Apakah anda pernah tertusuk jarum medis ? ………………………………………………………………………………
35. Menderita hepatitis ? …………………………..…………………….………………………………………………….
15. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan orang dengan HIV/AIDS ? ……………………………..
36. Menderita malaria ? ………………………………………………………………………………………………………
16. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pekerja seks komersial ? ……………………………….
37. Menderita kanker termasuk leukemia ? …………………………….………………………………………….
17. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna narkoba jarum suntik ? …………………
38. Bermasalah dengan jantung dan paru-paru ? ………………………………………………………………..
18. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna konsentrat faktor pembekuan? …….
39. Menderita pendarahan atau penyakit berhubungan dengan darah ? …………………….......…
19. Donor wanita : apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki yang biseksual ? ……….
40. Berhubungan seksual dengan orang yang tinggal di Afrika?
20. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan penderita hepatitis ? …………………………………….
41. Tinggal di Afrika ? ………………………………………..……………...……………………………………………….
21. Apakah anda tinggal bersama penderita hepatitis ? …………………………………………………………………….
22. Apakah anda memiliki tatto ? ……………………………………………………………………………………………………..
23. Apakah anda memiliki tindik telinga atau bagian tubuh lainnya ? ………………………………………………..
24. Apakah anda sedang atau pernah mendapat pengobatan sifilis atau GO (kencing nanah) ? …………
25. Apakah anda pernah ditahan dipenjara untuk waktu lebih dari 72 jam ? …………………………………….
INFORMED CONSENT DONOR *Ditandatangani setelah pemeriksaan Dokter

Yth. Unit Transfusi Darah ……………………………. Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Donor
Saya telah mendapatkan dan membaca semua informasi yang diberikan serta menjawab pertanyaan dengan jujur.
Saya mengerti dan bersedia menyumbangkan darah dengan volume sesuai standar yang diberlakukan dan setuju diambil contoh
darahnya untuk keperluan pemeriksaan laboratorium berupa uji golongan darah, HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, Sifillis dan
infeksi lainnya yang diperlukan saya serta untuk kepentingan penelitian. Bila ternyata hasil pemeriksaan laboratorium perlu
ditindaklanjuti, maka saya setuju untuk diberi kabar tertulis.
Jika komponen plasma tidak terpakai untuk transfusi, saya setuju dapat dijadikan produk plasma untuk pengobatan.

25
C. Formulir Skrining COVID-19 untuk Pendonor Darah
Formulir Halaman … dari …
Skrining COVID-19 Nomor : UDD..-PPD-L4- ..
Untuk Pendonor darah Versi : 001
Unit Donor Darah...... Bidang Sub. Bidang Tgl. berlaku:
Pelayanan Darah Penyediaan Darah Tgl.kajiulang:
FORMULIR SKRINING COVID-19

UNTUK PENDONOR DARAH
A. Identitas Pendonor
Tempat Donor /Tgl :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Usia :
Alamat :
No. Handphone :
B. Skrining Tahap 1
Indikator Ya Tidak Petugas Seleksi
(dalam 14 hari terakhir) (Pendonor) (Pendonor) (Dokter/Petugas
seleksi)
Riwayat perjalanan luar negeri atau daerah red zone
(endemis COVID-19)
Kontak dengan orang baru pulang dari Luar negeri atau
daerah red zone
Kontak dengan ODP atau PDP
Keluar rumah tanpa masker > 30 menit
Menghadiri pertemuan > 10 orang dalam 1 ruangan
Terjadi penurunan kemampuan aktifitas harian (daily
activity) contoh: sesak ketika berjalan atau bicara ter
engah-engah
Memiliki gejala :
a. Demam
b. Nyeri tenggorokan
c. Batuk / pilek
d. Kehilangan kemampuan mencium bau/rasa
C. Skrining Tahap 2
Pemeriksaan Fisik :
1. Suhu Badan :
2. Saturasi Oksigen :
3. Respiratory Rate :
Dokter / Petugas seleksi

D. Formulir Pengiriman Sampel Plasma Konvalesen
E. IK Pemeriksaan Kesehatan
IK
PEMERIKSAAN KESEHATAN
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
Disusun oleh:
Tanda tangan :
Staff Sub. Bidang Penyediaan Darah
UDD ..... Tanggal :
Diperiksa oleh :
Tanda tangan :
Kasi. Sub. Bidang Penyediaan Darah Tanggal :

UDD .....
Disetujui oleh :
Tanda tangan :
UDD ..... Tanggal :
Disahkan oleh:
Tanda tangan :
Manajer
Kualitas Tanggal :
UDD .....
IK Nomor : UDD..-PDD-L3-...
PEMERIKSAAN KESEHATAN Versi : .....
Unit Donor Darah … Bidang Tgl. berlaku : .....
Sub. Bidang ..... Tgl. kaji ulang : .....
.....
1. Tujuan
Instruksi kerja ini menjelaskan tentang proses pemeriksaan kesehatan sederhana yang dilakukan oleh
Dokter atau tenaga medis yang telah diberi kewenangan pada calon pendonor
2. Ruang Lingkup
IK ini digunakan oleh dokter dan petugas seleksi donor yang diberi kewenangan untuk pemeriksaan
kesehatan calon pendonor

3.1 Pemeriksaan Kesehatan calon pendonor dilakukan pada tiap calon pendonor baik baru maupun
berulang
3.2 Desinfektan dan peralatan terkalibrasi
3.3 Kerahasiaan setiap calon pendonor terjaga
4. Referensi
4.1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 91 Tahun 2015 tentang Standar Pelayanan Transfusi Darah
4.2. PerKa No 10 tahun 2018 Pedoman CPOB untuk unit penyedia darah
5. Peralatan
5.1 Tensimeter
5.2 Stetoskop
5.3 Termometer suhu tubuh
5.4 Timbangan berat badan dan tinggi badan
5.5 Oxymeter
6. Instruksi Kerja
6.1 Lakukan konfirmasi ulang data calon pendonor dengan menanyakan nama, alamat dan tanggal
lahir
6.2 Lakukan konfirmasi kuesioner dan informed consent donor, hasil pemeriksaan laboratorium
sehari sebelumnya
6.3 Verifikasi status cekal atau tidak calon pendonor, isi status di formulir kuesioner
6.4 Persilahkan calon pendonor untuk melakukan penimbangan berat badan dan tinggi badan
6.5 Lakukan tanya jawab (alloanamnesa) tentang kondisi kesehatan serta memverifikasi semua
kuesioner yang telah diisi oleh calon pendonor
6.6 Lakukan pemeriksaan tensi / tekanan darah donor, dengan cara :
6.6.1. Pasang manset di 2/3 lengan atas
6.6.2. Letakkan stetoskop di lipat siku dalam
6.6.3. Pompa tensimeter sampai suara nadi hilang, sekitar 170 mmHg
6.6.4. Turunkan tensi secara perlahan
6.6.5. Dengarkan bunyi pertama yang terdengar adalah Sistolik
6.6.6. Dengarkan bunyi yang hilang pertama adalah Diastolik
6.6.7. Kendorkan tensimeter
6.6.8. Lepaskan stetoskop dan manset
6.6.9. Catat nilai sistolik dan diastolik
6.7 Lakukan pemeriksaan nadi dengan cara:
6.7.1. Lakukan palpasi pada arteri radialis pada pergelangan tangan
6.7.2. hitung jumlah denyut nadi dalam satu menit
6.7.3. Lakukan pemeriksaan kualitas nadi, apakah teratur atau tidak serta pengisiannya
6.8 Lakukan pengecekan suhu tubuh calon pendonor menggunakan thermometer infra red
6.9 Lakukan inspeksi lengan calon pendonor pada kedua fosa cubiti apakah ada kelainan kulit atau
tidak untuk menentukan akses punksi vena
6.10 Lakukan pemeriksaan saturasi oksigen
6.11 Berikan penjelasan terkait proses pendonoran darah dan penolakan donor
6.12 Persilahkan calon pendonor untuk menanda tangani informed consent setelah pemeriksaan
kesehatan
6.13 Dokter atau tenaga medis yang diberi kewenangan menanda tangani informed consent
Nomor Tanggal
Versi Referensi Kesimpulan
Pelaksanaan
..... ..... ..... .....
..... ..... ..... .....
F. IK Pemeriksaan Golongan Darah ABO dan Rhesus Metode Paper Slide
IK
PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH ABO DAN RHESUS
METODE PAPER SLIDE
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
Disusun oleh:
Tanda tangan :
Staff Sub. Bidang Penyediaan Darah
UDD ..... Tanggal :
Diperiksa oleh :
Tanda tangan :
Kasi. Sub. Bidang Penyediaan Darah Tanggal :

UDD .....
Disetujui oleh :
Tanda tangan :
UDD ..... Tanggal :
Disahkan oleh:
Tanda tangan :
Manajer
Kualitas Tanggal :
UDD .....
31
IK Halaman ... dari …
PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH Nomor : UDD..-PDD-L3-...
ABO DAN RHESUS METODE PAPER Versi : …
SLIDE Tgl. berlaku :
Unit Donor Darah …
Bidang Sub. Bidang Tgl. kaji ulang :
1. Tujuan
Instruksi kerja (IK) ini menjelaskan proses pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus dengan
metode slide test
2. Ruang Lingkup
IK ini digunakan oleh petugas seleksi calon pendonor

3.1.Pemeriksaan ini dilakukan pada calon pendonor darah baru
3.2. Pemeriksaan tidak diulang pada calon pendonor yang sudah berhasil mendonorkan darahnya
sebanyak tiga kali di UDD yang sama dengan bukti kartu donor
3.3.Reagen sudah divalidasi dan peralatan telah terkalibrasi.
4. Referensi
4.1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 91 Tahun 2015 tentang Standar Pelayanan Transfusi Darah
4.2. PerKa No 10 tahun 2018 Pedoman CPOB untuk unit penyedia darah
5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai

5.1 Peralatan
Wadah limbah infeksius
5.2 Bahan Habis Pakai
Paper slide
Micro capillary
Alkohol swab
Kassa kering
Batang pengaduk
Botol limbah jarum
Plastik limbah infeksius
5.3 Reagensia
Test sera Anti-A

Test sera Anti-B
Test sera Anti-D
6. Instruksi Kerja
6.1 Lakukan dekontaminasi meja kerja menggunakan alkohol 70 % sebelum dan sesudah digunakan.
6.2 Siapkan peralatan, bahan habis pakai dan reagensia pemeriksaan golongan darah A, B, O dan
Rhesus.
6.3 Lakukan validasi reagensia anti sera sebelum digunakan, memeriksa masa kadaluarsa dan
kejernihan anti sera.
6.4 Siapkan reagensia dalam cool box berisi ice pack yang dilengkapi dengan termometer suhu
sebagai kontrol suhu cool box yang tercatat dan ditukar dengan ice pack baru jika suhu ≥8°C.
6.5 Ambil darah donor menggunakan capillary tube sebanyak ¾ capillary tube.
6.6 Teteskan satu tetes darah donor pada permukaan paper slide di tiga tempat yang tersedia dari kiri
ke kanan berurutan untuk Anti-A, Anti-B, dan Anti-D.
6.7 Teteskan Anti-A, Anti-B dan Anti-D masing-masing dua tetes di atas tetesan darah donor.
6.8 Aduk dengan batang pengaduk masing- masing campuran darah donor dengan tes sera (1 batang
pengaduk untuk satu campuran darah donor dengan tes sera) dan homogenkan.
6.9 Baca dan catat hasil pemeriksaan.
6.10 Pembacaan hasil :
Aglutinasi : ada antigen pada sel darah merah donor
Tidak Aglutinasi : tidak ada antigen pada sel darah merah donor
6.11 Interpretasi Hasil
Anti - A Anti - B Golongan Darah Anti - D Rhesus

+ - A + Positif
- + B - Negatif
- - O
+ + AB
Nomor Tanggal
Versi Referensi Kesimpulan
Pelaksanaan
001 Dokumen Baru
G. IK Pemeriksaan IMLTD: CHLIA 4 Parameter (HIV,HCV, HBV, dan Sifilis) dan CHLIA
IgG SARS CoV2 Dengan Abbot Architect i2000
IK
PEMERIKSAAN IMLTD: CHLIA 4 PARAMETER (HIV,HCV, HBV, DAN SIFILIS) DAN
CHLIA IGG SARS COV2 DENGAN ABBOTT ARCHITECT I2000
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
..............
Petugas Sub. Bidang Rujukan
UDD Pusat Palang Merah Indonesia Tanggal :
..............
Ka. Sub. Bidang Rujukan
UDD........Palang Merah Indonesia Tanggal :
..............
UDD........Palang Merah Indonesia
Tanggal :
..............
UDD........Palang Merah Indonesia
34
IK Halaman ... dari ,,,
PEMERIKSAAN IMLTD: CHLIA 4 Nomor : UDD..-IMLTD-L3-
PARAMETER (HIV,HCV, HBV, DAN ...
SIFILIS) DAN CHLIA IGG SARS COV2 Versi : ....
Unit Donor Darah .... DENGAN ABBOTT ARCHITECT I2000 Tanggal berlaku:
Bidang Sub Bidang Tanggal kajiulang:
Pelayanan Darah Rujukan
1. Tujuan
Intruksi kerja ini menjelaskan proses pemeriksaan IMLTD: CHLIA 4 Parameter (HIV, HCV, HBC,
dan Sifilis) dan CHLIA IgG SARS CoV2 sampel darah donor dengan Abbott Architect i2000 pada uji
saring IMLTD.
2. Prosedur yang terkait

Standar Prosedur Operasional Pemeriksaan Uji saring IMLTD.
3. Referensi
3.1 Peraturan Menteri Kesehatan No.91 tahun 2015 tentang Standar Pelayanan Transfusi Darah yang
berlaku
3.2 Pedoman Cara Pembuatan Obat yang Baik di Unit Donor Darah (UDD) dan Pusat Plasmaferesis
tahun 2017
4. Peralatan dan Bahan

4.1 Sarung tangan laboratorium
4.2 Pelindung tubuh (jas lab)
4.3 Sepatu pelindung
4.4 Pelindung wajah/masker (bila menggunakan bahan aerosol)
4.5 Penutup kepala (bila berambut panjang)
4.6 Sampel darah lengkap (whole blood)
4.7 Aquadest
5. Instruksi Kerja
5.1. Menyalakan alat dan SCC (kompiuter)
5.1.1. Nyalakan SCC dengan menekan tombol ON pada CPU.
5.1.2. Nyalakan Monitor dengan menekan tombol ON pada monitor.
5.1.3. Tunggu kurang lebih 5 – 10 menit hingga muncul Offline.
5.1.4. Nyalakan Instrumen dengan menekan/mengangkat saklar di belakang alat, sebelah kanan,
diatas kabel power.
5.1.5. Biarkan 5 menit hingga statusnya menjadi STOPPED
5.1.6. Tekan panel instrumen, tekan Start-Up. Anda akan dikonfirmasi (are you sure... dst) tekan
Yes.
5.1.7. Tekan Panel SSH, tekan Start-Up. Anda akan diknfirmasi (are you sure... dst) tekan Yes.
5.1.8. Biarkan hingga status keduanya menjadi READY/WARMING
5.2. Daily maintenance (perawatan harian)
5.2.1. Letakkan WZ Cleaning bottle pada posisi 1 dari Inner Carousel.
5.2.2. Letakkan Probe Conditioning Solution di posisi 1 middle carousel.
5.2.3. Dari menu SYSTEM, pilih MAINTENANCE.
5.2.4. Pilih Daily, lalu tekan 6041 Daily Maintenance.
5.2.5. Tekan PERFORM.
5.2.6. Anda akan dikonfirmasi (are you sure?) tekan OK.
5.2.7. Dilayar tampak prosedur yang harus dilakukan, lalu tekan PROCEED.
5.2.8. Tunggu hingga prosesnya selesai.
5.2.9. Tekan PROCEED.
5.2.10. Tekan DONE.
5.2.11. Kembali ke menu awal dengan menekan EXIT.
5.2.12. Pilih Module 0 dan Module 1.
5.2.13. Tekan RUN
5.2.14. Biarkan hingga status keduanya menjadi RUNNING.
5.3. Menjalankan control

5.3.1. Tekan Orders, pilih Control Order.
5.3.2. Ketik nomor rak sampel ( contoh M620).
5.3.3. Tekan tombol Tab pada keyboard.
5.3.4. Ketik posisi sampel (1 – 5).
5.3.5. Tekan tombol Tab pada keyboard.
5.3.6. Tekan Assay yang akan dijalankan (boleh lebih dari satu).
5.3.7. Tekan Add Order atau F3, setelah selesai dimasukkan semua.
5.3.8. Tekan Exit atau F1.
5.3.9. Tekan PROCEED.
5.4. Menjalankan sampel pasien

5.4.1. Tekan Orders, pilih Patien Order
5.4.2. Pilih Order Type.
5.4.3. Ketikkan Nomor rak sampel (contoh : M620).
5.4.4. Tekan Assay yang akan dijalankan (boleh lebih dari satu).
5.4.5. Tekan Add Order atau F3.
5.4.6. Setelah selesai semua, tekan Exit atau F1.
5.4.7. Tekan SSH, tekan RUN atau F8.
5.5. Print hasil pemeriksaan
5.5.1. Tekan RESULT.
5.5.2. Tekan RESULT REVIEW.
5.5.3. Tekan SELECT ALL atau F2.
5.5.4. Tekan PRINT atau F4, pilih Result List Report.
5.5.5. Tekan DONE.
5.5.6. Tekan RELEASE atau F8.
5.5.7. Tekan EXIT atau F1.
5.6. Selesai hasil pemeriksaan

5.6.1. Pilih Modul 0 dan Modul 1
5.6.2. Tunggu Schedule Pause
5.6.3. Tunggu hingga status menjadi Ready
5.6.4. Buka tutup Architect i2000
5.6.5. Buka tutup Reagen Carousel
5.6.6. Keluarkan Reagen dan simpan sesuai dengan petunjuk penyimpanan
5.6.7. Tutup kembali Reagen Carousel
5.6.8. Pilih Reagent kemudian Reagent Status
5.6.9. Tekan Scan
5.6.10. Setelah selesai lakukan prosedur mematikan alat
5.7. Mematikan alat SCC
5.7.1. Pastikan Instrumen dalam status READY atau STOPPED
5.7.2. Matikan Instrumen dengan menurunkan Saklar di bagian kanan belakang alat
5.7.3. Tekan SHUTDOWN, lalu YES
5.7.4. Tekan CTRL dan ALT (bersamaan) dan DEL secara simultan, lalu tekan SHUTDOWN
5.7.5. Biarkan 1-2 menit sampai muncul kalimat: Its now save toturn off the power
5.7.6. Tekan dan tahan tombol OFF
5.7.7. Matikan Monitor dengan menekan tmbol OFF di Monitor Matikan Monitor dengan
menekan tmbol OFF di Monitor
Nomor Versi Tanggal Efektif Referensi Kesimpulan perubahan
H. IK Pemeriksaan NAT Dengan Panther System
IK
PEMERIKSAAN NAT DENGAN PANTHER SYSTEM
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
.........
UDD......Palang Merah Indonesia Tanggal :
.........
UDD ... Palang Merah Indonesia Tanggal :
.........
UDD ... Palang Merah Indonesia
Tanggal :
.........
38
IK Halaman ... dari ...
PEMERIKSAAN NAT DENGAN Nomor UDD..-IMLTD-L3-
PANTHER SYSTEM ...
Unit Donor Darah …. Bidang Sub Bidang Versi :
Pelayanan Darah Rujukan Tanggal berlaku:
Tanggal kajiulang:
1. Tujuan
Intruksi kerja ini menjelaskan proses pemeriksaan NAT menggunakan Panther System

Standar Prosedur Operasional Pemeriksaan Uji Saring NAT
3. Referensi
Pedoman Operator Procleix Panther System
4. Peralatan dan Bahan

4.1 Sarung tangan laboratorium
4.2 Pelindung tubuh (jas lab)
4.3 Sepatu pelindung
4.4 Pelindung wajah/masker (bila menggunakan bahan aerosol)
4.5 Penutup kepala (bila berambut panjang)
4.6 Procleix Panther System
4.7 Reagent Preparation Incubator (RPI)
4.8 Sampel darah lengkap (whole blood)
4.9 Hipoklorit 0,5%
5. Instruksi Kerja
5.1 Pengecekan kondisi alat dan laboratorium
5.1.1. Pastikan menggunakan APD untuk melakukan pengecekan kondisi alat dan laboratorium
5.1.2. Cek kelembaban ruangan laboratorium (kondisi standar 20%–85%)
5.1.3. Cek suhu ruangan (kondisi standar 15°C–30°C)
5.1.4. Cek kondisi external alat
5.2 Dokumentasi area kerja

5.2.1. Siapkan larutan bleach 0.5%, type 1 water, dan alkohol 70%
5.2.2. Bersihkan area kerja dengan tisu yang telah dibasahi dengan bleach 0.5% dan diamkan
selama 15 menit
5.2.3. Bersihkan area kerja dengan tipe 1 water dan keringkan dengan alkohol 70%
5.2.4. Ganti sarung tangan setelah melakukan dekontaminasi
PANTHER SYSTEM ...
Unit Donor Darah …. Versi :
Bidang Sub Bidang
Tanggal berlaku:
Tanggal kajiulang:
5.3 Persiapkan reagen

5.3.1. Siapkan Reagen dari Freezer (Probe, Enzyme, Internal Control, Amplification)
5.3.2. Siapkan Reagen dari Refrigerator (Target Capture Reagent/TCR)
5.3.3. Siapkan Reagen dari penyimpanan suhu ruang (Target Enhancer Reagent/TER dan
Selection)
5.3.4. Pastikan setiap reagen berasal dari Master Lot yang sama
5.3.5. Nyalakan Reagen Preparation Incubator (RPI)
5.3.6. Pastikan tutup reagent kencang lalu masukkan reagent (TCR/wTCR, Amplification,
Enzyme dan Probe) ke dalam RPI. Barcode harus menghadap keluar
5.3.7. Khusus reagen TCR atau wTCR dihomogenkan dahulu sebelum dimasukkan
5.3.8. Pilih program yang sesuai lalu jalankan RPI. Pasang RPI dalam mode continuous
5.3.9. Nyalakan Independent Temperature Monitor (ITM) dan tekan tombol Hi/Lo Limit dan
tombol Min/Max
5.3.10. Siapkan kalibrator yang sesuai dengan Master Lot dari freezer
5.3.11. Biarkan kalibrator dan Internal Control mencair di suhu ruang
5.3.12. Ganti sarung tangan setelah melakukan persiapan reagen
5.4 Penambahan DiTis (Disposable Tips)

