Mampu melakukan aktivitas secara 100 Normal. normal Tidak ada keluhan Tidak ada perawatan khusus yang Tidak ada bukti penyakit 90 Mampu melakukan aktivitas normal diperlukan Tanda dan gejala penyakit minimal 80 Aktivitas normal harian dengan usaha lebih Ada tanda dan gejala penyakit Tidak mampu bekerja 70 Mampu merawat diri sendiri Mampu tinggal di rumah dan Tidak mampu berpindah pada aktivitas normal atau untuk aktif merawat sebagian besar bekerja 60 Memerlukan bantuan occasional, tetapi tidak mampu merawat kebutuhan diri sendiri. Berbagai sebagian besar kebutuhan diri jumlah bantuan diperlukan. 50 Sebagian besar aktivitas memerlukan bantuan dan perawatan medis yang rutin Tidak mampu merawat diri sendiri, 40 Ketidakmampuan berat memerlukan bantuan perawatan Memerlukan perawatan special 30 Ketidakmampuan berat tenaga medis. Indikasi perawatan rumah sakit namun tidak mengancam kematian Progresifitas penyakit cepat. 20 Sakit parah Memerlukan perawatan di rumah sakit. Memerlukan terapi suportif aktif Tahap terminal 10 Hampir meninggal dunia Proses fatal dan progresif terjadi cepat 0 Meninggal dunia Karnofsky Performance Score (KPS) :
0-40 : berat
50-70 : sedang
80-100 : ringan
INDEKS AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI – HARI BARTHEL (AKS – BARTHEL)
No Fungsi Skor Keterangan Nilai Skor 1 Mengendalikan rangsang pembuangan 0 Tidak terkendali / tak teratur (perlu pencahar tinja 1 Kadang – kadang tak terkendali (1 x seminggu) 2 Terkendali teratur 2 Mengendalikan rangsang berkemih 0 Tidak terkendali atau pakai kateter 1 Kadang – kadang tidak terkendali (hanya 1 x/24 jam) 2 Mandiri 3 Membersihkan diri (seka muka, sisir 0 Butuh pertolongan orang lain rambut, sikat gigi) 1 Mandiri 4 Pengguanaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain keluar (melepaskan, memakai celana, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi membersihkan, menyiram) dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain 2 mandiri 5 Makan 0 Tidak mampu 1 Perlu ditolong memotong makanan 2 Mandiri 6 Berubah sikap dari berbaring ke duduk 0 Tidak mampu 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2 Bantuan minimal 1 orang 3 Mandiri 7 Berpindah / Berjalan 0 Tidak mampu 1 Bisa pindah dengan kursi roda 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang 3 Mandiri 8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain 1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baru) 2 Mandiri 9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 1 Butuh pertolongan 2 Mandiri 10 Mandi 0 Tergantung orang lain 1 Mandiri Total Skor Keterangan Skor AKS Barthel : 20 : Mandiri 5–8 : Ketergantungan berat 12 – 19 : Ketergantungan ringan 0–4 : Ketergantungan Total 9 – 11 : Ketergantungan sedang
ABBREVIATED MENTAL STATE / AMT
1. Umur :.................................Tahun 1. Salah 2. Benar 3. Waktu / Jam sekarang : ......................... 1. Salah 2. Benar 4. Alamat tempat tinggal : ............................... 1. Salah 2. Benar 5. Tahun sekarang : ........................................ 1. Salah 2. Benar 6. Saat ini berada di mana : .............................. 1. Salah 2. Benar 7. Mengenali orang lain di ruangan (pengantar responden, satpam petugas wawancara, atau 1. Salah 2. Benar petugas bank 8. Tahun Kemerdekaan RI : .................................. 1. Salah 2. Benar 9. Nama Presiden RI yang pertama : .............................. 1. Salah 2. Benar 10.Tahun kelahiran anda sendiri : .................................. 1. Salah 2. Benar 11.Menghitung terbalik (20 s/d 1) : .................................................. 1. Salah 2. Benar Skor : Skor AMT : 0 – 3 : gangguan ingatan berat 8 – 10 : normal 4 – 7 : gangguan ingatan sedang 12.Perasaan hati : 1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas
GERIATRIC DEPRESSION SCALE
Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan pasien / responden dalam dua minggu terakhir. Jawaban yang bercetak tebal diberi nilai 1 1 Apakah bapak / ibu sebenarnya puas dengan kehidupan bapak / ibu? ya tidak 2 Apakah bapak / ibu telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan bapak / ya tidak ibu? 3 Apakah bapak / ibu merasa kehidupan bapak / ibu kosong? ya tidak 4 Apakah bapak / ibu sering merasa bosan? ya tidak 5 Apakah bapak / ibu mempunyai semangat yang baik setiap saat? ya tidak 6 Apakah bapak / ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada bapak / ibu? ya tidak 7 Apakah bapak / ibu merasa bahagia untuk sebagian besar hidup bapak / ibu? ya tidak 8 Apakah bapak / ibu sering merasa tidak berdaya? ya tidak 9 Apakah bapak / ibu lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan ya tidak sesuatu hal yang baru? 1 Apakah bapak / ibu merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat bapak / ibu ya tidak 0 dibandingkan kebanyakan orang? 1 Apakah bapak / ibu pikir bahwa hidup bapak / ibu sekarang ini menyenangkan? ya tidak 1 1 Apakah bapak / ibu merasa tidak berharga seperti perasaan bapak / ibu saat ini? ya tidak 2 1 Apakah bapak / ibu merasa penuh semangat? ya tidak 3 1 Apakah bapak / ibu merasa bahwa keadaan bapak / ibu tidak ada harapan? ya tidak 4 1 Apakah bapak / ibu pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari bapak / ibu? ya tidak 5 Total Nilai : ....................(hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal) Setiap jawaban yang bercetak tebal / huruf Kapital mempunyai nilai 1 Nilai 5 – 9 : Kemungkinan besar Depresi Nilai ≥10 : Depresi MINI NUTRITIONAL ASSESMENT (MNA) No Fungsi Skor Keterangan Nilai Skor Nama : Umur : Jenis Kelamin :TB : BB : No RM : Tanggal Pemeriksaan : Jawablah pertanyaan (penapisan) berikut ini dengan menulis angka yang tepat pada kotak. Jumlahkan jawabannya jika skor 11 atau kurang, teruskan dengan pengkajian untuk mendapatkan skor indikator malnutrisi : Penapisan (Screening) A Apakah ada penurunan asupan makanan 0 Nafsu makan yang sangat dalam jangka waktu 3 bulan oleh karena berkurang kehilangan nafsu makan, masalah 1 Nafsu makan sedikit berkurang pencernaan, kesulitan menelan, atau (sedang) mengunyah 2 Nafsu makan biasa aja B Penurunan berat badan dalam 3 bulan 0 Penurunan berat badan lebih dari terakhir 3 kg 1 Tidak tahu 2 Penurunan berat badan 1 – 3 kg 3 Tidak ada penurunan berat badan C Mobilitas 0 Harus berbaring di tempat tidur atau menggunakan kursi roda 1 Bisa keluar dari tempat tidur atau kursi roda, tetapi tidak bisa keluar rumah 2 Bisa keluar rumah D Menderita stress psikologis atau penyakit 0 Ya akut dalam 3 bulan terakhir 2 Tidak E Masalah neuropsikologis 0 Demensia berat atau depresi berat 1 Demensia ringan 2 Tidak ada masalah psikologis F Index Massa Tubuh (IMT) = Berat Badan 0 IMT <19 2 dalam kg/tinggi badan dalam m 1 IMT 19 - <21 2 IMT 21 - <23 3 IMT ≥23 SKOR PENAPISAN (sub total maksimum 14 poin) Skor ≥12 normal, tidak beresiko tak perlu melengkapi form pengkajian Skor ≤11 kemungkinan malnutrisi lanjutkan pengkajian Pengkajian (Assesment) G Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain 0 Tidak (bukan di rumah sakit atau panti werdha) 1 Ya H Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 0 Ya hari 1 Tidak I Terdapat ulkus dekubitus / luka tekan atau 0 Ya luka di kulit 1 Tidak J Berapa kali pasien makanan lengkap dalam 0 1 kali 1 hari? 1 2 kali 2 3 kali K Konsumsi bahan makanan tertentu yang 0 Jika 0 atau 1 pertanyaan diketahui sebagai bahan makanan sumber jawabannya “ya” protein (asupan protein) : 0.5 Jika 2 pertanyaan jawabannya - Sedikitnya satu penukar dari produk susu “ya” (susu, keju, yogurt) per hari : ya / tidak 1 Jika 3 pertanyaan jawabannya “ya: - dua penukar atau lebih dari kacang – kacangan atau telur perminggu : ya / tidak - daging, ikan atau unggas tiap hari : ya / tidak L Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau 0 Tidak lebih buah atau sayuran per hari? 1 Ya M Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, 0 Kurang dari 3 gelas susu, ......) yang diminum setiap hari? 0.5 3 – 5 gelas 1 Lebih dari 5 gelas N Cara makan 0 Tidak dapat makan tanpa bantuan 1 Makan sendiri dengan sedikit kesulita 2 Dapat makan sendiri tanpa masalah
O Pandangan pasien terhadap status gizinya 0 Merasa dirinya kekurangan makan
/ kurang gizi 1 Tidak dapat menilai / tidak yakin akan status gizinya 2 Merasa tidak ada masalah dengan status gizinya P Dibandingkan dengan orang lain yang 0 Tidak sebaik mereka seumur, bagaimana pasien melihat status 0.5 Tidak tahu kesehatannya? 1 Sama baik 2 Lebih baik Q Lingkar Lengan Atas (LLA) dalam cm 0 <21 0.5 21 - <22 1 ≥22 R Lingkar Betis (LB) dalam cm 0 <31 1 ≥31 Skor PENGKAJIAN (maksimum 16 poin) : Skor PENAPISAN : Penilaian Total (maksimum 30 poin) : Skor Indikator Malnutrisi : 17 – 23.5 poin : beresiko malnutrisi < 17 poin : malnutrisi