TUGAS KELOMPOK

“TRAUMA MEDULLAH SPINALIS”

MK : KMB II

DMK:NS.,U.,B.,OHORELLA.,M.,KE.SP.,KEP.,B.

DI SUSUN OLEH:

KELOMPOK 9

NAMA: BINA RUMATIGA

MURSAL KILIAN

NUR HASNA RUMODAR

KLS:IIA

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLTEKNIK KEMENKES KESEHATAN MALUKU

PRODI KEPERAWATAN MASOHI

T-A 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum.Wr.Wb

Puji Syukur Kami Ucapkan Atas Kehadiran Allah Swt Yang

Melimpah Karena Telah Melimpahkan Rahmat Dan Hidayah Nya,
Sehingga Kami Dapat Menyelesaikan Makalah Dengan Baik Serta
Merupakan Bentuk Tanggung Jawab Kami Pada Tugas Yang
Diberikan Untuk Makalah Ini

Adapun Kekurangan Dari Makalah Ini Kami Harap Dapat

Dimaklumi Dikarenakan Kami Sama-Sama Belajar Untuk
Kedepanya.

Dalam Pembuatan Makalah Ini, Penulis Menyadari Bahwa Masih

Ada Kekurangan. Oleh Karena Itu, Kami Mengharapkan Kritik Dan
Saran Yang Membangun Dari Pembaca.

Kami Berharap Walaupun Makalah Ini Belum Sempurna, Tetapi

Hendaklah Makalah Ini Dapat Memberikan Manfaat Bagi Pembaca.

Masohi, 28 Januari 2021

Hormat Penulis

Kelompok 9
 Daftar Isi

Kata Pengantar.........................................................................

Daftar Isi ................................................................................

Bab I Pendahuluan

A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan Penulisan

Bab Ii Pembahasan

Bab Iii Penutup

A. Kesimpulan
B. Saran

Daftar Pustaka............................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN

A.Latar Belakang

Trauma Medulla Spinalis Adalah Suatu Kerusakan Fungsi Neurologis

Yang Disebabkan Seringkali Oleh Kecelakaan Lalu Lintas. Apabila
Cedera Itu Mengenai Daerah L1-2 Dan/Atau Di Bawahnya Maka Dapat
Mengakibatkan Hilangnya Fungsi Motorik Dan Sensorik Serta
Kehilangan Fungsi Defekasi Dan Berkemih.Trauma Medulla Spinalis
Diklasifikasikan Sebagai Komplet : Kehilangan Sensasi Fungsi Motorik
Volunter Total, Dan Tidak Komplet : Campuran Kehilangan Sensasi
Dan Fungsi Motorik Volunteer.(1)Trauma Medulla Spinalis Adalah
Masalah Kesehatan Mayor Yang Mempengaruhi150.000 Orang Di
Amerika Serikat, Dengan Perkiraan 10.000 Trauma Baru Yang Terjadi
Setiap Tahun. Kejadian Ini Lebih Dominan Pada Pria Usia Muda
Sekitar Lebih Dari 75% Dari Seluruh Trauma. Data Dari Bagian Rekam
Medik Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Didapatkan Dalam 5 Bulan
Terakhir Terhitung Dari Januari Sampaijuni 2003 Angka Kejadian
Angka Kejadian Untuk Fraktur Adalah Berjumlah 165 Orang Yang Di
Dalamnya Termasuk Angka Kejadian Untuk Trauma Medulla Spinalis
Yang Berjumlah 20 Orang (12,5%)(2).Pada Usia 45-An Fraktur Banyak
Terjadi Pada Pria Di Bandingkan Pada Wanita Karena Olahraga,
Pekerjaan, Dan Kecelakaan Bermotor. Tetapi Belakangan Ini Wanita
Lebih Banyak Dibandingkan Pria Karena Faktor Osteoporosis Yang Di
Asosiasikan Dengan Perubahan Hormonal (Menopause).
B.Rumusan Masalah

Adapun Rumusan Masalah Berkaitan Dengan Yang Diatas Sebagai

Berikut :

•Apa Yang Dimaksud Dengan Peyakit Trauma Medullah Spinalis?

•Bagaimana Etimologi Trauma Medullah Spinalis?

•Bagaimana Patofisiologi Trauma Medullah Spinalis?

•Bagaimana Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Yang Diberikan Pada

Trauma Medullah Spinalis?

Tujuan Penulisan:

Adapun Tujuan Penulisan Yaitu Sebagai Acuan Dalam Proses Belajar

Mengajar Serta Membantu Dosen Dalam Proses Perkuliahan
Sebagaimana Melaksanakan Hak Dan Kewajiban Sebagai Mahasiswa
Dalam Pembuatan Tugas
 BAB II

PENGERTIAN

A.Pengertian Medula Spinalis

Medula Spinalis Atau Sumsum Tulang Belakang Ialah Saraf Pipih Yang
Menjadi Ekstensi Dari Sistem Saraf Inti Dari Otak Dan Melingkupi Serta
Dibentengi Oleh Tulang Belakang. Fungsi Utama Sumsum Tulang
Belakang Ialah Pengangkutan Penghasilan Rangsangan Antara Periferi
Dan Otak. Fungsi Lain Sumsum Tulang Belakang Yakni Mengatur
Gerakan Spontan, Tergolong Gerakan Spontan Pada Mata, Hidung
Dan Sebagainya.

Sumsum Tulang Belakang Dibalut Oleh Membran Meninges. Apabila

Disimak Secara Horizontal, Sumsum Tulang Belakang Bagian Luar
Kelihatan Berwarna Putih Dan Bagian Dalam Berupa Kupu-Kupu Yang
Berwarna Abu-Abu.

Pada Bagian Yang Berwarna Putih Banyak Menyimpan Neurit Yang

Dibungkus Myelin. Bagian Tersebut Untuk Menggeletakkan Impuls
Mengarah Ke Otak Dan Dari Otak Mengarah Ke Efektor. Bagian Yang
Berwarna Abu-Abu Menyimpan Serat Saraf Yang Tidak Terdapat
Mielinnya. Bagian Tersebut Dibedakan Menjadi Dua Yakni Pangkal
Dorsal Ataupun Pangkal Posterior Dan Pangkal Ventral Ataupun
Pangkal Anterior. Pangkal Dorsal Menyimpan Neuron Sensorik Dan
Pangkal Ventral Menyimpan Neuron Motorik.
B.Penyebab Trauma Medulla Spinalis

Disebabkan Oleh Trauma Seperti Kecelakan Lalu

Lintas,Jatu,Olahraga,Atau Kecelakan Kerja Karena Vertebra Servikalis
Memiliki Resiko Paling Besar Kemudian Kerusakan Medulla Spinalis
Sering Menyebabkan Trauma,Disebabkan Dilokasi,Rotasi Dan
Hipervelksi Atau Hiperekstensi Medulla Spinaslis.Terapi Pada Kasus
Cedera Medulla Spnalis Terutama Di Tujukan Untuk Meningkatkan Dan
Mempertahankan Fungsi Sesorik Dan Motorik.Pasien Dengan Cedera
Medulla Spinalis Untuk Kembali Normal.