5.4.1. Tekan tombol Load Tips
5.4.2. Tekan unlock pada tips drawer yang ingin diisi dengan tips baru
5.4.3. Buka tips drawer lalu masukkan tips dan tutup kembali drawer
5.4.4. Tekan accept
5.4.5. Pastikan hanya isi dengan tips tray yang full. Jangan memindah-mindahkan isi tips dan
jangan menyentuh tips
5.5 Penambahan MTUs (Multi Tube Unit)

5.5.1. Tekan tombol Load MTUs
5.5.2. Buka MTUs drawer lalu masukkan MTUs langsung dari kotaknya.
5.5.3. Pastikan bahwa tiplet, barcode, dan distributor foot lengkap pada setiap MTU
5.5.4. Tutup kembali MTUs drawer
5.5.5. Pastikan untuk tidak menyentuh MTU secara langsung dengan tangan
5.6 Ganti Universal Fluids
5.6.1. Tekan tombol Load Universal Fluids
5.6.2. Lihat pada monitor dan siapkan fluids yang baru jika diperlukan
5.6.3. Buka fluids drawer dan ganti fluids yang sudah tidak cukup atau expired
5.6.4. Letakkan fluids pada tempat yang telah tersedia sesuai dengan jenisnya dan pastikan
konektor sudah terpasang dengan baik
5.6.5. Pastikan arah tanda panah pada botol fluids sejalur dengan tanda panah yang berada di
fluids drawer
5.6.6. Status panel akan menyala semua jika fluids telah diletakkan dengan benar
5.6.7. Tutup kembali fluids drawer
5.7 Pengelolaan Limbah

5.7.1. Tekan tombol Empty Waste
5.7.2. Tekan Unlock Waste Bay
5.7.3. Buka Waste drawer
5.7.4. Ganti wadah limbah padat dengan yang baru
5.7.5. Kosongkan wadah limbah cair dengan membuangnya ke wastafel kotor
5.7.6. Pasangkan kembali wadah limbah cair dengan konektor
5.7.7. Tutup kembali waste drawer
5.7.8. Ganti sarung tangan setelah melakukan pengelolaan limbah
5.8 Maintenance
5.8.1. Tekan tombol Perform Maintenance
5.8.2. Lakukan seluruh perawatan yang diperlukan
5.8.3. Mag Wash Clean dilakukan sebelum atau sesudah melakukan run sample
5.9 Priming
5.9.1. Pastikan seluruh kebutuhan untuk priming sudah tercukupi
5.9.2. Full Prime: jika sistem sudah tidak dijalankan lebih dari 26 jam dan membutuhkan 105 tes
fluids kit A dan B, 50 tes MTUs, 50 waste
5.9.3. Mini Prime: Jika sistem sudah tidak dijalankan lebih dari 7.5 jam dan membutuhkan 15
tes MTUs dan 15 waste
5.9.4. Tekan tomol Prime
PANTHER SYSTEM ...
Bidang Sub Bidang
Tanggal berlaku:
Pelayanan Darah Rujukan l
Tanggal kajiulang:
5.10 Memasukan Assay Reagent

5.10.1. Keluarkan reagen dari RPI dengan hati-hati agar tidak terbentuk bubble atau foam
5.10.2. Letakkan reagen ke dalam rak reagen sesuai dengan kodenya
5.10.3. Tambahkan Internal Control ke dalam TCR (TCR yang telah ditambahkan Internal
Control selanjutnya disebut working TCR/wTCR)
5.10.4. Tekan tombol Load Assay Reagent atau langsung buka reagent bay
5.10.5. Masukkan rak reagen pada salah satu jalur
5.10.6. Buka TCR door lalu masukkan wTCR dan TER pada posisi yang sesuai dengan jalur
rak reagen yang digunakan
5.10.7. Tutup kembali TCR door dan tunggu proses scanning wTCR dan TER selesai lalu
5.10.8. Reagen untuk uji discriminatory hanya dapat dimasukkan ke jalur 4
5.11 Memasukan sampel

5.11.1. Siapkan set calibrator yang sesuai dengan uji yang dilakukan dan letakkan pada rak sampel
5.11.2. Siapkan sample yang akan digunakan. Bersihkan dari clot dan letakkan pada rak sampel
5.11.3. Tekan tombol Load Sample atau langsung buka sample bay
5.11.4. Masukkan pengaturan uji yang akan dilakukan (sample defaults)
5.11.5. Masukkan rak sample pada salah satu jalur
5.11.6. Ganti sarung tangan setelah memasukkan sampel
5.12 Pipetting dan pemrosesan sampel

5.12.1. Perhatikan pada monitor:
5.12.2. Bulatan hijau: sampel telah dimasukkan
5.12.3. Bulatan kuning: sampel dalam proses pipetting
5.12.4. Bulatan biru: sampel telah selesai pipetting
5.12.5. Panther system akan secara otomatis melakukan pipeting dimulai dari kalibrator
5.12.6. Tambahkan sample, DiTis, dan MTUs sesuai yang dibutuhkan (continuous run)
5.12.7. Ganti sarung tangan setelah memasukkan sampel
42
PANTHER SYSTEM ...
Bidang Sub Bidang
Tanggal berlaku:
Tanggal kajiulang:
5.13 Hasil pemeriksaan

5.13.1. Akses menu bar Reports
5.13.2. Pilih Result by Worklist Report atau Result Report untuk melihat laporan
5.13.3. Interpretasi Hasil
5.13.3.1. Non Reactive
Jika analit sampel S/CO <1.00 dan Internal Kontrol ≥ Internal Kontrol Cutoff
dan Internal Kontrol ≤ 650,000 RLU
Untuk Discriminatory: analit sampel S/CO <1.00 dan Internal Kontrol ≥
Internal Kontrol Cutoff dan Internal Kontrol ≤ 475,000 RLU
5.13.3.2. Reactive
Jika analit sampel S/CO ≥1.00 dan Internal Kontrol ≤ 650,000 RLU
Untuk Discriminatory: analit sampel S/CO ≥1.00 dan Internal Kontrol ≤
475,000 RLU
5.13.3.3. Invalid
Jika analit sampel > 650,000 RLU atau analit sampel S/CO <1.00 dan Internal
Kontrol < Internal Kontrol Cutoff
Untuk Discriminatory: Jika analit sampel > 475,000 RLU atau analit sampel
S/CO <1.00 dan Internal Kontrol < Internal Kontrol Cutoff
Hal yang menyebabkan hasil Invalid, yaitu:
- Instrument Hardware Error
Hasil invalid yang disebabkan oleh kerusakan dan kesalahan perangkat
Panther System selama melakukan pemeriksaan
- Sample Error
Hasil invalid yang disebabkan oleh kondisi sampel yang tidak baik atau
tidak sesuai persyaratan, antara lain: volume kurang, adanya fibrin clot, dan
lipemik.
5.13.4. Print laporan jika diperlukan
5.13.5. Kirim via LIS jika diperlukan
5.14 Pengeluaran reagen

5.14.1. Reagent yang sudah dipergunakan dapat disimpan kembali di refrigerator atau dapat
tetap ditinggalkan di dalam analyzer jika masih akan digunakan kembali dalam waktu
dekat.
5.14.2. Khusus reagen TER dan Selection disimpan di suhu ruang (jangan dimasukkan ke
refrigerator)
5.14.3. Perhatikan onboard stability reagent jika ingin meninggalkan reagen dalam analyzer
5.15 Pengeluaran sampel
5.15.1. Keluarkan rak sample (bisa langsung dikeluarkan setelah 1 rak selesai dipipet)
5.15.2. Buang kalibrator yang telah digunakan
5.16 Dekomentasi area kerja setelah pemeriksaan

5.16.1. Siapkan larutan bleach 0.5%, type 1 water, dan alkohol 70%
5.16.2. Bersihkan area kerja dengan tisu yang telah dibasahi dengan bleach 0.5% dan diamkan
selama 15 menit
5.16.3. Bersihkan area kerja dengan type 1 water dan keringkan dengan alkohol 70%
5.16.4. Ganti sarung tangan setelah melakukan dekontaminasi
Nomor Versi Tanggal Efektif Referensi Kesimpulan perubahan

I. IK Pemeriksaan Konfirmasi dan Skrining Antibodi Golongan Darah Donor
IK
PEMERIKSAAN KONFIRMASI DAN
SKRINING ANTIBODI GOLONGAN DARAH DONOR
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
.........
.........
.........
Tanggal :
.........
45
PEMERIKSAAN KONFIRMASI Nomor UDD..-SGD-L3-..
DAN SKRINING ANTIBODI Versi 001
GOLONGAN DARAH DONOR Tanggal berlaku:
Bidang Sub. Bidang Tanggal kajiulang:
1. Tujuan
Menjelaskan tata cara pemeriksaan konfirmasi dan skrining antibodi golongan darah menggunakan
alat otomatis
2. Ruang Lingkup
Instruksi Kerja ini digunakan oleh seluruh staf Unit Donor Darah ... yang terlibat dibagian Pelayanan
Darah seksi Rujukan - Imunohematologi

3.1. Sampel ditampung dalam tabung EDTA berukuran 3 mL
3.2. Volume sampel minimal 3 mL whole blood
3.3. Memiliki label barcode
3.4. Sampel darah tidak boleh hemolisis, lipemik, terkontaminasi bakteri maupun ada bekuan
fibrin
3.5. Memiliki masa simpan tidak boleh lebih dari 48 jam pada suhu 2ºC -6ºC
46
PEMERIKSAAN KONFIRMASI DAN Nomor UDD..-SGD-L3-..
SKRINING ANTIBODI GOLONGAN Versi 001
DARAH DONOR Tanggal berlaku:
Unit Donor Darah ... Sub. Bidang Tanggal kajiulang:
Bidang
Rujukan
Pelayanan Darah
Nasional
4. Peran dan Tanggung Jawab
Peran Tanggung jawab

Manajer Kualitas  Memastikan berjalannya inspeksi kegiatan
Konfirmasi Golongan Darah dan Skrining Antibodi
melalui audit internal regular
 Mengesahkan, meninjau ulang dan memastikan SPO dan
formulir terkait
Kepala Bidang Pelayanan  Melakukan perencanaan kegiatan pengamanan darah
Darah melalui Konfirmasi Golongan Darah dan Skrining
Antibodi
 Memberikan persetujuan pada SPO dan keseluruhan
kegiatan yang berlangsung di sub bidang pengamanan
darah
Kepala sub bidang/ Seksi  Mengawasi proses persiapan pemeriksaan Konfirmasi
Pengamanan Darah Golongan Darah dan Skrining AntibodI sesuai SPO
 Menjelaskan SPO Konfirmasi Golongan Darah dan
Skrining Antibodi kepada seluruh petugas di bagian
Konfirmasi Golongan Darah dan Skrining Antibodi.
 Memeriksa pencatatan dan dokumentasi persiapan
Konfirmasi Golongan Darah dan Skrining Antibodi secara
periodik untuk memastikan bahwa semua kegiatan telah
terlaksana dan tercatat.
 Menandatangani formulir pemeriksaan konfirmasi
golongan darah dan skrining antibodi sebagai konfirmasi
bahwa Konfirmasi Golongan Darah dan Skrining Antibodi
telah dilakukan.
Petugas Konfirmasi Golongan  Melakukan persiapan pemeriksaan Konfirmasi Golongan
Darah dan Skrining Antibodi Darah dan Skrining Antibodi.
 Melakukan validasi terhadap kegiatan persiapan
pemeriksaan Konfirmasi Golongan Darah dan Skrining
Antibodi.
 Melakukan pemeriksaan Konfirmasi Golongan Darah dan
Skrining Antibodi.
 Melakukan pencatatan dan pelaporan Konfirmasi
Golongan Darah dan Skrining Antibodi
47
Unit Donor Darah ... Sub. Bidang Tanggal kajiulang:
Bidang
Rujukan
Pelayanan Darah
Nasional
5. Alat dan Bahan

5.1. Qwalys 3
5.2. Kontainer aquadest
5.3. Kontainer limbah
5.4. Aquadest
5.5. CleanLys
5.6. Alkohol 70%
5.7. Tissue kering
5.8. Kit reagensia ABDlys
5.9. Kit reagensia Screenlys
5.10. HemaCQI
5.11. SeraCQI
6. Prosedur
6.1 Siapkan reagensia:
6.1.1. Kit golongan darah ABDLys
6.1.2. Kit screening antibodi ScreenLys
6.1.3. HemaCQI
6.1.4. SeraCQI
6.1.5. 30 menit pada suhu ruang sebelum digunakan
6.2 Buat cairan pembilas pipettor Qwalys dengan cara:
Larutkan 10 mL CleanLys dengan 90 mL aquadest, masukkan ke container “CleanLys”
6.3 Masukkan 100 mL alkohol 70% ke dalam kontainer “Alkohol”
6.4 Nyalakan alat Qwalys dengan cara menekan tombol hijau “ON” di bagian kanan bawah alat
6.5 Nyalakan tombol power CPU computer
6.6 Bukamenu QDS (Qwalys Data Software) dan login : Username dan Password
6.7 Buka submenu QIS (Qwalys Instrument Software), ikon berwarna ungu
6.8 Login : Username dan Password
6.9 Pilih Start Run untuk melakukan pemeriksaan
6.10 Alat akan meminta login kembali, isi username dan Password seperti langkah 8
6.11 Periksa konfigurasi pemeriksaan. Secara standar, konfigurasi telah di setting otomatis untuk
pemeriksaan golongan darah dan skrining antibodi
6.12 Klik tombol play berwarna hijau
6.13 Pastikan tidak ada plate sisa yang berada di worktable alat kemudian checklist pada kotak
yang tersedia pada dialog “I confirm that no plate are left on the worktable”
6.14 Klik tombol play berwarna hijau untuk melanjutkan
Pelayanan Darah Nasional
6.15 Alat akan melakukan initializing. Pastikan kontainer aquadest cukup dan kontainer limbah
cair kosong
6.16 Tempatkan plate pada shelf dengan cara:
6.16.1. DPlate di tempatkan pada shelf D2-D7
6.16.2. SreenLys ditempatkan pada shelf A1,B1,C1,D1
6.16.3. ABDlys ditempatkan pada shelf A2-A7,B2-B7,C3-C7
6.16.4. Penempatan plate disesuaikan dengan jumlah pemeriksaan
6.17 Klik posisi plate pada komputer dan sorot barcode di shelf, posisi plate di komputer akan
berubah warna sesuai status platenya
6.17.1. Hijau : Plate baru, mempunyai masa kedaluwarsa selama 5 hari setelah barcode
tersimpan di sistem
6.17.2. Kuning : Plate sudah pernah dipakai tetapi masih bisa digunakan sesuai jumlah
test yang tersedia. Masa kedaluwarsa 5 hari sedang berjalan
6.17.3. Merah : Plate sudah digunakan untuk pemeriksaan dan tidak ada sisa atau sudah
kedaluwarsa
6.18 Tempatkan reagensia pemeriksaan pada rack yang tersedia, pastikan volume reagensia cukup
untuk pemeriksaan
6.19 Tempatkan SeraCQI, HemaCQI dan sampel pada rack sampel yang tersedia, pastikan barcode
sampel menghadap keluar
6.20 Masukkan rack sampel pada grid worktable berwarna hijau
6.22 Alat akan membaca barcode, jika ada tanda “scan report”, kondisi di bawah ini mungkin
terjadi:
6.22.1. Barcode tidak bisa dibaca
6.22.2. Posisi barcode salah
6.22.3. Barcode rusak
6.22.4. Periksa kondisi barcode sampel dan lakukan langkah sesuai instruksi di alat
6.23 Jika tidak ada tanda “scan report”, semua barcode sampel telak sukses dibaca. Tekan “work
order” untuk memilih pemeriksaan. Pada kolom sampel, tekal CTRL+A di keyboard untuk
memilih bahwa semua sampel akan diperiksa. Uncheck SeraCQI pada ABDlys dan Uncheck
HemaCQI pada ScreenLys. Klik “update” setelah semua sampel telah sesuai dengan jenis
pemeriksaanya
6.25 Alat akan menampilkan display waktu lamanya pemeriksaan, Jika lampu pada grid rack
sampel di worktable berwarna hijau, rack sampel bisa diambil dan memungkinkan untuk diisi
dengan sampel baru
Pelayanan Darah Nasional
6.26 Jika satu atau beberapa plate telah selesai pemeriksaan yang ditandai oleh angka pada
submenu “microplate”, klik ikon tersebut untuk melihat sampel yang telah selesai dilakukan
pemeriksaan
6.27 Klik mikroplate di kolom sebelah kanan, status warna mikroplate terdiri dari:
6.27.1. Hijau : Semua sampel dalam 1 plate telah selesai disimpulkan hasil pemeriksaanya
6.27.2. Kuning : Terdapat sampel yang hasilnya tidak bisa disimpulkan oleh alat,
memungkinkan petugas untuk mengedit grade reaksi dengan melihat pada
microplate dan membuat kesimpulan hasil
6.27.3. Merah : Terdapat sampel yang hasil tidak bisa disimpulkan dan perlu pemeriksaan
ulang.
6.28 Klik tombol “validate” untuk memvalidasi plate yang telah selesai dilakukan pemeriksaan.
Memungkinkan petugas untuk sekaligus print hasil pemeriksaan dengan mengisi checklist
print report pada dialog
6.29 Display akan menampilkan “All schedule complete”
6.29.1. Klik “Play” untuk melanjutkan
6.29.2. Klik “Scan Sample” untuk melakukan pemeriksaan pada sampel baru
6.29.3. Klik ikon “Stop” untuk selesai
6.30 Lakukan pencatatan dan input ke SIMDONDAR
7 Riwayat Perubahan
Versi Nomor Tanggal Riwayat Perubahan
50
J. IK Pemeriksaan Hematologi Pra Donasi Plasma Konvalesen
IK
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI PRA DONASI PLASMA KONVALESEN
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
.........
Petugas Sub. Bidang Rujukan Nasional
.........
Ka. Sub. Bidang Rujukan Nasional
.........
Tanggal :
.........
51
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI PRA Nomor UDD..-PM-L2-..
DONASI PLASMA KONVALESEN Versi 001
Unit Donor Darah ... Sub. Bidang Tanggal berlaku:
Bidang
Pengawasan Tanggal kajiulang:
Litbang & Produksi
mutu
1. Tujuan
Intruksi kerja ini menjelaskan pemeriksaan hematologi terhadap darah donor pra donasi plasma
konvalensen yang harus memenuhi standar
Prosedur ini digunakan oleh petugas bagian pengawasan mutu yang meliputi penerimaan sampel,
pemeriksaan sampel, membuat dan menyerahkan hasil pemeriksaan, serta mendokumentasikan hasil
pemeriksaan tersebut
3.1 Hasil pemeriksaan Hematologi (Darah Perifer Lengkap/DPL):
- Kadar hemoglobin ≥ 12,5 gram/dL
- Tidak leukopenia
- Tidak limfopenia (hitung limfosit absolut ≥ 1500/µL)
- Tidak trombositopenia
- Neutrofil Lymphocyte Ratio (NLR) ≤ 3,13
3.2 Butitr 1.6 Pengawasan Mutu :
Pengawasan mutu adalah bagian dari CPOB yang berhubungan dengan spesifikasi,
pengambilan sampel, dan pengujian. Pengawasan mutu juga berhubungan dengan organisasi,
dokumentasi, dan prosedur pelulusan yang memastikan bahwa pengujian yang diperlukan dan
relevan telah dilakukan dan bahwa bahan yang belum diluluskan tidak digunakan serta produk
yang belum diluluskan tidak digunakan/didistribusikan sebelum mutunya dinilai dan
dinyatakan memenuhi syarat
3.3 Butir 1.7 Pengkajian Mutu Produk :
Pengkajian mutu produk secara berkala hendaklah dilakukan untuk membuktikan konsistensi
proses yang ada, kesesuaian dari spesifikasi yang ditetapkan, untuk menyoroti tren dan untuk
mengidentifikasi baik perbaikan produk maupun perbaikan proses yang diperlukan
3.4 Permenkes No.91, 2015 tentang Pelayanan Transfusi Darah
3.4.1. Uji Mutu juga menilai kemungkinan penyebab ketidaksesuaian dengan standar dari
tenaga kerja, mesin, material, metode dan monitor
3.4.2. Sampel untuk pengujian mutu harus dipilih secara random, namun harus
merepresentasikan semua proses produksi, UDD, transportasi, bahan dan peralatan
yang berbeda
3.4.3. Metode pengujian yang digunakan sudah tervalidasi
3.4.4. IK ini harus dilaksanakan oleh tenaga Dokter/Analis/PTTD yang terlatih pada
laboratorium Uji Mutu.
3.4.5. Alat yang digunakan untuk pengujian sudah terkualifikasi/terkalibrasi
3.4.6. Dilaksanakan di tempat yang memenuhi persyaratan GMP.
3.4.7. Mengunakan reagen/BHP yang sesuai standar
3.4.8. Ruangan dan peralatan teknis uji mutu memenuhi standar
3.4.9. Dilaksanakan di tempat yang memenuhi syarat standar GMP
4. Referensi
4.1 Permenkes No.91 Tahun 2015, Tentang Pelayanan Transfusi Darah
4.2 AABB.Technical manual.In: Brecher ME editor. Components from whole Blood Donation, Blood
Component Quality Control. 15 th ed. United States: AABB, 2005; p.197-199.
4.3 AABB Pres. In: Ziebel LW, Kavemeier K eds. Quality Control: A Component of Process Control
in Blood Banking and Transfusions Medicine,Bethesda: AABB Pres, 1999; p. 99122.
4.4 AABB Pres. In: Brecher ME, Hay Shauna eds. Look it Up (A Quick Reference in Transfusion
Medicine).2nd Edition .Bethesda: AABB Pres, 2012; p. 101-129.
4.5 European Committe (Partial Agreement) on Blood Transfusion (CD-P-TS).In: EDQM Allee
Kastner editor. Guide to Preparation, Use and Quality Assurance of Blood components. 16 th ed.
Council of Europe: 2011; p.225-329

