LAPORAN KASUS

CLOSED FRACTURE INTRAARTIKULAR

OS CALCANEUS DEXTRA

Disusun oleh:

Dr. Benedictus Aldwin Ainsley

Dokter Pendamping:

Dr. Putu Bambang Andikayana

Dr. Putu Surya Utami

Program Dokter Internship

RSU GANESHA

2017
 Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. ID
Usia : 46 tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Alamat :Br Sukawati
Agama : Hindu
No. RM : 01.61.00
Tangungan : Umum

II. ANAMNESA
Diambil dari Autoanamnesis pada tanggal 4 Maret 2017 pukul 16.10 WITA.
 KELUHAN UTAMA : Tumit kanan terasa sangat nyeri

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Os mengeluh tumit kaki kanan terasa sangat nyeri dan bengkak sejak 30 menit
yang lalu. Tumit tidak dapat digerakkan. Os terjatuh dari lantai 1 rumahnya saat hendak
menangkap burung peliharaannya, saat terjatuh posisi dengan kaki kanan menapak
terlebih dahulu diikuti kaki kiri. Saat terjatuh os mengatakan terdengar suara retak dari
tumit kanannya. Ankle kiri terasa nyeri namun dapat digerakkan. Luka terbuka pada
kedua kaki disangkal.

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Riwayat darah tinggi disangkal.
 Riwayat kencing manis disangkal.
 Riwayat penyakit jantung disangkal.
 Riwayat alergi disangkal.
 Riwayat operasi disangkal.

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : tidak ada keluarga yang menderita keluhan

yang sama.

2
 Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

III.STATUS PRESENS
1. Status Umum
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
TTV : TD = 110/60mmHg
Nadi = 90x/menit
Nafas = 15x/menit
Suhu = 36.30C
Skala Nyeri :7
Kulit : warna kulit kecoklatan, turgor baik, ikterik (-), anemis (-)
Kelenjar limfe : pembesaran kel.limfe (-)
Wajah : raut wajah baik, simetris
Kepala : bentuk dan ukuran normal, benjolan (-)
Mata : kedudukan bola mata normal, CA (-/-), SI (-/-), pupil bulat,
isokor, diameter 3 mm, refleks cahayalangsung dan tidak
langsung (+/+)
Telinga : bentuk dan ukuran normal
Hidung : bentuk normal, depresi tulang hidung (-), septum deviasi (-)
Mulut : bibir dan mukosa kering (-), mukosa hiperemis (-)
Leher : trakea ditengah, pembesaran kel.tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : I : pulsasi ictus cordis (-)
P : pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV MCLS
P : batas jantung kanan ICS V SLD
batas jantung kiri (apex) ICS V MCLS
batas pinggang jantung ICS III PSLS
A : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : I : bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan nafas
P : stem fremitus kanan-kiri depan-belakang sama kuat
P : sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hepar ICS VI MCLD
A : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

3
 Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

Abdomen : I : flat, scar (-), striae (-)

A : BU (+)
P : timpani diseluruh kuadran abdomen, nyeri ketok CVA (-)
P : supel, teraba massa (-), teraba hepar-lien (-)
Anus / Genitalia : kelainan (-)
Ekstremitas : lihat status lokalis bedah orthopedik

2. Status Lokalis Bedah Orthopedik

Regio : Pedis dextra
Look : Deformitas (+), hematom (-), edema (+), perdarahan (-), fragmen tulang
yang menonjol (-), kulit ujung ekstremitas tampak pucat / biru / hitam (-),
pemendekan tulang (-)
Feel : Nerve : rangsang raba (+)  sensorik baik, nyeri tekan (+)
Vascular : pulsasi a.dorsalis pedis teraba cukup
Move : Tidak dapat digerakkan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Pedis Dextra (AP/Lateral)

4
 Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

V. RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 46 tahun post trauma dengan keluhan nyeri
pada tumit kanan. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak menjalar ke bagian tubuh lain.
Selain itu, tumit kanan pasien juga tidak dapat digerakkan. Tampak pembengkakan dan tidak
tampak luka terbuka pada tumit kanan. Tumit kiri dirasakan nyeri namun dapat digerakkan
Pusing, mual-muntah dan amnesia disangkal..
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis (GCS 15), TD 110/60 mmHg, nadi 90x/menit, nafas 15x/menit, suhu
36.50C.Pada pemeriksaan status lokalis bedah orthopedik didapatkan nyeri tekan pada tumit
kanan. Fungsi sensorik dan vaskularisasi masih baik. Pergerakan terbatas. Pada pemeriksaan
foto pedis kanan didapatkan fraktur ekstraartikular os calcaneus dextra.