C.Patofisiologi:

Mekanisme Trauma Dan Stabilitas Fraktur Trauma Medulla Spinalis

Dapat Menyebabkan Komosio,Kontosio, Laserasi Atau Kompresi
Medulla Spinalis. Patomekanika Lesi Medulla Spinalis Berupa
Rusaknya Traktus Pada Medulla Spinalis, Baik Asenden Ataupun
Desenden. Medulla Spinalis Dan Radiks Dapat Rusak Melalui 4
Mekanisme Yaitu:

1.Kompresi Oleh Tulang, Ligamen,Herniasi Dan Hematoma Yang

Paling Berat Adalah Kerusakan Akibat Kompresi Tulang Dan Kompresi
Oleh Korpus Vertebra Yang Mengalami Dilokasi Kepostorior Dan
Trauma Hiporektensi.

2.Regangan Jaringan Berlebihan Biasanya Terjadi Pada Hiperleksi.

Toleransi Medulla Spinalis Terdapat Regangan Akan Menurun Dengan
Bertambahnya Usia.

3.Edema Medulla Spinalis Yang Timbul Setelah Trauma Ganggu Aliran

Darah Kapiler Dan Vena.
D.Manifesta Kliniki Trauma Medullah Spinalis

Trauma Medullah Spinalis Adalah Kerusakan Fungsi Neurologi Yang

Di Sebabkan Sering Kali Oleh Kecelakan Lalu Lintas.Apabila Trauma
Itu Mengenai Daerah/Maka Dapat Mengakibatkan Hilangnya Motoric
Dan Sensorik Serta Kehilangan Fungsi Defekasi Dan Berkemih.Trauma
Medullah Spenalis Diklarifikasikan Sebagai Komplet:Kehilangan
Sensasi Fungsi Motoric Volunter Total Dan Tidak Komplet:Campuran
Kehilangan Sensasi Dan Fungsi Motoric Volunter.

Tanda & Gejalahnya

1. Nyeri Akut Pada Belangkan Leher,Yang Menyebar Sepanjang

Saraf Yang Terkena
2. Paraplegia
3. Tingkan Neurologic
4. Paralisis Sensorik Motori Total
5. Kehilangan Control Kandung Kemih(Revensi Urine,Distensi
Kandung Kemih)
6. Penurunan Keringat Dan Tonusvasasomoto
7. Penurunan Fungsi Pernapasan
8. Gagal Nafas
9. Hilangnya Refelksi Refelks Spinal Dibatas Luka
10. Hilangnya Tonusvaso Motor(Hipotensi),
11. Tidak Ada Keringat Di Bawah Batas Luka
12. Inkontinensia Urine Dan Verentesi Veses Berlangsung Lama
Hiperfleks/Paralisis Spati

E.Pelaksanaan:

Penatalaksanaan Pada Trauma Medulah Spinalis Terdiri Dari Atas

Penatalaksanaan Pra Rumah Sakit,Evaluasi Pelaksanaan Gawat
Darurat,Dan Medikamentosa.Terapi Hanya Terbatas Realignment
Strukut Anatomi Dan Stabilitasi,Colomuna Vertebralis Atau Dekompresi
Medulah Spinasi Selamah Proses Penyembuhan Pasien Di Berikan
Tindakan Rehabilitasi Intensif Untuk Mengoptimalkan Fungsi
Neurologis Yang Masih Ada.

1.Penatalaksanaan Pra Rumah Sakit

Penatalakasanaan Trauma Medulla Spinalis Di Mulai Segera Terjadi

Trauma.Penatalaksaan Pra Rumah Sakit Di Perlukan Dalam
Menentukan Proknosisi Pemulihan Nerologis Pasien Trauma Medulla
Spenalis

F. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Diagnostik Adalah Penilaian Klinis Tentang Respon

Individu,Keluarga Dam Komunikan Terhadap Suatu Masalah
Kesehatan Dan Proses Kehidupan Aktual Maupun Potensial. Hasil
Suatu Pemeriksaan Laboratorium Sangat Penting Dalam Membantu
Diagnosa, Memantau Perjalanan Penyakit Serta Menentukan
Prognosa. Karena Itu Perlu Diketahui Faktor Yang Yang
Memepengaruhi Hasil Pemeriksaan Laboratorium.

G. Komplikasi

Komplikasi Yang Sering Dijumpai Pada Pasien Dengan Spinal Cord

Injury Bisa Dibagi Menjadi Akut Dan Kronis.

2. Evaluasi

Fase Evaluasi Terdiri Atas Observasi Primer Dan Skunder.Observasi

Primer Terdiri Atas A B C D E,:

A. Airway Mytenace Degan Kontor Pada Vertebra Spinalis

B. Breating Dan Ventilasi
C. Circulation Degan Control Perdarahan
D. Disabllity (Status Neurologis)
E. Exporsure/Envirotal Control .
 Konsep Keperawatan

A.Pengkajian

•Anamnesa

Tujuan Dari Pengkajian Atau Anamnesa Merupakan Kumpulan

Informasi Subyektif Yang Diperoleh Dari Apa Yang Dipaparkan Oleh
Pasien Terkait Dengan Masalah Kesehatan Yang Menyebabkan
Pasien Melakukan Kunjungan Ke Pelayanan Kesehatan (Niman, 2013).
Identitas Pasien Yang Perlu Untuk Dikaji Meliputi:

a. Meliputi Nama Dan Alamat

b. Jenis Kelamin
c. Umur: Paling Sering Menyerang Orang Yang Berusia Lanjut
d. Pekerjaan

1. Data Demografi

1. Kanker Kolon Sering Titemukan Dan Terjadi Pada Usia

Lanjut/Lansia
2. Pada Wanita Sering Ditemukan Kanker Kolon
3. Die Atau Konsumsi Diet Yang Tidak Baik, Tinggi Protein, Tinggi
Lemak Dan Rendah Serat

•Riwayat Kesehatan Keluarga

Adanya Riwayat Kanker Pada Keluarga, Diidentifikasi Kanker Yang

Menyerang Tubuh Dan Organ Termasuk Kanker Kolorektal Yang
Diturunkan Sebagai Sifat Dominan.

•Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan Utama :

Klien Mengeluh Lemas, Nyeri Abdomen Dan Kembung

Rambut Rontok, Nafsu Makan Menurun, Kualitas Daya Hidup Rendah

Klien Mengalami Anoreksia, Mual, Muntah, Dan Penurunan Berat
Badan Secara Drastis

•Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat Alergi Obat(Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) Klien

Tidak Pernah Mempunyai Riwayat Alergi Obat, Makanan, Binatang
Dan Lingkungan.
•Pemeriksaan Fisik (Head Toe To)

Keadaan Umum:

Keadaan Umum Baik, Kesadaran Compos Mentis

Skala Nyeri Meningkat

Tanda Vital:

A.Tekanan Darah : Sistolik Normal / Diastolik Tidak Normal

B.Nadi : Normal

C.Rr : Normal

D.Suhu : Tidak Normal

Interpretasi :

Tekanan Darah Pasien Tidak Normal Dikarenakan Faktor Usia, Nadi

Tidak Normal Karena Pasien Biasanya Nyeri, Rr, Suhu Dalam Batas
Normal Dan Tidak Ada Gangguan.

