LAPORAN KASUS
Intisari Sains Medis 2020, Volume 11, Nomor 1: 369-372
Diterbitkan oleh DiscoverSys
1Umum Praktisi
Rumah Sakit Lhokseumawe, Provinsi
Aceh, Indonesia
Bagian Bedah Toraks Jantung
2
dan Pembuluh Darah, Jurusan
Bedah, Fakultas Kedokteran
Universitas Syiah Kuala, Rumah
Sakit Umum Dr. Zainoel Abidin,
Banda Aceh, Indonesia
*
Korespondensi ke:
Yopie Afriandi Habibie; Bagian Bedah
Toraks Jantung dan Pembuluh Darah,
Jurusan Bedah, Fakultas Kedokteran
Universitas Syiah Kuala, Rumah Sakit
Umum Dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh,
Indonesia.
yopie@unsyiah.ac.id
Diterima: 13-01-2020
Diterima: 2020-03-20
Diterbitkan: 2020-04-01
Akses terbuka: http://isainsmedis.id/
Revaskularisasi limb salvage pada iskemia kronis yang
mengancam tungkai: Apakah operasi terbuka masih
merupakan pilihan terbaik di era terapi endovaskular?
Ashabul Anhar,1 Yopie Afriandi Habibie2*
ABSTRAK
Pengantar: Iskemia yang mengancam tungkai kronis (CLTI)
dianggap sebagai pola penyakit arteri perifer yang paling parah.
Ini didefinisikan oleh adanya nyeri istirahat iskemik kronis,
ulserasi atau gangren yang disebabkan oleh oklusi pembuluh
arteri perifer yang menderita diabetes tipe 2, dan juga terkait
dengan konsekuensi fisik, serta psikososial, seperti amputasi dan
depresi. Revaskularisasi yang berhasil menurunkan angka
amputasi mayor pada pasien dengan CLTI. Kemanjuran cangkok
bypass perifer dan angioplasti transluminal perkutan dalam
mencapai penyelamatan ekstremitas telah diakui.
Deskripsi Kasus: Seorang laki-laki berusia 42 tahun datang ke IGD
RSUZA dengan keluhan utama klaudikasio diatas paha kanan dan nyeri
terus menerus (rest pain) pada ekstremitas bawah kanan sejak 9 bulan
yang lalu. Riwayat amputasi jari 2dan, 3rd dan 4ini kaki kanan sejak 10 bulan
yang lalu di rumah sakit setempat, dan sekarang terdapat luka nekrotik
Kata kunci: Iskemia yang mengancam tungkai kronis, bypass bedah terbuka, penyelamatan tungkai, TASC II tipe D
Kutip Artikel Ini: Anhar, A., Habibie, YA 2020. Revaskularisasi limb salvage pada iskemia kronis yang mengancam tungkai: Apakah operasi terbuka masih
merupakan pilihan terbaik di era terapi endovaskular?. Intisari Sains Medis 11(1): 369-372. DOI:10.15562/ism.v11i1.745
PENGANTAR
Iskemia yang mengancam tungkai kronis (CLTI)
didefinisikan sebagai nyeri istirahat iskemik,
kehilangan jaringan, atau gangren dengan adanya
di
penyakit arteri perifer (PAD) dan hipoperfusi
ekstremitas bawah, seperti borok atau gangren yang
tidak sembuh.1,2 Sekitar 1% sampai 3% pasien dengan
PAD dapat datang dengan CLTI; namun, dengan
meningkatnya harapan hidup dan prevalensi diabetes
tipe 2, obesitas, dan gaya hidup yang kurang gerak,
perkiraan ini cenderung meningkat.2-4 Anamnesis dan