VI. DIAGNOSA KERJA

Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

VII. TATALAKSANA
 Injeksi Ketorolac
 Konsul sp.OT
 Imobilisasi kaki dengan ransel verban selama 1 bulan
 Meloxicam 7.5 mg 3x1

VIII. PROGNOSIS
 Ad vitam : ad bonam
 Ad fungtionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

5
 Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

TINJAUAN PUSTAKA

FRAKTUR
Definisi

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang
rawan yang disebabkan oleh rudapaksa.

Mekanisme trauma

Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tuIang menahan tekanan terutama tekanan
membengkok, memutar, dan tarikan.

Trauma bisa bersifat :

1. Trauma langsung, dimana menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur
pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut
rnengalami kerusakan.
2. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah
fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula.
Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.
Klasifikasi fraktur

Berdasarkan hubungan dengan dunia luar terbagi atas :

1. Tertutup : bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.
2. Terbuka : bila terdapat hubungan antara fragmen dengan dunia luar karena ada perlukaan
dikulit.
Fraktur terbuka berdasarkan klasifikasi R.Gustillo, Merkow dan Templeman (1990).

1. Derajat I : luka kurang dari 1 cm. Biasanya karena luka tusukan dari fragmen tulang
yang menembus kulit, terdapat sedikit kerusakan jaringan dan tidak terdapat tanda-tanda
trauma yang hebat pada jaringan lunak.
2. Derajat II : Laserasi kulit melebihi 1 cm tetapi tidak ada kerusakan jaringan yang
hebat.Terdapat kerusakan yang sedang dari jaringan dengan sedikit kontaminasi dari fraktur.

6
 Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

3. Derajat 3 : Kerusakan jaringan lunak meliputi kulit, otot, dan neurovaskuler serta
kontaminasi yang tinggi, terbagi 3 atas :
i. Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah, walaupun terjadi laserasi yang
hebat. Fraktur bersifat segmental atau kominutif yang hebat.
ii. Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi
yang hebat.
iii. Fraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan arteri memerlukan perbaikan tanpa
melihat kerusakan jaringan.
Berdasarkan garis patah:

1. Komplit : bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua
korteks tulang.
2. Inkomplit : bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang, seperti :
 Hairline fracture (patah retak rambut).
 Buckle fracture atau torus fracture, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi
tulang spongiosa di bawahnya, biasanya pada radius distal anak-anak.
 Greenstick fracture mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi
pada tulang panjang anak.
Berdasarkan jumlah garis patah:

1. Simple : satu garis patah.

2. Segmental : garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan.
Bila dua garis patah disebut fraktur bifocal

3. Multipel : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang
berlainan tempatnya, misalnya fraktur femur, fraktur

kruris, dan fraktur tulang belakang.

4. Kominutif : lebih dari satu garis fraktur dan saling bemubungan.

Berdasarkan arah garis patah:

1) Melintang : trauma angulasi atau langsung.

2) Oblik : trauma angulasi.

7
 Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

3) Spiral : trauma aksial-fleksi pada tulang spongiosa.

4) Avulsi : trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya di
tulang,misalnya fraktur patella.

Berdasarkan dislokasi fragmen :

1. Undisplaced (tidak bergeser), garis patah komplit tetapi kedua fragmen

tidak bergeser, periosteumnya masih utuh.

2. Displaced (bergeser), terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang terbagi

menjadi : - dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran
searah sumbu dan overlaping.

- dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut).

- dislokasi ad latum (pergeseran dimana kedua fragmen saling

menjauhi).

