STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
____________________________________________________________________________________________
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PADA KASUS ANC)
NAMA MAHASISWA : Ragil Putro Prasongko
SEMESTER :3
NIM : 01.2.19.00701
RUANG :

Tanggal masuk RS : 05 April 2016

Nomor Rekam Medis :
Diagnosa masuk : ANC 1
Tanggal Pengkajian : 05 April 2016
Jam :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny. F................. Nama Suami : Tn.J
Umur : 25 Thn.............. Umur : 28 Thn.
Suku/Bangsa : Banjar............... Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam ................ Agama : Islam
Pendidikan : SMA................. Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT................... Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jalan Slamet Riyadi
Gang Pancar 12 Samarinda......... Alamat Kantor :
Telepon : .......................... Telepon :

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal 05 April 2016………………… Pukul 19.30………………….
1. Alasan kunjungan ini : √ Pertama  Rutin  Ada keluhan (Boleh di isi lebih dari 1)
2. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan kaki yang terasa sakit saat diinjakan ke lantai.
3. Riwayat Sosial
a. Kehamilan ini :  Direncanakan  Tidak direncanakan
√ Diterima
 Tidak diterima
b. Perasaan tentang kehamilan ini : pasien merasa senang
c. Jenis kelamin yang diharapkan : pasien hanya berharap kandungannya dalam kondisi sehat dan
normal.
d. Status perkawinan : menikah satu kali .Kawin : sah
e. Kawin I : Umur 19 tahun Dengan suami umur : 23 tahun
Lamanya 5 tahun Anak 1 Orang Abortus - X
f. Kawin II : ……………………………………………………………….

g. Genogram :

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

X = Meninggal

= Garis Keturunan

= Garis Perkawinan

= Tinggal serumah

h. Lingkungan Rumah : bersih dan nyaman

i. Perilaku kesehatan : Merokok  Ya √Tidak

 Alkohol  Ya √ Tidak
Narkoba  Ya √ Tidak
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
HPHT : 28 Juli 2015
Haid bulan sebelumnya :
Haid pertama : Umur ….. tahun Teratur/Tidak teratur
Siklus : …………. hari Lamanya : ….. hari
Banyaknya : …………. Hari Sifat darah : ………………..
Dismenorrhoe : ……………….
b. Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : 4 Mei 2016
Keluhan-keluhan pada Trimester I : ibu merasakan mual dan muntah tapi tidak sampai
mengganggu aktifitas
Trimester II : ibu mulai sering BAK,
Trimester III : mulai sering merasakan pegal dibagian pinggang
Pergerakan anak pertama kali : hamil ….. minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
  10 x  10 x – 20 x   20 x
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
  15’   15’  ……………………………………..
Keluhan-keluhan ………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………..
 5. Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Yang Lalu
G2 P1001A0

Hamil TGL Jenis Jenis Umur Penyulit/ Keadaan

Penolong BBL
Ke Lahir Kelamin Partus Kehamilan Komplikasi Bayi
1 Lahir di Laki-laki Sponta Cukup BB:2800 Sehat
tahun n bulan gr
2011 TB: 49 cm
2. Perkiraa 36 minggu Janin dalam
n ( 4 kandungan
Mei dalam
2016) keadaan
normal

6. Riwayat keluarga berencana : Ibu pernah menggunakan KB suntik selama 3 bulan

7. Riwayat kesehatan :

Penyakit yang pernah diderita

Penyakit Klien Keluarga
Jantung
Tekanan Darah tinggi
Hepar
Diabetes Mellitus
P.H.S
Campak
Malaria
T.B.C
7. Riwayat kebiasaan
a. Pola makan (sebelum hamil dan saat hamil muda) :
 Pada saat sebelum hamil makan 2-3 kali sehari
 Pada saat hamil ibu makan 3-4x/hari dengan menu seimbang, ibu minum susu untuk ibu
hamil.
b. Pola eliminasi :
 Pada saat sebelum hamil eliminasi ibu BAK 5-6 kali/hari BAB 1 kali/hari.
 Pada saat hamil eliminasi pada kehamilan saat ini BAK 7-8x/hari, BAB 1 x/hari.
c. Personal Hygiene :
 Mandi : 2 kali/hari
 Mencuci rambut 2 hari sekali
 Mengossok gigi : 3 kali/hari
 Keadaan kuku : kuku tampak pendek dan bersih

d. Aktivitas sehari-hari :
  Menjalankan aktivitas sebagi ibu rumah tangga.