5.1. Whole Blood (WB) darah EDTA : Darah/Darah lengkap yang mengandung sel darah
merah, sel darah putih, trombosit, plasma, factor
pembekuan yg stabil hemostasis dan pembekuan
5.2. Bahan Habis Pakai : Bahan dan reagen yang digunakan dalam proses
pelayanan darah
Peran Tanggung jawab
 Melakukan Kontrol Dokumen IK
Manajer kualitas
 Mengesahkan, meninjau ulang dan memastikan IK dan formulir terkait
Kepala Bidang  Melakukan perencanaan kegiatan Litbang dan Produksi
Litbang dan  Memberikan persetujuan pada IK dan keseluruhan kegiatan yang
Produksi berlangsung di sub bidang Litbang dan Produksi
 Menyediakan sarana dan fasilitas Laboratorium yang tercantum pada IK
 Menindaklanjuti laporan reaksi samping
Kepala sub  Mengatur kecukupan petugas, peralatan dan bahan habis pakai sesuai
bidang Litbang kebutuhan
dan Produksi  Membuat revisi IK
 Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan instruksi kerja berdasarkan IK
 Mengawasi pelaksanaan proses, membuat laporan tindakan perbaikan,
pencegahan dan tindak lanjutnya
Petugas  Membuat dan menjalankan instruksi kerja berdasarkan IK
 Mendokumentasikan IK
 Melakukan revisi dokumen
 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang terkait dalam lembar hasil
hematologi pada plasma konvalensen
 Menyerahkan hasil kepada UDD pengirim/bagian terkait
7. Prosedur
7.1 Metoda :
7.1.1. WBC DIFF/RET : Flourescence Flow Cytometry
7.1.2. WBC : Cytometry
7.1.3. RBC/PLT : Impedance hydronynamic Focussing
7.1.4. HGB : Cyanide-free SLS Methode
7.2 Alat : Sysmex XNL-350
7.3 Reagensia :
7.3.1. Cellpack (Primer)
7.3.2. Stromatolyser FB (eritrotrosit)
7.3.3. Stromatolyser4DL (Diff)
7.3.4. Stromatolyser4DS (Diff)
7.3.5. Sulfolyser (Hb)
7.3.6. Kontrol e-check XT(L,N,H)
7.3.7. Cell Clean
7.3.8. Calibrator SCS-1000
8. Prosedur
 PEMERIKSAAN KONTROL INTERNAL
8.1 Validasi reagen kontrol internal dengan melihat volume, warna dan identitas label
8.2 Biarkan reagen kontrol internal Level 1, Level 2 dan Level 3 dalam suhu ruangan
8.3 Aktifkan alat Sysmex XNL-350 dengan urutan Komputer dan CPU
8.4 Biarkan alat melakukan penyesuaian suhu (warming up)
8.5 Lakukan kalibrasi internal
8.6 Siapkan sampel yang akan diperiksa
8.7 Ambil sampel dengan menggunakan tabung reaksi sebanyak 1 mL
8.8 Beri identitas pada tabung
8.9 Kocok sampel perlahan hingga homogen
8.10 Buka tutup tabung perlahan
8.11 Masukkan tabung pada sampel tube di bawah sampel probe
8.12 Tekan tombol start (plate hijau dibelakang sampel probe)
8.13 Saat terdengar bunyi alarm dua kali, keluarkan tabung sampel
8.14 Hasil akan tampak pada layar komputer, tekan menu Report lalu pilih Graph (GP)
8.15 Cetak hasil
 PEMERIKSAAN SAMPEL
8.16 Siapkan sampel pada tabung EDTA 3 mL yang akan diperiksa
8.17 Beri identitas sampel pada tabung
8.18 Kocok sampel perlahan hingga homogen
8.19 Buka tutup tabung perlahan
8.20 Masukkan tabung pada sampel tube dibawah sampel probe
8.21 Tekan tombol start (Plate hijau dibelakang sampel tube)
8.22 Saat terdengar bunyi alarm dua kali, keluarkan tabung dengan menarik ke bawah
8.23 Hasil akan tampak pada layar komputer dan pada saat bersamaan mesin akan mengeluarkan
hasil print Out pemeriksaan
8.24 Parameter :
a. Menghitung jumlah lekosit (WBC)
Nilai Normal 5000 – 10.000 uL
Nilai Indikasi pasien COVID-19 < 40000 uL
b. Menghitung Jumlah Netrofil
Nilai Normal 2-7 uL x103
Nilai Indikasi pasien COVID-19 > 2500/uL
c. Menghitung Jumlah Limfosit

Nilai Normal 1-4 uL x103
Nilai Indikasi pasien COVID-19 < 1500/uL
d. Menghitung Neutrofil Limfosit Ratio/NLR

Rumus : Nilai Neutrofil ÷ Limfosit
Nilai Indikasi pasien COVID-19 > 3.13/uL
8.25 Catat semua hasil perhitungan pemeriksaan hematologi pada lembar kerja
Nomor Versi Tanggal Pelaksanaan Referensi KesimpµLan
BAB IV
PENGAMBILAN DARAH PLASMAFERESIS
A. SPO Pengambilan Plasma Konvalesen Metode Aferesis Untuk Terapi COVID-19
SPO
PENGAMBILAN PLASMA KONVALESEN
METODE AFERESIS UNTUK TERAPI COVID-19
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
.........
.........
.........
Tanggal :
.........
57
Halaman ... dari ....
SPO Nomor : UDD..-PDD-L2- 0..
PENGAMBILAN PLASMA KONVALESEN Versi 001
METODE AFERESIS UNTUK TERAPI Tgl. Berlaku : .........
Unit Donor Darah ... COVID-19 Tgl.kaji ulang: .......
Bidang Sub. Bidang
1. Tujuan
SPO ini sebagai petunjuk bagi petugas dalam proses pengambilan plasma konvalesen dengan metode
aferesis yang aman dan bermutu sesuai standar untuk disimpan dan digunakan sebagai terapi pasien
COVID-19
2. Ruang Lingkup
SPO ini digunakan oleh seluruh petugas yang kompeten dalam proses pengambilan plasma
konvalesen dari pasien COVID-19 yang telah sembuh menggunakan metode aferesis (plasmaferesis)

Untuk memastikan perlindungan petugas, donor dan produk terhadap kemungkinan penularan
virus :
3.1.4. Petugas mengenakan Alat Pelindung Diri (APD) saat menangani donor eks pasien
COVID-19, seperti pakaian pelindung bedah (gaun dan apron sekali pakai), masker
bedah 3 ply, topi pelindung, kacamata Google/ Face Shield, Shoes Cover/Boots,
sarung tangan steril sekali pakai sesuai dengan APD tingkat dua (2)
3.1.5. Donor mengenakan masker bedah 3 ply
3.2 Butir 7.52
Volume komponen yang dikumpulkan (500 mL) dan periode waktu yang ditentukan (dua
minggu) tergantung dari kebijakan internal dan ditetapkan oleh ORN (Organisasi Regulatori
Nasional: Kemkes RI dan BPOM RI)
3.3 Butir 7.53
Untuk menentukan jumlah siklus, dilakukan pemrograman pada peralatan yang sudah
dikualifikasi dengan memasukkan parameter tertentu sesuai standar. Selama proses plasma
aferesis, hendaknya dokter hadir, berada di sekitar ruang proses atau mudah dihubungi
3.4 Butir 7.54
Proses pengambilan plasma aferesis dengan sistem tertutup menggunakan metode dan bahan
habis pakai tervalidasi
3.5 Interval waktu sesuai plasma yang akan diambil
- Plasmaferesis untuk klinis dua minggu sekali dengan maksimal 3 kali pengambilan
- Jika ada saat proses, sel darah merah terambil dan tidak dapat dikembalikan ke tubuh
pendonor, maka setelah dua bulan kemudian, baru boleh donor
58
SPO Nomor : UDD..-PDD-
PENGAMBILAN PLASMA KONVALESEN L2-.
Unit Donor Darah METODE AFERESIS UNTUK TERAPI COVID-19 Versi 001
... Bidang Sub. Bidang Tgl. Berlaku : .........
Pelayanan Darah Penyediaan Darah Tgl.kaji ulang: .......
3.6 Desinfeksi tangan petugas dan area titik plebotomi donor harus dilakukan dengan
menggunakan larutan disinfektan sesuai prosedur. Masa kedaluwarsa larutan disinfektan harus
tercatat. Pengambilan sampel yang sudah terlabel hendaklah dilakukan sesuai standar untuk
meminimalkan risiko kontaminasi mikroba. Saat proses pengambilan plasma pastikan volume
sesuai standar, catat lama pengambilan di formulir dan beri label Plasma Konvalesen C19 di
kantong. Semua proses harus tercatat dan pastikan kecocokan identitas antara kantong, sampel
dan formulir pencatatan
3.7 Setiap informasi yang berdampak terhadap mutu selama proses pengambilan dicatat. Selama
dan pasca pengambilan plasma, keadaan donor diawasi oleh seorang dokter untuk melihat
adanya reaksi samping. Proses pengambilan dan reaksi samping dilakukan pencatatan dan
pelaporan dalam SIM
3.8 Butir 7.55-7.64 Keamanan Donor
Pastikan langkah untuk menghindari hal yang dapat mempengaruhi donor pada sebelum,
selama dan pasca pengambilan plasma, pendonor diberi arahan untuk masa pemulihan dan
instruksi untuk tidak melakukan hal yang berisiko terhadap pendonor. Monitor keadaan
pendonor saat dan pasca proses pengambilan serta saat makan dan minum di ruang istirahat.
Bila terjadi reaksi samping pada saat pendonor telah meninggalkan UDD, berikan perawatan
segera dan berikan petunjuk penanganan selanjutnya.
Catat dan evaluasi reaksi pendonor yang terjadi saat dan pasca proses pengambilan. Informasi
mengenai reaksi samping dan proses pelacakan penyebab reaksi tsb disusun dalam tren reaksi
untuk mengevaluasi jumlah, jenis dan tingkat keparahan reaksi. Informasi ini digunakan
untuk meningkatkan keamanan pendonor
3.9 Bangunan, fasilitas dan peralatan sesuai dengan Pedoman CPOB di UTD dan Pusat
Plasmaferesis
4. Referensi
4.2 PerKa 10 tahun 2017 BPOM tentang Pedoman CPOB di UTD dan Pusat Plasmaferesis
4.3 Shen C, Wang Z, Zhao F, Yang Y, Li J, Yuan J, Wang F, Li D, Yang M, Xing L, Wei J.
Mar 27
5.1 Alat Pelindung Diri (APD) adalah alat pelindung tubuh yang digunakan untuk melindungi kulit
dan selaput lendir petugas dari risiko pajanan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret, ekskreta.
Pada penanganan sampel dan proses, dokter dan petugas menggunakan APD tingkat dua
5.2 Anti koagulan adalah zat kimia sebagai sumber makanan dan untuk mencegah terjadinya
pembekuan darah serta sebagai pengawet, sehingga darah dapat disimpan dalam waktu tertentu
sesuai komponen darahnya. Antikoagulan yang digunakan berupa:
ACD/ ACDA : Acid Citrate Dextrose/ Acid Citrate Dextrose Adenine
59
SPO Nomor : UDD..-PDD-L2- 0..
PENGAMBILAN PLASMA KONVALESEN Versi 001
METODE AFERESIS UNTUK TERAPI Tgl. Berlaku : .........
Unit Donor Darah ... COVID-19 Tgl.kaji ulang: .......
Bidang Sub. Bidang
5.3 Kantong Satelit adalah kantong steril tambahan yang disambungkan ke kantong utama
menggunakan Sterille Connecting Device (SCD)
5.4 Plasmaferesis adalah cara pengambilan plasma dari donor dengan proses pengambilan darah
lengkap kemudian memisahkan komponen dengan cara sentrifugasi atau filtrasi dengan media
membran (khusus untuk plasma), menampung plasma yang dikehendaki dan mengembalikan
komponen yang tidak dikehendaki ke tubuh donor, menggunakan antikoagulan ACDA melalui
serangkaian proses pengambilan dan pengembalian sesuai siklus. Cara pengambilan
menggunakan kit dan mesin aferesis yang sesuai.
5.5 Desinfektan adalah cairan pembersih yang digunakan di area lengan yang akan menjadi akses
vena pendonor.
5.6 Desinfeksi adalah proses untuk menghilangkan bakteri dan kotoran dengan menggunakan
alkohol 70% dan povidone iodine sesuai standar
5.7 Kejadian yang tak diinginkan saat atau pasca pengambilan plasma dapat berupa mual, pusing,
pingsan, syok hipovolemik, nyeri, arteri venosa shunt, intoksikasi sitrat
5.8 Plasma Cair adalah komponen darah Liquid Plasma
5.9 Singkatan:
- ORN : Organisasi Regulatori Nasional (Kemkes RI dan BPOM RI)
- BPOM : Badan Pengawas Obat dan Makanan
- CPOB : Cara Pembuatan Obat yang Baik
- SIM : Sistem Informasi Manajemen
- C19 : COVID-19
Peran Tanggungjawab
 Melakukan Kontrol Dokumen SPO Pengambilan Plasma Konvalesen
Manajer Kualitas Untuk Terapi COVID-19 dengan metode plasmaferesis
Darah  Memberikan persetujuan pada SPO dan keseluruhan kegiatan
penyiapan plasma konvalesen yang berlangsung di sub bidang
penyediaan darah
Penyediaan Darah kebutuhan
 Mengawasi pelaksanaan proses, membuat laporan tindakan
perbaikan, pencegahan dan tindak lanjutnya
Dokter  Bertanggungjawab jika terjadi reaksi pada saat dan pasca proses
pengambilan plasma
Petugas Teknis  Melakukan persiapan peralatan dan bahan habis pakai sesuai
Pengambilan Darah kebutuhan
(ATD/Perawat)  Melakukan proses pengambilan Plasma Konvalesen Aferesis sesuai
SPO
Petugas Administrasi  Bertanggung jawab menginput data calon pendonor ke SIM UDD
Petugas Konsumsi Donor  Menyiapkan dan membagikan menu donor

7. Prosedur
7.1 Print barcode dari SIM ditambah keterangan Plasma Konvalesen C19
7.2 Pengambilan dan Penanganan Reaksi samping plasma konvalesen metode aferesis dilakukan
sesuai dengan SPO Pengambilan Darah Aferesis, lihat dokumen terkait SPO Pengambilan Darah
Aferesis No. ..........
7.3 Pengambilan tiga tabung sampel dari sampel pouch masing-masing 3 mL, tabung pertama untuk
UTDP, tabung kedua untuk Lembaga Eijkman dan tabung ketiga sebagai arsip UTD untuk
penelusuran (look back)
7.4 Pemulihan Donor
7.4.1. Beri kesempatan pada pendonor untuk tetap berbaring kurang lebih 15 menit, sesuai kondisi
kemudian diikuti dengan posisi duduk
7.4.2. Pendonor diminta kesediaannya untuk mendonorkan plasmanya kembali dalam waktu
minimal dua minggu jika tidak ada gejala ke arah COVID-19
7.4.3. Pendonor diminta untuk lebih banyak mengkonsumsi cairan selama 24 jam setelah
pengambilan darah
7.4.4. Pendonor diminta untuk memberitahukan UDD jika mengalami gejala COVID-19 dalam
waktu 14 hari setelah pendonoran
7.4.5. Jika tidak ada keluhan, pendonor boleh meninggalkan tempat duduk donor
7.4.6. Persilahkan pendonor memasuki ruang istirahat untuk menikmati minuman dan makanan
ringan sambil tetap dimonitor selama 30 menit
7.4.7. Jika tidak ada keluhan,pendonor diperbolehkan melanjutkan aktivitasnya
7.5 Pencatatan dan Dokumentasi dilakukan dengan menjaga kerahasiaan data setiap pendonor di
setiap kegiatan yang terkoneksi dengan SIM
8. Dokumen Terkait
8.1 Standar Prosedur Opereasional Pengambilan Aferesi No. .............
Nomor Tanggal
Versi Pelaksanaan
B. SPO Pengambilan Darah Aferesis
SPO
PENGAMBILAN DARAH AFERESIS
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
.........
.........
.........
Tanggal :
.........
63
SPO Halaman ... dari ...
PENGAMBILAN DARAH Nomor : UDD...-PDD-L2- ...
AFERESIS Versi : 004
Unit Donor Darah … Bidang Sub. Bidang Tgl. berlaku:
Pelayanan Darah Penyediaan Darah Tgl.kaji ulang:
1. Tujuan
SPO ini sebagai petunjuk bagi petugas dalam pengambilan komponen darah donor dengan metode
aferesis agar mendapatkan komponen darah yang aman dan bermutu untuk memenuhi kebutuhan
transfusi di klinis sesuai standar
2. Ruang Lingkup
SPO ini digunakan oleh seluruh petugas yang kompeten dalam melakukan pengambilan komponen
darah metode aferesis. Pengambilan darah aferesis meliputi plasmaferesis
3. Persyaratan Sistem Mutu (CPOB BPOM NOMOR 10 TAHUN 2017)

Untuk memastikan perlindungan produk, donor dan karyawan terhadap kontaminasi, petugas
mengenakan APD seperti pakaian pelindung bersih yang sesuai untuk tugas yang mereka
lakukan. Gunakan sarung tangan sekali pakai atau steril saat menangani bahan yang mungkin
bersentuhan dengan darah
3.2 Proses dilakukan pada calon pendonor yang lulus seleksi dan telah menandatangani informed
consent.
3.3 Pendonor berasal dari Donor darah lengkap teratur atau sudah pernah mendonorkan darah
lengkap sebelumnya.
3.4 Uji saring IMLTD predonasi sesuai standar hendaklah dilakukan untuk menghindari
pembuangan kit aferesis yang cukup mahal karena pendonor terdeteksi reaktif
3.5 Butir 7.52
Volume komponen yang dikumpulkan dan periode waktu yang ditentukan tergantung dari
kebijakan internal dan ditetapkan oleh ORN
3.6 Butir 7.53
Untuk menentukan jumlah siklus, dilakukan pemrograman pada peralatan yang sudah
dikualifikasi dengan memasukkan parameter tertentu sesuai standar. Selama sesi aferesis,
dokter hadir atau mudah dihubungi
3.7 Butir 7.54
Proses pengambilan komponen darah dengan sistem tertutup menggunakan metode dan bahan
habis pakai tervalidasi
3.8 Interval waktu tergantung plasma yang akan diambil
- Plasmaferesis dua minggu sekali dengan maksimal 12 Liter kali per tahun setelah satu
bulan kemudian baru boleh donor
- Jika ada sel darah merah tidak dapat dikembalikan ke tubuh pendonor, diperbolehkan
donor kembali setelah satu bulan
64
PENGAMBILAN DARAH Nomor : UDD...-PDD-L2- ...
AFERESIS Versi : 004
3.9 Desinfeksi tangan petugas dan di area titik phlebotomy harus dilakukan dengan menggunakan
larutan disinfektan sesuai prosedur. Masa kadaluwarsa larutan disinfektan harus tercatat.
Pengambilan sampel yang sudah terlabel hendaklah meminimalkan resiko kontaminasi
mikroba. Saat proses pengambilan darah pastikan tercampur dengan antikoagulan dalam
kantong darah, catat lama pengambilan di formulir dan label di kantong. Semua proses harus
tercatat dan pastikan kecocokan identitas antara kantong, sampel dan formulir pencatatan.
3.10 Setiap informasi yang berdampak terhadap mutu selama proses pengambilan dicatat. Selama
dan pasca pengambilan darah diawasi oleh seorang dokter untuk melihat adanya reaksi
samping. Proses pengambilan dan reaksi samping dilakukan pencatatan dan pelaporan.
3.11 Butir 7.55-7.64
Keamanan Donor
Pastikan langkah untuk menghindari hal yang dapat mempengaruhi donor pada sebelum,
selama dan pasca pengambilan komponen darah pasca pengambilan darah, pendonor diberi
arahan untuk masa pemulihan dan instruksi untuk tidak melakukan hal yang berisiko terhadap
pendonor. Monitor keadaan pendonor saat dan pasca proses pengambilan serta saat makan
dan minum di ruang istirahat. Bila terjadi reaksi samping terhadap donor pada saat pendonor
telah meninggalkan UDD, diberikan perawatan segera dan diberikan petunjuk penanganan
selanjutnya.
Catat dan evaluasi reaksi pendonor yang terjadi saat dan pasca proses pengambilan. Informasi
mengenai reaksi samping dan proses melacak disusun dalam tren reaksi untuk mengevaluasi
jumlah, jenis dan tingkat keparahan reaksi. Informasi ini digunakan untuk meningkatkan
keamanan donor.
4. Referensi

5.1 Alat Pelindung Diri (APD) adalah alat pelindung tubuh yang digunakan untuk melindungi
kulit dan selaput lendir petugas dari risiko pajanan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret,
ekskreta.
5.2 Anti koagulan adalah zat kimia untuk mencegah terjadinya pembekuan darah dan sebagai
pengawet, sehingga darah dapat disimpan dalam waktu tertentu sesuai komponen darahnya.
Antikoagulan yang digunakan tergantung pabrik kantong darah, berupa:
5.3 ACD/ ACDA : Acid Citrate Dextrose/ Acid Citrate Dextrose Adenine
5.4 Sampel darah adalah cairan sel darah merah, plasma/serum pendonor dengan volume masing-
masing minimal 3 mL atau sesuai kebutuhan alat yang digunakan, yang ditampung ke dalam
tabung sampel dengan atau tanpa antikoagulan untuk uji konfirmasi golongan darah dan
skrining antibodi, uji saring IMLTD metoda CHLIA dan NAT.
5.5 Aferesis adalah cara pengambilan satu atau lebih komponen darah dari donor dengan proses
pengambilan darah lengkap kemudian memisahkan komponen dengan cara sentrifugasi atau
filtrasi dengan media membran (khusus untuk plasma), menampung komponen yang
dikehendaki dan mengembalikan komponen yang tidak dikehendaki ke tubuh donor,
menggunakan antikoagulan ACDA melalui serangkaian proses pengambilan dan
pengembalian sesuai siklus. Cara pengambilan menggunakan kit dan mesin aferesis yang
sesuai.
5.6 Berdasarkan jenis komponen yang diambil, cara pengambilan aferesis terdiri dari :
5.6.1 Plasmaferesis adalah pengambilan komponen plasma
5.6.2 Desinfeksi adalah cairan pembersih lengan pendonor untuk menghilangkan bakteri dan
kotoran dengan menggunakan alkohol 70% dan povidone iodine
5.7 Kejadian yang tak diingkan saat atau pasca pengambilan darah dapat berupa mual, pusing,
pingsan, syok hipovolemik, nyeri, arteri venosa shunt, intoksikasi sitrat
5.8 ORN singkatan dari Organisasi Regulatori Nasional (Kemkes dan BPOM)
Peran Tanggungjawab
Manajer kualitas  Melakukan Kontrol Dokumen Pengambilan Darah Aferesis