Berdasarkan usia pasien :

- Patah tulang pada anak (pada anak jarang menderita robekan ligamen) :
komplit, dahan hijau, tekuk (termasuk jenis patah dahan hijau).

- Patah tulang pada orang dewasa (oarng dewasa lebih banyak menderita patah
tulang panjang).

- Patah tulang pada orang tua (orang tua lebih sering menderita patah tulang
yang osteoporotik seperti vertebra atau kolum femur).

Berdasarkan komplikasi dan tanpa komplikasi, bila ada harus disebut. Dapat berupa
komplikasi dini atau lambat, lokal atau sistemik, oleh trauma atau akibat pengobatan.

Gambaran klinis fraktur

Anamnesis.

Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi

8
 Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

didaerah trauma dan mungkin fraktur terjadi di daerah lain.

Trauma harus diperinci kapan terjadinya, dimana terjadinya, jenisnya, arah trauma dan
posisi pasien atau ekstermitas bersangkutan (mekanisme trauma). Jangan lupa meneliti
kembali trauma ditempat lain secara sistematik dari kepala, muka , leher, dada, perut.

Pemeriksaan fisik.

Perlu diperhatikan adanya syok, anemia , perdarahan, kerusakan organ-organ lain, faktor
predisposisi, misalnya pada fraktur patologis.

Pemeriksaan lokal.

1. Inspeksi (look).
- Bandingkan dengan bagian yang sehat.

- Perhatikan posisi anggota gerak.

- Keadaan umum pasien secara keseluruhan.

- Ekspresi wajah karena nyeri.

- Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan.

- Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur

tertutup atau terbuka.

- Lakukan survey pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada oragan-organ lain.
- Perhatikan kondisi mental pasien.
2. Palapasi (feel).
- Temperatur setempat.

- Nyeri tekan, yang bersifat superficial biasanya disebabkan oleh kerusakan

jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.

- Krepitasi, diketahui dengan-perabaan dan harus berhati-hati.

9
 Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

- Pemeriksaan vascular pada daerah distal trauma berupa palpasi.

3. Pergerakan (move).
Dengan mengajak pasien untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan
distal dari daerah yang mengalami trauma.

Pemeriksaan penunjang.

- Foto polos.
- CT scan.
- MRI.
Penatalaksanaan awal

Sebelum dilakukan pengobatan definitif pada fraktur, maka diperlukan :

- Pertorongan pertama : yang penting dilakukan adalah dengan memperhatikan airway,

breathing, circulation, disability pada pasien. Kemudian menutup luka dengan verban yang
bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa
nyaman dan mengurangi nyeri.
- Penilaian klinis : dinilai apakah luka itu luka tembus tulang, adakah trauma pembuluh
darah/saraf atau trauma alat-alat dalam lain.
- Resusitasi: kebanyakan penderita datang dengan fraktur multiple tiba di rumah sakit dengan
syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi pada frakturnya sendiri berupa
pemberian tranfusi darah dan cairan lainnya serta obat-obat anti nyeri.
Prinsip terapi fraktur

1. Reduksi

Adalah pemulihan keselarasan anatomi bagi tulang fraktur. Reposisi memerlukan

pemulihan panjang serta koreksi deformitas angular dan rotasional. Reposisi mannipulatif
biasanya dapat dilakukan pada fraktura ekstremitas distal (tangan, pergelangan tangan. kaki,
tungkai), dimana spasme otot tidak berlebihan. Traksi bisa diberikan dengan plester felt
melekat diatas kulit atau dengan memasang pin tranversa melalui tulang, distal terhadap
ftaktur. Reduksi terbuka biasanya disertai oleh sejumlah bentuk fiksasi interna dengan plat &
pin, batang atau sekrup.

10
 Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

Dalam keadan spesifik, mungkin memuaskan membuang bagian tulang daripada reduksi.
Fraktura kominuta patella atau kaput radii, dimana putusnya permukaan sendi menghalangi
anatomi, paling tepat diterapi dengan pembuangan patella atau kaput radii.