Pengkajian Fisik Head To Toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1.Kepala

Inspeksi : Tidak Ada Benjolan/Kanker Kolon , Tidak Ada Lesi Dikepala,

Penyebaran Rambut Merata, Rambut Bersih, Hitam, Tidak Ada
Ketombe.

Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan

2.Mata

Inspeksi : Konjungtiva Anemis, Posisi Dan Kesejajaran Mata Normal,

Dilatasi Pupil Normal, Ada Reaksi Dengan Cahaya, Tidak Memakai
Kacamata, Fungsi Penglihatan Normal.

Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan

3.Telinga
Inspeksi : Bentuk Dan Ukuran Telinga Normal, Tidak Ditemukan
Pembengkakan, Telinga Dalam Keadaan Bersih, Ketajaman
Pendengaran Normal.

Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan

4.Hidung

Inspeksi : Bentuk Hidung Normal, Simetris, Pernapasan Cuping

Hidung, Bersih, Tidak Ada Pembengkakan, Tidak Ada Secret

Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan

5.Mulut

Inspeksi : Bibir : Mukosa Bibir Kering, Rongga Mulut : Jumlah Gigi

Lengkap, Lidah : Bersih, Warna Lidah Putih

6.Leher

Inspeksi : Bentuk Normal, Simetris, Tidak Ada Distensi Vena Jugularis,

Tidak Ada Pembesaran Kelenjar Getah Bening

Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan, Teraba Nadi Karotis

7.Dada

Inspeksi : Bentuk Dada Normal , Simetris , Tidak Ada Retraksi Dada

Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan

Perkusi : Suara Paru-Paru Sonor (Normal), Suara Jantung Pekak

Auskultasi: S1-S2, Suara Nafas Vesikuler, Tidak Ada Suara Nafas

Tambahan Seperti Ronkhi, Wheezing, Snoring

8.Abdomen

Inspeksi : Distensi Abdomen, Adanya Benjolan Pada Abdomen

Auskultasi : Bising Usus Hiperaktif, Peristaltik Tidak Normal

Perkusi : Timpani

Palpasi :Adanya Nyeri Tekan Pada Area Abdomen

9.Urogenital

Tidak Terkaji

10.Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Inspeksi : Gerak Tangan Antara Dekstra Dan Sinistra Seimbang,

Kekuatan Otot Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan, Tidak Ada Benjolan,
Tidak Ada Massa

11. Kulit Dan Kuku

Inspeksi :

Kulit : Kulit Lembab, Warna Kulit Kuning Langsat, Turgor Kulit Baik

Kuku : Kuku Pendek Dan Bersih

Palpasi : Crt Tidak Normal

12.Keadaan Lokal

A. Masalah Keperawatan

1. Ketidak Efektifan Pola Nafas

2. Ketidak Bersihan Jalan Nafas

3. Penurunana Berfusi Jaringan

4. Gangguan Mobilitas Fisik

5. Nyeri Akut

6. Resiko Tinggi Trauma

7. Ketidak Seimbanhan Nutrisi

 8. Retensi Urien

9. Gangguan Rasa Aman Nyaman

10. Konstipasi

Berikut Kita Akan Membahas Hanya 3 Masalah

Keperawatan Yang Akan Kita Bahas Yaitu :
1.Gangguan Mobilitas Fisik

2.Nyeri akut

3.Bersihan jalan napas tidak efektif

Gangguan Mobilitas Fisik

Kategori: Fisiologi

Subkategori :Aktifitas/ Istirahat D.0054

Defenisi:

Keterbatasan Dalam Gerakan Fisik Dari Satu Atau Lebih Extremitas

Secara Mandiri

Penyebab

1. Kerusakan Intergritas Struktur Tulang

2. Perubahan Metabolisme
3. Ketidak Bugaran Fisik
4. Penurunan Kendali Otot
5. Penurunan Masa Otot
6. Penurunan Kekuatan Otot
7. Keterlambatan Perkembagan
8. Kekakuan Sendi
9. Kontraktor
10. Malnutrisi
11. Ganguan Moskuloskletal
12. Ganguan Neorom Meskuler
13. Indikasi Masa Tubuh Di Atas Presentil Ke 75 Sesuai Usia
14. Efek Agen Farmakologis
15. Program Pembatasan Gerak
16. Nyeri
17. Kurang Terpapar Informas Tentang Aktivitas Fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan Kognitif
20. Kenggenan Melakukan Pergerakan
21. Gangguan Sensorik Persepsi

Gejala Dan Tanda Mayor

Subjektif
(Tidak Tersedia)

Objektif

1. Berat Badan Menurun Minimal 10 % Dibawah Rentang

Ideal
Gejala Dan Tanda Minor
Subjektif
1. Cepat Kenyang Setelah Makan
2. Kram/ Nyeri Abdomen
3. Nafsu Makan Menurun

Objektif
1. Bising Usus Hiperaktif
2. Otot Pengunyah Lemah

Gejala Dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Mengeluh Sulit Mengerakan Ekstremitas

Objketif
1. Kekuatan Otot Menurun
2. Rentang Gerak ( Rom) Menurun

Gejala Dan Tanda Minor

1. Mngeluh Sulit Mengerakan Extremitas

Tanda Gejal Minor

Subjektif
1. Nyeri Saat Bergerak
2. Engan Melakukan Pergerakan
3. Merasa Cemas Saat Bergerak

Objektif
1. Sendih Kaku
2. Gerakan Tidak Terkordinasi
3. Gerakan Terbatas
4. Fisik Lemas
C. Perencanaan Keperawatan
Gangguan Mobilitas Fisik
Luaran Utama : Mobilitas Fisik
Luaran Tambahan : Berat Badan
Fungsi Sensorik
Keseimbagan
Konsenfasi Energi
Kordinasi Pergerakan
Motovasi
Pergerakan Sendi
Status Neorologis
Status Nutrisi
Toleransi Aktifitas

Mobilitas Fisik
Kemampuan Dalam Gerakan Fisik Dari Satu Atau Lebih Extremitas Secara
Mendiri

Kriteria Hasil:
 Pergerakan Extremitas Menurun Di Tingkatkan Ke Yang Cukup
Meningkat
 Kekuatan Otot Dari Yang Menurun Di Tingkatkan Ke Yang Sedang
 Rentang Gerakan( Rom )Dari Yang Menurun Di Tingkatkan Ke Yang
Cukup Meningkat

 Nyeri Dari Yang Meningkat Di Tingkatkam Ke Yang Cukup Menurun

 Kecemasan Dari Meningkatkan Di Tingkatkan Ke Yang Sedang
 Kaku Sendih Dari Yang Meningkat Di Tingkatkan Ke Yang Cukup
Menurun
 Gerakan Tidak Terkordinasi Dari Meningkat Di Tingkankan Ke Yang
Menurun
  Gerakan Terbatas Dari Menurun Di Tingkatkan Ke Yang Cukup
Meningkat
 Kelemahan Fisik Dari Yang Dari Menurun Di Tingkatkan Ke Yang Cukup
Menigkat

Rencana Intervensi : Memakai Acuan Buku Siki Maka Rencana Yang

Didapatkan
Ganguan Mobilitas Fisik

Intervensi Utama:

Dukungan Ambulasi Dukungan Mobilisasi

Intervensi Pendukung:

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Pemberian Obat

Dukungan Perawatan Diri Pemberian Obat Intervena

Dukungan Keperawatan Diri : Bab/Bak Pembidayaan

Dukungan Keperawatan Diri :Berpakaian Pencegahan Luka

Tekanan

Dukungan Keperawatan Diri:Makan/Minum Pengaturan Posisi

Dukungan Keperwatan Diri:Mandi Penggekanan Fisik

Edukasi Latihan Fisik Perawatan Kaki

Edukasi Teknik Ambulansi Perawatn Sirkulasi

Edukasi Teknik Transfer Perawatan Tiran Barin

Konsultasi Viatelpon Perawatan Traksi

Latihan Otot Genik Promosi Berat Badan

Manajemen Energi Promosi Kepatuhan Program

Latihan.