 Mengesahkan dan meninjau ulang SPO dan formulir terkait
Kepala Bidang Pelayanan  Melakukan perencanaan kegiatan pengambilan darah aferesis
yang berlangsung di sub bidang penyediaan darah
 Menindaklanjuti laporan reaksi samping
Kepala sub bidang/ seksi  Mengatur kecukupan petugas, peralatan dan bahan habis pakai
Penyediaan Darah sesuai kebutuhan
Dokter  Bertanggungjawab jika terjadi reaksi pada saat dan pasca proses
pengambilan komponen darah berlangsung
Petugas Teknis  Melakukan persiapan peralatan dan bahan habis pakai
Pengambilan Darah sesuai kebutuhan
(TTD/ATD/Perawat)  Melakukan proses pengambilan darah aferesis pada donor
sesuai SPO
 Melakukan pencatatan dan pelaporan serta
mendokumentasikannya
Petugas Administrasi  Bertanggung jawab menginput data donor ke SIM UDD
dan membuat kartu donor
Petugas Konsumsi Donor  Menyiapkan dan membagikan menu donor

7.1 Peralatan :
7.1.1 Mesin aferesis
7.1.2 Tensimeter
7.1.3 Stetoskop
7.1.4 Stripper
7.1.5 (Hand) electric sealer
7.1.6 Pinset
7.1.7 Pean
7.1.8 Gunting
7.1.9 APD
7.1.10 Infus set
7.1.11 Tabung oksigen dan set
7.1.12 Emergency kit
7.1.13 Bantal Donor
7.1.14 Selimut Donor
7.1.15 Baskom
7.2 Bahan Habis Pakai:

7.2.1. Kit aferesis
7.2.2. Kalsium glukonas
7.2.3. Alkohol 70 % / alkohol swab
7.2.4. Larutan Povidine Iodine
7.2.5. Larutan NaCl
7.2.6. Infus set
7.2.7. Label
7.2.8. Gel heparin
7.2.9. Lembar kerja
7.2.10. Oksigen
7.2.11. Perban tekan
7.2.12. Cologne
7.2.13. Kassa Steril
7.2.14. Kompres es
7.2.15. Plastik non infeksius
8. Prosedur
8.1. Calon donor dilakukan pemeriksaan pra donasi, seperti:
8.1.1. Pastikan pendonor sudah memahami dan menandatangani Informed Consent
8.1.2. Pengukuran berat badan, tekanan darah, denyut nadi, suhu, pernapasan dan nilai hematologi
8.1.3. Pastikan pendonor tidak dalam keadaan cekal hasil uji saring IMLTD dan interval waktu
pengambilan darah aferesisnya terpenuhi
8.1.4. Pemeriksaan laboratorium sesuai kebutuhan: darah perifer lengkap, kadar protein dll
8.2. Persiapan:
8.2.1. Peralatan, BHP dan lembar kerja disiapkan, sesuai lampiran 1
8.2.2. Persilahkan calon pendonor mencuci dan mengeringkan kedua lengan
8.3. Lakukan konfirmasi data pendonor di sisi kursi donor dengan menanyakan nama, umur, alamat,
golongan darah, pernah donor dan kapan terakhir kali donor, (serta pernah melakukan perjalanan
ke Luar Negeri). Cocokkan dengan data yang tertulis di formulir donor
8.4. Tempelkan label barcode pada formulir, kantong darah, kantong satelit dan tabung sampel yang
telah tervalidasi, serta musnahkan bila ada label barcode yang tersisa dengan cara disobek
disamping kursi donor dan catat jumlah sisa barcode
8.5. Pengambilan komponen darah:
8.5.1. Validasi kit Kantong Darah aferesis yang sesuai dengan komponen darah yang akan diambil,
tidak ada kerusakan, perubahan warna dan label pada kit terbaca oleh petugas, lihat dokumen
terkait (Instruksi Kerja Validasi Kantong No..............)
8.5.2. Lakukan pengecekan peralatan sebagai validasi sebelum peralatan digunakan
8.5.3. Hidupkan mesin dan pasang kit aferesis lalu primming
8.5.4. Pilih instruksi kerja sesuai merek mesin aferesis, lihat dokumen terkait
8.5.4.1 Instruksi Kerja Mesin Trima Accel No. .............
8.5.4.2 Instruksi Kerja Mesin Haemonetics No. ............
8.5.4.3 Instruksi Kerja Mesin Amicore No. ............
8.5.4.4 Instruksi Kerja Mesin Com.tec No..........
8.5.5. Pastikan kit aferesis terpasang sesuai petunjuk manual alat
8.5.6. Siapkan akses vena yang besar, lurus dan tidak ada jejas parut di area penusukan
8.5.7. Pasang tensimeter di sekitar 5 cm di atas lipat siku
8.5.8. Lakukan desinfeksi area lengan yang akan ditusuk dengan larutan povidon iodine sekali dan
dua kali dengan alkohol 70 % dengan arah usapan dari dalam ke luar
8.5.9. Setelah alkohol mengering, jangan ditiup, tusuk vena secara aseptik dengan cara:
- tekanan Tensimeter dinaikkan hingga 100 mmHg untuk mencari vena yg besar, sambil
pendonor menggenggam bola stress
- letakkan tangan kiri petugas di bawah lokasi penusukan untuk memfiksasi vena
tusukkan jarum dengan sudut sekitar 15° dengan arah lubang jarum ke atas dengan jarak ½
cm dari vena yang akan ditusuk, hingga setengah jarum masuk vena
8.5.10. Turunkan tekanan Tensimeter hingga 40 mm Hg (tergantung petunjuk manual alat),
longgarkan genggaman bola stress di tangan donor
8.5.11. Fiksasi selang dengan plester secukupnya untuk menjaga agar jarum tidak bergeser dari
tempatnya
8.5.12. Tutup luka dan jarum dengan kassa steril
8.5.13. Alirkan 10-15 mL darah pertama ke sample pouch
8.5.14. Atur kecepatan aliran sesuai kondisi pasien
8.5.15. Lakukan monitoring selama pengambilan, jika ada kelaianan atau bunyi alarm, kurangi
kecepatan aliran
8.5.16. Atur jumlah siklus dan volume pengambilan sesuai hasil pemeriksaan kandungan sel darah
dan parameter laboratorium donor disesuaikan dengan permintaan klinisi
8.5.17. Jika di layar monitor terbaca prosedur complete, penjepit dekat wings nedlee diklem
8.5.18. Cabut jarum dari lengan donor
8.5.19. Akhiri proses sesuai protokol mesin
8.5.20. Pada akhir proses catat volume darah yang diproses, volume ACD yang terpakai, lama
prosedur, plasma volume, platelet volume, target platelet yield
8.6. Keberhasilan pengambilan darah aferesis ditandai dari:
8.6.1. Aliran darah lancar, alarm tidak berbunyi dan tidak ada keluhan pendonor
8.6.2. Proses selesai ditandai bunyi alarm dan proses diakhiri mengikuti petunjuk manual alat
8.6.3. Cabut jarum dengan cara menekan kapas alkohol di atas tusukan jarum, himbau donor
menarik nafas panjang, cabut jarum secara lembut
8.6.4. Jarum dibuang di tempat khusus limbah jarum
8.6.5. Putuskan selang dengan electric sealer untuk mengambil kantong komponen darah hasil
proses aferesis
8.6.6. Beri label dan tuliskan nama komponen, volume, tanggal pengambilan, masa kedaluwarsa,
golongan darah dan nama petugas
8.6.7. Homogenkan antara antikoagulan di selang dengan komponen darah di kantong, dengan cara
menyerut selang kantong darah dengan stripper ke arah kantong. Goyangkan kantong darah
perlahan 10 kali agar komponen darah tercampur homogen dengan antikoagulannya
8.6.8. Simpan komponen darah yang didapat sesuai suhu optimalnya
8.6.9. Penanganan Kegagalan atau permasalahan dalam pengambilan darah aferesis, lihat dokumen
terkait (Instruksi Kerja Pengambilan Darah Aferesis Gagal No............)
8.7. Pemulihan Donor
8.7.1. Beri kesempatan pada pendonor untuk tetap berbaring sesuai kondisi kemudian diikuti dengan
posisi duduk
8.7.2. Jika tidak ada keluhan, pendonor boleh meninggalkan tempat duduk donor
8.7.3. Persilahkan pendonor memasuki ruang istirahat untuk menikmati minuman dan makanan
ringan sambil tetap dimonitor
8.7.4. Jika tidak ada keluhan,pendonor diperbolehkan melanjutkan aktivitasnya
8.8. Penanganan Reaksi yang mungkin terjadi :
8.8.1. Pingsan
- Baringkan donor tanpa alas dengan posisi kedua kaki dinaikkan dengan posisi kedua kaki
lebih tinggi dari kepala.
- Longgarkan pakaian dan sabuk.
- Yakinkan bahwa donor mendapatkan udara yang cukup.
- Monitor tekanan darah donor, pulsasi nadi dan frekuensi pernafasan periodik hingga
donor pulih.
- Donor dengan hipotensi mungkin memerlukan infus NaCl 0,9% atas instruksi dan
pengawasan dokter
- jika keadaan memburuk, rujuk ke RS terdekat yang telah ada Ikatan Kerjasama dengan
UDD
8.8.2. Mual dan Muntah
- Buat donor senyaman mungkin.
- Instruksikan donor yang mual untuk menarik nafas dalam dan pelan.
- Balikkan kepala donor ke samping.
- Sediakan tissu bersih jika donor muntah.
- Yakinkan kepala donor berbalik ke samping agar tidak terjadi aspirasi.
- Berikan air untuk membilas mulut donor setelah donor berhenti muntah.
8.8.3. Hematom selama atau sesudah donasi
- Cabut jarum dari lengan donor.
- Lepaskan tensimeter dari lengan donor.
- Letakan 3-4 kassa steril di atas luka tusukan.
- Tekan keras dengan jari hingga 7-10 menit.
- Letakan es di area yang hematom selama 5 menit, jika disetujui oleh donor.
- Jika arteri yang tertusuk :
a. segera cabut jarum
b. tekan keras selama 10 menit
c. Letakkan perban tekan
d. Cek nadi radius
(Jika nadi tidak teraba atau lemah segera lapor dokter)
8.8.4. Kejang
- Letakkan benda yang lunak/ kassa steril gulung supaya lidah tidak tergigit.
- Donor dimiringkan supaya tidak terjadi aspirasi.
- Jauhkan dari tempat yang membahayakan donor.
- Berikan oksigen 2-3 L/menit.
- Berikan anti konvulsan yang bekerja cepat, misalnya injeksi anti konvulsan dengan dosis
0,5 sampai 1 ampul (5mg) di encerkan karena melalui vena (1 V).
- Segera Lapor
8.8.5. Kesulitan Jantung Serius
- Segera hubungi bantuan medis atau bagian gawat darurat.
- Berikan Cardio Pulmonary Resuscitation (CPR) hingga bantuan datang jika donor
mengalami ”jantung berhenti”
8.8.6. Keracunan Sitrat
- Menanyakan apakah donor merasa kesemutan dan kebas dibibir
- Turunkan/pelankan kecepatan draw atau return pada mesin
- Kurangi antikoagulan
- Berikan minuman Ca Effervesence, sebaiknya sebelum proses atau saat proses
- Apabila yang dirasakan belum berkurang, lakukan pemberian cairan Ca Glukonat 10%
secara drip dalam Nacl
8.8.7. Hypomagnesium dan Alkalosis
- Menanyakan apakah donor merasa nafas cepat, sakit kepala, lemas, mual
- Turunkan/pelankan kecepatan draw atau return pada mesin
- Kurangi antikoagulan
- Dibawa ke rumah sakit jika keadaan semakin memburuk
8.8.8. Gatal atau alergi:
– hentikan proses
- cari penyebab, beri terapi sesuai penyebab dengan anti alergi topikal atau oral sesuai
anjuran dokter
- catat dan dokumentasikan agar alergi tidak terulang
8.8.9. Tertusuk vena, arteri dan syaraf, hematoma, bengkak, nyeri:
- cabut jarum dari lengan pedonor
- lepaskan tensimeter dari lengan pendonor
- tekan keras dengan menggunakan 3-4 kassa yang ditumpuk di atas luka selama 7-10 menit
- letakkan es di daerah hematoma selama 5 menit, jika pendonor setuju
- beri anti nyeri, antibiotik dan Trombhopobe sesuai instruksi dokter
8.9. Pencatatan dan Dokumentasi dilakukan dengan menjaga kerahasiaan data setiap pendonor di
setiap kegiatan yang terkoneksi dengan sistem informasi
9. Dokumen Terkait
9.1 Instruksi Kerja Validasi Kantong No. ...............
9.2 Instruksi Kerja Pengambilan Darah Aferesis Gagal No. ...............
9.3 Instruksi Kerja Mesin Trima Accel No. .............
9.4 Instruksi Kerja Mesin Haemonetics No. .........
9.5 Instruksi Kerja Mesin Amicore No. ............
9.6 Instruksi Kerja Mesin Com.tec No..........
10. Lampiran
10.1 Lampiran 1 : Formulir Kuesioner dan Informed Consent Donor No. ….
10.2 Lampiran 2 : Check List Peralatan Pengambilan Darah Aferesis No. ......
Nomor Tanggal
Versi Pelaksanaan
C. IK Mesin Aferesis Trima Accel
IK
MESIN AFERESIS TRIMA ACCEL
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
.........
.........
.........
Tanggal :
.........
74
Halaman ... dari …
IK Nomor : UDD..-PDD-L3- ...
MESIN AFERESIS TRIMA ACCEL Versi : 001
1. Tujuan
Intruksi kerja ini menjelaskan tentang proses pengambilan darah aferesis dengan mesin Trima Accel
sebagai petunjuk bagi petugas dalam pengambilan plasma donor dengan metode aferesis agar
mendapatkan komponen darah yang aman dan bermutu untuk memenuhi kebutuhan transfusi di
klinis sesuai standar

Standar Prosedur Operasional Pengambilan Darah Aferesis
3. Referensi

4.1 Peralatan :
4.1.1. Mesin aferesis
4.1.2. Tensimeter
4.1.3. Stetoskop
4.1.4. Stripper
4.1.5. (Hand) electric sealer
4.1.6. Pinset
4.1.7. Pean
4.1.8. Gunting
4.1.9. APD
4.2 Bahan Habis Pakai:

4.2.1. Kit aferesis
4.2.2. Alkohol 70 % / alcohol swab
4.2.3. Larutan Povidon Iodine
4.2.4. Larutan NaCl
4.2.5. Label
4.2.6. Lembar kerja
4.2.7. Kassa Steril
5. Prosedur
Trima Accel Apheresis Machine - Configuration Setting :
A. Pastikan kabel alat sudah terpasang di sumber listrik dan nyalakan alat (switch) yang berada di
bagian atas kanan alat
B. Tunggu sampai layar menunjukkan tampilan berikut. Lalu pilih ”Config”
C. Masuk Ke Menu Plasma untuk melihat varian konfigurasi plasma sebagai berikut :
Volume dapat disesuaikan oleh operator dengan menekan panel hijau pada setiap konfigurasinya.
MESIN AFERESIS TRIMA ACCEL Nomor : UDD..-PDD-L3- ...
Versi : 001
Contoh :
Configurasi Volume
Plasma 3 300 mL
Plasma 4 400 mL
Plasma 5 500 mL
As Much As Possible Mesin otomatis kalkulasi optimal volume plasma hingga

maksimal 15% dari TBV
D. Tekan “return to main menu” dan masuk ke “Procedure Priority”
E. Masuk ke menu “Procedure Priority”, terdapat 15 prosedur untuk menampilkan seluruh setting
yang diinginkan oleh operator dengan tampilan :
Tanpa mengubah prosedur setting platelet yang sudah

tersimpan, setting plasma dilanjutkan dibawah urutan
prosedur setting platelet.
Untuk setting plasma saja, untuk plasma konvalesen:
1. Klik Platelet kemudian pilih NONE
2. Klik plasma kemudian pilih Plasma setting yang sesuai configurasi
(contoh : klik plasma 4 untuk volume plasma 400 ml)
3. Klik RBC kemudian pilih NONE
F. Klik “Return to Main Menu” dan Klik “Exit Configuration”
5.1 Pastikan kabel alat sudah terpasang di sumber listrik dan nyalakan alat (switch) yang berada di
bagian atas kanan alat
5.2 Tunggu sampai layar menunjukkan tampilan berikut. Lalu pilih ”Load System”
5.3 Setelah muncul tampilan berikut, ikuti langkah sesuai yang ditampilkan di layar
5.4 Siapkan kit yang akan digunakan sesuai kebutuhan plasma saja
- 80330 : Untuk Single dose platelet, concurrent Platelet & Plasma dan plasma saja
5.5 Gantungkan “Product bags” pada Intravena Pole
5.6 Pasang Cassete di Cassete Holder

5.7 Buka Centrifuge door, dan pastikan posisi Loading port berada di depan wajah
5.8 Tekan Filler Latch Ke tengah dan angkat ke atas
5.9 Bagi Channel menjadi 2 bagian dan masukkan melalui Loading Port yang berada di bagian bawah
Centrifuge
5.10 Masukkan Channel ke dalam Filler. Pastikan tubing Channel yang berwarna kuning berada di
bagian kiri filler
5.11 Pasang LRS Chamber pada bracket sesuai dengan gambar berikut :
5.12 Pasang Centrifuge collar di atas Filler Latch dan tekan Collar ke bawah sampai berbunyi “Click”
5.13 Pastikan posisi tubing pada Collar sesuai dengan gambar berikut :
5.14 Letakkan Lower Bearing pada Lower Holder
5.15 Letakkan Upper Bearing pada Upper Holder
5.16 Letakkan Upper Collar pada Holder

5.17 Lakukan Verifikasi Ulang pemasangan kit dengan mengecek kembali menggunakan Trima
Loading Checklist
5.18 Setelah itu putar dengan Centrifuge Arm ke arah kiri, setelah itu pastikan kembali tidak ada
Channel yang keluar dari filler atau Bearing yang Twisted. Lalu tutup pintu Centrifuge
5.19 Setelah itu pilih Continue
5.20 Tutup Klem putih pada donor line dan sample line lalu pilih continue
5.21 Biarkan sistem akan mengecek kit yang sudah dipasang. Pada kondisi ini jangan hubungkan
dengan ACDA
5.22 Hubungkan ACDA dengan spike berwarna orange dan hubungkan dengan AC Detector.
Pastikan jika menggunakan double dose platelet, pastikan bahwa Kantong anak Platelet dan
sampel platelet sudah ditutup klem-nya. Lalu pilih Continue.
5.23 Lalu Pilih Donor Info
5.24 Masukkan data donor (Gender, Berat, Tinggi, Gol.Darah, Hematokrit, dan Nilai Platelet ke
dalam sistem dan pilih confirm info
5.25 Pilih prosedur yang akan digunakan baik single dose platelet atau plasma saja sesuai dengan
volume yang sudah dimunculkan dalam kofigurasi setting, dan pilih Confirm Procedure
5.26 Lalu pilih Begin Donor Prep. Setelah memilih ini. Setting yang tidak bisa dirubah: Gender,
tinggi, dan berat. Setting yang masih dapat dirubah (maksimal sampai 10 menit setelah proses
mulai) adalah golongan darah, hematokrit, dan jumlah platelet
5.27 Tutup klem biru, buka klem putih, hubungkan jarum ke pendonor, sampai jumlah darah terisi
cukup untuk sample bag, tutup klem putih untuk sampel, buka klem biru dan pilih Start Draw
5.28 Selama proses berlangsung, pertahankan pressure berada di 20 mmHg
5.29 Draw Flow/Return flow: Mengatur kecepatan aliran saat draw atau return, AC Reaction: Diatur
jika pendonor merasakan ketidaknyamanan selama proses, Clumping: diatur jika timbul
clumping pada produk platelet
5.30 Setelah proses selesai, pilih continue dan lepaskan jarum dari pendonor. Lakukan seal 3 x untuk
produk bag, seal 3x untuk jarum bagi pendonor dan 1 x untuk ACDA. Lalu pilih continue dan
confirm disconnect
5.31 Lalu lepaskan kit yang telah dipasang. Konsepnya adalah Last in First Out, kit yang dipasang
paling akhir dilepaskan paling awal
5.32 Lepaskan : Upper Collar, Upper Bearing, Lower Bearing dan LRS Chamber
5.33 Lepaskan Channel dari Filler. Keluarkan Channel, LRS Chamber, dan Collar dari Centrifuge.
Lalu tutup Centrifuge door
5.34 Tekan Latch dan lepaskan Cassete. Serta lepaskan Product Bags, ACDA yang tidak digunakan
kemudian pilih Continue
5.35 Catat End of summary untuk Prosedural secara manual kemudian pilih Next Page
5.36 Catat End of summary untuk Leukosit Reduction Label secara manual kemudian pilih Next Page
5.37 Kadang tampilan ini yang muncul, sehingga kadar platelet atau leukosit harus dicek kembali di
lab. Hal ini dikarenakan banyak alarm terjadi selama proses berlangsung, atau adanya RBC
Spillover
5.38 Catat End of summary untuk Values secara manual, kemudian Pilih Next Procedure
5.39 Alat akan me-reboot ulang alat. Tunggu sampai muncul tampilan pada layar seperti berikut,
dan matikan alat jika tidak digunakan lagi
5.40 Produk Plasma konvalesen dengan setting Plasma 4 (volume 400 mL) yang sudah diambil
secara steril dipindahkan dengan mesin penyambung tubing (Sterile Connecting Device) ke
kantong satelit kosong dengan volume masing masing kantong 200 mL plasma.
5.41 Freeze / bekukan plasma dengan contact shock freezer
Nomor Tanggal
Versi Pelaksanaan
D. IK Mesin Aferesis Haemonetics
IK
MESIN AFERESIS HAEMONETICS
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
.........
.........
.........
Tanggal :
.........
87
MESIN AFERESIS HAEMONETICS Nomor : UDD..-PDD-L3- ...
Versi : …
Unit Donor Darah … Tgl. berlaku:
Bidang Sub. Bidang
Tgl.kaji ulang:
1. Tujuan
Intruksi kerja ini menjelaskan tentang proses pengambilan darah aferesis dengan mesin Haemonetics
mendapatkan komponen darah yang aman dan bermutu untuk memenuhi kebutuhan transfusi di klinis
sesuai standar