pemeriksaan fisik memungkinkan diagnosis dini dan
pemberian intervensi yang tepat untuk mengubah
risiko morbiditas dan mortalitas.4,5
CLTI menyebabkan amputasi yang tidak dapat
dihindari kecuali ada intervensi yang meningkatkan
perfusi arteri. CLTI dibagi menjadi akut atau kronis dan
memiliki etiologi dan riwayat alami yang berbeda.6
Iskemia ekstremitas akut (ALI) adalah gangguan sirkulasi
ke ekstremitas tanpa adanya trauma atau cedera
iatrogenik akibat emboli atau trombosis mendadak.7
Kasus CLTI dengan onset <14 hari dianggap
akut, dan ALI secara signifikan terkait dengan
P-ISSN: 2503-3638 , E-ISSN: 2089-9084
Tanda silang
jari kakinya. Pasien menderita diabetes melitus tipe 2 dan memiliki kebiasaan
buruk seperti merokok 3 bungkus sehari sepanjang waktu. Pada pemeriksaan
fisik terdapat luka di daerah tungkai bawah lebih dari 10 cm × 8 cm. Ankle
brachial index (ABI) kanan 0.6 dan kiri ABI 1.3. CT-angiography (CTA)
menunjukkan klasifikasi TASC II tipe D infra inguinal. Prosedur revaskularisasi
dilakukan untuk menyelamatkan ekstremitas dengan teknik bypass
femoropopliteal kanan dengan graft R-SVG dan debridement di area tungkai
bawah kanan sehingga iskemia tungkai bawah kanan kronis dapat diatasi.
Heparinisasi sistemik diberikan pasca operasi dan keluhan nyeri pada tungkai
bawah kanan mulai hilang. Pasien dipulangkan pada tanggal 5ini hari
perawatan dengan hasil yang baik.
Kesimpulan: Bypass bedah terbuka terus menjadi pengobatan pilihan utama,
pendekatan yang tahan lama pada sebagian besar pasien. Pencangkokan
bypass ekstremitas bawah paling berhasil dengan kualitas baik, panjang, vena
autogenous segmen tunggal dengan diameter minimal 3,5 mm.
kehilangan anggota badan dan kematian, sehingga diagnosis dan
pengobatan dini sangat penting untuk menyelamatkan
ekstremitas yang mengalami iskemia.5,6
Sebaliknya, CLTI terjadi selama beberapa minggu
hingga bulan, tetapi berada di ujung ekstrim dari
spektrum iskemia ekstremitas kronis (klasifikasi
Rutherford 4-6, Fontaine III/IV). Kepentingannya adalah
karena risiko kehilangan anggota tubuh dan kejadian
kardiovaskular yang jauh lebih tinggi daripada PAD tanpa
gejala dan klaudikasio intermiten. Prognosis yang buruk
menuntut penilaian yang lebih cepat, peran perawatan
luka yang lebih signifikan, dan penggunaan
revaskularisasi lebih awal.8,9
Tujuan pengobatan CLTI adalah untuk menghilangkan rasa
sakit, memungkinkan penyembuhan luka, meningkatkan fungsi
pasien, mencegah amputasi anggota badan dan mengurangi
angka kematian. Revaskularisasi ekstremitas bawah adalah
pengobatan lini pertama pada pasien CLTI yang dapat
mentoleransi prosedur ini. Dalam beberapa kasus, pasien CLTI
dengan beberapa komorbiditas atau kemungkinan kecil untuk
berhasil revaskularisasi mungkin memerlukan amputasi primer.
