ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

PREMATUR DAN BBLR

Nama Mahasiswa :

MELYANI TUTI (R014192021)

TRIVOSA ROMBE (R014201022)
PUTRI WULANDARI (R014201012)

Preseptor Akademik

Dr.Suni Hariati, S.Kep.,Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 PENGKAJIAN
Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : By. A
2. Tempat tgl lahir/usia : 13/04-2014/ 1 hari
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : -
6. Alamat : jl.faisal phinisi nusantara no.D12.A
7. Tgl masuk : 13/04- 2014
8. Tgl pengkajian : Senin, 14 April 2014
9. Diagnosa medik : BBLR
11. Usia gestasi : 34 mg
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn. A
b. U s i a : 37 tahun
c. Pendidikan : D III
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Bugis
2. Ibu
a. N a m a : Ny. I.
b. U s i a : 36 tahun
c. Pendidikan : D III
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Alamat : Bugis
C. Identitas Saudara Kandung
STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN
1. Andi Irma 1 hari Penderita Sakit
2. Andi Irma 1 hari Adik kandung Sakit
3. Andi Irma 1 hari Adik Kandung Sakit
II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit : Sesak
Sesak dialami 7 jam setelah lahir, tidak biru, demam kejang tidak ada.
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien dirawat dalam incubator, sesak (+) tidak demam, tidak kejang, tidak sianosis, tidak
muntah
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : ibu menjalani program bayi tabung, selama
kehamilan ibu kontrol tiap bulan ke dokter. Ibu tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan lain selain dari dokter, 2 minggu sebelum
persalinan ibu pernah di rawat di rumah sakit siloam karena ada keluar
darah dan lender sedikit-sedikit, ibu dikasih obat penguat rahim.
b. Keluhan selama hamil : perdarahan (-), PHS (-), infeksi (-) , demam (-)
perasaan malas mengerjakan sesuatu
c. Riwayat : terkena sinar (-) , terapi obat tidak
d. Kenaikan BB selama hamil 12 Kg
e. Imunisasi TT 2 kali
f. Golongan darah ibu O, Golongan darah ayah A.
2. Natal
a. Tempat melahirkan : di rumah sakit
b. Lama dan jenis persalinan : Sectio Cesaria
c. Penolong persalinan : dokter
d. Cara untuk memudahkan persalinan : Sectio Cesaria
e. Komplikasi waktu lahir : kehamilan ganda
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir 1560 gram, PB 39 cm. BB saat pengkajian 1560
gram ( satu hari)
b. Anak mengalami prematuritas, BB tidak stabil, sedang dirawat
dalam incubator dengan suhu 32,2ºC
 IV. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama Kali disusui : Tidak pernah
2. Cara pemberian:
3. Lama Pemberian:
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Karna asi ibu tidak keluar
2. Jumlah pemberian : 1 cc/ 2 ½ jam
3. Cara pemberian : OGT
V. Pemeriksaan Fisik
NO ITEM PENILAIAN HASIL
1. Lingkar kepala 28 cm
Lingkar dada 26,5 cm
Lingkar abdomen 26 cm
Panjang Badan 39 cm
Berat Badan sekarang 1560 gr
2. Suhu tubuh 36,5 0C
Heart rate 140 x/menit
Respiratory 72 x/menit
3. Penampilan umum: posture Postur baik
4. Kulit: warna, milia, erytema, turgor, Mongolia warna kulit cokelat
spot muda, nampak
kemerahan pada daerah
bokong, vena tampak
tipis dan jarang, turgor
kulit kering, tidak ada
milia dan eritema.
5. Mata: Kelopak mata tertutup/terbuka,,warna, air konjunctivitis tidak ada,
mata, reflex kornea, reflex pupil, reflex kelopak mata terbuka
mengedip, doll eye reflex dan tertutup, warna sama
dengan
 sekitarnya, refleks
mengedip (+), refleks
kornea dan refleks pupil
tidak dilakukan.
6. Kepala: fontanel anterior, fontanel posterior, caput succedanium (-),
caput succenaneum, cephal hematom cephal hematom (-),
rambut hitam dan
sedikit
7. Telinga: posisi, startle reflex, posisi pinna, pinna sedikit lengkung,
fleksibilitas pinna fleksibilitas pinna cepat
8. Hidung : Pasase udara, septum, secret, posisi tidak ada rhinorhea,
pinna, fleksibilitas pinna tidak ada sekret
9. Mulut tenggorokan: intack, reflex mengedip, Ref. rooting (+), Ref.
rooting reflex, gag reflex, saliva extrution reflleks gag (+) Refleks
mengisap 34x/I, reflex
menelan (-)
10. Leher: tonick neck reflex, neck righting reflex tonus otot leher lemah
11. Dada: ratio AP : lateral, retraksi sterna prosesus simetris kiri dan kanan,
xipoideus, pembesaran mammae, sekresi pernapasan cuping
mammae hidung (-), retraksi
sterna prosesus
xipoideus (-),
pembesaran mamma (-),
sekresi mamma (-)
12. Paru-paru: tipe respirasi, thoraks/abdomen, tipe respirasi abdomen,
kecepatan dan kedalaman respirasi, irama, suara irama reguler bunyi paru
napas bronkovesikuler
ronchi -/-, wheezing -/-
13. Jantung: apeks, S1, S2, murmur, thrill, sianosis : BJ I/BJ II murni
persisten reguler, bising (-)
14. Abdomen: bentuk, palpasi, liver, ginjal, keadaan Bentuk, tidak ada
tali pusat, pulse femoral, crawling reflex pembesaran liver,
 ginjal, tali pusat belum
lepas dan kering
15. Genital:
Wanita: labia dan klitoris, meatus urettra, verniks Penis belum turun,
kaseosa, miksi dalam 24 jam miksi 24 jam (+)
Laki-laki: muara uretra di ujung penis, palpasi
skrotum, miksi dalam 24 jam
16. Bokong dan rectum Nampak kemerahan