2. Imobilisasi.
Bila reduksi telah dicapai, maka diperlukan imobilisasi tempat fraktur sampai timbul

penyembuhan yang mencukupi. Kebanyakan fraktur ekstremitas dapat diimobilisasi dengan

dengan gips fiberglas atau dengan brace yang tersedia secara komersial. Pemasangan gips
yang tidak tepat bisa menimbulkan tekanan kuIit, vascular, atau saraf. Semua pasien fraktur
diperiksa hari berikutnya untuk menilai neurology dan vascular.

Bila traksi digunakan untuk reduksi, maka traksi juga bertindak sebagai imobilisasi
dengan ektremitas disokong di atas ranjang atau di atas bidai sampai reduksi tercapai.
Kemudian traksi diteruskan sampai ada penyembuhan yang mencukupi, sehingga pasien dapat
dipindahkan memakai gips/brace.

3. Rehabilitasi
Bila penyatuan tulang padat terjadi, maka rehabilitasi terutama merupakan

masalah pemulihan jaringan lunak. Kapsula sendi, otot dan ligamentum berkontraksi
membatasi gerakan sendi sewaktu gips/bidai dilepaskan. Dianjurkan terapi fisik untuk gerakan
aktif dan pasif serta penguatan otot.

Penyembuhan fraktur.

Proses penyembuhan fraktur muIai terjadi segera setelah tulang mengalarni kerusakan
apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Terbagi dalam
beberapa fase :

1. Fase hematom (sampai hari ke 5) terjadi kerusakan canalis Havers saat fraktur sehingga

terjadi perdarahan dan pembekuan yang membentuk hematom.

2. Fase proliferasi (sampai hari ke 12) hematom merupakan media yang baik untuk timbulnya
reaksi soft tissue di sekeliling fraktur, kemudian sel-sel osteogenik berproliferasi pada bagian

11
 Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

periosteum membentuk internal callus.

3. Hard callus/ clinical union stage (sampai minggu ke 12) Pada fase ini callus mengalami

ossifikasi endokhondral, ketika callus menjadi padat dan pergerakan tidak terjadi lagi pada
tempat fraktur (clinical union).

4. Fase konsolidasi (6-8 bulan). Terjadi penimbunan dan penyerapan tuIang dan terlihat pada
foto Roentgen sehingga disebut radiological union.

5. Remodelling (6-12 bulan) terjadi pembentukan sesuai dengan aslinya.

Fraktur Calcaneus

Tulang calcaneus terdiri dari tulang spongiosa, dengan cortex yang tipis. Pada tulang
calcaneus kaya akan vaskularisasi, maka mudah dimengerti pada fraktur calcaneus mudah terjadi
penyembuhan.

12
Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

13
 Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

Mekanisme trauma.

Dapat disebabkan daya puntir yang akan menyebabkan terjadinya fraktur calcaneus
ekstraartikular. Sedangkan daya tekan vertikal akibat jatuh dari ketinggian akan

menyebabkan fraktur intraartikular.

Klasifikasi.

Ekstraartikular fraktur, dimana garis patahnya tidak menembus permukaan sendi subtalar.
Terjadi pada tuberositas calcanueus dapat berupa patah tulang yang vertikal maupun horisontal.
Secara klinis ditandai dengan adanya rasa nyeri yang hebat, pembengkakan, dan ketidak
mampuan kaki yang sakit menopang badan, kalkalneus menjadi lebar dan datar.

Intraartikular fraktur, dimana garis patah menembus permukaan sendi subtalar.

Gambaran klinisnya pembengkakan yang lebih hebat daripada ekstraartikular, disertai
kehilangan bentuk, tumit yang lebih tinggi serta nyeri yang hebat pada pergerakan sendi subtalar.

Pemeriksaan fisik.

Rasa sakit dan nyeri di daerah sinus tarsi. Kadang kala disertai ecchymosis Bengkak pada
jenis ekstraartikular tidak begitu jelas. Penderita tidak dapat berdiri. Pada jenis intraartikular
pembekakan tumit pada daerah yang patah lebih pendek. Pegang tumit pasien dengan telapak
tangan, kemudian remaslah dengan lembut, bila terasa nyeri maka kemungkinan besar di daerah
tersebut terdapat fraktur.

