RS Dr.

Hafiz PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI (CPPT)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/2
Tanggal diterbitkan Ditetapkan
STANDAR
Direktur RS. Dr. Hafiz
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Renyta Amelia, MARS

PENGERTIAN Catatan hasil penulisan perkembangan pasien oleh setiap profesional pemberi
asuhan pasien yaitu dokter, perawat dan pemberi asuhan lain kepada pasien yang
dituangkan dalam rekam medis secara sistematis dan mudah dibaca
Penulisan dalam CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ) mempunyai
sistematika model S-O-A-P untuk hasil pengkajian dan I-S-B-A-R untuk penulisan
konsultasi
TUJUAN 1. Menganalisa hasil temuan penilaian dan menggabungkan informasi
tersebut menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien
2. Integrasi hasil temuan akan memfasilitasi koordinasi penyediaan
perawatan.
3. Agar tercipta keseragaman dalam penulisan rekam medis sehingga
mempermuda dalam mengetahui kondisi pasien
KEBIJAKAN SK Direktur tentang kebijakan penulisan catatan perkembangan pasien terintegrasi
pada RS Dr. Hafiz
PROSEDUR

1. Isi identitas nama, tanggal lahir, nomor rekam medis, ruangan dan dokter
penanggung jawab di kolom sebelah kanan atas.
2. Tulis tanggal dan waktu kunjungan pada kolom
3. Tulis jenis profesi pada kolom
4. Lakukan pengkajian dan penilaian keadaan kebutuhan pasien ( keluhan,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang)
5. Catat hasil pemeriksaan dan pengkajian pasien beserta perencanaan terapi
pada kolom dalam bentuk sistematik S-O-A-P

RS Dr. Hafiz PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(CPPT)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
 2/2

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi kamar bedah
4. Ruang Bersalin
5. Ruang ICU / HCU
6. Perinatologi
7. Instalasi Laboratorium
8. Instalasi Farmasi
9. Fisiotherapi