17. Ekstramitas: jumlah jari, ROM, Scarf sign, kuku, jumlah jari utuh, ROM
grasf reflex reflex, babinski reflex, step reflex, pasif, kuku merah muda,
moro reflex babinski refleks (+),
moro refleks (+)

Genogram

S S

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: tinggal serumah
: Penderita
S : Sakit

Reaksi Hospitalisasi :
Ayah klien percayakan kepada tim medis yang merawat anaknya
VII. Pemeriksaan Diagnostik Tgl
14/4/2014
CRP : 0,1 mg/L < 5 Tgl
15/04-2014
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
- WBC 6,46 103/uL 4,00 – 10,00
- RBC 4,09 106/mm3 4,00 – 6,00
- HGB 15,3 gr/dL 12 - 16
- HCT 43,2 % 37 - 48
- MCV 105,6 µm3 80 - 97
- MCH 37,4 pg 26,5 – 35
- MCHC 35,4 g/dL 31,5 - 36
- PLT 159 103/mm3 150 – 400
- RDW-SD 61,7 fl 37 – 54
- RDW-CV 16,2 % 10 - 15
- Neutrofil 2,7 103/uL 11,8 % 52 – 75
- Monosit 1,00 103/uL 6,6 % 2–8
- Eosinofil 0,9 103/uL 0,0 % 1–3
- Basofil 0,03 103/uL 0,0 % 0 – 0,10
Catatan : leukopeni