Manajemen Lingkungan Promosi Latihan Fisik

Manajemen Mood Teknik Latihan Pengutan Otot

Manajemen Nutrisi Teknik Latihan Sendi

Manajemen Nyeri Terapi Aktifitas

Manajemen Medikasi Terapi Pemijatan

Manajemen Medikasi Terapi Relaksasi Otot

Progresif

Manajemen Program Latihan

Manajemen Sensasi Perifer

Pemantauan Neorologis

Dukungan Ambulasi:

Definisi:Memfasilitasi Pasien Untuk Meningkatkan Aktifitas Berpindah

Tindakan

Obsevasi

-Identifikasi Adanya Nyeri Atau Keluhan Fisik Lainnya

-Identifikasi Toleransi Fisik Melakukan Ambulansi

-Monitor Frekuensi Jantong Dan Tekanan Darah Sebelum Ambulansi

-Monitor Kondisi Umum Selama Melakukan Ambulansi

Terapeautik

-Fasilitas Aktifitas Ambulansi Dengan Alat Bantu(Mis. Tongkat,Kruk)

-Fasilitas Melakukan Mobilisasi Fisik, Jika Perlu

-Libatkan Keluarga Untuk Membantu Pasien Dalam Meningkatkan Ambulasi

Edukasi

- Jelaskan Tujuan Dan Prosedur Ambulasi

- Anjurkan Untuk Melakukan Ambulasi Dini

- Ajarkan Ambulasi Sederhana Yang Harus Di Lakukan (Mis.Berjalan Dari

Tempat Tidur Ke Kursi Roda,Berjalan Dari Tempat Tidur Ke Kamar
Mandi,Berjalan Sesuai Toleransi )

B. Implementasi Keperawatan
Dukungan Ambulansi
Berikut Adalah Tindakan Keperawatan Yang Di Lakukan :

Obsevasi

-Mengidentifikasi Adanya Nyeri Atau Keluhan Fisik Lainnya

-Mengidentifikasi Toleransi Fisik Melakukan Ambulansi

-Memonitor Frekuensi Jantong Dan Tekanan Darah Sebelum Ambulansi

-Memonitor Kondisi Umum Selama Melakukan Ambulansi

Terapeautik

-Memfasilitas Aktifitas Ambulansi Dengan Alat Bantu(Mis. Tongkat,Kruk)

-Memfasilitas Melakukan Mobilisasi Fisik, Jika Perlu

-Melibatkan Keluarga Untuk Membantu Pasien Dalam Meningkatkan Ambulasi

Edukasi

- Menjelaskan Tujuan Dan Prosedur Ambulasi

- Menganjurkan Untuk Melakukan Ambulasi Dini

E.Evaluasi
Adalah Tahap Akhir Dan Proses Keperawatan Yang Menggunakan
Perbandingan Yang Sistematis Dan Terencana.

Hasil Kajian Menurut Skli

Hasil Kajian Hasil/
Pemeriksaa Keterangan
n Head Toe
To
1. Kepala Kriteria Hasil :
Berdasarkan
Inspeksi : Tidak Ada  Pergerakan
Kedua Data
Benjolan/Kanker Extremitas
Disamping
Kolon , Tidak Ada Menurun Di
Maka
Lesi Dikepala, Tingkatkan Ke
Perbandinga
Penyebaran Yang Cukup
n Antara
Rambut Merata, Meningkat
Hasil Kajian
Rambut Bersih,  Kekuatan Otot Dari
Keluhan
Hitam, Tidak Ada Yang Menurun Di
Utama Dan
Ketombe. Tingkatkan Ke
Hasil Kajian
Palpasi : Tidak Ada Yang Sedang
Menurut Slki
Nyeri Tekan  Rentang
Sebagai
2. Mata Gerakan( Rom )
Berikut :
Inspeksi : Dari Yang Menurun
Konjungtiva Di Tingkatkan Ke Ada
Anemis, Posisi Dan Yang Cukup Peningkatan
Kesejajaran Mata Meningkat Kesehatan
Normal, Dilatasi Pada
Pupil Normal, Ada  Nyeri Dari Yang Keluhan
Reaksi Dengan Meningkat Di Utama
Cahaya, Tidak Tingkatkam Ke Pasien Yang
Memakai Yang Cukup
Sudah
Kacamata, Fungsi Menurun
Terlihat Di
Penglihatan  Kecemasan Dari
Kriteria Hasil
Normal. Meningkatkan Di
Pada Slki
Palpasi : Tidak Ada Tingkatkan Ke
Nyeri Tekan Yang Sedang
Serta Penurunan
3. Telinga  Kaku Sendih Dari
Terhadap Nyeri
Inspeksi : Bentuk Yang Meningkat Di
Pada Pasien.
Dan Ukuran Telinga Tingkatkan Ke
Normal, Tidak Yang Cukup
Serta Adanya
Ditemukan Menurun
Perbaikan Pada
Pembengkakan,  Gerakan Tidak
Pergerakan
Telinga Dalam Terkordinasi Dari
Eksterminatas
Keadaan Bersih, Meningkat Di
Kekuatan
Ketajaman Tingkankan Ke
Otot,Gerakan
Pendengaran Yang Menurun
Terbatas Kelemahan
Normal.  Gerakan Terbatas
Fisik.
Palpasi : Tidak Ada Dari Menurun Di
Maka Gangguan
Nyeri Tekan Tingkatkan Ke
Mobilitas Fisik
4. Hidung Yang Cukup
Berhubungan
Inspeksi : Bentuk Meningkat
Dengan Keluhan
Hidung Normal,  Kelemahan Fisik
Utama Pasien Serta
Simetris, Dari Yang Dari
Masalah Teratasi
Pernapasan Cuping Menurun Di
Hidung, Bersih, Tingkatkan Ke
Tidak Ada Yang Cukup
Pembengkakan, Menigkat
Tidak Ada Secret
Palpasi : Tidak Ada
Nyeri Tekan
5. Mulut
Inspeksi : Bibir :
Mukosa Bibir
Kering, Rongga
Mulut : Jumlah Gigi
Lengkap, Lidah :
Bersih, Warna
Lidah Putih
6. Leher
Inspeksi : Bentuk
Normal, Simetris,
Tidak Ada Distensi
Vena Jugularis,
Tidak Ada
Pembesaran
Kelenjar Getah
Bening
Palpasi : Tidak
Ada Nyeri Tekan,
Teraba Nadi Karotis
7. Dada
Inspeksi : Bentuk
Dada Normal ,
Simetris , Tidak Ada
Retraksi Dada
Palpasi : Tidak
Ada Nyeri Tekan
Perkusi : Suara
Paru-Paru Sonor
(Normal), Suara
Jantung Pekak
Auskultasi: S1-S2,
Suara Nafas
Vesikuler, Tidak
Ada Suara Nafas
Tambahan Seperti
Ronkhi, Wheezing,
Snoring
8. Abdomen
Inspeksi : Distensi
Abdomen, Adanya
Benjolan Pada
Abdomen
Auskultasi : Bising
Usus Hiperaktif,
Peristaltik Tidak
Normal
Perkusi : Timpani
Palpasi :Adanya
Nyeri Tekan Pada
Area Abdomen
9. Urogenital
Tidak Terkaji
10. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Gerak
Tangan Antara
Dekstra Dan
Sinistra Seimbang,
Kekuatan Otot
Palpasi : Tidak Ada
Nyeri Tekan, Tidak
Ada Benjolan, Tidak
Ada Massa
11. Kulit Dan
Kuku
Inspeksi :
Kulit : Kulit
Lembab, Warna
Kulit Kuning
Langsat, Turgor
Kulit Baik
Kuku : Kuku
Pendek Dan Bersih
Palpasi : Crt Tidak
Normal
12. Keadaan
Lokal
Kondisi Umum
Pasien Biasanya
Adalah
Composmentis
Degan Nilai Gcs 14-
15