Intervensi medis simultan diperlukan untuk:
369
LAPORAN KASUS

manajemen nyeri, kontrol faktor risiko

kardiovaskular dan optimalisasi kontrol glikemik.10
Revaskularisasi adalah landasan terapi untuk
CLTI dan memiliki rekomendasi kelas I oleh semua
pedoman profesional, dapat mengurangi tingkat
amputasi.10,11 Tanpa revaskularisasi, hingga 40%
pasien dengan CLTI akan memerlukan amputasi
ekstremitas bawah dalam 1 tahun.12 Efektivitas
cangkok bypass perifer terbuka dan angioplasti
transluminal perkutan diakui baik dalam
menyelamatkan ekstremitas.13

DESKRIPSI KASUS
Pasien laki-laki 42 tahun datang dengan keluhan Gambar 2 Prosedur revaskularisasi dilakukan
nyeri pada kaki kanan yang dirasakan kurang lebih dibentuk untuk menyelamatkan ekstremitas
9 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus dengan teknik bypass femoro-popliteal
dan nyeri semakin memberatkan saat digerakkan, kanan dengan graft R-SVG menggunakan
kaki mulai menghitam dan meluas. Keluhan prolene 6-0, tunneled dari femoralis
ditimbang dalam 1 minggu sebelum datang ke proksimal sampai distal. Menunjukkan juga
rumah sakit, keluhan terasa seperti ditusuk di penyembuhan luka yang baik pada
lutut menjalar ke ujung kaki kanan. Pasien femoralis kanan dan tungkai bawah kiri
melakukan amputasi jari 2dan, 3rd, 4ini pada kaki kanan (multiple insicion untuk R-SVG harvesting)
5 bulan yang lalu dengan keluhan kaki terasa
panas dan mati rasa karena kaki sudah
menghitam.
Pasien menderita diabetes melitus tipe 2 dan memiliki
kebiasaan buruk seperti merokok 3 bungkus sehari.
Pemeriksaan fisik menunjukkan luka di daerah ekstremitas
bawah lebih dari 10 cm × 8 cm. Pemeriksaan laboratorium
menunjukkan anemia dan leukositosis. Ankle brachial index
(ABI) pergelangan kaki kanan 0,6 dan kiri
1.3. CT-angiografi menunjukkan klasifikasi tipe
Gambar 3 Evaluasi angiogram intraoperatif
menunjukkan; (A) bahwa cangkok itu paten
dari aliran masuk (panah putih), (B) ke
pembuluh aliran keluar (panah putih)
sampai ke trifurkasio poplitea kaki kanan
bawah

D TASC II dari oklusi total pada arteri femoralis

Gambar 1 CTA ekstremitas bawah kanan, menunjukkan
oklusi total pada arteri femoralis
kanan infra inguinalis akibat plak
aterosklerotik, kontras tampak terisi
oleh arteri poplitea kanan. Klasifikasi
TASC II Tipe D
kanan infra-inguinal akibat plak aterosklerotik,
kontras tampak terisi oleh arteri poplitea kanan (
Gambar 1).
Dia didiagnosis dengan CLTI Rutherford 5 TASC tipe D.
Pasien direncanakan untuk operasi elektif open bypass
femoro-popliteal dengan cangkok vena safenous terbalik.
Revaskularisasi dilakukan untuk menyelamatkan
ekstremitas di daerah ekstremitas bawah kanan sehingga
iskemia tungkai kanan bawah kronis dapat diatasi.
Pasien dalam posisi terlentang di bawah anestesi
umum, kemudian aseptik dan antiseptik dari inguinal
kanan ke kaki. Area operasi dipersempit dengan gaun
steril. Insisi di daerah inguinal kanan, identifikasi
arteri femoralis kanan, ditemukan pulsasi kemudian
eksplorasi ke arteri femoralis superfisial (SFA).
Dilakukan arteriotomi, disana

370 Diterbitkan oleh DiscoverSys | Intisari Sains Medis 2020; 11(1): 369-372 | doi:10.15562/ism.v11i1.745

adalah plak sklerotik in situ. Dilanjutkan dengan
insisi distal femur kanan distal. Identifikasi
arteri poplitea kanan, tidak ada plak sklerotik,
pembuluh intra lumen asli baik. Bersamaan
sudah dilakukan pemanenan R-SVG kiri untuk
saluran cangkok (Gambar 2).