3. Referensi

4.1. Peralatan :
4.1.2. Tensimeter
4.1.3. Stetoskop
4.1.4. Stripper
4.1.6. Pinset
4.1.7. Pean
4.1.8. Gunting
4.1.9. APD
4.2. Bahan Habis Pakai:

4.2.1. Kit aferesis
4.2.4. Larutan NaCl
4.2.5. Label
4.2.6. Lembar kerja
4.2.7. Kassa Steril
88
Versi : …
Bidang Sub. Bidang
Tgl.kaji ulang:
5. Prosedur
5.1. Masukkan PPP & FFP Protocol
5.2. Buka tutup Mesin MCS+, angkat pole kanan dan kiri mesin
Buka Tutup Mesin MCS+
Angkat Pole kanan dan kiri mesin
5.3. Hidupkan mesin
5.4. Mesin akan SELF TEST sampai dengan 100%

5.5. Segera setelah mesin dinyalakan, serangkaian tes internal akan dilakukan sebelum setiap
prosedur pengkoleksian darah. Kemudian operator akan diminta untuk melakukan lock dan
unlock tutup ruang centrifugasi sebanyak 2 kali
5.6. Pilih disposable set yang akan digunakan; LN625B/1Bag
5.7. Untuk MCS®+ prosedur pengkoleksian plasma yang menggunakan Blow Molded Bowl (BMB),
diperlukan adapter centrifuge chuck untuk mengamankan bowl
Note: Adapter tidak termasuk dalam

elemen disposable set dan tidak untuk
dibuang setelah digunakan
Versi : …
Bidang Sub. Bidang
Tgl.kaji ulang:
5.8. Adapter Dual Pump Manifold dan adapter Single Pump Manifold harus dipasang pada
tempatnya dengan benar.
Note: Adapter dual pump

manifold & single pump
manifold tidak termasuk
dalam elemen disposable
set dan tidak untuk
dibuang setelah digunakan
5.9. Langkah – langkah pemasangan disposable akan muncul pada layar untuk membantu
pemasangan disposable
5.10. Masukkan bowl ke dalam centrifuge chuck, tutup, dan kunci centrifuge cover
Versi : …
Bidang Sub. Bidang
Tgl.kaji ulang:
5.11. Loop selang pump melingkari Blood Pump (Merah)
5.12. Masukkan selang dalam:

a. Blood Line Air Detector (BLAD)
b. Donor valve
c. Blood filter chamber
d. DLAD2
e. DLAD1
5.13. Masukkan filter pada DPM. Pastikan bahwa selang DPM tidak dalam posisi di klem
dan pastikan filter sudah terpasang dengan baik
5.14. Loop selang AC pump mengelilingi AC (biru) pump dan masukkan selang melalui ACAD
5.15. Masukkan bagian tabung effluent mengikuti konektor bowl melalui Line Sensor.
Versi : …
Bidang Sub. Bidang
Tgl.kaji ulang:
5.16. Selang saline dan SPM Filter (optional)
5.17. Pasang selang saline tubing pada clear valve
5.18. Masukkan Filter pada SPM. Pastikan bahwa selang pada SPM tidak dalam kondisi di klem
(hanya untuk Closed Sets)
5.19. Letakkan kantong plasma pada timbangan
5.20. Pasang selang pada pengkoleksian plasma dengan benar pada setiap valve sesuai warna yang
tertera di selang dan valve
a. Pastikan selang pada Valve telah terpasang dengan benar

b. Pastikan selang pada pump telah ter-loop dengan baik mengelilingi Pump Rotor
c. Pastikan kantong plasma tergantung pada weigher
d. Pastikan bahwa selang pada needle diklem (when applicable).
e. Persiapkan Drip Chamber pada sisi kiri mesin
5.21. Tekan tombol DRAW untuk melakukan Auto-loading Pump
5.22. Tunggu mesin hingga selesai melakukan Auto-loading Pump.
5.23. Setelah mesin selesai melakukan Auto-loading Pump:
PASTIKAN SEMUA PROSEDUR TIDAK ADA YANG TERLEWATKAN!!
5.24. Sambungkan (spike) cairan anti-koagulan (ACD-A) dan NaCl (optional)
5.25. Masukkan antikoagulan ke dalam chamber dengan cara klem selang di bawah chamber lalu
masukkan cairan hanya 1/8 bagian
5.26. Masukkan chamber ke dalam drip monitor dan lepas klem
5.27. Pastikan bahwa;
a. Sample pouch terklem

b. Klem pada AV fistula telah terklem
5.28. Cairan antikoagulan terpasang
5.29. Tekan tombol PRIME
5.30. Setelah selesai PRIMING tekan tombol MODIFY, layar akan menampilkan menu Modify
Parameters. Isi parameter yang ada pada layar (Cuff pressure, draw speed, return speed,
AC ratio, dan plasma target). Tekan tombol SAVE bila semua parameter telah diisi
a. Kecepatan DRAW: 100 ml/min sebelum melakukan venipuncture, lalu turunkan menjadi 45
– 55 ml/min setelah venipuncture selesai dilakukan, RETURN: 50 – 90 ml/min
b. Untuk plasma target, volume yang diinginkan dikali dengan 1,026 g/ml untuk mengubah
satuan volume (ml) menjadi satuan berat (g)
Contoh; Target plasma yang akan diambil 300ml, maka nilai yang dimasukan pada mesin;
300 ml x 1,026 g/ml = 307,8 ~ 308 g
5.31. Tekan SAVE
5.32. Pasang manset pada lengan donor
5.33. Ambil kapas alcohol 70% dan lakukan desinfeksi lokasi yang akan ditusuk dari satu titik tengah
dengan gerakan melingkar dari arah dalam keluar satu kali, kapas dibuang. Lakukan sebanyak
2 kali
5.34. Ambil kapas betadine lakukan desinfeksi dengan cara yang sama dengan No. 32
5.35. Tekan Cuff untuk menaikkan tekanan di manset (100 mmHg)
5.36. Lakukan Penusukan vena dengan cara:
a. Pasang klem pada selang donorline double lumen dengan sambungan Y, lalu buka klem pada
blood sample pouch
b. Pegang sayap pada jarum (wing needle) buka tutup jarum, posisi lubang jarum di atas
c. Tekan secara pelan lengan donor dibawah lokasi penusukan dengan tangan kiri
d. Tusukan jarum satu atau dua inchi dibawah lipatan lengan
e. Lakukan fiksasi wing needle dan selang sehingga kedudukan jarum tidak berubah
f. Alirkan 10 – 20 ml ke dalam blood sample pouch (kantong sampel darah) lalu klem
g. Turunkan Cuff Pressure hingga 45 – 55 mmHg, tekan SAVE lalu HELP
5.37. Tekan DRAW untuk memulai prosedur PPP & FFP
Perhatikan Aliran Darah Dan Kondisi Donor Selama Proses Berlangsung
5.38. Buat donor senyaman mungkin

5.39. Lakukan pencatatan pada lembar kerja dan buku laporan kerja:
a. Nama donor, golongan darah, tekanan darah donor, tanggal lahir, lot number,
kadaluarsa (overdate), tipe antikoagulan, rasio antikoagulan
b. Isi nama pasien, rumah sakit, golongan yang diminta, dokter penanggung jawab,
ATD/PTTD/D3 TBK operator dan asisten operator
c. Catat setiap cycle:
1) Jam mulai draw
2) Kecepatan draw dan return
3) Volume plasma
d. Catat segala reaksi donor misalnya kesemutan berikut lokasinya, sakit di lengan, berdebar-
debar, sakit ulu hati, dan lain-lain
5.40. Pada akhir proses catat volume darah yang diproses, volume antikoagulan yang terpakai, waktu
prosedur, dan jumlah cycles, berat plasma, dan total volume plasma produk
5.41. Jika di layar monitor terbaca Prosedur Complete, klem needle line
5.42. Buka kunci jarum kemudian tarik jarum dari pangkal untuk mencabut jarum dari lengan donor
5.43. Lepaskan DPM dengan keadaan klem terbuka, lepaskan kantong plasma produk dari weigher,
lalu buang udara pada kantong produk plasma dengan mendorong udara ke dalam bowl secara
perlahan
5.44. Sealer dan lepaskan produk plasma dari rangkaian disposable
5.45. Lepaskan semua disposable
a. Lepaskan semua tubing dari valve dan pump tubing
b. Keluarkan bowl dari centrifuge dengan cara ditarik ke arah operator
5.46. Mesin secara otomatis akan melakukan Self-Test 100%
5.47. Matikan mesin
Versi : …
Bidang Sub. Bidang
Tgl.kaji ulang:
5.48. Tuliskan pada label kantong plasma: Jenis komponen, golongan darah, volume plasma, tanggal
dan jam pengambilan, tanggal kedaluwarsa, suhu simpan, cara simpan, dan paraf petugas
apheresis
5.49. Simpan plasma sesuai kebutuhan
Nomor Tanggal
Versi Pelaksanaan
E. Instruksi Kerja Mesin Aferesis Amicore
IK
MESIN AFERESIS AMICORE
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
.........
.........
.........
Tanggal :
.........
97
Halaman ... dari …
IK Nomor : UDD..-PDD-L3- ...
MESIN AFERESIS AMICORE Versi : 001
1. Tujuan
Intruksi kerja ini menjelaskan tentang proses pengambilan darah aferesis dengan mesin Amicore
sesuai standar

3. Referensi

5.1. Peralatan :
4.1.11. Tensimeter
4.1.12. Stetoskop
4.1.13. Stripper
4.1.15. Pinset
4.1.16. Pean
4.1.17. Gunting
4.1.18. APD

4.2.8. Kit aferesis
4.2.11. Larutan NaCl
4.2.12. Label
4.2.13. Lembar kerja
5. Instruksi Kerja
5.1 Hidupkan dengan menaikan tuas Tombol daya utama
5.2 Selanjutnya tekan tombol daya harian pada bagian belakang layar sentuh
5.3 Layar sentuh akan menampilkan Logo AmiCORE dan melakukan swa uji
5.4 Selanjutnya ada perintah menekan tombol Stop Button, tekan Stop Button
5.5 Jika Pengujian berhasil, maka akan muncul "Verify Alarm Tone." Tekan tombol Check
5.6 Selanjutnya Layar Home akan ditampilkan.Sentuh Start New Procedure

5.7 Sentuh tombol New Start Proce-dure untuk memulai prosedur baru. Ketika diminta, masukkan
ID Operator dan Info Kit
5.8 Lepaskan plastik dari baki kit letakkan baki kit pada penahan baki dibawah layar sentuh, mulai
dari sebelah kiri
5.9 dari baki kit, tempatkan selang darah pada pegangan biru di sebelah kanan
5.10 Gantungkan wadah RBC,wadah In-Process digantungan timbangan dibagian kiri depan, letak
wadah Plasma dikiri belakang warna kuning
5.11 Gantungkan wadah penyimpan trombosit pada gantungan kanan belakang (abu-abu), lepaskan
kaset dari baki, letakkan kaset pada alas kaset
5.12 Lepaskan kaset dari baki, letakkan kaset pada alas kaset
5.13 Pasang selang dari kaset sebelah kiri ke pengaman selang di sebelah kiri dan pasang selang dari
kanan atas kaset di pengaman selang bagian kanan
5.14 Setelah itu tekan CHECK pada layar sentuh untuk masuk ke langkah berikutnya
5.15 Buka pintu sentrifuse dengan menarik kunci pintu disebelah kanan
5.16 Tarik Tuas Zero Omega Arm dari tempatnya
5.17 Tekan dengan ibu jari dan telunjuk tombol pelepas sentrifuse dan tarik ke arah luar hingga terlihat
Spool
5.18 Angkat Spool dengan menekan Blue release wing. Kemudian angkat spool hingga berada di atas
Spool Holder
5.19 Pasang separation chamber dan collection chamber pada Spool dengan mengaitkan lubang pada
kancingnya
5.20 Kembalikan posisi Spool ke posisi semula di dalam spool holder, pastikan sudah benar-benar
aman di dalam spool holder, check dengan meng-angkat spool
5.21 Pasang lower umbilicus joint, pastikan tidak ada selang yang tertekuk. Kemudian amankan
kembalikan ke posisi awal dan pastikan sudah terkunci dan tidak bisa terangkat lagi saat
diperiksa ulang
5.22 Pasang selang umbilicus pada bearing holder. Pastikan telah telah terpasang dengan benar
5.23 Tutup kembali Centrifuge. Pastikan sudah benar terkunci dengan adanya suara "Klik"
5.24 Kembalikan Zero Omega Arm ke posisi semula. Pasang upper umbilicus joint, tempatkan selang
pada zero omega pengaman selang Tutup pintu sentrifuse
5.25 Pasang selang ungu pada Inlet klem, pasang selang biru pada return klem dan pasang selang
ukuran kecil pada air detector
5.26 Tutup Roller Clamp pada selang pendonor
5.27 Sentuh tombol CHECK
5.28 Kemudian kaset akan terpasang secara otomatis pastikan semua selang telah masuk ke dalam pump
5.29 Tutup klem pada kantong sampel di wadah penyimpanan platelet, biarkan klem pada selang
diwadah penyimpanan tetap terbuka
5.30 Sentuh CHECK kemudian muncul layar berikut, tentukan volume saline, gantungkan saline di
bagian kanan depan (warna putih) konek dengan spike, isi drip chamber setengah
5.31 Sentuh CHECK. Tentukan volume AC Gantungkan kantong AC di weigh scale merah. Buka
ventilasi isi drip chamber setengah
5.32 Sentuh CHECK Priming dimulai saat priming melakukan pengisian parameter
5.32.1. Enter prosedur ID
5.32.2. Enter Donor ID
5.33 Pengisian jenis kelamin, tinggi badan, berat badan, hematokrit, Plt Pre Count, Plt Yield
5.34 Sentuh CHECK kemudian muncul summary ID Priming selesai, pasang manset/ pressure Cuff
5.35 Tentukan pressure rekomendasi 60 mmHg sebelum dilakukan vena-puncture
5.36 Lakukan penusukan vena sesuai dengan prosedur, turunkan tekanan manset untuk mengisi darah
ke kantong sampel, biarkan darah masuk ke kantong sampel
5.37 Seal selang kantong sampel 2x Segera pindahkan sampel darah dengan menusukan tabung
vakum vertikal menghadap ke bawah hingga terisi penuh,menghindari udara masuk
5.38 Kemudian buka klem donor dan tekan tombol START untuk memulai koleksi platelet, ikuti
prosedur untuk memonitor donor
5.39 Ketika donor complete selesai, lepaskan manset dan jarum dari pendonor sesuai prosedur,
keluarkan Kit dari ruang centrifuge sentuh CHECK
5.40 Lakukan Resuspend selama 30 detik untuk melarutkan PC dalam cairan plasma, kemudian
gantung Kantong Collection Chamber sentuh layar TRANSFER
5.41 Selama proses Transfer, Plasma dan PC ditransfer menuju wadah penyimpanan Platelet
5.42 Setelah proses TRANSFER selesai, tutup Klem selang wadah penyimpanan Platelet
5.43 Kemudian Seal :

5.43.1. Selang Donor (dekat jarum)
5.43.2. Selang ke arah Saline (NaCl)
5.43.3. Selang ke ACD
5.44 Sentuh layar CHECK Secara otomatis mesin akan membuka kaset. Periksa kantong sampel tidak
ada udara dan klem dalam keadaan tertutup
5.45 Keluarkan udara dengan menggulung wadah PC dan menekannya sambil membuka klem,
setelah udara dibuang, klem kembali selang wadah PC
5.46 Seal selang ke Wadah PC sebanyak 3x seal dekat dengan kaset
5.47 Pindahkan wadah NaCl,ACD, Plasma dan kaset dan buang ke tempat limbah infeksius
5.48 Setelah membuang Kit Sentuh CONTINUE (→ )Akan muncul Summary berupa 5 TABS
dibawah ini
5.49 Catat dan dokumentasi sesuai dengan prosedur
6 Riwayat Perubahan
Nomor Tanggal
Referensi Kesimpulan perubahan
Versi Efektif
F. Instruksi Kerja Mesin Aferesis Com.Tec
IK
MESIN AFERESIS COM.TEC
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
.........
.........
.........
Tanggal :
.........
108
MESIN AFERESIS COM.TEC Nomor : UDD..-PDD-L3- ...
Versi : 001
1. Tujuan
Intruksi kerja ini menjelaskan tentang proses pengambilan darah aferesis dengan mesin Com.Tec
sesuai standar

3. Referensi

4.1. Peralatan :
4.1.20. Tensimeter
4.1.21. Stetoskop
4.1.22. Stripper
4.1.24. Pinset
4.1.25. Pean
4.1.26. Gunting
4.1.27. APD

4.2.15. Kit aferesis
4.2.18. Larutan NaCl
4.2.19. Label
4.2.20. Lembar kerja
5. Prosedur
5.1. Hidupkan Mesin, tekan tombol <I> Kemudian <Continue>
5.2. Pilih program, program “PLT-5d- SN” seharusnya ditujukan pada layar, tekan tombol <OK>
5.3. Tempatkan aferesis set di nampannya pada pintu centrifuge
5.4. Buka tutup pompa
5.5. Tutup selang darah. Tutup penjepit saluran masuk merah tepat di luar potongan-Y ke kantong
pra- pengambilan sampel. Tutup klem jarum putih, kemudian gantung kantong dan wadah
5.6. Tutup klem di antara kantong konsentrat. Tutup tas pengambilan sampel PC
5.7. Masukkan 4 segmen pompa dan tutup tutup pompa
5.8. Masukkan ruang tetesan ke dalam detektor udara

5.9. Masukan selang plasma ke valve 4 dan hemolysis detector
5.10. Masukkan selang diversion pada valve 5
5.11. Masukan selang return ke valve 1
5.12. Masukan selang inline dari cell pump pada cell detector
5.13. Masukan ACD-drip chamber ke ACD detector dan masukan ACD pump segment
5.14. Masukan selang saline merah di valve 2 dan selang biru di valve 3
5.15. Masukan selang merah di valve 6
5.16. Hubungkan selang pressure Blue to blue dan Red to red

5.17. Letakan separation chamber ke dalam chamber holder. Buka pintu engsel pada chamber holder
dan tekan adapter bawah ke dalam lubang sampai suara Click terdengar
5.18. Biarkan adapter tergantung ke bawah secara bebas disamping mesin, tekan tombol <Open door>
5.19. Masukan chamber holder ke dalam line guide, kunci chamber lock
5.20. Tempatkan selang centrifuge pada tubing guide
5.21. Letakan adapter centrifuge bagian atas di slot adapter. Secara manual putar rotor berlawanan
arah jarum jam untuk memastikan instalasi benar
5.22. Tutup pintu centrifuge, open door harus tampak pada layar
5.23. Tekan tombol <Continue>, letakan air protect pada tempatnya

5.24. Hubungkan kantong ACD ke luer lock. Hubungkan spike dari roller clamp warna merah ke
botol saline
5.25. Set level cairan pada ruang tetes ACD dan saline. (ACD=1/4; Saline= 1/2)
5.26. Ketika set sudah di priming, pilih menu patient dengan menekan tombol <Menu> kemudian
<OK> untuk konfirmasi
5.27. Set procedure values, tekan <OK>
5.28. Set klem roller ke 50%, tekan <Continue>
5.29. Hubungkan donor dan mulai prosedur, saat separation selesai, tekan <Continue> untuk
reinfusion
5.30. Tutup klem inlet warna merah. Tutup klem kuning (plasma bag)
MESIN AFERESIS COM.TEC Nomor : UDD..-PDD-L3- ...
Versi : 001
5.31. Tutup klem roller merah selang saline secara penuh. Pijat selang jika terlihat gepeng, tekan
<Start>
5.32. Reinfusion kedua dapat dilakukan dengan menekan tombol <START> atau prosedur dapat
diakhiri dengan menekan tombol <STOP>
5.33. Klem selang whole blood dan selang red cell, keluarkan segment pump warna putih
5.34. Ambil kantong konsentrat dan posisikan bagian atas dibawah Press <Start> lalu <Stop>
5.35. Keluarkan set dan platelet konsentrat, biarkan kantong untuk diistirahakan selama 1 jam.
Kemudian disimpan di mesin agitator selama 1 jam. Keluarkan set aferesis dari mesin, tekan
tombol <Continue>
5.36. Lakukan pencatatan dan dokumentasi
Nomor Tanggal
Versi Efektif
114
G. Pengambilan Darah Aferesis Gagal
IK
PENGAMBILAN DARAH AFERESIS
YANG GAGAL
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
.........
.........
.........
Tanggal :
.........
115
IK Halaman ... dari ..
PENGAMBILAN DARAH Nomor : UDD..-PDD-L3- ..
AFERESIS YANG GAGAL Versi : ..
Unit Donor Darah … Sub. Bidang Bidang Tgl. berlaku :
Penyediaan Darah Tgl. kaji ulang :
Pelayanan Darah
1 Tujuan
Intruksi kerja ini menjelaskan tentang proses penanganan pengambilan darah Aferesis yang gagal.
2 Prosedur yang terkait
Standar Prosedur Operasional Pengambilan Darah Aferesis.
3 Rujukan
 PMK No 91 tahun 2015 tentang standar pelayanan transfusi darah
 Pedoman CPOB unit penyedia darah
 AABB.Technical Manual.In ; Blood Donations.15 th ed. United States ; AABB, 2005; 139 - 161
4 Peralatan
Kursi Donor
Tensimeter
Hemoscale
Pean
Hand
sealer
Gunting
Spidol
Rak tabung
Pinset
Tempat kapas
Tempat pinset, gunting, kassa
5 Bahan & alat habis pakai
Kantong darah
Alkohol 70%
Tabung sampel darah (EDTA)
Meditape
Kassa steril
Plester
Cologne
Trombopobe gel
Botol limbah jarum
116
IK Halaman ... dari ..
PENGAMBILAN DARAH Nomor : UDD..-PDD-L3- ..
AFERESIS YANG GAGAL Versi : ..
Pelayanan Darah
6 Intruksi Kerja
6.1 Persiapan
6.1.1. Gunakan alat pelindung diri saat melakukan persiapan peralatan dan bahan habis pakai
pengambilan darah donor
6.1.2. Siapkan peralatan dan bahan habis pakai sesuai dengan Instruksi Kerja Pengambilan Darah
Aferesis
6.1.3. Lakukan pengecekan peralatan sebagai validasi sebelum peralatan digunakan
6.1.4. Lakukan dekontaminasi meja kerja sebelum dan sesudah digunakan
6.2 Penanganan Pengambilan Darah Aferesis yang Gagal

