UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

JL. Karimata No. 49 Jember Telp. ( 0331 ) 332240, 336728 Fax. 337957
Website : http : //WWW.unmuhjember.ac.id e-mail : kantorpusat@unmuhjember.ac.id

PERMOHONAN UJIAN SIDANG SKRIPSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Mahasiswa : .............................................................................................................
NIM Mahasiswa : .............................................................................................................
Judul Penelitian : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Bermaksud mengadakan ujian sidang yang rencananya akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : .................................................................
Waktu Ujian : .................................................................
Tempat Ujian : .................................................................
Demikian Permohonan Ujian Sidang ini kami ajukan, semoga dapat disetujui dan
dilaksanakan. Adapun persyaratan yang menjadi kelengkapan ujian telah kami penuhi.

Persyaratan Ujian :
1. Penggandaan materi 4 (empat) eksemplar yang telah ditandatangani dosen pembimbing.
2. Lulus dengan IPK min. 2,75 serta telah melengkapi dan menyelasaikan persyaratan ujian
sebagaimana terlampir dalam Form Persyaratan Ujian.

Jember, .....................................20......

Menyetujui,
Pembimbing Skripsi

Pembimbing I Pembimbing II

_______________________ _________________________
NIP/NPK NIP/NPK

Mengetahui,
Ketua Program Studi S1 Keperawatan
FIKes Universitas Muhammadiyah Jember

Ns. Yeni Suryaningsih, S.Kep., M.Kes.

NPK. 19790301 1 1203368
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
JL. Karimata No. 49 Jember Telp. ( 0331 ) 332240, 336728 Fax. 337957
Website : http : //WWW.unmuhjember.ac.id e-mail : kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORM PERSYARATAN UJIAN SIDANG SKRIPSI

NAMA MAHASISWA : ____________________________________________
NIM : ____________________________________________
JUDUL PENELITIAN : ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
1. Satu bendel kelengkapan administrasi
PEJABAT YANG TANDA
NO PERSYARATAN
MENYETUJUI TANGAN
Transkrip sementara (diterbitkan oleh bagian pengajaran)
1 Ka. Prodi S1
dengan IPK min. 3,00
2 Lunas biaya akademik semester 1 s.d terakhir Wakil Dekan
3 Lunas pembayaran yudisium dan skripsi Wakil Dekan
Foto copy print out slip pembayaran akademik I sampai
4 Sekretaris Prodi. S1
terakhir sebanyak 2 lembar (dari BAAK)
Foto copy print out slip pembayaran skripsi sebanyak 2
5 lembar, kuitansi pembayaran asli 1 lembar dan foto copy Sekretaris Prodi. S1
kuitansi pembarayan 2 lembar
Foto copy surat pernyataan bermaterai tentang keabsahan
6 Sekretaris Prodi. S1
penelitian sebanyak 1 lembar
Foto copy surat pengantar ijin penelitian dari Dekan FIKes
7 Sekretaris Prodi. S1
Unmuh Jember sebanyak 1 lembar
Foto copy surat balasan ijin penelitian dari instansi atau tempat
8 Sekretaris Prodi. S1
penelitian sebanyak 1 lembar
Foto copy surat keterangan telah melakukan penelitian dari
9 Sekretaris Prodi. S1
instansi atau tempat penelitian sebanyak 1 lembar
10 Mengumpulkan lembar konsultasi skripsi Sekretaris Prodi S1
11 Toefl Minimal 450 Sekretaris Prodi S1
12 Fotokopi KRS (Skripsi) Sekretaris Prodi S1
13 Surat Keterangan Lulus PK2MB Sekretaris Prodi S1
14 Fotokopi Sertifikat Softskill Sekretaris Prodi S1

2. Telah menunjukkan bukti penelitian dan kelengkapan lain

PEJABAT YANG TANDA
NO PERSYARATAN
MENYETUJUI TANGAN
1 Menunjukkan seluruh informed consent dari responden Pembimbing Skripsi
2 Menunjukkan seluruh hasil pengumpulan data Pembimbing Skripsi
Pengiriman File skripsi (format pdf & word) dan Flyer ke
3 Sekretaris Prodi. S1
email prodi
4 Foto copy ijazah terakhir sebanyak 4 lembar Sekretaris Prodi. S1
Foto hitam putih dari kertas dop 4 x 6 sebanyak 4 lembar dan 3
5 Sekretaris Prodi. S1
x 4 sebanyak 4 lembar
6 Data alumni yang sudah diisi Sekretaris Prodi. S1
Jember, .....................................,20......
Mengetahui,
Ketua Program Studi S1 Keperawatan

Ns. Yeni Suryaningsih, S.Kep., M.Kes.

NPK. 19790301 1 1203368
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
JL. Karimata No. 49 Jember Telp. ( 0331 ) 332240, 336728 Fax. 337957
Website : http : //WWW.unmuhjember.ac.id e-mail : kantorpusat@unmuhjember.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________
NIM : _________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Jurusan/Program Studi : _________________________________________________
Fakultas : _________________________________________________
Universitas : _________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, dengan Judul di bawah ini :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

1. Penelitian dengan judul tersebut di atas benar-benar telah saya lakukan sebagaimana
yang sudah ditulis dalam metode penelitian.
2. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya
ajukan sebagai bahan ujian akhir skripsi.
3. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau
plagiat hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, _________________20__
Yang membuat pernyataan,

-Materai-

(___________________________)
NIM.
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
JL. Karimata No. 49 Jember Telp. ( 0331 ) 332240, 336728 Fax. 337957
Website : http : //WWW.unmuhjember.ac.id e-mail : kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMULIR DATA ALUMNI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Saya adalah alumni Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Jember.
Nama : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
No. Telp. / HP : .......................................................................................................
Tahun Masuk : .....................
Tahun Lulus : .....................
IP.Komulatif : .....................
Pekerjaan :
Tahun Bekerja : .....................
Tempat Bekerja : .......................................................................................................

Pesan untuk almamater: .......................................................................................................

.......................................................................................................
.......................................................................................................
Kesan untuk almamater: .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

Jember, ................................................20.......

Foto 4 x 6

(_____________________________)