MAKAMALONGAK KARYA DESAIN

ENGINEERING- CONSULTANT
IL Dan.u Toba No R1 00RW a02 ManRR Dua Ke. Tetnate selatan Kota Ternate -Maluku ltara

B:makamalongak@gmail.com

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PERENCANAAN TEKNIS PENAMBAHAN RUANG KELAS BARU SMP
TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan dlibawah ini

Nama Ipin Hi. Payo,ST
Jabatan Direktur
Bertindak untuk dan
Atas Namna CV. Makamalongak Karya Desain
Alamat JI. Danau Toba, No 79, RT 006/RW 002 Kel. Mangga Dua,
Kecamatan Tenate Selatan
Email makamalongak@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangi kontrak berdasarkan
Surat Akta Pendirian Perusahan Perseroan Komanditer CV. Makamalongak
Karya Desain Nomor: 31 Tanggal, 25 November 2019 Notaris Muhammad
Anshar A. Basinu, SH di Ternate.
2. Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini.
5. Badan usaha saya mewakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam daftar hitam.
7. Data-data saya/badan usaha saya yang wakili adalah sebagai berikut