6.2.1. Bunyi alarm yang merupakan tanda tidak lancarnya aliran darah atau sistem alat terkunci
karena ada kesalahan prosedur
6.2.2. Memundurkan posisi jarum dapat dicoba untuk melancarkan aliran darah
6.2.3. Lihat petunjuk di manual alat untuk mengatasi terkuncinya sistem alat
6.2.4. Jika alarm tetap berbunyi karena tidak teratasinya penyebab, maka segera cabut jarum dan
akhiri pengambilan darah di lengan tersebut
6.2.5. Tawarkan pengambilan komponen darah di lengan lainnya, jika donor setuju. Pengambilan
aferesis dicoba dengan set yg awal dengan menggunakan AV fistula yang baru dan
memperhatikan tidak ada clot di selang yang dapat membahayakan keselamatan donor
7 Riwayat Perubahan
Nomor Versi Tanggal
Efektif
117
H. Formulir Kuesioner dan Informed Consent Donor di UDD

Formulir Kuesioner dan Informed Consent Donor UDDP-PDD-L4-003
Versi 001
DIISI OLEH DONOR
Tempat Penyumbangan
MOHON DIISI LENGKAP DAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL
Tanggal
No. KTP/SIM/Paspor
: ……..……………………………….. No. Kartu Donor : DIISI OLEH ADMINISTRASI
Nama Lengkap
: ……..……………………………….. Jenis Kelamin : Lk Pr Validasi : Kartu Donor
Donor
Alamat Rumah
:..............................................................Kelurahan : ……………………………..………… KTP
……..……………………………….. Kecamatan : ……………………………..………… SIM

No Telp. Rumah/Hp
:...............................................................Kota : ……………………………..………… Paspor
Alamat Kantor : ….......…….…………………………………………………………………………………….……………….

No.Telp. Kantor/Email : ….......…….…………………………………………………………………………………….………………. Riwayat Donor Sebelumnya : ………………………………………………..………………….
Pekerjaan 1. TNI / POLRI 3. Petani / Buruh 5. Mahasiswa 7. Lain-lain ………………………………………………..………………….
2. Pegawai Negeri / Swasta 4. Wiraswasta 6. Pedagang ………………………………………………..………………….
Tempat Kelahiran
: …………………………………. ………………………………………………..………………….
Tanggal Bulan Tahun ………………………………………………..………………….
Tgl/Bln/Thn. Kelahiran :
Penghargaan yang telah diterima : 10X 25X 50X 75X 100X

Bersediakah saudara donor pada waktu bulan puasa : Ya Tidak
Bersediakah saudara donor saat dibutuhkan untuk keperluan tertentu (di luar donor rutin) :
Ya Tidak
Donor yang terakhir tanggal :............................................Sekarang donor yang ke : Kali Nama Petugas Admin / Paraf :
DIISI OLEH PETUGAS HB
DIISI OLEH DOKTER
Nama Petugas Hb : ………..…………… Nilai Hb : ………………
Nama Dokter : …………………………….
Macam Donor : Sukarela Pengganti
Metode Pengambilan Darah : Biasa Aferesis Autologus Tekanan Darah : ……………………………. Denyut Nadi : ………………………
Hb Metode Kupper Sulfat : Berat Jenis 1.053 Berat Jenis 1.062 Berat Badan : ……………………………. Tinggi Badan : ………………………
> 12,5 gr% Tenggelam < 17 gr% Mengapung Keadaan Umum :..................................................Suhu : ………………………
= 12,5 gr% Melayang = 17 gr% Melayang Riwayat Medis : ……………………………………….………..……..…………………………
< 12,5 gr% Mengapung > 17 gr% Tenggelam ……………………………………….………..……..…………………………
Golongan : A B O AB
Darah
Rhesus
: Positif Negatif Ditolak / Diambil Sebanyak : 350 cc 450 cc Kantong : S / D / T / Q
DIISI OLEH PETUGAS AFTAP Reaksi Donor

Nama Petugas Aftap / Paraf : …………………. No. Kantong : Pengambilan : ○ Lancar ○ Tidak Lancar ○ Stop............cc
.
Validasi Kantong Darah : ………………….. Reaksi Donor : ○ Hematoma ○ Pusing ○ Muntah ○ Lain-lain : …………….

UNIT TRANSFUSI DARAH PUSAT UDDP-PDD-L4-004

Formulir Kuesioner dan Informed Consent Donor Versi 001
Lampiran 1 : Formulir Kuesioner dan Informed Consent Donor
Selamat datang, terima kasih atas kesediaan anda meluangkan waktu untuk menyumbangkan darah
Mohon formulir ini diisi dengan sejujurnya untuk keselamatan anda dan calon penerima darah anda
KUESIONER DONOR
Beri tanda √ (ceklis) pada jawaban anda Ya Tidak Diisi Ya Tidak Diisi
Petugas Petugas
1. Merasa sehat pada hari ini ? ……………………………………………………………………………………………………….

Dalam waktu 3 tahun
2. Sedang minum antibiotik ? ………………………………………………………………………………………………………….
26. Apakah anda pernah berada di luar wilayah Indonesia ? ………………………………………………
3. Sedang minum obat lain untuk infeksi ? ………………………………………………………………………………………
Dalam waktu 48 jam terakhir
4. Apakah anda sedang minum aspirin atau obat yang mengandung aspirin ? …………………………………
27. Apakah anda menerima uang, obat atau pembayaran lainnya untuk seks ? ………………….
28. Laki-laki : Apakah anda pernah berhubungan seksual
5. Apakah anda mengalami sakit kepala dan demam bersamaan ? ………………………………………………….
dengan laki-laki, walaupun sekali? ………………………………………….….……………………………..
6. Untuk donor darah wanita : apakah anda saat ini sedang hamil ?
Jika Ya, kehamilan keberapa ? ……………………………………………………………………………………………………..
29. Apakah anda tinggal selama 5 tahun atau lebih di Eropa ? …………………………………………..
30. Apakah anda menerima transfusi darah di Inggris ? ……..…….….……………………………………
7. Apakah anda mendonorkan darah, trombosit atau plasma ? ……………………………………………………….
8. Apakah anda menerima vaksinasi atau suntikan lainnya ? …………………………………………………………..
Tahun 1980 hingga 1996
9. Apakah anda pernah kontak dengan orang yang menerima vaksinasi smallpox ? …………………………
31. Apakah anda tinggal selama 3 bulan atau lebih di Inggris? …………………………………………...
10. Apakah anda mendonorkan 2 kantong sel darah merah melalui proses aferesis ? ………………………..
Apakah anda pernah
Dalam waktu 12 bulan terakhir
32. Mendapat hasil positif untuk tes HIV / AIDS ? ……………..……….……………….……………………..
11. Apakah anda pernah menerima transfusi darah ? ……………………………………………………………………….
33. Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan,
12. Apakah anda pernah mengapat transplantasi, organ, jaringan atau sumsum tulang ? ………………….
Steroid yang tidak diresepkan dokter? …….…………..……………………………………………………..
13. Apakah anda pernah cangkok tulang untuk kulit ? ……………………………………………………………………….
34. Menggunakan kosentrat faktor pembekuan ? ……………………………..………………………………..
14. Apakah anda pernah tertusuk jarum medis ? ………………………………………………………………………………
35. Menderita hepatitis ? …………………………..…………………….………………………………………………….
15. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan orang dengan HIV/AIDS ? ……………………………..
36. Menderita malaria ? ………………………………………………………………………………………………………
16. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pekerja seks komersial ? ……………………………….
37. Menderita kanker termasuk leukemia ? …………………………….………………………………………….
17. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna narkoba jarum suntik ? …………………
38. Bermasalah dengan jantung dan paru-paru ? ………………………………………………………………..
18. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna konsentrat faktor pembekuan? …….
39. Menderita pendarahan atau penyakit berhubungan dengan darah ? …………………….......…
19. Donor wanita : apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki yang biseksual ? ……….
40. Berhubungan seksual dengan orang yang tinggal di Afrika?
20. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan penderita hepatitis ? …………………………………….
41. Tinggal di Afrika ? ………………………………………..……………...……………………………………………….
21. Apakah anda tinggal bersama penderita hepatitis ? …………………………………………………………………….
22. Apakah anda memiliki tatto ? ……………………………………………………………………………………………………..
23. Apakah anda memiliki tindik telinga atau bagian tubuh lainnya ? ………………………………………………..
24. Apakah anda sedang atau pernah mendapat pengobatan sifilis atau GO (kencing nanah) ? …………
25. Apakah anda pernah ditahan dipenjara untuk waktu lebih dari 72 jam ? …………………………………….
INFORMED CONSENT DONOR *Ditandatangani setelah pemeriksaan Dokter

Yth. Unit Transfusi Darah ……………………………. Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Donor
Saya telah mendapatkan dan membaca semua informasi yang diberikan serta menjawab pertanyaan dengan jujur.
Saya mengerti dan bersedia menyumbangkan darah dengan volume sesuai standar yang diberlakukan dan setuju diambil contoh
darahnya untuk keperluan pemeriksaan laboratorium berupa uji golongan darah, HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, Sifillis dan
infeksi lainnya yang diperlukan saya serta untuk kepentingan penelitian. Bila ternyata hasil pemeriksaan laboratorium perlu
ditindaklanjuti, maka saya setuju untuk diberi kabar tertulis.
Jika komponen plasma tidak terpakai untuk transfusi, saya setuju dapat dijadikan produk plasma untuk pengobatan.

118
I. Check List Peralatan Pengambilan Darah Aferesis
Halaman .. dari …
Check List Logistik Pengambilan Nomor : UDDP-PPD-L4- 007
Darah Aferesis Versi : 005
Pelayanan Darah Penyediaan Darah Tgl.kajiulang:
Tujuan : Memastikan Peralatan, Bahan Habis Pakai dan menu donor pada
proses Pengambilan Darah Aferesis
Hari / Tanggal :
Jenis Pengambilan Darah :
1 Plasmaferesis
2 Tromboferesis
3 Eritraferesis
4 Leukaferesis
5 Concurent trombosit dan plasma
No. Nama Check

Keterangan
Bahan / Peralatan Pengambilan Darah Jumlah List
A
Aferesis
1 Kit Aferesis
2 Rak tabung sampel
3 Electric Sealer (Portable)
4 Tabung sampel (EDTA)
5 Alkohol 70%, iodine
6 Bantalan tangan
7 Bola genggam
8 Blood bag stripper
9 Tensimeter
10 gunting, klem, pinset
11 Plester
12 Kassa steril
13 Meditape
14 Tempat gunting, alcohol swab, kassa, pinset
15 Tempat sampah
16 Label Karantina
17 Menu Donor
18 Peralatan & Obat Emergency kit
19 Tabung oksigen
20 Tiang infus
Petugas :
Dicek oleh :
Penanggung Jawab
( )
119
BAB V
PENGOLAHAN PLASMA KONVALESEN
A. SPO Pengolahan Plasma Cair dan FFP Konvalesen Untuk Terapi COVID-19
SPO
PENGOLAHAN PLASMA CAIR DAN FFP KONVALESEN UNTUK TERAPI COVID-19
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
.........
Petugas Sub. Bidang Pengolahan Darah
.........
Kasie. Sub. Bidang Pengolahan Darah
.........
Tanggal :
.........
120
PENGOLAHAN PLASMA CAIR Nomor : UDD..-PDD-L2- 0..
DAN FFP KONVALESEN UNTUK Versi : 001
TERAPI COVID-19 Tgl. Berlaku : ......
Bidang Sub. Bidang Tgl.kaji ulang: .......
Pelayanan Darah Pengolahan Darah
1. Tujuan
SPO ini sebagai petunjuk bagi petugas dalam pengolahan Plasma Cair dan FFP konvalesen yang
memenuhi persyaratan yang aman dan bermutu sesuai standar untuk disimpan dan digunakan sebagai
terapi pasien COVID-19
2. Ruang Lingkup
SPO ini digunakan oleh seluruh petugas yang kompeten dalam proses pengolahan Plasma Cair dan
FFP konvalesen dari pasien COVID-19 yang telah sembuh menggunakan metode aferesis
(plasmaferesis)

Untuk memastikan perlindungan petugas dan produk terhadap kemungkinan penularan virus :
3.1.1. Petugas mengenakan Alat Pelindung Diri (APD) saat pengolahan FFP, seperti pakaian
pelindung bedah, masker bedah 3 ply, topi pelindung, kacamata Google/ Face Shield,
Shoes Cover, sarung tangan steril sekali pakai
3.2 Pembuatan FFP dari plasma konvalesen sesuai standar pembuatan FFP dari plasma pada
umumnya
3.3 Area pengolahan memenuhi sistem manajemen mutu
3.4 Peralatan yang digunakan bermutu dan telah disetujui untuk dipakai, digunakan sesuai dengan
prosedur yang terdokumentasi dan instruksi pabrik
3.5 Peralatan yang digunakan dibersihkan, dipelihara dan dikalibrasi teratur
3.6 Pengolahan darah mampu menghasilkan komponen darah yang memenuhi spesifikasi
komponen darah secara konsisten dan berkesinambungan
3.7 Pengolahan darah meggunakan metode yang tervalidasi
3.8 Semua proses dicatat dan didokumentasikan
4. Referensi

5.1. Alat Pelindung Diri (APD) adalah alat pelindung tubuh yang digunakan untuk melindungi kulit
dan selaput lendir petugas dari risiko pajanan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret, ekskreta
5.2. FFP : Fresh Frozen Plasma
5.3. SIM : Sistem Informasi Manajemen
Peran Tanggungjawab
 Melakukan Kontrol Dokumen SPO Pengolahan FFP Konvalesen
Manajer Kualitas Untuk Terapi COVID-19
penyiapan plasma konvalesen yang berlangsung di sub bidang
Pengolahan darah
Pengolahan Darah kebutuhan
Petugas Komponen Darah  Membuat FFP sesuai standar
 Membuat plasma konvalesen dalam volume tertentu (misal 100 mL
atau 200 mL) menggunakan kantong satelit yang disambungkan
melalui Sterile Connecting Device (SCD) sesuai permintaan untuk
penelitian dan terapi

7.1 Peralatan :
7.1.1. Balance
7.1.2. Contack Freezer
7.1.3. Elektrik sealer
7.1.4. Gunting
7.1.5. Stripper
7.1.6. Plasma Extractor
7.1.7. Refrigerated Centrifuge
7.1.8. Timbangan Elektronik
7.1.9. Klem selang
7.1.10. Kantong penyeimbang
7.1.11. Kantong darah kosong steril (Ganda Tiga)
7.1.12. Sterile Connecting Divice
7.1.13. Laminary Air Flow / Blood Safety Cabinet (BSC)
PENGOLAHAN PLASMA CAIR Nomor : UDD..-PDD-L2- 0..
DAN FFP KONVALESEN UNTUK Versi : 001
TERAPI COVID-19 Tgl. Berlaku : ......
Bidang Sub. Bidang Tgl.kaji ulang: .......
Pelayanan Darah Pengolahan Darah
7.2 Formulir dan Bahan Habis Pakai:

7.2.1. Formulir Suhu Transportasi
7.2.2. Formulir Pencatatan Suhu Penyimpanan Plasma dan Suhu Lingkungan
7.2.3. Formulir Pencatatan Suhu Transportasi
7.2.4. APD
8. Prosedur
8.1. Gunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai standar
8.2. Lakukan pengolahan plasma konvalesen sesuai permintaan klinisi
8.3. Gunakan Sterile Connecting Divice untuk menyambungkan selang kantong utama dengan
selang kantong satelit steril
8.4. Dibagi 2 kantong menggunakan kantong satelit steril dari kantong ganda tiga untuk volume
masing-masing kantong 200 mL
8.5. Lakukan pemisahan plasma yang sudah didapat dari pengambilan plasmaferesis di Laminary
Airflow
8.6. Pengolahan plasma cair menjadi FFP merujuk ke Instruksi Kerja Pengolahan Komponen Darah
No. (untuk kantong dari plasmaferesis alat Trima Accel)
8.7. Plasma cair yang di dapat dari sistem terbuka simpan di Blood Refrigerator selama satu jam
pada suhu 2ºC - 6ºC sebelum didistribusikan ke BDRS, untuk ditransfusikan dalam 1x24 jam
menggunakan alat Haemonetics
8.8. Lakukan pencatatan, pelaporan dan dokumentasi
9. Dokumen terkait
9.1 Instruksi Kerja Pengolahan Plasma Cair dan FFP untuk Terapi COVID-19 No. ....
10. Lampiran
10.1 Lampiran 1 : Formulir Pemeriksaan Suhu Harian Penyimpanan Plasma No. ......
10.2 Lampiran 2 : Formulir Pemeriksaan Suhu Umum-Lingkungan Terkontrol No. ......

Nomor Tanggal
Versi Pelaksanaan
123
B. Instruksi Kerja Pengolahan Plasma Cair dan FFP Konvalesen Untuk Terapi COVID-19
IK
PENGOLAHAN PLASMA CAIR DAN FFP KONVALESEN UNTUK TERAPI COVID-19
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
STATUS DOKUMEN : MASTER COPY NO :
.........
.........
.........
Tanggal :
.........
124
IK Halaman .. dari ..
PENGOLAHAN PLASMA CAIR DAN Nomor : UDD..-PDD-L3-
FFP KONVALESEN UNTUK TERAPI ...
COVID-19 Versi : …
Pelayanan Darah
1. Tujuan
Intruksi kerja ini menjelaskan proses pengolahan, pembagian volume plasma cair dan pembuatan
FFP untuk plasma konvalesen

Standar Prosedur Operasional Pengolahan Plasma Cair dan FFP untuk Terapi COVID-19
3. Referensi
3.1. Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) Republik Indonesia Nomor 91 tahun 2015
3.2. Pedoman CPOB di UDD dan Pusat Plasmaferesis BPOM tahun 2017
4. Peralatan & Bahan

4.1 Balance
4.2 Contack Freezer
4.3 Elektrik sealer
4.4 Gunting
4.5 Stripper
4.6 Plasma Extractor
4.7 Refrigerated Centrifuge
4.8 Timbangan Elektronik
4.9 Klem selang
4.10 Kantong penyeimbang
4.11 Kantong darah kosong steril (double bag/triple bag)
4.12 Sterile Connecting Divice
4.13 Laminary Air Flow / Blood Safety Cabinet (BSC)
5. Instruksi Kerja
5.1 Pembagian volume plasma

5.1.1 Masukkan selang kantong aferesis yang berisi plasma dan selang kantong satelit
kosong di mesin Sterile Conecting Device (SCD) untuk disambungkan
5.1.2 Tutup bagian atas pertemuan selang
5.1.3 Angkat tuas mesin SCD hingga kedua kantong tersambung
5.1.4 Setelah tersambung selangnya, tarik selang hingga keluar dari tempatnya
5.1.5 Masukkan kedua kantong tersebut dan timbangan elektrik yang sudah didesinfeksi
dengan alkohol 70% ke dalam laminary air flow (BSC) untuk pembagian volume.
5.1.6 Pembagian plasma dimulai dengan mengalirkan plasma ke kantong satelit di dalam
laminary air flow (BSC) sesuai volume yang diminta klinisi
5.1.7 Timbang hingga volume kantong satelit mencapai 200 ml atau sesuai permintaan
5.1.8 Buang udara dari kantong satelit yang berisi plasma ke kantong satelit kosong untuk
Whole Blood (Kantong utama dari double bag/triple bag yang berisi CPDA-1)
5.1.9 Pisahkan kantong yang sudah terbagi tersebut menggunakan hand sealer portable
yang telah didesinfeksi dengan alkohol 70%
5.1.10 Jika memungkinkan, lakukan inaktivasi patogen
5.2 Pembuatan plasma cair menjadi plasma segar beku (FFP)