Prosedur revaskularisasi dilakukan untuk
menyelamatkan ekstremitas dengan teknik bypass
femoro-popliteal kanan dengan graft R-SVG
menggunakan prolene 6-0, tunneled dari proksimal
sampai distal femoralis (Gambar 2). Dilanjutkan dengan
debridement pada daerah tungkai bawah kanan
sehingga iskemia tungkai bawah kanan kronis dapat
diatasi. Kepatenan cangkok dalam evaluasi yang baik
dengan angiogram intraoperatif (Gambar 3). Heparinisasi
sistemik juga diberikan intra operatif dan post operatif.
Selama hari-hari tindak lanjut, pasien tidak mengeluh
nyeri pada tungkai bawah kanan dan mulai menghilang.
Pasien dipulangkan pada tanggal 5ini hari perawatan
dengan hasil yang baik.
DISKUSI
CLTI memiliki gejala utama nyeri istirahat iskemik di
daerah yang mengalami penyempitan atau oklusi total
arteri. Kaki dan tungkai akan menjadi dingin dan mati
rasa, kulit menjadi kering dan bersisik bahkan dapat
terjadi maag yang tidak kunjung sembuh.2,5 Diabetes dan
inflamasi vaskular telah menjadi penanda risiko
aterotrombotik termasuk PAD pada CLTI. Diabetes
mellitus meningkatkan proses pembentukan ateroma.
Plak ateroma akan menjadi tidak stabil karena sel endotel
pada pasien diabetes dan mengeluarkan sitokin yang
menghambat produksi kolagen oleh sel otot polos
pembuluh darah.15
Pemeriksaan ABI dan CT-angiografi dapat
diandalkan dalam menegakkan diagnosis PAD dini
pada CLTI. Pemeriksaan ABI merupakan pemeriksaan
non invasif yang cukup akurat untuk mendeteksi
adanya PAD dan untuk menentukan derajat penyakit
ini. Pemeriksaan ankle-brachial index (ABI)
pergelangan kaki kanan 0,6 menunjukkan penyakit
arteri sedang. CT-angiografi menunjukkan klasifikasi
tipe D TASC II dari oklusi total pada arteri femoralis
kanan infra-inguinal akibat plak aterosklerotik,
kontras tampak terisi oleh arteri poplitea kanan.16,17
Tujuan revaskularisasi adalah untuk mengembalikan
aliran darah, meningkatkan penyembuhan luka, dan
membatasi tingkat amputasi. Ada beberapa pendekatan
bedah revaskularisasi, antara lain: bedah terbuka,
endovaskular, dan prosedur hibrid. Di antara ketiga
pilihan tersebut, tidak ada pendekatan yang secara
universal cocok untuk semua pasien dengan CLTI.16
Standar emas pengobatan antara operasi
bypass dan pendekatan endovaskular pada pasien
Diterbitkan oleh DiscoverSys | Intisari Sains Medis 2020; 11(1): 369-372 | doi:10.15562/ism.v11i1.745
LAPORAN KASUS
dengan CLTI masih dalam perdebatan. Operasi bypass
dikaitkan dengan mendorong patensi dan tingkat
kelangsungan hidup bebas amputasi dalam jangka
panjang, terutama dalam kasus saluran vena
autogenous. Di sisi lain, pemulihan setelah terapi
endovaskular lebih cepat daripada setelah operasi
bypass, uji coba BASIL (Bypass Versus Angioplasty for
Severe Ischemia of the Leg), yang masih menjadi satu-
satunya uji coba terkontrol acak (RCT) yang
dipublikasikan di bidang ini, menunjukkan hasil yang
sebanding antara strategi, tetapi operasi bypass disukai
untuk pasien dengan harapan hidup> 2 tahun.17
CTA pasien ini menunjukkan status run-off distal
yang baik, meskipun TASCD lesi angiografi sedang.