DIAGNOSA II
Nyeri Akut D.0077

Kategori:Psikologis

Subkategor:Nyeri Dan Kenyaman

Definisi

Pengalaman Sensoria Tau Emosional Yang Berkaitan Dengan Kerusakan Jaringan

Actual Dan Fungsional, Dangan Oset Mendadak Atau Lambat Beritesitas Ringan
Hingga Berat Yang Berlansung Kurang Dari Tiga Bulan.

Penyebab

Agen Pencederaan Fisik (Misalnya. Apsesis, Amputasi, Terbakar, Terpotong,

Menggangkat Berat, Prosedur Operasi, Troma, Latihan Fisik Berlebuhan)

Gejala Dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

(Menggelu Nyeri) 1.Tampak Meringis

2.Bersikap Protektif( Misalnya

Waspada Posisi Menghindari
Nyeri)

3.Gelisah

4.Frekuensi Nadi Menigkat

5.Sulit Tidur

Gejalah Dan Tanda Minor

Subjektif Objektif

(Tidak Tersedia) 1.Tekanan Darah Meningkat

2.Polah Napas Berubah

3.Nafsu Makan Berubah

4.Proses Perpikir Terganggu

5.Menarik Dirih

6.Berfokus Pada Diri Sendiri

7.Diaforesesis

Kondisi Klinik Terkait:

1.Kondisi Pembedahan

2.Cedara Traumatis

3.Infeksi

4.Sendrom Coroner Akut

5.Glaukoma

C.Perencanaan Keperawatan

Nyeri Akut
Luaran Utama : Nyeri Akut

Luaran Tambahan :Fungsi Gastrointestinal

Kontrol Nyeri

Mobilitas Fisik

Penyembuhan Luka

Perfusi Mlokard

Perfusi Perifer

Status Kenyaman

Tingkat Cederah

Pola Tidur

Tingkat Nyeri

Defenisi
Pengalaman Sensorik Atau Emosiaonal Yang Berkaitan Dengan Kerusakan
Jaringan Actual Atau Fungsional Dengan Onset Mendadak Atau Lambat Dan
Berintensitas Ringan Hingan Berat Dan Konstan.

Kriteria Hasil :

 Keluhan Nyeri Membaik

 Meringis Membaik
 Sikap Protektif Menurun
 Gelisah Menurun
 Kesulitan Tidur Membaik
 Menarik Diri Membaik
 Berfokus Pada Diri Sendiri Menurun
 Diaforesis Menurun
 Perasaan Dipersin(Terkenan) Menurun
 Perasaan Takut Mengalami Cedera Berulang Menurun
 Anoreksia Menurun
 Perineum Terasa Terkenan Menurun
 Uterus Teraba Membulat Membaik Ketegangan Otot Menurun
 Pupil Dliatasi Membaik
 Muntah Menurun
 Mual Menurun
 Frekuensi Nadi Membaik
 Polah Napas Membaik
 Proses Berfikir Membaik
 Fokus Membaik
 Fungsih Berkemih.Membaik
 Perilaku Membaik
 Nafsu Makan Membaik
 Pola Tidur Membaik.

Rencana Intervensi : Memakai Acuan Buku Siki Maka Rencana Yang Didapatkan
 Nyeri Akut

Intervensi Utama

Manajemen Nyeri Pemberian Analgesik

Interfensi Penduduk

Aromaterapi Pemberian Obat Oral

Dukungan Hypnosis Diri Pemberian Obat

Intervena

Dukungan Pengungkapan Kebutuhan Pemberian Obat Tropical

Eduksi Efeksamping Obat Pengaturan Posisi

Edukasi Menejemen Nyeri Perawatan Amputasi

Edukasi Proses Penyakit Perawatan Kenyamanan

Edukasi Teknik Nafas Teknik Distraksi

Kompres Dingin Teknik Imejinasi Terbimbing

Kompres Panas Terapi Akupresor

Konsunltasi Terapi Akupuntur

Latihan Pernapasan Terapi Bantuan Hewan

Menejemen Efek Samping Obat Terapi Humor

Menejemen Kenyamanan Lingkungan Terapi Murottal

Menejemen Modekasi Terapi Music

Menejemen Sedasi Terapi Pemijatan

Menejemen Terapi Radiasi Terapi Relaksasi

Pembantuan Nyeri Terapi Sentuhan

Pemberian Obat

Pemberian Obat Intervena

Manajemen Nyeri:

Defenisi :

Mengidentifikasi Dan Mengelola Pengalaman Sensorik Atau Emosional Yang

Merkaitan Kerusakan Jaringan Atau Fungsional Dengan Onset Mendadak Atau
Lambat Dan Berintensitas Ringan Hinga Berat Dan Konstan

Tindakan

Observasi

-Identivikasi Lokaso, Karakterristik, Durasi, Vrekuensi, Kualitas, Intensitas Nyeri