VII. Terapi yang diberikan :

1. Rawat incubator
2. Ceftazidin 46 mg/12/iv
Ceftazidime adalah antibiotik golongan sefalosporin yang digunakan untuk mengobati
infeksi bakteri di berbagai organ tubuh, seperti paru-paru atau saluran kemih.
3. Gentamicin 7 mg/36 jam/iv
Gentamicin termasuk dalam golongan obat antibiotik aminoglikosida. Obat ini
bekerja dengan cara membunuh sekaligus mencegah pertumbuhan bakteri, sehingga
infeksi bisa diatasi.
 DATA FOKUS DAN ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1 DS :
 Bayi Sesak dialami 7 jam setelah lahir
DO :
 RR 72 x/menit
 Cheyne-stokes
 Downe skor :
- Pernapasan 1
- Retraksi 1 Ketidakefektifan pola nafas
- Sianosis 0 b.d imaturitas otot-otot
- Air entry 1 pernafasan dan penurunan
- merintih 0 ekspansi paru-paru
total <4 (gangguan pernapasan ringan)
 Apgar skor :
- Appearence/warna kulit : coklat kemerahan (2)
- Pulse/nadi : 140x/mnt (2)
- Grimace/refleks : reaksi melawan (2)
- Activity/tonus otot : ROM Pasif (0)
- Respiration/pernapasan : 1
Total 4-6 (asfiksia ringan-sedang)
2 DO :
 Status gizi anak malnutrisi:
- BB/U : 1,56 Kg (<-3 SD) >Berat badan sangat
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang
kurang dari kebutuhan tubuh
- PB/U : 39 cm (<-3 SD) > Sangat pendek
b.d ketidakmampuan menelan
 turgor kulit kering
makanan
 Anak prematuritas usia 34 mgg dgn BBLR
Pemberian nutrisi enteral melalui selang
orograstrik/OGT
3 Faktor risiko :
Resiko infeksi
 Pemeriksaan lab kimia darah kesan leukopenia
f.r pertahanan imunologis yang
 Prosedur invasif : Sectio Cesaria
kurang
 Malnutrisi
4 DO : Ketidakefektifan pemberian
 Refleks mengisap 34x/I, (-) ASI
 Reflex menelan (-) b.d prematuritas, refleks isap
 ASI ibu tidak keluar dan menelan buruk, dan suplai
 Tonus otot leher lemah ASI tidak cukup
5 Faktor risiko : Resiko ketidakseimbangan
 Sedang dirawat dalam incubator dengan suhu suhu tubuh
32,2ºC f.r kegagalan mempertahankan
 Suplai lemak subkutan tidak memadai suhu tubuh, penurunan jaringan
 BBLR lemak subkutan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 KETIDAKEFEKTIFAN Setelah dilakukan Terapi Oksigen :
POLA NAFAS tindakan keperawatan  Pertahankan kepatenan
berhubungan dengan selama 1x24 jam jalan napas
imaturitas otot-otot diharapkan:  Berikan posisi telungkup
pernafasan dan penurunan Status pernafasan atau miring fleksi untuk
ekspansi paru-paru (Ventilasi): oksigenasi yang lebih baik
DO : 1. Frekuensi pernafasan  Bersihkan mulut dan hidung
 Bayi Sesak dialami 7 dalam rentang normal dengan tepat
jam setelah lahir RR 30-40x/mnt  Berikan terapi oksigen sesuai
 RR 72 x/menit Nadi 140-160x/mnt indikasi
 Cheyne-stokes 2. Kedalaman  Monitor aliran oksigen
 Downe skor : pernafasan dalam  Monitor posisi alat
- Pernapasan 1 rentang normal pemberian oksigen
- Retraksi 1 3. Tidak ada
 Periksa perangkat alat
- Sianosis 0 penggunaan otot pemberian oksigen secara
- Air entry 1 bantu berkala
- merintih 0 pernafasan/cuping
 Monitor efektifitas
total <4 (gangguan hidung
pemberian terapi oksigen
pernapasan ringan) 4. Sesak
 Apgar skor : hilang/berkurang
Monitor pernafasan :
- Appearence/warna  Monitor kecepatan, irama,
kulit : coklat kedalaman, dan kesulitan
kemerahan (2) bernafas
- Pulse/nadi :  Catat pergerakan dada, serta
140x/mnt (2) penggunaan otot bantu
- Grimace/refleks : pernapasan
reaksi melawan (2)  Monitor adanya suara napas
- Activity/tonus otot : tambahan
ROM Pasif (0)
 Monitor pola napas
- Respiration/pernapas
 Monitor saturasi oksigen
an : 1
 Pasang sensor pemantau
Total 4-6 (asfiksia ringan-
oksigen non invasif
sedang)

