KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 724 5517 - 7279 7508 Faksimile (021) 7279 7508
Laman www.bppsdmk.depkes.go.id GERMAS

Nornor : DG.02.04/2.1/ O'lfl, . /2021 ~ Januari 2021

Lampi ran : 1 (satu) berkas
Hal : Pemulangan Peserta PIDI
Periode Mei Angkatan II 2020

Yth. Daftar terlampir

Sehubungan dengan hasil keputusan Pleno KIDI Pusat tentang durasi penempatan
peserta PIDI Angkatan II tahun 2020 dan surat Kepala Pusat Perencanaan dan
Pendayagunaan SDMK nomor : DG.02.04/2.1/9705/2020 tanggal 7 Juli 2020 tentang
Pemberitahuan Durasi Penempatan Peserta PIDI Angkatan I & II Tahun 2020 dan keadaan
bencana nasional non alam akibat pandemi penyakit COVID-19 di Indonesia. dengan ini
kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Peserta PIDI penempatan Periode Mei 2020, akan mengakhiri masa tugasnya sesuai data
(terlampir).

2. KIDI Provinsi agar meneruskan informasi ini kepada seluruh Pimpinan Wahana dan Dokter
Pendamping, untuk dapat melaksanakan Evaluasi Akhir Kinerja Peserta lnternsip,
selambat-lambatnya 2 (dua) minggu sebelum tanggal akhir masa tugas. Laporan Hasil
Evaluasi Akhir Kinerja tersebut agar dilaporkan ke KIDI Provinsi (format terlampir :
Lampiran 4).

3. Wahana menerbitkan Surat Laporan Pelaksanaan lnternsip (SLPI) bagi peserta PIDI yang
telah menyelesaikan tugas internsip ditujukan kepada KIDI Provinsi (format terlampir :
Lampiran 5).

4. Peserta lnternsip yang dinyatakan belum selesai melaksanakan tugas internsip sesuai
waktu yang ditentukan agar dilaporkan oleh dokter pendamping I pimpinan wahana kepada
KIDI Provinsi (format terlampir: Lampiran 6).

5. Kl DI Provinsi agar dapat menindaklanjuti _hal-hal sebagaimana tersebut nomor 3,

dengan menerbitkan Surat Rekomendasi Penerbitan Surat Tanda Selesai lnternsip
(SRP-STSI) kepada KIDI Pusat (format contoh terlampir) selambat-lambatnya pada tanggal
kepulangan peserta. SRP-STSI beserta data dukungnya diterima oleh Sekretariat PIDI
Pusat paling lambat 5 (Lima) hari setelah tanggal kepulangan. (format terlampir: Lampiran
7).

6. Kegiatan evaluasi dan proses serah terima peserta PIDI Angkatan II tahun 2020 akan
dilaksanakan secara daringsesuai jadwal terlampir.
 7. Setelah mengikuti kegiatan evaluasi dan proses serah terima Peserta PIDI II tahun 2020
yang dilaksanakan secara daring, peserta diperbolehkan meninggalkan wahana sesuai
jadwal kepulangan terlampir.

8. Deng an berakhirnya mas a penugasan peserta Program Jnternsip Dokter Indonesia (Pf
DI) tersebut, maka peserta dapat dipulanqkan dengan rute dan biaya setara menuju

tempat keduduk-:a.a :asal Fakultas Kedokteran masing-masing, sesuai dengan

ketentuan yang
berlaku.

9. Bagi peserta yang menggunakan tiket pesawat agar melakukan reservasi mandiri dengan
terlebih dahulu berkonsuftasi kepada petugas sekretariat PIDI Pusat yang ditunjuk. Adapun
hal yang perlu dikonsultasikan adalah biaya dan rute penerbangan, termasuk hal fain yang
dianggap perlu.

10. Uang penggantian (reimburst) perjalanan dinas peserta akan ditransfer ke masing-masing
peserta melalui rekening BNI (yang diqunakan untuk BBH) setefah dilakukan verifikasi dan
validasi terhadap dokumen administrasi kepulangan.