-Identifikai Skala Nyeri

-Identifikasi Respon Nyeri Non Verbal

-Identifikasi Faktor Yang Memperberat Dan Memperringan Nyeri

-Identifikasi Pengatahuan Dan Keyakinan Tentang Nyeri

-Identifikasi Pengaruh Budayah Terhadap Respon Nyeri

-Identifikasi Pengaruh Nyeri Pada Kualitas Hidup

-Monitor Keberhasilan Terapu Komplementer Yang Sudah Di Berikan

-Monitor Efek Samping Penggunaan Analgetik

Traupotik

-Berikan Teknik Non Frmakologi Untuk Mengurangi Rasa Nyeri (Misalnya. Tens,
Hypnosis, Akupresur, Terapi Music, Biofeedback, Trapi Pijat, Aroma Terapi, Teknin
Imajinasi Terbimbing, Kompres Hangat Atau Dingin,Terapi Bermain)
-Kontrol Lingkungan Yang Memperberat Rasa Nyeri ( Misalnya. Suhu Ruangan,
Pencahayaan ,Kebisingan)

-Vasilitas Istirahat Dan Tidur

-Pertimbangan Jenis Dan Sumber Nyeri Dalam Pemilihan Strategi Meredakan Nyeri

Edukasi

-Jelaskan Penyebab, Periode, Dan Pemmicu Nyeri

-Jelaskan Strategi Meredahkan Nyeri

-Ancuerkan Memonitor Nyeri Secara Mendiri

-Ancurkan Mengunakan Analgetik Secara Tepat

-Ajarkan Teknis Non Marmakologis Untuk Mengurangi Rasa Nyeri

Klaborasi

-Klaborasi Pemberian Analgetik, Jika Perlu

D.Implementasi Keperawatan

Nyeri Akut

Berikut Adalah Tindakan Keperawatan Yang Di Lakukan :

Observasi

-Mengidentivikasi Lokaso, Karakterristik, Durasi, Vrekuensi, Kualitas, Intensitas

Nyeri

-Mengidentifikai Skala Nyeri

-Mengidentifikasi Respon Nyeri Non Verbal

-Mengidentifikasi Faktor Yang Memperberat Dan Memperringan Nyeri

-Mengidentifikasi Pengatahuan Dan Keyakinan Tentang Nyeri

-Mengidentifikasi Pengaruh Budayah Terhadap Respon Nyeri

-Mengidentifikasi Pengaruh Nyeri Pada Kualitas Hidup

-Memonitor Keberhasilan Terapu Komplementer Yang Sudah Di Berikan

-Memonitor Efek Samping Penggunaan Analgetik

Traupotik

-Memberikan Teknik Non Frmakologi Untuk Mengurangi Rasa Nyeri (Misalnya.

Tens, Hypnosis, Akupresur, Terapi Music, Biofeedback, Trapi Pijat, Aroma Terapi,
Teknin Imajinasi Terbimbing, Kompres Hangat Atau Dingin,Terapi Bermain)

-Mengkontrol Lingkungan Yang Memperberat Rasa Nyeri ( Misalnya. Suhu

Ruangan, Pencahayaan ,Kebisingan)

-Memvasilitas Istirahat Dan Tidur

-Mempertimbangan Jenis Dan Sumber Nyeri Dalam Pemilihan Strategi Meredakan

Nyeri

Edukasi

-Menjelaskan Penyebab, Periode, Dan Pemmicu Nyeri

-Menjelaskan Strategi Meredahkan Nyeri

-Menganjurkan Memonitor Nyeri Secara Mendiri

-Menganjurkan Mengunakan Analgetik Secara Tepat

-Mengajurkan Teknis Non Marmakologis Untuk Mengurangi Rasa Nyeri

Klaborasi

-Mengklaborasi Pemberian Analgetik, Jika Perlu

E.Evaluasi
Adalah Tahap Akhir Dan Proses Keperawatan Yang Menggunakan Perbandingan
Yang Sistematis Dan Terencana.

Hasil Kajian Pemeriksaan Hasil Kajian Menurut Skli Hasil/Keterangan

Head Toe To
1.Kepala Kriteria Hasil : Berdasarkan Kedua Data
Inspeksi : Tidak Ada •Porsi Makan Yang Disamping Maka
Benjolan/Kanker Kolon , Dihabiskan Meningkat Perbandingan Antara
Tidak Ada Lesi Dikepala, •Kekuatan Otot Hasil Kajian Keluhan
Penyebaran Rambut Pengunyah Sedang, Utama Dan Hasil Kajian
Merata, Rambut Bersih, •Kekuatan Otot Menelan Menurut Slki Sebagai
Hitam, Tidak Ada Sedang, Berikut :
Ketombe. •Serum Albumin Sedang,
Palpasi : Tidak Ada Nyeri •Verbalisasi Keinginan Ada Peningkatan
Tekan Untuk Meningkatkan Kesehatan Pada Keluhan
2.Mata Nutrisi Meningkat, Utama Pasien Yang
Inspeksi : Konjungtiva •Pengetahuan Tentang Sudah Terlihat Di Kriteria
Anemis, Posisi Dan Pilihan Makanan Yang Hasil Pada Slki
Kesejajaran Mata Normal, Sehat Meningkat, Serta Penurunan
Dilatasi Pupil Normal, Ada •Pengetahuan Tentang Terhadap Nyeri Kaki Dan
Reaksi Dengan Cahaya, Pilihan Minuman Yang Kram Abdomen Pada
Tidak Memakai Kacamata, Sehat Cukup Meningkat, Pasien.
Fungsi Penglihatan •Pengetahuan Tentang
Normal. Standar Asupan Nutrisi Serta Adanya Perbaikan
Palpasi : Tidak Ada Nyeri Yang Tepat Meningkat, Pada Kaki.Pola Napas
Tekan •Penyiapan Dari Maka Nyeri Akut
3.Telinga Penyimpanan Makanan Berhubungan Dengan
Inspeksi : Bentuk Dan Yang Aman Cukup Keluhan Utama Pasien
Ukuran Telinga Normal, Meningkat Serta Masalah Teratasi.
Tidak Ditemukan •Penyiapan Dari
Pembengkakan, Telinga Penyimpanan Minuman
Dalam Keadaan Bersih, Yang Aman Meningkat,
Ketajaman Pendengaran •Sikap Terhadap
Normal. Makanan/Minuman Sesuai
Palpasi : Tidak Ada Nyeri Dengan Tujuan Kesehatan
Tekan Meningkat.
4.Hidung
Inspeksi : Bentuk Hidung
Normal, Simetris,
Pernapasan Cuping
Hidung, Bersih, Tidak Ada
Pembengkakan, Tidak
Ada Secret
Palpasi : Tidak Ada Nyeri
Tekan
5.Mulut
Inspeksi : Bibir : Mukosa
Bibir Kering, Rongga
Mulut : Jumlah Gigi
Lengkap, Lidah : Bersih,
Warna Lidah Putih
6.Leher
Inspeksi : Bentuk Normal,
Simetris, Tidak Ada
Distensi Vena Jugularis,
Tidak Ada Pembesaran
Kelenjar Getah Bening
Palpasi : Tidak Ada Nyeri
Tekan, Teraba Nadi
Karotis
7.Dada
Inspeksi : Bentuk Dada
Normal , Simetris , Tidak
Ada Retraksi Dada
Palpasi : Tidak Ada
Nyeri Tekan
Perkusi : Suara Paru-
Paru Sonor (Normal),
Suara Jantung Pekak
Auskultasi: S1-S2, Suara
Nafas Vesikuler, Tidak
Ada Suara Nafas
Tambahan Seperti
Ronkhi, Wheezing,
Snoring
8.Abdomen
Inspeksi : Distensi
Abdomen, Adanya
Benjolan Pada Abdomen
Auskultasi : Bising Usus
Hiperaktif, Peristaltik Tidak
Normal
Perkusi : Timpani
Palpasi :Adanya Nyeri
Tekan Pada Area
Abdomen
9.Urogenital
Tidak Terkaji
10.Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Gerak Tangan
Antara Dekstra Dan
Sinistra Seimbang,
Kekuatan Otot Palpasi :
Tidak Ada Nyeri Tekan,
Tidak Ada Benjolan, Tidak
Ada Massa
11. Kulit Dan Kuku
Inspeksi :
Kulit : Kulit Lembab,
Warna Kulit Kuning
Langsat, Turgor Kulit Baik
Kuku : Kuku Pendek Dan
Bersih
Palpasi : Crt Tidak Normal
12.Keadaan Lokal
Kondisi Umum Pasien
Biasanya Adalah
Composmentis Degan
Nilai Gcs 14-15