Mengenai masalah ini, operasi bypass diterapkan
lebih umum pada pasien yang sudah memiliki 1 atau
lebih intervensi vaskular sebelumnya. Pasien dalam
kasus ini menerima revaskularisasi bedah terbuka
karena alasan lesi oklusi total yang lama di SFA kanan
dengan hasil yang baik. Pasien dengan CLTI sering
membutuhkan revaskularisasi lengkap di semua
tempat oklusi untuk memperbarui aliran darah.7,16
Distribusi anatomi penyakit oklusi arteri merupakan
faktor dominan dalam mengembangkan strategi,
karena hubungannya dengan keberhasilan modalitas
pengobatan. Prosedur hybrid dilakukan secara
selektif untuk pasien dengan lesi sederhana (TASC A
atau B), operasi terbuka dilakukan pada penyakit
kompleks (TASC C atau D), serta terlihat pada pasien
kami.19 Penatalaksanaan revaskularisasi bedah
terbuka dilakukan untuk lesi yang memerlukan
revaskularisasi ekstensif dan kerja lama dan
umumnya terkait dengan morbiditas dan mortalitas
yang signifikan dan dilakukan pada usia muda "sehat"
sabar.16,19,20
Pencangkokan bypass ekstremitas bawah dapat memberikan
tingkat keberhasilan yang tinggi, tahan lama, dan dengan vena
autogenous segmen tunggal dengan diameter minimum
3,5 mm. Hal ini dapat dilihat pada pasien kami
dengan oklusi segmen panjang disertai dengan TASC
II tipe D yang sangat direkomendasikan untuk
revaskularisasi bedah terbuka.16,19
KESIMPULAN
Distribusi anatomi penyakit oklusi arteri merupakan
faktor dominan dalam mengembangkan strategi. Bypass
bedah terbuka terus menjadi pengobatan pilihan utama,
pendekatan yang tahan lama dalam proporsi pasien yang
signifikan. Pencangkokan bypass ekstremitas bawah
paling berhasil dengan kualitas baik, panjang, vena
autogenous segmen tunggal dengan diameter minimal
3,5 mm. Seperti yang terlihat pada pasien kami dengan
oklusi segmen panjang dengan tipe D TASC II sangat
direkomendasikan untuk revaskularisasi bedah terbuka.
371
LAPORAN KASUS
KONFLIK KEPENTINGAN
Para penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik
kepentingan mengenai penelitian ini.
PENDANAAN
Penulis bertanggung jawab atas pendanaan tanpa
keterlibatan hibah, sponsor, atau sumber
pendanaan lainnya.
KONTRIBUSI PENULIS
Semua penulis berkontribusi sama pada isi
penelitian, termasuk pengumpulan data,
analisis statistik dan sintesis data.
PERNYATAAN ETIKA
Semua data dikumpulkan dengan menggunakan rekam
medis dan pasien telah menerima informed consent yang
ditandatangani mengenai publikasi foto masing-masing
dalam artikel jurnal.
REFERENSI
1. Patel MR, ConteMS, CutlipDE, dkk. Evaluasi dan
pengobatan pasien dengan penyakit arteri perifer
ekstremitas bawah: definisi konsensus dari Peripheral
Academic Research Consortium (PARC). J Am Coll Cardiol
2015;65:931–41.
2. Aru W, Idrus A, Marcelus S, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. edisi ke-5. Jakarta: Interna; 2013.
3. Fowkes F, Rudan D, Rudan I, dkk. Perbandingan perkiraan
global prevalensi dan faktor risiko penyakit arteri perifer
pada tahun 2000 dan 2010: tinjauan sistematis dan analisis.
Lancet 2013;382: 1329–40.
4. Hiatt WR. Perawatan medis penyakit arteri perifer dan
klaudikasio. N Engl J Med 2001;344:1608–21. Kasper DL,
5. dkk. Prinsip Penyakit Dalam Harrison 19ini Edisi. New
York: Pendidikan McGraw-Hill; 2011. Varu VN; Hogg
6. AKU; Kibe MR. Iskemia ekstremitas kritis. J Vasc Surg.
2010;51(1):230-241.