11. Kelengkapan berkas administrasi kepulangan peserta sebagai berikut :

a. SLPI dikirimkan ke Sekretariat PIDI Provinsi paling lambat 2 minggu sebelum tanggal
kepulangan I 1 hari setelah evaluasi akhir di wahana.
b. Surat Pertanggungjawaban:
Surat Tugas dari pimpinan wahana yang mencantumkan tanggal awal
dan tanggal berakhirnya penugasan_,
Kuitansi, Bukti Pengeluaran Riil, dan SPTJM yang tel ah ditandatangani oleh
peserta sesuai ketentuan, SPPD dan kwitansi terkait perjalanan (bukti pembayaran
taksi, tiket dan resi pesawat/tiket bus/travel/tiket kereta api/ tiket kapal dan
boarding pass asli pesawat) dikirimkan ke sekretariat PIDI Pusat (afamat
akan diinformasikan Jebih Janjut). Berkas administrasi tersebut diharapkan
diterima selambatnya 5 (lima) hari sejak tanggal kepulangan.
c. Pengiriman dokumen diatas (a&b) disarankan secara kolektif dan dikoordinir oleh
koordinator peserta setiap wahana.
d. Bagi peserta yang tidak mengirimkan ·berkas diatas (a&b) dalam waktu 5 (lima) hari,
maka peserta tersebut tidak berhak atas uang penggantian perjalanan dinas.
Penerbitan STSI dan Penerbitan Rekomendasi STR diproses setelah KIDI Pusat
menerima berkas Rekomendasi STSI dari KIDI Provinsi.
12. Dalam hal pengambilan pengambilan Sur.at Tanda Selesai lnternsip (STSI) di
Sekretariat PIDI Pusat/PIDI Provinsi, Peserta diwajibkan untuk membawa
salinan/fotokopi Surat Laporan Pelaksanaan lnternsip (SLPI).

13. Untuk kelancaran kegiatan pemulangan PIDI Angkatan II tahun 2020, Sekretariat PIDI
Provinsi dan koordinator peserta setiap provinsi dapat berkoordinasi dengan PIC dari
Seketariat PIDI Pusat yang ditunjuk.

Demikian kami sampaikan. atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan

terima kasih.

Tembusan:
1. Plt.Kepala Badan PPSDM Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi se Indonesia
3. Ketua KIDI Pusat
4. Sekretaris KIDI
5. Dokter Pendamping
 Lampiran Surat 1
Nomor DG.02.04/2.1/ 0 '.2 /2021
Tanggal <83
~ Januari 2021

Daftar Lampiran :

1. Ketua KIDI Provinsi Sumatera Utara

2. Ketua KIDI Provinsi Sumatera Barat
3. Ketua KIDI Provinsi Sumatera Selatan
4. Ketua KIDI Provinsi Bengkulu
5. Ketua KIDI Provinsi Riau
6. Ketua KIDI Provinsi Kepulauan Riau
7. Ketua KIDI Provinsi Jambi
8. Ketua KIDI Provinsi Kep Banqka Belitung
9. Ketua KIDI Provinsi Lampung
10. Ketua KIDI Provinsi Jawa Barat
11. Ketua KIDI Provinsi Jawa Tengah
12. Ketua KIDI Provinsi DIY
13. Ketua KIDI Provinsi Jawa Timur
14. Ketua KIDI Provinsi Bali
15. Ketua KIDI Provinsi Nusa Tenggara Barat
16. Ketua KIDI Provinsi Nusa Tenggara Timur
17. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Timur
18. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Barat
19. Ketua Kl DI Provinsi Kalimantan Selatan
20. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Tengah
21. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Utara
22. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Tengah
23. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Tenggara
24. Ketua KIDI Provinsi Gorontalo
25. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Selatan
26. Ketua KIDI Provinsi Maluku
27. Ketua KIDI Provinsi Maluku Utara
28. Ketua KIDI Provinsi Papua
29. Ketua KIDI Provinsi Papua Barat
 Lampiran Surat 2
Nomor DG.02.04/2.1/0289/2021
Tanggal : 26 Januari 2021