Mondor sign, perhatikan telapak kaki bagian distal pasien bila terdapat ecchymosis, maka
tanda tersebut merupakan tanda yang patognomonik pada fraktur os calcaneus.

Periksalah apakah ada tanda-tanda dari compartment syndrome, yaitu berupa

paresthesisa, edema, pucat, denyut nadi yang melemah atau hilang, rasa sakit yang sangat bila
dilakukan fleksi pasif pada ibu jari kaki.

Harus diperhatikan pula kemungkinan adanya nyeri didaerah lumbal atau vertebra
thorakalis. Hal ini penting karena menurut Carve 10 % dari fraktur calcaneus diikuti oleh fraktur
vertebra lumbal atau vertebra thorakal.

14
 Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

Radiologi.

Proyeksi anteroposterior, proyeksi lateral dan aksial.

Pada proyeksi lateral perlu dilakukan penilaian Bohler’s Angel, yaitu persinggungan dua
garis. Garis pertama ditarik dari ujung puncak (prosesus) facies articularis talaris anterior menuju
ujung puncak prosesus facies articularis talaris posterior. Garis kedua didapat dengan menarik
garis dari ujung puncak prosesus facies articularis talaris posterior menuju puncak dari
tuberositas posterior. Rata-rata sudut yang dibentuk 25°-40°. Pada fraktur yang berat sudut
tersebut dapat berkurang, bahkan sampai negatif.

Penanggulangan.

Pada jenis ekstraartikular, bila tidak terjadi dislokasi garis patahnya, cukup dilakukan
immobilisasi dengan gips sirkuler di bawah lutut. Bila terjadi dislokasi dilakukan reposisi dengan
menekan fragmen yang menonjol kearah dalam, posisi kaki dibuat equinus, baru dipasang gips
sirkuler dibawah lutut.

Untuk jenis ekstraartikular pada patah tulang vertikal, kedua fragman dikompresi secara
manual dari kedua sisi dan kemudian kaki diistirahatkan dengan posisi terangkat selama satu
minggu dan setelah bengkak berkurang , dipasang gips dalam posisi equinus untuk mencegah
pergeseran selanjutnya.

Untuk jenis intraartikular dimana permukaan sendi subtalar amblas, dilakukan open
reduksi, dan yang amblas diangkat kembali dan daerah yang berlubang ditandur alih tulang
spongiosa, setelah itu dilakukan immobilisasi denga gips sirkuler bawah lutut kurang lebih 6
minggu.

15
 Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

Pada fraktur kominutif tidak dilakukan reduksi. Pengobatannya nonbedah dengan

mengankat kaki satu minggu dan latihan yang aktif.

Hasil pengobatan biasanya tidak memuaskan , misalnya tumit terlihat melebar, kaku serta
nyeri pada sendi subtalar, dan penurunan kekuatan otot betis. Tindakan operatif berupa artrodesis
sendi subtalar dapat dilakukan dua-tiga minggu sesudah cedera, dan menopang berat badan tidak
diperbolehkan sedikitnya tiga bulan.

Komplikasi.

- Malunion.

- Arthritis post traumatic.

Gambar diatas adalah fraktur calcaneus tipe avulsi, pasien jatuh dari ketinggian 8 meter dari
tangga

Gambar di atas adalah fraktur calcaneus post internal fixation. Pada pasien yang sama.

16
 Fraktur Tertutup Ekstraartikular Os Calcaneus Dextra

DAFTAR PUSTAKA

1) Acosta J, Adams CA, et al. Townsend : Sabiston Textbook of Surgery. 18 th edition. Saunders
Elsevier. 2007
2) Brunicardi FC, et al. Schwartz’s Principle of Surgery. 8th edition. McGrawHill. 2004
3) Doherty GM, Way LW. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12 th edition. USA:
McGrawHill. 2006
4) Duckworth T, et al. Lecture Notes Orthopaedics and Fracture. 4 th edition. UK: Wiley-
Blackwell. 2010
5) Sjamsuhidayat R, De Jon W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2010

17