e. Pola istirahat dan tidur :

 Sehari ibu tidur kurang lebih 6-8 jam per hari

e. Seksualitas :
 Ibu mengaku jarang melakukan hubungan seksual dengan suami, kadang 2 minggu hanya
1x, namun tidak ada masalah antara ibu dan suami.
f. Immunisasi TT :
 Belum √ Sudah : ….. x Tanggal I ……………. II ……………

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status emosional: ibu merasa rileks
2. Tanda vital
 Tekanan Darah : 120/80 MmHg Llia : 25 Cm
 Denyut Nadi : 82 X/menit TB : 154Cm
 Pernafasan : 20 X/menit BB sebelum hamil : 40 Kg
 Suhu : 36,8 oC BB : 57 Kg
3. Muka : Oedema :  Ada √ Tidak
Cloasmagravidarum :  Ada √  Tidak
Mata : simetris kanan dan kiri
Conjungtiva : tidak ada pucat
Sklera mata : putih
4. Dada : Simetris √ Ya  Tidak
Mammae : tidak ada nyeri tekan pada kedua payudara
Benjolan : tidak ada benjolan di sekitar payudara
Striae : tidak ada
Areola : menghitam
Puting susu : menonjol
Keluhan :
5. Pinggang (periksa ketuk : Costro Vertebra Angie tenderness)
Nyeri :  Ya √ Tidak
Bentuk Tulang Belakang : normal tidak ada kelainan tulang belakang
Keluhan :
6. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari :  Ada √ Tidak
Oedema tibia, kaki :  Ada √ Tidak
Betis merah/lembek/keras :  Ada √ Tidak
Varices tungkai :  Ada √ Tidak
Refleks Patella Kanan : √ Ada  Tidak
Keluhan : kaki yang terasa sakit saat diinjakan ke lantai
 Abdomen
7.1. Bekas luka :  Ada √ Tidak
Pembesaran perut : ada
Bentuk perut :
Oedema :  Ada √ Tidak
Acites :  Ada √ Tidak
Keluhan :

7. Pemeriksaan Obstetrik
7.1 Palpasi uterus
 Tinggi fundus uteri : 29 cm
 Letak : leopold I teraba lunak, kurang melenting, kurang bulat. Leopold II teraba
bagian kecil janin disebelah kanan, teraba bagian panjang dan keras disebelah kiri. Leopold III teraba
bulat, keras, melenting, sulit untuk digoyangkan. Leopold IV divergen.
 Presentasi : kepala janin sudah masuk ke pintu atas panggul= Leopold IV divergen.
 Punggung : punggung janin berada pada sisi kiri perut pasien = teraba bagian panjang dan
keras disebelah kiri
 Kontraksi : ada
 Frekwensi : x/menit
 Kekuatan :
7.2 Palpasi supra pubik kandung kemih :

7.3 Auskultasi :
DJJ : Tempat :
Frekwensi : 138 x/m Teratur/Tidak
9. Genitalia
9.1 Inspeksi
Vulva & vagina : Varices :  Ada √ Tidak
Luka :  Ada √ Tidak
Kemerahan :  Ada √ Tidak
Nyeri :  Ada √ Tidak
Perineum : Bekas luka/episiotomo : √ Ada  Tidak
Lain-lain :  Ada  Tidak
Bila ada : ……………………………………
Keluhan : …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………......................

II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 05 April 2016
Darah : Hb 11,4 gr% Gol. Darah : ….. (Anamnese) Rhesus : ………..
R.P.R : ……………………..
 Urine : Protein : ………………
Reduksi : ………………
Pemeriksaan penunjang lain :
 Terdapat hasil USG dengan kondisi janin normal.

Kediri, 24 November 2020

Mahasiswa

(……………………………….……..)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO REGISTER :-

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Nyeri Akut D.0077

1. SIKI : Tingkat Nyeri L.08066

a. Keluhan nyeri 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
b. Meringis 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
c. Gelisah 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
d. Kesulitan tidur 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
 e. Muntah 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
f. Mual 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
g. Pola napas 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
h. Tekanan darah 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
i. Nafsu makan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
j. Pola tidur 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

2. SIKI : Kontrol Nyeri L.08063

a. Kemampuan menggunakan
teknik non-farmakologis 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Keluhan nyeri 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4