WAKTU PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP

ANGKATAN II PERIODE MEI 2020

Jadwal Evaluasi dan serah terima

No Provinsi Jadwal Kepulan
peserta secara darinq
1 Kalimantan Barat 8 Februari 2021 9 Februari 2021
2 DI Yogyakarta 8 Februari 2021 9 Februari 2021
3 Bengkulu 8 Februari 2021 9 Februari 2021
4 Riau 8 Februari 2021 9 Februari 2021
5 Kepulauan Riau 8 Februari 2021 9 Februari 2021
6 Jawa Tengah 8 Februari 2021 9 Februari 2021
7 Sulawesi Selatan 15 Februari 2021 16 Februari 2021
8 Gorontalo 15 Februari 2021 16 Februari 2021
9 Sumatera Barat 15 Februari 2021 16 Februari 2021
10 Jam bi 15 Februari 2021 16 Februari 2021
11 Sumatera Selatan 15 Februari 2021 16 Februari 2021
12 Lampung 15 Februari 2021 16 Februari 2021
13 Jawa Barat 15 Februari 2021 16 Februari 2021
14 Sulawesi Tengah 15 Februari 2021 16 Februari 2021
15 Kalimantan Selatan 22 Februari 2021 23 Februari 2021
16 Jawa Timur 22 Februari 2021 23 Februari 2021
17 Sulawesi Utara 22 Februari 2021 23 Februari 2021
18 Sumatera Utara 22 Februari 2021 23 Februari 2021
19 NTB 22 Februari 2021 23 Februari 2021
20 Papua Barat 22 Februari 2021 23 Februari 2021
21 Maluku 22 Februari 2021 23 Februari 2021
22 Maluku Utara 25 Februari 2021 26 Februari 2021
23 Bali 25 Februari 2021 26 Februari 2021
24 Kalimantan Timur 25 Februari 2021 26 Februari 2021
25 Kalimantan Tengah 25 Februari 2021 26 Februari 2021
26 Nusa Tenggara Timur 25 Februari 2021 26 Februari 2021
27 Papua 25 Februari 2021 26 Februari 2021
28 Sulawesi Tenggara 25 Februari 2021 26 Februari 2021
29 Kep. Bangka Belitung 25 Februari 2021 26 Februari 2021
 Ketentuan Evaluasi PIDI secara Daring

1. Pelaksanaan evaluasi PIDI secara daring wajib diikuti oleh:

a. KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi
b. Perwakilan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
c. Pimpinan Wahana
d. Pendamping PIDI
e. Peserta PIDI
2. Kegiatan evaluasi PIDI secara daring dilaksanakan sesuai tanggal yang ditetapkan dan
tautan akan diinfokan lebih lanjut.
3. Peserta diperbolehkan meninggalkan wahana menuju tempat asal masing-masing
sesuai tanggal pemulangan yang telah ditetapkan.
4. Peserta dan pendamping PIDI wajib mengisi kuisioner evaluasi PIDI melalui akun SIMPIDI
masing-masing sesuai jadwal yang telah ditetapkan dalam surat terpisah.
5. Rundown kegiatan evaluasi PIDI secara daring sebagai berikut:

RUNDOWN EVALUASI
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI) ANGKATAN II TAHUN 2020
SECARA DARING

HARi/ WAKTU KEGIATAN PEMBICARA/PELAKS PENANGGUNGJAW

TANGGAL (WIB) ANA
NOV 2020 08.00 - 08.30 Absensi Online Sekretariat PIDI Provinsi Sekretariat PIDI Prov
08.30 - 09.30 1 Pembukaan
a. Mendengarkan lagu Indonesia Sekretariat PIDI Provinsi Sekretariat PIDI Prov
Raya
b. Pembacaan Doa Sekretariat PIDI Provinsi Sekretariat PIDI Prov
2 Sambutan
a. Sambutan dari Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Sekretariat PIDI Prov
Provinsi
b. Sambutan dari Kementerian Perwakilan Kementerian Sekretariat PIDI Pusa
Kesehatan Kesehatan
3 Pembacaan Berita Acara Serah Kepala Dinas Kesehatan Sekretariat PIDI Pusa
Terima Peserta PIDI Angkatan II Provinsi dan Perwakilan dan Provinsi
tahun 2020 dari Dinas Kesehatan Kementerian Kesehatan
Provinsi ke Kementerian Kesehatan