5.2.1. Pre cooling contact freezer hingga suhu mencapai -50°C  2°C
5.2.2. Susun plasma yang didapat dari plasmaferesis pada contact freezer ditata satu lapis
atau dua lapis sesuai validasi alat
 Standar volume FFP dari kantong plasmaferesis 200 mL dalam satu kantong atau
sesuai permintaan klinisi
5.2.3. Bekukan pada suhu -50°C selama kurang lebih satu jam (sesuai validasi alat)
5.2.4. Jika dalam proses pembekuan ditemukan kantong yang tidak beku sempurna, bocor,
retak, hendaklah dicatat dan dibuat laporan gagal pengolahan. Kantong tersebut
dimusnahkan sesuai standar
5.2.5. Jika terjadi gagal pengolahan berulang dan menunjukkan tren yang meningkat dibuat
laporan insiden, dilakukan tindakan perbaikan dan pencegahan sebagai tindak lanjut
dan dilakukan monitoring terhadap tindakan perbaikan dan pencegahan tersebut
5.2.6. Input hasil pembuatan komponen darah pada SIMDONDAR
5.2.7. Simpan FFP di dalam freezer suhu minimal -30°C
6. . Riwayat Perubahan
Versi Nomor Tanggal Riwayat Perubahan
C. Formulir Pemeriksaan Suhu Harian Penyimpanan
D. Formulir Pemeriksaan Suhu Harian Laboratorium
129
BAB VI
PENYIMPANAN, DISTRIBUSI dan LOOK BACK
A. SPO Penyimpanan, Distribusi dan Look Back Plasma Cair dan FFP Konvalesen Untuk Terapi
COVID-19
SPO
PENYIMPANAN, DISTRIBUSI DAN LOOK BACK PLASMA CAIR DAN FFP KONVALESEN
UNTUK TERAPI COVID-19
NO DOKUMEN :
VERSI :
TANGGAL BERLAKU :
TANGGAL REVIEW :
.........
.........
.........
Tanggal :
.........
130
SPO Halaman .. dari ...
PENYIMPANAN, DISTRIBUSI Nomor : UDD..-PDD-L2- 0..
DAN LOOK BACK PLASMA CAIR Versi : 001
DAN FFP KONVALESEN UNTUK Tgl. Berlaku : .....
Unit Donor Darah ... TERAPI COVID-19 Tgl.kaji ulang: ......
Bidang Sub. Bidang
1. Tujuan
SPO ini sebagai petunjuk bagi petugas dalam penyimpanan, distribusi dan look back plasma cair
dan FFP konvalesen yang memenuhi persyaratan aman dan bermutu sesuai standar untuk
disimpan, didistribusikan dan dilakukan look back ketika digunakan sebagai terapi pasien
COVID-19
2. Ruang Lingkup
SPO ini digunakan oleh seluruh petugas yang kompeten dalam proses penyimpanan, distribusi dan
look back plasma cair dan FFP konvalesen dari pasien COVID-19 yang telah sembuh

Untuk memastikan perlindungan petugas dan produk terhadap kemungkinan penularan
virus:
3.1.1. Petugas mengenakan Alat Pelindung Diri (APD) saat pengolahan FFP, seperti
pakaian pelindung bedah, masker bedah 3 ply, topi pelindung, kacamata Google/
Face Shield, Shoes Cover, sarung tangan steril sekali pakai
3.2 Penyimpanan plasma cair dan FFP di suhu optimal masing-masing dan rantai dingin terjaga
3.3 Tersedia sistem di tempat untuk menjaga dan mengendalikan kondisi penyimpanan,
termasuk transportasi
3.4 Akses ke area penyimpanan hendaklah hanya diperuntukkan untuk personil yang berwenang
3.5 Suhu penyimpanan dipantau, diperiksa dan dicatat setiap enam jam sekali
3.6 Alarm yang sesuai, tersedia batas atas dan bawah serta diperiksa secara berkala, dicatat
dan dilaporkan
3.7 Masa penyimpanan Plasma dan FFP :
Jenis komponen darah Suhu penyimpanan Masa kedaluwarsa komponen darah
Plasma Cair 2ºC s/d 6ºC - 24 jam dari plasmaferesis & kit unbundled
- 40 hari
-20ºC s/d -24ºC 3 bulan
FFP -25ºC s/d -29ºC 6 bulan
-30ºC s/d -39ºC 1 tahun
-40ºC s/d -64ºC 2 tahun
<-65ºC 7 tahun
3.8 Penyimpanan Plasma selama 24 jam pada suhu 2ºC s/d 6ºC di Blood Refrigerator jika
menggunakan sistem terbuka
3.9 Penggunaan plasmaferesis yang kitnya “unbundled” harus ditransfusikan dalam 24 setelah
jadi
131
132
Bidang Sub. Bidang
3.10 Peralatan penyimpanan hendaklah dikualifikasi, dibersihkan dan dirawat. Termometer atau
sensor suhu hendaklah dikalibrasi. Penyimpangan suhu terhadap alat pengukuran standar
hendaklah tidak lebih dari 1°C dan atau satu jam
3.11 Termometer suhu atau data logger sudah terkalibrasi dan melalui proses validasi
3.12 Penyimpanan plasma cair dan FFP yang telah siap didistribusi harus disimpan berdasarkan
jenis, golongan darah dan masa kedaluwarsa (FEFO – First Expired First Out)
3.13 Sebelum didistribusikan, hendaklah dilakukan pelulusan produk meliputi :
3.13.1. Pemeriksaan plasma dan FFP secara visual
3.13.2. Volume plasma dan FFP sesuai standar (200 mL atau sesuai permintaan)
3.13.3. Tersedia catatan yang dapat mengidentifikasi petugas yang mendistribusikan dan
pelanggan yang menerima komponen
3.13.4. Menginput pelulusan produk plasma cair dan FFP pada SIM
3.13.5. Mencetak label “plasma konvalesen C19” dan tulisan “obat baru hanya untuk
penelitian” hasil pelulusan produk plasma cair dan FFP
3.14 Pengiriman komponen darah hendaklah dilakukan oleh petugas yang berwenang
3.15 Permenkes butir 3.11
Distribusi plasma dan FFP, Dokumen distribusi, menggunakan peralatan yang sesuai
standar (Cool Box dan data logger), Formulir pengiriman berisi informasi jenis, jumlah
kantong dan tanggal kedaluwarsa plasma dan FFP harus selalu menyertai setiap proses
distribusi. Catatan distribusi mencakup rincian waktu, kondisi kemasan, kondisi plasma
dan FFP, suhu transportasi, proses distribusi yang gagal, keterlambatan, kerusakan atau
kejadian yang tidak diinginkan harus dipelihara yang dapat dilacak dari mulai darah
meninggalkan UDD hingga tiba di BDRS. Catatan harus terpelihara dalam kondisi yang
baik dan bertahan untuk periode waktu yang ditetapkan oleh UDD
4. Referensi
4.1. Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) Republik Indonesia Nomor 91 tahun 2015 tentang
Standar Pelayanan Transfusi Darah
4.2. PerKa 10 tahun 2017 BPOM tentang Pedoman CPOB di UDD dan Pusat Plasmaferesis
5.1. Alat Pelindung Diri (APD) adalah alat pelindung tubuh yang digunakan untuk melindungi
kulit dan selaput lendir petugas dari risiko pajanan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret,
ekskreta
5.2. FFP : Fresh Frozen Plasma
5.3. SIM : Sistem Informasi Manajemen
Peran Tanggungjawab
 Melakukan Kontrol Dokumen SPO Penyimpanan, Distribusi Dan Look Back
Manajer
Plasma Cair dan FFp Konvalesen Untuk Terapi COVID-19
Kualitas
Kepala Bidang  Melakukan perencanaan kegiatan sesuai SPO
Pelayanan  Memberikan persetujuan pada SPO dan keseluruhan kegiatan penyiapan plasma
Darah konvalesen yang berlangsung di sub bidang penyediaan darah
Kepala sub  Mengatur kecukupan petugas, peralatan dan bahan habis pakai sesuai kebutuhan
Bidang/ seksi  Membuat revisi SPO dan formulir
Penyediaan  Mengawasi pelaksanaan proses, membuat laporan tindakan perbaikan,
Darah pencegahan dan tindak lanjutnya
Petugas Teknis  Melakukan pemeriksaan suhu untuk semua fasilitas penyimpanan plasma cair
Penyimpanan dan FFP
Darah  Melakukan pembersihan fasilitas penyimpanan plasma cair dan FFP
 Melakukan proses penyimpanan plasma cair dan FFP sesuai standar
Petugas Teknis  Melakukan distribusi sampel IMLTD, NAT, DPL, konfirmasi golongan darah
Distribusi darah dan skrining antibodi darah donor ke laboratorium terkait
 Melakukan labeling kantong plasma cair dengan “Plasma Konvalesen C19”
 Melakukan distribusi plasma cair konvalesen siap pakai menggunakan peralatan
sesuai standar
 Melakukan pencatan dan pelaporan

7.1 Peralatan :
7.1.1. Blood Refrigerator
7.1.2. Freezer
7.1.3. Sterile Connecting Disease
7.1.4. Ice Pack
7.1.5. Cool Box
Bidang Sub. Bidang
7.2 Formulir dan Bahan Habis Pakai:
7.2.1 Formulir Suhu Transportasi
7.2.2 Formulir Pencatatan Suhu Penyimpanan Plasma dan Suhu Lingkungan
7.2.3 Formulir Pencatatan Suhu Transportasi
7.2.4 APD
8. Prosedur
 Penyimpanan Plasma Cair dan FFP
8.1 Plasma Cair yang didapat dari pengambilan darah aferesis di simpan di Blood Refrigerator
pada suhu 2ºC s/d 6ºC
8.2 FFP yang sudah diolah disimpan di freezer pada suhu -30°C
8.3 Lakukan pemeriksaan suhu harian pada fasilitas penyimpanan Plasma Cair dan FFP serta
dicatat pada formulir pencatatan suhu fasilitas penyimpanan, pencatatan suhu dilakukan 6
kali dalam sehari dengan interval 4 jam, lihat Lampiran 5. Formulir Pemeriksaan Suhu
Harian Penyimpanan Plasma
8.4 Lakukan pemeriksaan suhu harian pada ruangan laboratorium penyimpanan Plasma Cair
dan FFP serta dicatat pada formulir pencatatan suhu lingkungan terkontrol, pencatatan suhu
dilakukan 6 kali dalam sehari dengan interval 4 jam, lihat Lampiran 6. Formulir
Pemeriksaan Suhu Umum-Lingkungan Terkontrol
 Distribusi Plasma dan FFP

8.5 Sebelum didistribusikan petugas produk rilis darah melakukan pengecekan secara visual
keadaan plasma cair atau FFP dan mengecek kembali volume plasma cair atau FPP sesuai
standar
8.6 Jika sudah dilakukan pengecekan kemudian petugas produk rilis menginput data rilis plasma
cait atau FPP ke SIM dan diberi label hasil rilis plasma caiR atau FFP
8.7 Petugas distribusi menerima produk dari Bagian Penyimpanan Plasma Cair dan FFP serta
dokumen-dokumen terkait
8.8 Petugas melakukan:
8.8.1. pengecekan form permintaan dari resipien di Rumah Sakit meliputi nama dan
alamat, tujuan permintaan dan jumlah volume plasma konvalesen
8.8.2. menyiapkan dokumen distribusi
8.8.3. menyiapkan plasma konvalesen sesuai dengan golongan darah pasien
8.8.4. pengemasan plasma konvalesen berlabel “Plasma Konvalesen C19” dan “Obat
Baru- Hanya Untuk Penelitian”
8.9 Plasma cair dan FFP serta dokumen distribusi diserahkan kepada petugas transportasi untuk
melakukan proses pengiriman ke Rumah Sakit
8.10 Petugas distribusi melakukan pencatatan proses pengiriman, meliputi:
8.40.1. Suhu awal dan lama pengiriman
8.40.2. kejadian selama pengiriman
8.40.3. membawa tanda terima (biasanya terintegrasi dengan formulir pengiriman)
8.11 Penerima melakukan penerimaan plasma konvalesen, meliputi:
8.41.1. pengecekan formulir pengiriman dengan produk plasma konvalesen yang diterima
8.41.2. mencatat suhu pengiriman saat darah diterima pada formulir pencatatan suhu yang
disediakan
8.41.3. menandatangani formulir pengiriman dan menyerahkan satu copy kepada petugas
distribusi
8.41.4. menangani darah yang diterima untuk menjaga integritasnya
8.12 FFP yang dicairkan menjadi FFP thawed ditransfusikan dalam 1x24 jam, jika tidak jadi
ditransfusikan jadi plasma cair disimpan selama 5 hari di suhu 2oC – 6oC
8.13 Pada sistem golongan darah Rhesus, transfusi plasma Rhesus positif dapat diberikan kepada
Rhesus negatif. Namun plasma Rhesus negatif yang sudah memiliki antibodi D tidak dapat
ditransfusikan kepada pasien Rhesus positif
8.14 Apabila produk yang diterima tidak memenuhi persyaratan (dijabarkan di dalam MoU),
Rumah Sakit akan mengembalikan plasma konvalesen kepada petugas transportasi dengan
mencantumkan alasan penolakan secara tertulis
8.15 Apabila plasma konvalesen tidak jadi digunakan oleh rumah sakit pemesan, maka dapat
didistribusikan ke rumah sakit lain dengan persetujuan rumah sakit pemesan
8.16 Apabila plasma konvalesen rusak atau kadaluwarsa, makan plasma ini dapat dimusnahkan
sebagai limbah infeksius sesuai standar
 Look Back
8.17 Petugas melakukan pengamatan pada donor di hari ke 14 setelah pengambilan plasma
konvalesen, untuk melihat apakah ada keluhan gejala yang tidak diinginkan
8.18 Jika ada gejala, lakukan penelusuan riwayat penyakit terdahulu, bahkan riwayat penyakit
keluarga
8.19 Jika plasma konvalesen telah diberikan ke pasien, maka ditelusuri apakah ada gejala pada
resipiennya
9. Lampiran
9.1. Lampiran 1 : Formulir Pemeriksaan Suhu Harian Penyimpanan Plasma No. ......
9.2. Lampiran 2 : Formulir Pemeriksaan Suhu Umum-Lingkungan Terkontrol No. ......
9.3. Lampiran 3 : Formulir Suhu Transportasi No. .....
Nomor Versi Tanggal Pelaksanaan Referensi Kesimpulan
B. Formulir Pemeriksaan Suhu Harian Penyimpanan
C. Formulir Pemeriksaan Suhu Harian Laboratorium

D. Formulir Suhu Transportasi
BAB VII
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan yang baik adalah hal yang sangat penting dan merupakan persyaratan kunci dalam sistem
manajemen mutu untuk unit penyedia darah. Berikut yang harus diperhatikan untuk pencatatan dan
pelaporan:
1. Setiap UDD PMI yang melakukan kegiatan penyiapan Plasma Konvalesen untuk terapi Covid-
19 ini wajib memberikan laporan kegiatan yang telah dilakukan dan dikirim ke UDD Pusat
PMI setiap minggu
2. Penelitian terkait Plasma konvalesen berada dibawah koordinasi tingkat pusat sehingga
kegiatan ini akan dilaporkan secara nasional sebagai kegiatan bersama seluruh UDD PMI di
Indonesia dibawah koordinasi PP PMI dalam hal ini Bidang UDD PMI dan UDDP
3. Pencatatan dan Pelaporan sebagai persyaratan CPOB dalam memenuhi ketentuan dokumentasi.
Berikut format laporan terlampir:

a. Format Laporan Donasi Plasma Konvalesen Untuk Terapi COVID-19
b. Format Kerjasama UDD dengan RS Rujukan COVID-19

PELAPORAN MONITORING PASIEN SESUDAH MENDAPAT TRANSFUSI PLASMA KONVALESEN DARI UDD PMI
No Nama Rumah Sakit Jumlah Kantong yang didistribusikan Data Monitoring dari RS Keterangan ( PKS )
1
2
JUMLAH RS =
BAB VIII
PERJANJIAN KERJASAMA
1. Pengolahan, Pengujian dan Servis Berdasarkan Kontrak

1.1. Semua kegiatan yang memiliki dampak potensial terhadap mutu atau keamanan Plasma
Konvalesen dan dikerjakan untuk rumah sakit atau UDD (pemberi kontrak) oleh UDD atau
laboratorium lain (penerima kontrak) harus melalui kontrak tertulis dan terinci
1.2. Kontak hendaklah memastikan bahwa penerima kontrak memenuhi dan melakukan sistem
penjaminan mutu terhadap semua hal yang berkaitan dengan kegiatan pemberi kontrak
1.3. Pemberi kontrak harus bertanggungjawab untuk menjamin bahwa seluruh tahapan proses
dilakukan dengan benar untuk memastikan pengendalian kegiatan oleh penerima kontrak dan
mutu plasma konvalesen
1.4. Rincian dalam kontrak hendaklah memuat kesepakatan teknis terkait mutu terutama jika
menyangkut tahapan kritis yang dilakukan oleh pihak yang berbeda
1.5. Pemberi kontrak hendaklah menyediakan semua informasi yang diperlukan kepada penerima
kontrak
1.6. Kontrak hendaklah disetujui dan ditandatangani oleh perwakilan kedua belah pihak dan
hendaklah dijaga agar senantiasa mutakhir
2. Setiap UDD diminta untuk membuat perjanjian kerjasama dengan Rumah Sakit yang meminta
Plasma Konvalesen.
3. Berikut contoh: MOU (Nota Kesepahaan) dan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Rumah Sakit
yang meminta Plasma Konvalesen.
A. Contoh Nota Kesepahaman UTD dengan Rumah Sakit
NOTA KESEPAHAMAN BERSAMA

ANTARA
UNIT TRANSFUSI DARAH
PALANG MERAH INDONESIA.....
DENGAN
RUMAH SAKIT ………………………..
TENTANG
UJI KLINIK DAN PENYEDIAAN PLASMA KONVALESEN
Nomor: ...../02.04/MoU/… /2020

Nomor: ……………………………………….
Pada hari ini.........tanggal …………… bulan ……… tahun Dua Ribu Dua Puluh (....../....../2020),
bertempat di........(nama kota) kami yang bertandatangan di bawah ini:
1. Unit Transfusi Darah PMI...... diwakili oleh dr. ...... sebagai Kepala Unit Transfusi Darah
PMI...... Berdasarkan Surat Keputusan Pengurus Palang Merah Indonesia ...... Nomor (SK
pengangkatan kepala ...... tanggal ) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Unit Transfusi
Darah PMI...... yang berkedudukan di ...... (alamat UDD), selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Rumah Sakit ………………………… diwakili oleh dr..........................sebagai Kepala Rumah

Sakit ……………………… Berdasarkan Surat Keputusan ................. Nomor : ....................
tanggal ................ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit …………………..
yang berkedudukan di Jalan ……………………, Kota..................., selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.
PARA PIHAK bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal
sebagai berikut:
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu induk fasilitas kesehatan di lingkungan PMI
berdasarkan Surat Keputusan Nomor (pendirian UDD) tentang Pendirian Unit Transfusi Darah
Palang Merah
Indonesia yang berfungsi menyelenggarakan pengerahan dan pelestarian donor darah, penyediaan
darah meliputi pengambilan darah, pencegahan penularan penyakit, pengolahan darah,
penyimpanan dan pendistribusian darah di tingkat ...... dan bertanggungjawab kepada Pengurus
140
PIHAK I PIHAK II
PMI ;
141
PIHAK I PIHAK II
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah.........................................................(penjelasan mengenai dasar
berdirinya); Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas dengan iktikad baik, dan tetap
berpedoman kepada ketentuan peraturan perundang-undangan, PARA PIHAK menerangkan
dengan ini sepakat dan setuju untuk mengadakan kerja sama yang dituangkan dalam Nota
Kesepahaman dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
TUJUAN
Nota Kesepahaman Bersama ini bertujuan untuk berperan aktif dalam uji klinik dan penyediaan
Plasma Konvalesen sebagai terapi pendamping kepada pasien COVID-19 sesuai dengan permintaan
PIHAK KEDUA.
PASAL 2
RUANG LINGKUP
PARA PIHAK setuju dan sepakat bahwa ruang lingkup kerjasama meliputi uji klinik dan pemenuhan
Plasma Konvalesen.
PASAL 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
(1) Untuk melaksanakan Nota Kesepahaman Bersama ini, maka PARA PIHAK setuju dan sepakat
untuk menunjuk wakil dari masing-masing PIHAK untuk melaksanakan butir-butir Nota
Kesepahaman Bersama ini;
(2) Setiap kegiatan, hak dan kewajiban PARA PIHAK maupun hal-hal lain yang dilaksanakan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 akan dijabarkan dan dituangkan dalam suatu Perjanjian
Kerja Sama tersendiri yang disetujui dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan mengacu pada
Nota Kesepahaman Bersama ini serta disesuaikan dengan sumber daya yang dimiliki oleh PARA
PIHAK.
PASAL 4
JANGKA WAKTU
(1) Nota Kesepahaman Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak Nota
Kesepahaman Bersama ini ditandatangani dan hanya dapat diperpanjang atau diakhiri berdasarkan
kesepakatan bersama PARA PIHAK yang dibuat secara tertulis;
(2) Jangka waktu sebagaimana ayat (1) Pasal ini berlaku dengan ketentuan, PARA PIHAK secara
bersama-sama akan menindaklanjuti Nota Kesepahaman Bersama ini dalam bentuk Perjanjian
Kerja Sama yang harus dibuat dalam jangka waktu paling lambat 6 (enam) bulan setelah
141
PIHAK I PIHAK II
ditandatanganinya Nota Kesepahaman Bersama ini;
142
PIHAK I PIHAK II
(3) PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan bersama dapat memperpanjang jangka waktu pembuatan
Perjanjian Kerja Sama sebagaimana ayat (2) Pasal ini untuk jangka waktu 2 (dua) tahun
berikutnya, dimana kesepakatan perpanjangan tersebut harus dibuat secara tertulis dalam bentuk
addendum dan dibuat 2 (bulan) bulan sebelum jangka waktu berakhirnya;
(4) Dalam hal salah satu PIHAK bermaksud mengakhiri Nota Kesepahaman Bersama ini, maka
PIHAK yang bersangkutan harus memberitahukannya secara tertulis kepada PIHAK lainnya,
paling lambat diterima 1 (satu) bulan sebelum diakhirinya Nota Kesepahaman Bersama ini;
(5) Nota Kesepahaman Bersama ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya apabila:
a. dalam waktu 6 (enam) bulan tidak ditindaklanjuti dengan pembuatan Perjanjian Kerja Sama;
b. dikemudian hari ada ketentuan perundang-undangan yang secara khusus mengatur dan
bertentangan dengan ruang lingkup Nota Kesepahaman Bersama;
c. tidak tercapainya tujuan PARA PIHAK sesuai ketentuan Pasal 1 di atas; dan
d. terjadinya keterbukaan rahasia sesuai ketentuan Pasal 6 yang menyebabkan tidak