2. KETIDAKSEIMBANGA Setelah dilakukan Manajemen nutrisi:
N NUTRISI KURANG tindakan keperawatan  Monitor intake/asupan
DARI KEBUTUHAN selama 1x24 jam cairan secara tepat sesuai
TUBUH diagnosa anjuran yakni,
berhubungan dengan Ketidakseimbang nutrisi Nutrisi parenteral :
ketidakmampuan menelan pasien dapat teratasi BB ≥1500 gram: mulai
makanan dengan kriteria hasil: dengan 60-80
DO : Status nutrisi: Asupan mL/kgBB/hari naik
makanan dan cairan:
  Status gizi anak 1. Asupan makanan dan bertahap 10-20
malnutrisi: cairan terpenuhi mL/kgBB/hari pada hari
- BB/U : 1,56 Kg (<-3 2. Turgor kulit baik berikutnya sampai jumlah
SD) >Berat badan 3. Peningkatan berat maksimum 140-160
sangat kurang badan ideal tercapai mL/kgBB/hari.
- PB/U : 39 cm (<-3 Nutrisi Enteral: 135-200
SD) > Sangat pendek mL/KgBB/hari.
 turgor kulit kering  Monitor tanda-tanda
 Anak prematuritas usia fisiologis (tanda-tanda vital,
34 mgg dgn BBLR elektrolit), jika diperlukan
 Pemberian nutrisi  Bantuan peningkatan berat
melalui selang badan dimana kriteria
orograstrik/OGT Penambahan berat badan
bayi prematur 15 g/kg/hari,
Penambahan panjang badan :
0,8-1,0 cm/ minggu,
Penambahan lingkar kepala:
0,5-0,8/ minggu
 Monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan
 Pemantauan pemberian
nutrisi parenteral dilakukan
dengan memeriksa kadar
haemoglobin, hematokrit,
GDS, elektrolit,fungsi ginjal
dan fungsi hati sesuai
indikasi
 Tentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan
untuk memenuhi persyaratan
gizi
 Timbang bayi pada jam yang
sama setiap hari
 Diskusikan kemungkinan
penyebab berat badan
berkurang
3 RESIKO INFEKSI Selama dilakukan Kontrol infeksi
F.R pertahanan imunologis perawatan, infeksi tidak  Memonitor TTV dan gejala
yang kurang terjadi, dengan kriteria infeksi sistemik dan lokal
Faktor risiko : hasil :  Memberikan terapi
 Pemeriksaan lab kimia Kontrol risiko antibiotik Ceftazidin 46
darah kesan leukopenia 1. Menitor faktor resiko mg/12/iv dan Gentamicin 7
 Prosedur invasif : Sectio individu mg/36 jam/iv
Cesaria 2. Monitor faktor resiko  Mempertahankan teknik
 Malnutrisi di lingkungan aseptif
 3. Menyesuaikan
strategi kontrol resiko
4. Menghindari paparan
ancaman kesehatan
5. Memonitor
perubahan status
kesehatan
6. Status imunitas
meningkat
7. Suhu tubuh normal
8. Integritas kulit tidak
terganggu
9. Integritas mukosa
tidak terganggu
10. Jumlah sel darah
putih dalam rentang
normal 9.000-30.000
uL
4 KETIDAKEFEKTIFAN Setelah perawatan
PEMBERIAN ASI selama 2x24 jam,
berhubungan dengan diagnose ketidakefektifan
prematuritas, refleks isap pemberian ASI dapat
dan menelan buruk, dan teratasi dengan kriteria
suplai ASI tidak cukup hasil:
DO : Keberhasilan
 Refleks mengisap (-) menyusui; maternal :
 Reflex menelan (-) 1. Pengeluaran ASI
 ASI ibu tidak keluar adekuat
 Tonus otot leher lemah 2. Klien mampu
memompa
payudaranya
3. Payudara penuh
sebelum menyusui
4. Klien merasa puas
dengan proses
menyusui
 Lakukan cuci tangan 5
moment
 Membatasi pengunjung
 Memonitor intake nutrisi
 Menginspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Memonitor adanya luka
 Memonitor hasil
pemeriksaan laboratorium
 Mengedukasi keluarga
tentang kontrol risiko infeksi
dan tanda-tanda infeksi
Konseling laktasi:
 Anjurkan dan ajarkan ibu
untuk melakukan pompa
payudara dan pijat laktasi
 Memberikan informasi
terkait manfaat ASI
(ASI merupakan pilihan
pertama untuk bayi prematur
baik pemberian secara oral
maupun enteral. Bila ASI
tidak tersedia, maka dapat
diberikan ASI donor yang
memenuhi persyaratan
keamanan. Bila ASI atau
ASI donor tidak tersedia
maka dapat diberikan susu
formula prematur usia
gestasi ≥32 minggu dgn
berat lahir ≥1500 gram
diberikan susu formula
standar 20kkal/oz)
 Ajarkan ibu melakukan
perawatan puting susu
 Diskusikan kebutuhan untuk
istirahat yang cukup, hidrasi,
dan diet yang seimbang
 Pijat Laktasi
 Monitor kondisi mamae dan
putting
 Identifikasi keinginan ibu
untuk menyusui
 Identifikasi pengetahuan ibu
tentang menyusui
 Posisikan ibu nyaman
 Pijat mulai dari kepala, leher,
bahu, punggung dan
payudara
 Pijat dengan lembut
 Pijat secara melingkar
 Dukung ibu meningkatkan
kepercayaan diri dalam
menyusui dengan
memberikan pujian terhadap
perilaku positif ibu.
5 RESIKO setelah dilakukan  Observasi suhu. Periksa
KETIDAKSEIMBANGA tindakan keperawatan suhu rektal pada awalnya
N SUHU TUBUH selama 1x24 jam lalu selanjutnya periksa suhu
F.R kegagalan diharapkan suhu badan axila.
mempertahankan suhu normal 36,5-37,5° C  Monitor adanya tanda-
tubuh, penurunan jaringan Kriteria hasil : tanda hipotermia/
lemak subkutan 1. Klien tidak hipertemi, misal : warna
DO : mengalami menggigil kemerahan dan keringat
 Sedang dirawat dalam / hipotermi, dehidrasi dingin.
incubator dengan suhu adekuat.  Atur temperatur inkobator
32,2ºC 2. Suhu badan normal sesuai anjuran yakni BB
 Suplai lemak subkutan 36,5 – 37,5 1500-2000 gr 340C (hari ke-
tidak memadai 3. Akral hangat 1-10), 330C (hari ke-11- 4
 BBLR :1.650 gr 4. Turgor < 2 detik mmg), 320C (>4 mmg)
5. Kulit lembab  Observasi adanya takipnea
atau apnea, sianosis umum,
kulit belang, bradikardi,
menangis, atau letargia
 Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi jika
diperlukan.
 PRINSIP ETIK KEPERAWATAN DALAM KASUS