4 Pesan dan Kesan Peserta dan Koordinator peserta PIDI Sekretariat PIDI Prov
Pendamping PIDI Angkatan II Angkatan II tahun 2020 dan
tahun 2020 Dokter Pendamoino
09.30 -11.30 Evaluasi PIDI Angkatan II tahun 2020 KIDI Pusat dan AIPKI Sekretariat PIDI Provin
11.30-12.30 Penyampaian Mekanisme Administrasi Sekretariat PIDI Pusat Sekretariat PIDI Pusa
Keuanoan
12.30-12.45 Mendengarkan Lagu Bagimu Negeri Sekretariat PIDI Prov
13.00 Peserta diperkenankan meninggalkan ruang pertemuan
 Kop Surat lnstansi

LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA

No. Surat .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal. Tahun .
Dari RS dan Puskesmas .
Jumlah Peserta Dokter

Nam a
Pendamping di RS Pendamping di Puskesmas Jumlah dan . dan
dokter Intern sip terdiri dari :
orang

1.1. Peserta lnternsip

Nama .
a. Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus : ..... orang
Bayi : ······ %
Dewasa : %
Lansia : %
Laki : %
Wanita : %
Kasus Medik : : %
Kasus Bedah : %
Kasus Kegawatdaruratan : %
Kejiwaan : %
Medikolegal : %

b. Tindakan medis
c. Laporan Kasus
d. Presentasi Kasus
e. Tindakan lainnya
f. UKM
g. Mini Project

Kesimpulan a-g:
A. Melebihi standar: sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa
pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk;masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampatk adanya perubahan menuju yang lebih baik
a. Penilaian kinerja akhir:
 A. Melebihi standar: sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan
Ianjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk;masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampatk adanya perubahan menuju yang lebih baik

b. Penilaian lain :
Ada masalah etika /absensi I disiplin I sanksi hukum :
Kalau ada masalah uraikan

c. Rekomendasi : dikeluarkan I ditunda Surat Pelaksanaan Selesai lnternsip.

Dokter Pendamping I (Ru Dokter Pendamping II Dokter Pendamping Dokter Pendam

mah Sakit ....... ) (Rumah Sakit ..... ) Ill IV
(Puskesmas ......... ) (Puskesmas ........
Nama ............ NIP Nama ............ NIP Nama ............ NIP Nama ............
............... ................ ............... NIP ...............

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS .

Nama .
NIP .
 Kop Surat lnstansi (RS)

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Norn or
Tanggal
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,
KIDI Provinsi .

Pada hari ini Tanggal setelah mempertimbangkan kinerja yang

dilakukan oleh para pend amping kepada peserta atas nama tern pat wahana
RS dan Puskesmas pad a rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen
pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping 11 Dokter Pendamping Ill Dokter Pendampin

(Rumah Sakit ....... ) (Rumah Sakit ..... ) (Puskesmas ......... ) (Puskesmas .....
Nama ............ Nama ............ Nama ............ NIP Nama ............
NIP . ............. NIP................ ............... NIP ...............

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS .

Nama .
NIP .
 SURAT LAPORAN PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PIDI

Nomor
Tanggal
Perihal

Yang Terhormat,
Kl DI Provinsi. .....

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belum selesai
melaksanakan PIDI Angkatan II periode Mei 2020 (daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Koordinator Wahana
Direktur/Pimpinan RS

Nama .
NIP .