Diagnosa ke III

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif D.0001

Kategori:Fisiogis

Subkategori:Respirasi

Definisi

Ketidakmampuan Membersihkan Sekret Atau Obstruksi Jalan Napas Untuk

Mempertahankan Jalan Napas Tetap Paten.

Penyebab

1. Spasme Jalan Napas

2. Hipersekresi Jalan Napas
3. Disfungsi Neuromuskuler
4. Benda Asing Dalam Jalan Napas
5. Adanya Jalan Napas Buatan
6. Sekresi Yang Tertahan
7. Hiperplasia Dinding Jalan Napas
8. Proses Infeksi
9. Respon Alergi
10. Efek Agen Farmakologis(Mis.Anastesi)

Situasional:

1. Merokok Aktif
2. Merokok Pasif
3. Terpajan Polutan

Gejala Dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

1. (Tidak Tersedia) 1.Batuk Tidak Efektif

 2.Tidak Mampu Batuk
3.Sputum Berlebih
4.Mengi,Wheezing Dan/Atau Ronkhi
Kering
5.Mekonium Di Jalan Napas
(Pada Neonatus)

Gejala Tanda Minor

Subjektif Objektif

1.Dispnea 1.Gelisah

2.Sulit Bicara 2.Sianosis

3.Ortopnea 3.Bunyi Napas Menurun

4.Frekuensi Napas Berubah

5.Polah Napas Berubah

Kondisi Klinis Terkait:

1. Gullian Barre Syndrome

2. Sklerosis Multipel
3. Myasthenia Gravis
4. Prosedur Diagnostik(Mis.Bronkoskopi,Transesophageal
Echocardiography[Tee])
5. Depresi Sistem Saraf Pusat
6. Cederah Kepalah
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom Aspirasi Mekonium
10. Infeksi Saluran Napas

C.Perencanaan Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Luaran Utama:Bersihan Jalan Napas

Luaran Tambahan:Kontrol Gejala

Pertukaran Gas

Respons Alergi Lokal

Respons Alergi Sistemik

Respons Ventilasi Mekanik

Tingkat Infeksi

Bersihan Jalan Napas

Definisi

Kemampuan Membersihkan Sekret Atau Obstruksi Jalan Napas Untuk

Mempertahanakan Jalan Tetap Paten

Krtieria Hasil

• Batuk Efektif Menurun

• Produksi Sputum Ditingkatkan Ke Menurun
• Mengi
• Wheezing
• Mekonium(Pada Neonatus)
• Dispnea
• Ortopnea
• Sulit Bicara Meningkatan Di Tingkatan Ke Membaik
• Sianosis
• Gelisah Membaik
• Frekuensi Napas Menurun
• Pola Napas Membaik

Rencana Intervensi:Memakai Acuan Buku Siki Maka Rencana Yang Didapatkan

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Intervensi Utama: Pemantuan Respirasi

Latihan Batuk Efektif

Manajemen Jalan Napas

Intervensi Pendukung:

Dukungan Kepatuahan Program Pengobtatan Pemberian Obat Interpleura

Edukasi Fisioterapi Dada Pemberian Obat Intradermal

Edukasi Pengukuran Respirasi Pemberian Obat Nasal

Fisioterapi Dada Pencegahan Apirasi

Konsultasi Via Telpon Pengaturan Posisi

Manajemen Asma Penghisapan Jalan Napas

Manajemen Alergi Penyapihan Ventilasi Mekanik

Manajemen Anaflaksi Perawatan Trakheostomi

Manjemen Isolasi Skiring Tuberkulosis

Manajemen Ventilasi Mekanik Stabilasi Jalan Napas

Manajemen Jalan Napas Buatan Terapi Oksigen

Pemberian Obat Inhalasi

Latihan Batuk Efektif

Definisi:

Melatih Pasien Yang Tidak Memiliki Kemampuan Batuk Secara Efektif Untuk
Membersihakan Laring Trakea Dan Bronkiolus Dari Sekret Atau Benda Dijalan
Napas

Observasi:

- Identifikasi Kemampuan Batuk

- Monitor Adanya Retensi Sputum

- Monitor Tanda Dan Gejalah Infeksi Saluran Napas

- Monitor Input Dan Output Cairan(Mis.Jumlah Dan Karakteristik)
Terapeutik
- Atur Posisi Semi-Flowler Atau Flower

- Pasang Perlak Dan Bengkok Di Pangkuan Pasien

- Buang Secret Pada Tempat Sputum

Edukasi
- Jelaskan Tujuan Dan Prosedur Batuk Efektif

- Anjurkan Tarik Napas Dalam Melalui Hidung Selama 4 Detik, Ditahan Selama
2 Detik, Kemudian Keluarkan Dari Mulut Dengan Bibir Mencucu (Dibulatkan)
Selama 8 Detik
- Anjurkan Mengulangi Tarik Napas Dalam Hingga 3 Kali

- Anjurkan Batuk Dengan Kuat Langsung Setelah Tarik Napas Dalam Yang Ke
3

Kolaborasi
- Kolaborasi Pemberian Mukolitik Atau Ekspektoran, Jika Perlu

Implementasi Keperawatan
Latihan Batuk Efektif
Berikut Ini Adalah Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan:

-Mengidentifikasi Kemampuan Batuk

-Memonitor Adanya Retensi Sputum
-Memonitor Tanda Dan Gejalah Infeksi Saluran Napas
-Memonitor Input Dan Output Cairan(Mis.Jumlah Dan Karakteristik)
Terapeutik
-Mengatur Posisi Semi-Flowler Atau Flower
-Mempasang Perlak Dan Bengkok Di Pangkuan Pasien
-Membuang Secret Pada Tempat Sputum
 Edukasi
-Menjelaskan Tujuan Dan Prosedur Batuk Efektif
-Menganjurkan Tarik Napas Dalam Melalui Hidung Selama 4 Detik, Ditahan
Selama 2 Detik, Kemudian Keluarkan Dari Mulut Dengan Bibir Mencucu
(Dibulatkan) Selama 8 Detik
-Menganjurkan Mengulangi Tarik Napas Dalam Hingga 3 Kali
-Menganjurkan Batuk Dengan Kuat Langsung Setelah Tarik Napas Dalam
Yang Ke 3

