SKRINING RISIKO BUNUH DIRI

MINI Plus 5.0.0

Nama : No. Rekam Medik :

Tgl. Lahir :
Tgl. Masuk : Jenis Kelamin : L / P *
(Lingkari Salah Satu)

Ruangan :

RAWAT HARI KE -

Berpikir lebih baik mati atau

C1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
berharap mati
C2 Ingin menyakiti diri sendiri 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
C3 Berpikir untuk bunuh diri 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
C4 Memiliki rencana bunuh diri 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
C5 Mencoba bunuh diri 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Sepanjang Hidup
C6 Pernah mencoba bunuh diri 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Jika terdapat sekurang-
kurangnya 1 jawaban YA,
jumlahkan nilai tersebut
Tingkat Risiko Bunuh Diri
Nama Pemeriksa
Paraf Pemeriksa
Nilai 1 – 5 = Rendah = R
Risiko Bunuh Diri saat ini Nilai 6 – 9 = Sedang = S Bandung, …………………………………...

Nilai ≥ 10 = Tinggi = T Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,

(……………………………………………)