1. Autonomy (Kemandirian)

Sebelum melakukan tindakan perawatan harus selalu memastikan memberikan inform consern
terlebih dahulu. Seperti pada saat memberikan suntikan antibiotik kepada bayi, seorang perawat
apabila akan menyuntik harus memberitahu untuk apa obat tersebut, prinsip otonomi ini
dilanggar ketika seorang perawat tidak menjelaskan suatu tindakan keperawatan yang akan
dilakukannya, tidak menawarkan pilihan misalnya memungkinkan suntikan atau injeksi bisa
dilakukan di pantat kanan atau kiri dan sebagainya.

2. Beneficence (Berbuat Baik)

perawat menasehati ibu klien yang mungkin bingung dan gelisah karena Asi tidak keluar/cukup
dengan membantu memberikan saran mengenai jenis terapi yang dapat dilakukan untuk
memperlancar Asi yakni pijat payudara dan nutrisi pengganti asi sesuai resep.

3. Justice (Keadilan)

Perawat memperlakukan dan merawat bayi sama/sejajar antara kelas reguler dan VIP tanpa
memandang dari status kelasnya (status keluarga).

4. Non-Maleficence (Tidak Merugikan)

Perawat dalam memberikan cairan dan nutrisi harus sesuai dengan dosis /takaran yang
dianjurkan. Perawat sudah harus terlebih dulu menghitung jumlah cairan yang sesuai dihari itu
agar menghindari kelalain kelebihan / kekurangan cairan yang dapat membahayakan bayi.

5. Fidelity (Menepati Janji)

Keluarga klien ingin berdiskusi mengenai keadaan bayi dan terapi apa yang dianjurkan. Perawat
tidak memiliki waktu pada saat itu dan berjanji akan memberikan info pada esok hari. Maka
perawat harus menepati janji dan meluangkan waktu untuk berdiskusi dengan keluarga klien.

7. Confidentiality (Kerahasiaan)

Keluarga klien tidak ingin orang lain selain keluarga inti yang mengetahui mengenai kelahiran
prematur anak karena takut tanggapan negatif dari keluarga besarnya, maka perawat harus
menjaga dan tidak menyebarkan berita kelahiran anak kepada siapapun baik melalui media sosial
maupun kepada pasien lain yang ada dirumah sakit.

8. Accountability (Akuntabilitas)

Seorang perawat tidak sengaja menggunting jari bayi. Dan perawat itu tidak meminta
pertolongan dokter tetapi membuang jari tersebut ke bak sampah. Kejadian tersebut mungkin
tidak akan segera diketahui jika tidak ada seorang staf RS anak yang melihat tangan bayi
tersebut berdarah. Bayi baru lahir. Pencarian masih tetap dilakukan dan beruntung jari bayi
tersebut masih ditemukan di bak sampah. Contoh diatas memperlihatkan ketidak profesionalan
seorang perawat/tidak akuntabil dalam menghadapi masalah. Seharusnya yang dilakukan
perawat adalah segera mencari pertolongan dan mengakui kesalahannya.
 DAFTAR PUSTAKA

Kadim, M., Roeslani, R. D., & Nurmalia, L. D. (Eds.). (2016). KONSENSUS Asuhan Nutrisi
pada Bayi Prematur (pertama). Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.

NANDA International. (2015). Diagnosa Keperawatan (10th ed.; Monica Ester, ed.). Penerbit
Buku Kedokteran EGC.

nursing intervention classification (NIC) (6th ed.). (2015). ELSEVIER.

Nursing Outcome Classification (6th ed.). (2015). ELSEVIER.

PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Diagnosis Keperawatann Indonesia (1st ed.). Jakarta: dewan
pengurus pusat PPNI.

PPNI, T. P. S. D. (2018). Standar Intervensi Keperwatan (1st ed.). Jakarta: dewan pengurus
pusat PPNI.

PPNI, T. P. S. D. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: dewan
pengurus pusat PPNI.