LAPORAN RESUM KEPERAWATAN

Nama : Bayu Harjunanto

NPM :1814201310004

Semester : 2 (Dua)

Rumah Sakit : Rumah Sakit Islam Banjarmasin

Kelompok : 15

PRAKTIK PRENERS I
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN BILINGUAL
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN 2018-2019
Nama Mahasiswa : Bayu Harjunanto
NPM : 1814201310004
Ruangan : IGD

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 22 Tahun
Alamat : Jl. Gerilya Komp. Griya Mahatama RT 23 No. 108
Diagnosa Medik :
Tanggal Masuk : 12 – 07 – 2019
Tanggal Pengkajian : 12 – 07 – 2019

B. Data Fokus
Data Subjektif :
- Pasien mengeluh sesak nafas selama 2 hari
- Pasien mengeluh pusing, mual dan muntah
- Pasien mengeluh nyeri diperut bagian kiri
P : Timbulnya nyeri dikarenakan ada kontraksi dibagian
abdomen
Q: Rasa nyeri tertusuk benda tajam
R: Nyeri terasa dibagian abdomen sebelah kiri
S: : Skala nyeri 3 ( Nyeri mulai terasa, namun masih dapat
ditoleransi)
T: Nyeri terjadi secara mendadak 2x/jam
Data Objektif :

a. Inspeksi : - pasien tampak terpasang infus

- Kesadaran umum : pasien tampak gelisah dan lemah
- Kesadaran : composmentis
- Warna kulit : normal
- Turgor : normal
b. Auskultasi : bising usus normal
c. Perkusi : Normal
d. Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen
C. Data Tambahan
1. TTV:
a) TD : 130/80mmHg
b) Nadi : 72x/menit
c) Suhu : 36,0” C
d) RR : 20x/menit
e) BB : 55 Kg
f) TB : 155 cm
g) SPO2: 98%

D. Analisis Data
Data Etiologi Masalah
DS: Pasien mengeluh sesak Ketidakefektifan Ketidakefektifan pola
nafas selama 2 hari pola nafas nafas (00032) Hal. 228
DO: berhubungan dengan NANDA-I Diagnosis
a) TD : 130/80mmHg dispnea (00032) Hal. Definisi dan klarifikasi
b) Nadi : 72x/menit 228 NANDA-I keperawatan 2018-2020
c) Suhu : 36,0” C Diagnosis Definisi
d) RR : 20x/menit dan klarifikasi
e) BB : 55 Kg keperawatan 2018-
f) TB : 155 cm 2020
g) SPO2 : 98%
h) O2 3 liter (Nasal
Kanul)
DS: Pasien mengeluh pusing, Mual berhubungan Mual (00134) Hal. 444
mual dan muntah dengan sensasi NANDA-I Diagnosis
DO: muntah (00134) Hal. Definisi dan klarifikasi
a) TD : 130/80mmHg 444 NANDA-I keperawatan 2018-2020
b) Nadi : 72x/menit Diagnosis Definisi
c) Suhu : 36,0” C dan klarifikasi
d) RR : 20x/menit keperawatan 2018-
e) BB : 55 Kg 2020
f) TB : 155 cm
DS:Pasien mengeluh nyeri Nyeri akut Nyeri akut (00132) Hal.
diperut bagian kiri berhubungan dengan 445 NANDA-I
P : Timbulnya nyeri keluhan tentang Diagnosis Definisi dan
dikarenakan ada kontraksi
intensitas klarifikasi keperawatan
dibagian abdomen
Q: Rasa nyeri tertusuk benda menggunakan skala 2018-2020
tajam nyeri (00132) Hal.
R: Nyeri terasa dibagian 445 NANDA-I
abdomen sebelah kiri Diagnosis Definisi
S: : Skala nyeri 3 ( Nyeri dan klarifikasi
mulai terasa, namun masih keperawatan 2018-
dapat ditoleransi)
2020
 T: Nyeri terjadi secara
mendadak 2x/jam
DO:
a) TD : 130/80mmHg
b) Nadi : 72x/menit
c) Suhu : 36,0” C
d) RR : 20x/menit
e) BB : 55 Kg
f) TB : 155 cm

E. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas (00032) Hal. 228
NANDA-I Diagnosis Definisi dan klarifikasi
keperawatan 2018-2020
Tujuan : Memperlancar jalan nafas saat pasien bernafas

Kriteria Hasil : Status pernafasan (NOC Edisi

Kelima)
 Dispnea ditingkatkan ke 4(ringan)
 Irama pernafasan ditingkatkan ke5 (tidak ada deviasi
dari kisaran normal)
 Frekuensi pernafasan ditingkatkan ke4 (ringan dari
kisaran normal)

Intervensi: Berdasarkan NIC Edisi keenam

 Manajemen Jalan nafas :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, posisikan pasien untuk
meringankan sesak nafas, monitor status pernafasan dan oksigenasi,
sebagaimana mestinya. Dengan waktu 16-30 menit
 Pembimbing Akademik Pembimbing klinik

(Diah Retno Wulan,Ns.,M.Kep) (Hj. Erni Yusnita,S.Kep.Ns)