7. Creager MA, Kaufman J, Conte MS. Iskemia ekstremitas akut.
N Engl J Med. 2012;366(23):2198–206.
8. Scott Kinlay. Manajemen Iskemia Anggota Badan Kritis, Circ
Cardiovasc Interv. 2016;9:e001946. DOI:10.1161/
INTERVENSI LINGKUNGAN.115.001946.)
9. Thukkani AK, Kinlay S. Intervensi endovaskular untuk
penyakit arteri perifer. Lingkaran Res. 2015;116:1599–1613.
doi:10.1161/CIRCRESAHA.116.303503.
372 Diterbitkan oleh DiscoverSys | Intisari Sains Medis 2020; 11(1): 369-372 | doi:10.15562/ism.v11i1.745
10. Luigi U, dkk. Iskemia tungkai kritis: tantangan saat ini dan prospek
masa depan, Kesehatan Vaskular dan Manajemen Risiko 2018:14
63–74.
11. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, dkk. Pedoman ACC/AHA
2005 untuk manajemen pasien dengan penyakit arteri
perifer (ekstremitas bawah, ginjal, mesenterika, dan
aorta perut): ringkasan eksekutif laporan kolaboratif
dari American Association for Vascular Surgery/Society
for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, Society for Vascular
Medicine and Biology, Society of Interventional
Radiology, dan ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines
for the Management of Patient With Peripheral Arterial
Disease) yang didukung oleh American Association of
Cardiovascular and Rehabilitasi Paru; Institut Jantung,
Paru-Paru, dan Darah Nasional; Masyarakat untuk
Keperawatan Vaskular; Konsensus Antar-Masyarakat
TransAtlantik; dan Yayasan Penyakit Vaskular.
12. Norgren L, Hiatt W, Dormandy J, dkk. Konsensus
Antar-Masyarakat untuk Pengelolaan Penyakit Arteri
Perifer (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33
Suppl 1:S1–75.
13. Goodney PP, Travis LL, Nallamothu BK, dkk. Variasi dalam
penggunaan prosedur vaskular ekstremitas bawah untuk
iskemia ekstremitas kritis. Circ Cardiovasc Qual Hasil
2012;5:94–102.
14. Murphy TP, Cutlip DE, Regensteiner JG, dkk. Latihan yang
diawasi versus pemasangan stent primer untuk
klaudikasio akibat penyakit arteri perifer aortoiliaka:
hasil enam bulan dari klaudikasio: penelitian latihan
versus revaskularisasi endoluminal (CLEVER). Sirkulasi.
2012;125:130-139.
15. Harga SA, Lorraine MW. Konsep Patofisiologi Penyakit
Dan Konsep Klinis. Jakarta: EGC; 2016.
16. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, dkk. Konsensus Antar-
Masyarakat untuk pengelolaan penyakit arteri perifer
(TASC II). Int Angiol. 2007;26(2):82-157.
17. Bisdas, dkk. Terapi Bypass Versus Endovaskular pada Pasien
CLI, JACC: Intervensi Kardiovaskular. 2016;9(24)::190-204.
18. Radiologi Diagnostik Rasad S. edisi ke-2 Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2010.
19. Michael RJ, Christopher JW, William RH, dkk.
Pembaruan Metode untuk Revaskularisasi dan
Perluasan Klasifikasi Lesi TASC untuk Memasukkan
Arteri Di Bawah Lutut: Tambahan Konsensus Antar
Masyarakat untuk Pengelolaan Penyakit Arteri
Perifer (TASC II). Ann Vasc Dis. 2015;8(4):343-357.
20. Kinlay S. Manajemen Iskemia Tungkai Kritis. Circ
Cardiovasc Interv. 2016;9(2):12-28.
Karya ini dilisensikan di bawah Atribusi Creative Commons