Kolaborasi
-Menkolaborasi Pemberian Mukolitik Atau Ekspektoran, Jika Perlu

E.Evaluasi

Adalah tahap akhir dan proses keperawatan yang mengunakan perbandingan yang
sistematis dan terencana.
Hasil Kajian Pemeriksaan Hasil Kajian Menurut Skli Hasil/Keterangan
Head Toe To
1.Kepala Kriteria Hasil : Berdasarkan Kedua Data
Inspeksi : Tidak Ada •Porsi Makan Yang Disamping Maka
Benjolan/Kanker Kolon , Dihabiskan Meningkat Perbandingan Antara
Tidak Ada Lesi Dikepala, •Kekuatan Otot Hasil Kajian Keluhan
Penyebaran Rambut Pengunyah Sedang, Utama Dan Hasil Kajian
Merata, Rambut Bersih, •Kekuatan Otot Menelan Menurut Slki Sebagai
Hitam, Tidak Ada Sedang, Berikut :
Ketombe. •Serum Albumin Sedang,
Palpasi : Tidak Ada Nyeri •Verbalisasi Keinginan Ada Peningkatan
Tekan Untuk Meningkatkan Kesehatan Pada Keluhan
2.Mata Nutrisi Meningkat, Utama Pasien Yang
Inspeksi : Konjungtiva •Pengetahuan Tentang Sudah Terlihat Di Kriteria
Anemis, Posisi Dan Pilihan Makanan Yang Hasil Pada Slki
Kesejajaran Mata Normal, Sehat Meningkat, Serta Penurunan
Dilatasi Pupil Normal, Ada •Pengetahuan Tentang Terhadap Bershan Jalan
Reaksi Dengan Cahaya, Pilihan Minuman Yang Napas Tidak Efektif Pada
Tidak Memakai Kacamata, Sehat Cukup Meningkat, Pasien.
Fungsi Penglihatan •Pengetahuan Tentang
Normal. Standar Asupan Nutrisi Serta Adanya Perbaikan
Palpasi : Tidak Ada Nyeri Yang Tepat Meningkat, Pada Kaki.Pola Napas
Tekan •Penyiapan Dari Maka Nyeri Akut
3.Telinga Penyimpanan Makanan Berhubungan Dengan
Inspeksi : Bentuk Dan Yang Aman Cukup Keluhan Utama Pasien
Ukuran Telinga Normal, Meningkat Serta Masalah Teratasi.
Tidak Ditemukan •Penyiapan Dari
Pembengkakan, Telinga Penyimpanan Minuman
Dalam Keadaan Bersih, Yang Aman Meningkat,
Ketajaman Pendengaran •Sikap Terhadap
Normal. Makanan/Minuman Sesuai
Palpasi : Tidak Ada Nyeri Dengan Tujuan Kesehatan
Tekan Meningkat.
4.Hidung
Inspeksi : Bentuk Hidung
Normal, Simetris,
Pernapasan Cuping
Hidung, Bersih, Tidak Ada
Pembengkakan, Tidak
Ada Secret
Palpasi : Tidak Ada Nyeri
Tekan
5.Mulut
Inspeksi : Bibir : Mukosa
Bibir Kering, Rongga
Mulut : Jumlah Gigi
Lengkap, Lidah : Bersih,
Warna Lidah Putih
6.Leher
Inspeksi : Bentuk Normal,
Simetris, Tidak Ada
Distensi Vena Jugularis,
Tidak Ada Pembesaran
Kelenjar Getah Bening
Palpasi : Tidak Ada Nyeri
Tekan, Teraba Nadi
Karotis
7.Dada
Inspeksi : Bentuk Dada
Normal , Simetris , Tidak
Ada Retraksi Dada
Palpasi : Tidak Ada
Nyeri Tekan
Perkusi : Suara Paru-
Paru Sonor (Normal),
Suara Jantung Pekak
Auskultasi: S1-S2, Suara
Nafas Vesikuler, Tidak
Ada Suara Nafas
Tambahan Seperti
Ronkhi, Wheezing,
Snoring
8.Abdomen
Inspeksi : Distensi
Abdomen, Adanya
Benjolan Pada Abdomen
Auskultasi : Bising Usus
Hiperaktif, Peristaltik Tidak
Normal
Perkusi : Timpani
Palpasi :Adanya Nyeri
Tekan Pada Area
Abdomen
9.Urogenital
Tidak Terkaji
10.Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Gerak Tangan
Antara Dekstra Dan
Sinistra Seimbang,
Kekuatan Otot Palpasi :
Tidak Ada Nyeri Tekan,
Tidak Ada Benjolan, Tidak
Ada Massa
11. Kulit Dan Kuku
Inspeksi :
Kulit : Kulit Lembab,
Warna Kulit Kuning
Langsat, Turgor Kulit Baik
Kuku : Kuku Pendek Dan
Bersih
Palpasi : Crt Tidak Normal
12.Keadaan Lokal
Kondisi Umum Pasien
Biasanya Adalah
Composmentis Degan
Nilai Gcs 14-15

Kesimpulan

Trauma Medulla Spinalis Adalah Suatu Kerusakan Fungsi Neorlogis Yang Di

Sebabkan Oleh Benturan Oleh Spinalis (Brunner Dan Suddarth 2001) Penyebaba
Dari Medulla Spinalis Yaitu:Kecelakaan Oto Mobil, Industri
Terjatuh,Olahraga,Menyelam,Luka Tusuk, Tembak Dan Tumor.
 Saran

Cedera Medulah Spinalis Adalah Sesuatu Kejadian Yang Sering Terjadi Di

Masyarakat.Tingkat Terjadinya Cukup Tinggi Karena Bisa Terjadi Pada Siapa Saja
Dan Dimana Saja.Sehingga Perlu Tingkat Kehatian-Hatian Yang Tinggi Dalam
Melakukan Setiap Aktifitas Agar Tidak Terjadi Suatu Kecelakan Yang
Mengakibatkan Cedera Ini.

Daftar Pustaka

1. Randall Jd.Acute Spinal Cord Injury, Part I&Ii:

Pathophysiologic Mechanisme,Clinical
2. Neuropharmacology.Clin.Neuropharmacol 2001;24:254-64.
Wahjoerpramono Ej.Medulla Spinalis Dan Tulang Belakang.Jakarta
:Suburmitra Grafi Stam;2007.
3. Green B.Spinalis Cord Injury,A System Approach:Prevention,Emergency
Medical Service And Emergency Room Managemenet .Crit Care
Clin.2007;471-93
4. Brunner, Lillian S; Suddarth, Doris S (1986), Manual of Nursing Practice, 4th
edition, J.B. Lippincott Co. Philadelphia
5. Engram, Barbara (999), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah,
edisi Indonesia, EGC, Jakarta.
6. Kozier, erb; Oliveri (1991), Fundamentals of Nursing, Concepts, Process and
Practice, Addison-Wesley Co. California.
7. Reksoprodjo, S; dkk (1995), Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bina Rupa Aksara,
Jakarta.