PENGKAJIAN

Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : By. A
2. Tempat tgl lahir/usia : 13/04-2014/ 1 hari
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : -
6. Alamat : jl.faisal phinisi nusantara no.D12.A
7. Tgl masuk : 13/04- 2014
8. Tgl pengkajian : Senin, 14 April 2014
9. Diagnosa medik : BBLR
11. Usia gestasi : 34 mg
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn. A
b. U s i a : 37 tahun
c. Pendidikan : D III
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Bugis
2. Ibu
a. N a m a : Ny. I.
b. U s i a : 36 tahun
c. Pendidikan : D III
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Alamat : Bugis
C. Identitas Saudara Kandung
STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN
1. Andi Irma 1 hari Penderita Sakit
2. Andi Irma 1 hari Adik kandung Sakit
3. Andi Irma 1 hari Adik Kandung Sakit

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit : Sesak

Sesak dialami 7 jam setelah lahir, tidak biru, demam kejang tidak ada.
III. Riwayat Kesehatan
 A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien dirawat dalam incubator, sesak (+) tidak demam, tidak kejang, tidak
sianosis, tidak muntah
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : ibu menjalani program bayi tabung, selama
kehamilan ibu kontrol tiap bulan ke dokter. Ibu tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan lain selain dari dokter, 2 minggu sebelum
persalinan ibu pernah di rawat di rumah sakit siloam karena ada keluar
darah dan lender sedikit-sedikit, ibu dikasih obat penguat rahim.
b. Keluhan selama hamil : perdarahan (-), PHS (-), infeksi (-) , demam (-)
perasaan malas mengerjakan sesuatu
c. Riwayat : terkena sinar (-) , terapi obat tidak
d. Kenaikan BB selama hamil 12 Kg
e. Imunisasi TT 2 kali
f. Golongan darah ibu O, Golongan darah ayah A.
2. Natal
a. Tempat melahirkan : di rumah sakit
b. Lama dan jenis persalinan : Sectio Cesaria
c. Penolong persalinan : dokter
d. Cara untuk memudahkan persalinan : Sectio Cesaria
e. Komplikasi waktu lahir : kehamilan ganda
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir 1560 gram, PB 39 cm. BB saat pengkajian 1560
gram ( satu hari)
b. Anak mengalami prematuritas, BB tidak stabil, sedang dirawat
dalam incubator dengan suhu 32,2ºC

IV. Riwayat Nutrisi

 A. Pemberian ASI
1. Pertama Kali disusui : Tidak pernah
2. Cara pemberian:
3. Lama Pemberian:
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Karna asi ibu tidak keluar
2. Jumlah pemberian : 1 cc/ 2 ½ jam
3. Cara pemberian : OGT
V. Pemeriksaan Fisik
NO ITEM PENILAIAN HASIL
1. Lingkar kepala 28 cm
Lingkar dada 26,5 cm
Lingkar abdomen 26 cm
Panjang Badan 39 cm
Berat Badan sekarang 1560 gr
2. Suhu tubuh 36,5 0C
Heart rate 140 x/menit
Respiratory 72 x/menit
3. Penampilan umum: posture Postur baik
4. Kulit: warna, milia, erytema, turgor, Mongolia warna kulit cokelat
spot muda, nampak
kemerahan pada daerah
bokong, vena tampak
tipis dan jarang, turgor
kulit kering, tidak ada
milia dan eritema.
5. Mata: Kelopak mata tertutup/terbuka,,warna, air konjunctivitis tidak ada,
mata, reflex kornea, reflex pupil, reflex kelopak mata terbuka
mengedip, doll eye reflex dan tertutup, warna
sama dengan
sekitarnya, refleks
mengedip (+), refleks
kornea dan refleks pupil
 tidak dilakukan.
6. Kepala: fontanel anterior, fontanel posterior, caput succedanium (-),
caput succenaneum, cephal hematom cephal hematom (-),
rambut hitam dan
sedikit
7. Telinga: posisi, startle reflex, posisi pinna, pinna sedikit lengkung,
fleksibilitas pinna fleksibilitas pinna cepat
8. Hidung : Pasase udara, septum, secret, posisi tidak ada rhinorhea,
pinna, fleksibilitas pinna tidak ada sekret
9. Mulut tenggorokan: intack, reflex mengedip, Ref. rooting (+), Ref.
rooting reflex, gag reflex, saliva extrution reflleks gag (+) Refleks
mengisap 34x/I, reflex
menelan (-)
10. Leher: tonick neck reflex, neck righting reflex tonus otot leher lemah
11. Dada: ratio AP : lateral, retraksi sterna prosesus simetris kiri dan kanan,
xipoideus, pembesaran mammae, sekresi pernapasan cuping
mammae hidung (-), retraksi
sterna prosesus
xipoideus (-),
pembesaran mamma (-),
sekresi mamma (-)
12. Paru-paru: tipe respirasi, thoraks/abdomen, tipe respirasi abdomen,
kecepatan dan kedalaman respirasi, irama, suara irama reguler bunyi
napas paru bronkovesikuler
ronchi -/-, wheezing -/-
13. Jantung: apeks, S1, S2, murmur, thrill, sianosis : BJ I/BJ II murni
persisten reguler, bising (-)
14. Abdomen: bentuk, palpasi, liver, ginjal, keadaan Bentuk , tidak
tali pusat, pulse femoral, crawling reflex ada pembesaran liver,
ginjal, tali pusat belum
lepas dan kering
15. Genital:
Wanita: labia dan klitoris, meatus urettra, verniks Penis belum turun,
kaseosa, miksi dalam 24 jam miksi 24 jam (+)
Laki-laki: muara uretra di ujung penis, palpasi
skrotum, miksi dalam 24 jam
16. Bokong dan rectum Nampak kemerahan

17. Ekstramitas: jumlah jari, ROM, Scarf sign, kuku, jumlah jari utuh, ROM
grasf reflex reflex, babinski reflex, step reflex, pasif, kuku merah
moro reflex muda, babinski refleks
(+), moro refleks (+)

Genogram

S S

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: tinggal serumah
: Penderita
S : Sakit

Reaksi Hospitalisasi :
Ayah klien percayakan kepada tim medis yang merawat anaknya
VII. Pemeriksaan Diagnostik
Tgl 14/4/2014
CRP : 0,1 mg/L <5
Tgl 15/04-2014
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
- WBC 6,46 103/uL 4,00 – 10,00
- RBC 4,09 106/mm3 4,00 – 6,00
 - HGB 15,3 gr/dL 12 - 16
- HCT 43,2 % 37 - 48
- MCV 105,6 µm3 80 - 97
- MCH 37,4 pg 26,5 – 35
- MCHC 35,4 g/dL 31,5 - 36
- PLT 159 103/mm3 150 – 400
- RDW-SD 61,7 fl 37 – 54
- RDW-CV 16,2 % 10 - 15
- Neutrofil 2,7 103/uL 11,8 % 52 – 75
- Monosit 1,00 103/uL 6,6 % 2–8
- Eosinofil 0,9 103/uL 0,0 % 1–3
- Basofil 0,03 103/uL 0,0 % 0 – 0,10
Catatan : leukopeni
VII. Terapi yang diberikan :
1. Rawat incubator
2. Ceftazidin 46 mg/12/iv
3. Gentamicin 7 mg/36 jam/iv

Skor Down
Laju pernafasan :1
Sianosis :1
Retraksi :1
Merintih :1
Udara masuk :1
Skore : 5  Distres pernafasan sedang