memungkinkannya PARA PIHAK atau salah satu PIHAK melangsungkan Nota Kesepahaman
Bersama ini.
(6) Dalam hal Nota Kesepahaman Bersama ini berakhir dan tidak diperpanjang lagi atau diakhiri baik
karena permintaan tertulis atau karena alasan lain, maka pengakhiran Nota Kesepahaman Bersama
ini tidak menyebabkan berakhirnya perjanjian-perjanjian yang telah dibuat berkaitan dengan
pelaksanaan Nota Kesepahaman Bersama ini sampai selesainya seluruh hak dan kewajiban
masing- masing PIHAK sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kerja Sama.
PASAL 5
PEMBIAYAAN
Pembiayaan yang timbul dalam rangka penyelenggaraan kegiatan yang disepakati dalam Nota
Kesepahaman Bersama ini akan diatur dalam Perjanjian Kerja Sama tersendiri yang disetujui dan
ditandatangani oleh PARA PIHAK.
PASAL 6
KERAHASIAAN
(1) PARA PIHAK sepakat untuk saling bertukar informasi mengenai hal-hal yang berhubungan
dengan pelaksanaan Nota Kesepahaman Bersama ini dan yang semata-mata hanya digunakan
untuk kepentingan yang berhubungan dengan tujuan Nota Kesepahaman Bersama ini;
(2) Kecuali dalam rangka pelaksanaan suatu ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
PARA PIHAK sepakat untuk menjaga kerahasiaan seluruh data dan informasi sebagaimana
dimaksud ayat (1) dan tidak akan memberikannya kepada pihak lainnya tanpa persetujuan tertulis
dari pihak lainnya.
142
PIHAK I PIHAK II
PASAL 7
FORCE MAJEURE
(1) Dalam hal tidak terpenuhinya ketentuan dan syarat-syarat dari Nota Kesepahaman Bersama ini
oleh PARA PIHAK sebagai akibat dari hal-hal di luar kemampuan PARA PIHAK untuk
mengatasinya, yang termasuk tetapi tidak terbatas pada perubahan peraturan pemerintah, wabah
penyakit epidemik, blokade, revolusi, pemberontakan, penjarahan, perubahan yang sangat tajam
dalam bidang perekonomian, kebakaran, banjir, gempa bumi, dan bencana alam lainnya maka
tidak ada kewajiban dari PIHAK yang satu kepada PIHAK yang lainnya dalam bentuk apapun
juga;
(2) Dalam hal ini terjadi sebagaimana disebutkan pada ayat (1), maka PIHAK yang terkena akibat dari
Force Majeure wajib memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dengan disertai bukti-
bukti paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah terjadinya Force Majeure tersebut.
PASAL 8
LAIN-LAIN
(1) Perubahan atas Nota Kesepahaman Bersama ini dapat dilakukan berdasarkan kesepakatan tertulis
PARA PIHAK;
(2) Hal-hal yang belum diatur dalam Nota Kesepahaman Bersama ini akan diatur dan ditetapkan
kemudian dalam addendum yang disepakati secara tertulis oleh PARA PIHAK serta merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Nota Kesepahaman Bersama ini;
(3) Hal-hal lain yang timbul di luar kekuasaan PARA PIHAK, akan diselesaikan secara musyawarah
untuk mufakat dan tetap terkait dengan Nota Kesepahaman Bersama ini;
(4) Selama Nota Kesepahaman Bersama ini belum dilakukan tindak lanjut oleh PARA PIHAK dalam
bentuk Perjanjian Kerja Sama, maka Nota Kesepahaman Bersama ini tidak mengikat secara hukum
dan apabila diputuskan oleh salah satu pihak dengan pemberitahuan tertulis kepada pihak lain,
maka pihak lain tidak dapat menuntut hak dan kewajiban apapun dari salah satu pihak.
Nota Kesepahaman Bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli, bermaterai cukup, masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama, yaitu satu untuk PIHAK PERTAMA, satu untuk PIHAK
KEDUA dan berlaku setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UNIT TRANSFUSI DARAH Rumah Sakit ………………….
PALANG MERAH INDONESIA......
dr............................ dr. ………………………………….

143
PIHAK I PIHAK II
Kepala Kepala
144
PIHAK I PIHAK II
B. Contoh Perjanjian Kerjasama UTD dengan Rumah Sakit
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UNIT TRANSFUSI DARAH
PALANG MERAH INDONESIA.......
DAN
RUMAH SAKIT ………………………………
TENTANG
UJI KLINIK DAN PENYEDIAAN PLASMA KONVALESEN
Nomor : ............................
Nomor :…………………………………….
Pada hari ini ……. tanggal … bulan …… tahun Dua Ribu Dua Puluh (…/… /2020), bertempat di......,
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Unit Transfusi Darah PMI....... diwakili oleh dr. ....... sebagai Kepala Unit Transfusi Darah
PMI....... Berdasarkan Surat Keputusan Pengurus Palang Merah Indonesia ....... Nomor .......
.......tanggal dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Unit Transfusi Darah PMI.........yang
berkedudukan di........, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Rumah Sakit ………………………… diwakili oleh dr ………………. sebagai Kepala Rumah

Sakit ……………………… Berdasarkan Surat Keputusan ................. Nomor........................tanggal
................ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit..................................yang
berkedudukan di Jalan ……………………, Kota.................., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut PIHAK dan
selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
144
PIHAK I PIHAK II
PARA PIHAK yang bertindak dalam kedudukannya dan menjalani sebagaimana tersebut diatas
terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu induk fasilitas kesehatan di lingkungan PMI
berdasarkan Surat Keputusan Nomor (nomor pendirian) tentang Pendirian Unit Transfusi
Darah Palang Merah Indonesia yang berfungsi menyelenggarakan pengerahan dan pelestarian
donor darah, penyediaan darah meliputi pengambilan darah, pencegahan penularan penyakit,
pengolahan darah, penyimpanan dan pendistribusian darah di tingkat pusat dan
bertanggungjawab kepada Pengurus PMI ;
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah...................................(penjelasan mengenai dasar berdirinya);
3. Bahwa pada tanggal ............... PARA PIHAK telah memiliki payung kerja sama yang
dituangkan dalam Nota Kesepahaman Bersama tentang Penyedian Plasma Konvalensen
Nomor:.......................... dan/atau Nomor : ...........................
4. PARA PIHAK berencana untuk mengadakan kerja sama yang sinergis guna saling mengisi
dan memanfaatkan kemampuan sumber daya secara efektif dan efisien serta bersifat saling
menguntungkan, tanpa mengganggu tugas pokok masing-masing PIHAK terhadap uji klinik
dan penyediaan Plasma Konvalesen.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK menyatakan setuju dan sepakat untuk melakukan
Perjanjian Kerjasama dalam hal uji klinik dan penyediaan Plasma Konvalesen untuk menunjang
kegiatan terapi pendamping di Rumah Sakit, yang selanjutnya disebut sebagai PERJANJIAN, dengan
ketentuan dan syarat sebagai berikut:
145
PIHAK I PIHAK II
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Dalam Perjanjian Kerja sama ini yang dimaksud dengan:
1. Palang Merah Indonesia yang selanjutnya disebut PMI adalah organisasi yang berstatus badan
hukum berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 tahun 2018 tentang Kepalangmerahan dan
Peraturan Pemerintah Nomor 7 tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
1 tahun 2018 tentang Kepalangmerahan yang ditunjuk untuk menjalankan pekerjaan Perhimpunan
Nasional Palang Merah atau Bulan Sabit Merah menurut Konvensi Jenewa tahun 1949;
2. Unit Transfusi Darah PMI....... yang selanjutnya disebut UTD PMI....... adalah suatu fasilitas
kesehatan di lingkungan PMI yang berfungsi menyelenggarakan pengerahan dan pelestarian donor
darah, penyediaan darah, meliputi pengambilan darah, pencegahan penularan penyakit, pengolahan
darah, penyimpanan dan pendistribusian darah, yang bertanggungjawab kepada pengurus di
masing- masing tingkatan;
3. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum ……………… yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan
gawat darurat;
4. Uji klinik adalah suatu pengujian khasiat obat baru pada manusia, dimana sebelumnya diawali oleh
pengujian pada binatang atau uji pra klinik. Pada dasarnya uji klinik memastikan efektifitas,
keamanan dan gambaran efek samping yang sering timbul pada manusia akibat pemberian suatu
obat;
5. Plasma Konvalesen adalah plasma yang berasal dari donor pasien COVID-19 yang sudah sembuh,
yang dapat diberikan sebagai terapi pendamping kepada pasien COVID-19 yang masih menderita
penyakit tersebut.
Pasal 2
TUJUAN
Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk memudahkan pelaksanaan uji klinik dan penyediaan plasma
konvalesen.
Pasal 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini mencakup:
1. Keikutsertaan PIHAK PERTAMA didalam uji klinik yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
2. Pemenuhan penyediaan plasma konvalesen yang baik, aman dan berkualitas oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA;
3. Distribusi plasma konvalesen ke Rumah Sakit di wilayah yang disepakati, dalam hal ini Rumah Sakit
………………….;
4. Biaya Pengganti Pengolahan Plasma.
Pasal 4
HAK dan KEWAJIBAN
PIHAK PERTAMA:
1. Memiliki Protokol Penyediaan Plasma Konvalesen;
2. Menyediakan plasma konvalesen untuk memenuhi permintaan PIHAK KEDUA;
3. Menjadi anggota tim uji klinik terapi pendamping plasma konvalesen yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA;
4. Mendapatkan tanda terima distribusi plasma konvalesen dari PIHAK KEDUA;
5. Menerima surat keterangan tentang hasil swab RT PCR positif pertama kali sakit dan hasil RT
PCR 2 kali oleh PIHAK KEDUA;
6. Menerima biaya pengganti pengolahan plasma sesuai dengan yang telah disepakati;
7. Melakukan proses penelusuran pada plasma konvalesen yang mengalami penyimpangan;
8. Melakukan pengawasan berkala selama distribusi dari PIHAK PERTAMA, dan menerima hasil
pengawasan melekat saat dan pasca pemberian terapi pendamping dari PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA:
1. Memiliki Izin Etik Penelitian dan Protokol Terapi Pendamping Plasma Konvalesen;
2. Mengirimkan permintaan plasma konvalesen sebagai dasar pemenuhan;
3. Menerima plasma konvalesen dari PIHAK PERTAMA;
4. Memberikan tanda terima distribusi plasma konvalesen kepada PIHAK PERTAMA;
5. Memberikan laporan terkait distribusi plasma konvalesen kepada PIHAK PERTAMA;
6. Memberikan laporan kondisi pasien yang diikutkan dalam uji klinik terapi pendamping plasma;
konvalesen saat dan pasca pemberian kepada PIHAK PERTAMA;
7. Melakukan proses penelusuran pada plasma konvalesen yang mengalami penyimpangan;
8. Memberikan biaya pengganti pengolahan plasma sesuai dengan yang telah disepakati kepada
PIHAK PERTAMA.
Pasal 5
MASA BERLAKU
(1) Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak Perjanjian
Kerjasama ini ditandatangani;
(2) Kerjasama ini akan dievaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali oleh PARA PIHAK;
(3) Apabila masa berlakunya akan berakhir, Perjanjian Kerjasama ini dapat diperpanjang atas
persetujuan PARA PIHAK dengan ketentuan PIHAK PERTAMA mengajukan permohonan
kepada PIHAK KEDUA paling lambat 2 (dua) bulan sebelum masa berlaku berakhir.
Pasal 6
PEMBIAYAAN
(1) Jumlah besaran biaya pengganti pengolahan plasma dilakukan berdasarkan kesepakatan oleh
PARA PIHAK;
(2) Biaya pengganti pengolahan dapat ditransfer oleh PIHAK KEDUA ke rekening PIHAK
PERTAMA pada bank yang dituju:
Bank ...............
Nomor Rekening ...............
Atas Nama ...............
Pasal 7
LARANGAN
(1) PARA PIHAK atau Perwakilan atau Kuasa atau orang yang bekerja untuk PARA PIHAK tidak
diperkenankan mengikatkan atau mencoba melakukan pemberian hadiah atau komisi, rabat atau
bentuk apapun lainnya kepada pegawai PARA PIHAK yang berkaitan dengan pelaksanaan
Perjanjian ini;
(2) PARA PIHAK atau Perwakilan atau Kuasa atau orang yang bekerja untuk PARA PIHAK dilarang
untuk menawarkan, memberikan atau setuju untuk memberikan hadiah, komisi, rabat atau bentuk
apapun lainnya kepada pegawai PARA PIHAK yang berkaitan dengan pelaksanaan Perjanjian.
Pasal 8
PEMUTUSAN KERJASAMA
(1) Dalam hal terjadi pemutusan kerjasama sebelum jangka waktu perjanjian berakhir, maka
permohonan pemutusan kerjasama harus dibuat tertulis dan diajukan dalam waktu sekurang-
kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum keinginan diakhirinya perjanjian kerjasama ini;
(2) Apabila salah satu pihak melakukan pelanggaran hak dan/atau tidak memenuhi kewajiban
sebagaimana ketentuan dan syarat yang disepakati pada Perjanjian Kerjasama ini, maka pihak yang
lain akan membuat surat teguran sebanyak 3 (tiga) kali dengan jarak 7 (tujuh) hari antara teguran
yang satu dengan lainnya;
(3) Apabila setelah 3 (tiga) kali dibuat surat teguran tidak diindahkan oleh pihak yang melakukan
wanprestasi, maka pihak yang lain berhak untuk memutuskan Perjanjian Kerjasama ini secara
sepihak dengan pemberitahuan 1 (satu) minggu sebelumnya kepada pihak yang melakukan
wanprestasi;
149
PIHAK I PIHAK II
(4) Apabila terjadi pemutusan Perjanjian Kerjasama, maka PARA PIHAK saling mengesampingkan
ketentuan-ketentuan dalam Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
dengan terlebih dahulu PARA PIHAK menyelesaikan kewajibannya;
PASAL 9
KERAHASIAAN
(3) PARA PIHAK sepakat untuk saling bertukar informasi mengenai hal-hal yang berhubungan
dengan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini dan yang semata-mata hanya digunakan untuk
kepentingan yang berhubungan dengan tujuan Perjanjian Kerjasama ini;
(4) Kecuali dalam rangka pelaksanaan suatu ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
PARA PIHAK sepakat untuk menjaga kerahasiaan seluruh data dan informasi sebagaimana
dimaksud ayat (1) dan tidak akan memberikannya kepada pihak lainnya tanpa persetujuan tertulis
dari pihak lainnya.
Pasal 10
FORCE MAJEURE
(3) Dalam hal tidak terpenuhinya ketentuan dan syarat-syarat dari Perjanjian Kerjasama ini oleh
PARA PIHAK sebagai akibat dari hal-hal di luar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasinya,
yang termasuk tetapi tidak terbatas pada perubahan peraturan pemerintah, wabah penyakit
epidemik, blokade, revolusi, pemberontakan, penjarahan, perubahan yang sangat tajam dalam
bidang perekonomian, kebakaran, banjir, gempa bumi, dan bencana alam lainnya maka tidak ada
kewajiban dari PIHAK yang satu kepada PIHAK yang lainnya dalam bentuk apapun juga;
(4) Dalam hal ini terjadi sebagaimana disebutkan pada ayat (1), maka PIHAK yang terkena akibat dari
Force Majeure wajib memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dengan disertai bukti-
bukti paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah terjadinya Force Majeure tersebut.
150
PIHAK I PIHAK II
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila ternyata dikemudian hari terjadi perselisihan antara PARA PIHAK dalam pelaksanaan
Perjanjian Kerjasama ini, maka pada dasarnya PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya
secara musyawarah dan mufakat.
(2) Apabila cara penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai, maka
PARA PIHAK akan menyelesaikan segala permasalahan yang timbul dan tiap-tiap perselisihan
serta perbedaan pendapat tersebut PARA PIHAK sepakat menyelesaikannya melalui Kantor
Kepaniteraan Pengadilan Negeri ..........
Pasal 12
KOMUNIKASI
Semua pemberitahuan akan dilakukan secara tertulis dan dikirimkan kepada pihak yang lainnya
melalui pos, fax, e-mail atau kurir, dengan disertai bukti tanda terima dari pihak yang menerima,
kepada masing- masing alamat berikut ini :
PIHAK PERTAMA : Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia..........

Alamat UTD ..........
U.p : ………………………….
Telp : ………………………….
Fax : ………………………….
Email : ………………………….
PIHAK KEDUA : Rumah Sakit ……………………………..

Jl. ……………………………………………….
U.p : ……………………………………..
Telp : ………………………………………
Fax : ……………………………………….
Pasal 13
PENUTUP
(1) Setiap perubahan menyangkut ketentuan yang ditetapkan dalam Perjanjian Kerjasama ini harus
didasarkan kesepakatan bersama;
(2) Hal–hal lain yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini dan
perubahan-perubahannya akan dirundingkan kembali atas dasar musyawarah oleh PARA PIHAK,
dan dituangkan ke dalam suatu Surat Keputusan Bersama/ Addendum/ Amandemen ataupun
petunjuk teknis pelaksanaan Perjanjian Kerjasama, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan Perjanjian Kerjasama ini;
(3) Dokumen–dokumen, surat–surat dan lampiran–lampiran yang berhubungan dengan Perjanjian

Kerjasama ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini;
(4) Tanggung jawab dalam melaksanakan Perjanjian Kerjasama ini tidak dapat dilimpahkan pada
pihak lain, baik secara keseluruhan maupun sebagian;
(5) Perjanjian Kerjasama ini akan tetap berlaku dan mengikat PARA PIHAK walaupun para pejabat
yang menandatangani perjanjian Kerjasama ini mengalami perubahan;
(6) Berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini tidak membebaskan segala kewajiban yang belum
diselesaikan oleh PARA PIHAK;
(7) Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua), ditandatangani oleh PARA PIHAK diatas materai
yang cukup, yang satu sama lain sama bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan itikad baik dan bertanggungjawab untuk dipatuhi dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UNIT TRANSFUSI DARAH RUMAH SAKIT …………………………..
PALANG MERAH INDONESIA..............
dr. ..................
Kepala dr. ………………………………….
Kepala

Protokol Penyiapan Plasma Konvalesen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Protokol Penyiapan Plasma Konvalesen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROTOKOL

PENYIAPAN PLASMA KONVALESEN UNTUK TERAPI COVID-19

UNIT DONOR DARAH PUSAT PALANG MERAH INDONESIA

Jakarta, 4 Mei 2020

Pada kesempatan kali ini, kami ingin mengucapkan Terima Kasih

Jakarta, 4 Mei 2020

dr. LINDA LUKITARI WASESO

Jakarta, 4 Mei 2020

Dr. dr. Ria Syafitri E.G., M.Biomed.

BAB II REKRUTMEN CALON DONOR PLASMA KONVALESEN.........................................6

BAB III SELEKSI DONOR PLASMA KONVALESEN..................................................................18

BAB IV PENGAMBILAN DARAH PLASMAFERESIS.................................................................57

BAB VI PENYIMPANAN, DISTRIBUSI dan LOOK BACK..................................................... 130

BAB VII PENCATATAN DAN PELAPORAN ........................................................................... 138

BAB VIII PERJANJIAN KERJASAMA...........................................................................................139

Ada Permintaan Plasma Konvalesen dari RS

Pasien Sembuh / Calon Donor potensial :

Notifikasi dan Informasi dari RS & UDD

UDD melakukan proses Rekrutmen :

Pemeriksaan Titer Antibodi dan Neutralizing

Pengolahan, Penyimpanan & Distribusi Produk Darah oleh UDD :

Transfusi pada pasien dengan Indikasi Covid-19 di RS :

Monitoring dan Evaluasi terapi Transfusi oleh Klinisi

Randomized Controlled Trial oleh Klinisi,Peneliti & UDD

G. Partisipasi Dan Penolakan Donor

Wawancara awal : bisa mll wa, telp,

Daftar pertanyaan (buat form)

Menerangkan proses Plasma Konvalesen ,

bersedia Tidak bersedia

Coret dalam data list Ucapkan Terimakasih

Disusun oleh: Tanda tangan :

Diperiksa oleh : Tanda tangan :

Disahkan oleh: Tanda tangan :

3. Persyaratan Sistem Mutu

FORMULIR PENILAIAN CALON Halaman ... dari ...

8. Riwayat Kehamilan :..........kali

- Pernah donor aferesis : Pernah, .... Kali Tidak Pernah

12.Sejak kapan Anda dinyatakan

13. Kapan terakhir tanda &

14. Adakah riwayat transfusi

15. Kapan dinyatakan

16. Tanggal berapa sajakah,

17. Nama Rumah Sakit :

18. Apakah Anda bersedia

FORMULIR INFORMED CONSENT Halaman ... dari ...

1. INFORMASI UMUM TERKAIT COVID-19 DAN TERAPI PLASMA KONVALESEN

2. APA YANG AKAN TERJADI SELANJUTNYA JIKA ANDA SETUJU UNTUK

a) Seleksi dan Pemeriksaan sampel darah

b) Pengambilan dan penyimpanan darah

c) Apa yang terjadi selanjutnya?

3. KEMUNGKINAN RISIKO SERTA KETIDAKNYAMANAN PADA DONOR

6. APAKAH PENERIMA PLASMA JUGA AKAN MENGETAHUI SIAPA DONORNYA?

9. SIAPA PIHAK YANG DAPAT DIKONTAK JIKA ADA PERTANYAAN

Tanda tangan Pendonor Tanda tangan Petugas

A. SPO Seleksi Calon Donor Plasma Konvelesen Untuk Terapi COVID-19

Disusun oleh: Tanda tangan :

Diperiksa oleh : Tanda tangan :

Disetujui oleh : Tanda tangan :

Disahkan oleh: Tanda tangan :

6. Peran dan Tanggungjawab

……..……………………………….. Kecamatan : ……………………………..………… SIM

Alamat Kantor : ….......…….…………………………………………………………………………………….……………….

Penghargaan yang telah diterima : 10X 25X 50X 75X 100X

DIISI OLEH PETUGAS AFTAP Reaksi Donor