Tembusan:
KIDI Pusat
 Daftar Rekapitulasi Peserta
Yang Belum Selesai Melaksanakan Program lnternsip Dokter Indonesia

NO NAMA PESERTA LAMAWAKTU KE TE RAN GAN

INTERNSIP PERPANJANGAN
MASA INTERNSIP
1 Pindahan dari ....... , lzin
melahirkan, izin sakit
dsb
2
3
dst

---- =---- -----=----.-=~-:=---------- -=----_-·-·· -·-.·-·=- --·-~

 Kop Surat

SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

Nomor
Tanggal
Perihal

Yang Terhormat,
Ketua KIDI Pusat
Di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian lnternsip

(terlampir), untuk penerbitan STSI dan Permohonan KIDI Pusat ke KKI untuk
penerbitan STR.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan

terima kasih.

Kota , 2021
Ketua KIDI Provinsi,

Ttd

Nama .
NIP .
 Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta
Yang telah selesai melaksanakan Program lnternsip Dokter Indonesia
Dan mendapatkan rekomendasi STSI

NO NAMA PESERTA PERIODE WAHANA RUMAH SAKIT KETERANG

INTERNSIP DAN PUSKESMAS

1 Pindahan dari
2
3
dst

Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang belumh selesai melaksanakan Program lnternsip Dokter Indonesia
Dan tidak berhak mendapatkan rekomendasi STSI

NO NAMA PESERTA PERIODE WAHANA RUMAH WAKTU KETER

INTERN SIP SAKIT DAN PENYELESAIAN
PUSKESMAS (TGL/BULAN/ TAHUN)

1 Pinda

2
3
dst
 Kop Surat lnstansi

SURAT TUGAS
No .

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Jabatan

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program lnternsip Dokter Indonesia Periode .....
sd di wahana: Rumah Sakit ./Puskesmas Kabupaten ,
Provinsi .

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan
semestinya, Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Pusrengun
SOM Kesehatan.

Kota, Tanggal/bulan/2021
Pimpinan RS/Puskesmas .

Nama ..
NIP ..
 DAFTAR LAMPIRAN

NO NAMA PESERTA WA HANA KABUPATEN I

INTERNSIP RS/PUSKESMAS
1
2
3
dst
 Lampiran Surat
Nomor: DG.02.04/2.1/ 0285 /2021
Tanggal : ')!;, Januari 2021

DAFTAR PIG PEMULANGAN PIDI

ANGKATAN II PERIODE FEBRUARI TAHUN 2020

No Provinsi PIC NO

1 Kalimantan Barat dr Rizka 081278

2 DI Yoovakarta Erick Baskoro Y 081510
3 Benqkulu Rudian Arthianto 081296
4 Riau Rima Novrivanti 081379
5 Kepulauan Riau Ananta Dwi Saoutra 0812191
6 Jawa Tencah Patrivah 087880
7 Sulawesi Selatan Ananta Dwi Saputra 081219
8 Gorontalo Erick Baskoro Y 081510
9 Sumatera Barat dr Juliatini 0812111
10 Jam bi dr Rizka 081278
11 Sumatera Selatan DrQ. Tiurma Arta Sere 081361
12 Lamounq Rima Novrivanti 081379
13 Jawa Barat Rudian Arthianto 081296
14 Sulawesi Tencah Patrivah 087880
15 Kalimantan Selatan Rudian Arthianto 0812967
16 Jawa Timur dr Rizka 081278
17 Sulawesi Utara Jhoice Ayu Made Garini 082195
18 Sumatera Utara Drg. Tiurma Arta Sere 0813617
20 NTB dr Juliatini 08121113
20 Papua Barat Ananta Dwi Saputra 081219
21 Maluku Erick Baskoro Y 0815104
22 Maluku Utara Rudian Arthianto 081296
23 Bali Patriyah 087880
24 Kalimantan Timur dr Rizka 081278
25 Kalimantan Tengah Rima Novriyanti 081379
26 Nusa Tenggara Timur Ananta Dwi Saputra 0812191
27 Papua Jhoice Ayu Made Garini 082195
28 S.ulawesi Tenggara Erick Baskoro Y 081510
29 Kep. Bangka Belitung Drg. Tiurma Arta Sere 0813617