BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK JIWA KOMUNITAS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR
TAHUN 2021
 TIM PENYUSUN PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS

Penanggung jawab keperawatan jiwa

Ns. RR Dewi Rahmawaty Aktyani Putri, S.Kep., MNS
Anggota:
1. Erni Setiyorini, M.Kep
2. Ulfa Husnul Fata, M.Kep
3. Wimar Anugrah Romadhon, S.Kep., Ns., M.Kep
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

BIODATA MAHASISWA

Nama : .............................................................................
NIM : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
No Tlp. : .............................................................................

Praktik Profesi pada Tanggal ............................ s/d ............................

Catatan :

Foto
3X4

Blitar, Agustus 2021

Pemilik

( )

Penanggung Jawab Kep. Jiwa

Koordinator

Ns. RR Dewi Rahmawaty Aktyani Putri, S.Kep., MNS

NIK. 180906056
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb
Buku ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan pembimbing
kinik dalam menjalankan proses pembelajaran Praktik Klinik Jiwa Komunitas.
Buku Panduan ini merupakan buku panduan yang digunakan sebagai penuntun
bagi peserta didik untuk mencapai kompetensi dari semua mata ajar, oleh
karena itu peserta didik masih harus menggunakan buku rujukan lain yang
terkait sebagai sumber dalam pembelajaran.
Selain itu, buku ini diharapkan juga dapat digunakan sebagai tuntunan
perawat dalam pelaksanaan sistem manajemen pelayanan di ruangan, maupun
penataan manajemen asuhan keperawatan dengan berprinsip pada asuhan
keperawatan profesional.
Semoga buku ini bermanfaat dalam mendukung kemajuan keperawatan,
terutama dalam meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan di tatanan
pelayanan kesehatan nyata. Akhirnya, saran dan kritik untuk perbaiakan dan
kesempurnaan buku ini sangat diharapkan dari berbagai pihak.
Terima kasih kepada semua pihak yang ikut memberikan sumbangsih
saran dan partisipasi dalam penyusunan Buku Panduan Keperawatan Jiwa ini.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Blitar, 8 Agustus 2021

Penyusun
 SAMBUTAN KETUA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

Assalamualaikum Wr. Wb
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya sehingga Buku
Kompetensi dapat diterbitkan.
Adapun isi dari buku ini meliputi; syarat mengikuti praktik, tata tertib, kompetensi
dan sistem evaluasi. Tujuan pembuatan buku ini adalah memberikan panduan pada
mahasiswa dalam melaksanakan praktik keperawatan jiwa sehingga diharapkan mahasiswa
dapat bekerja dengan maksimal sesuai dengan target kompetensi yang telah ditentukan.
Semoga buku ini bermanfaat bagi mahasiswa STIKes Patria Husada Blitar selama
melaksanakan praktik keperawatan jiwa yang nantinya menjadi lulusan Ners yang
profesional.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Blitar, 8 Agustus 2021

Ketua Program Studi Pendidikan Ners
STIKes Patria Husada

Yeni Kartikasari, M.Kep.,Ns

NIK. 180906024
 PEDOMAN PRAKTIK KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA KOMUNITAS
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
TA. 2021/2022

a. Latar Belakang
Program Pendidikan Tinggi Keperawatan adalah suatu pendidikan yang bertujuan
untuk menghasilkan perawat yang profesional. Proses pendidikan dilaksanakan melalui dua
tahap yaitu tahap akademik dan tahap profesi. Proses pendidikan taap profesi Ners dikenal
dengan pengajaran klinik dan lapangan (PBK & PBL), yang bertujuan untuk memberikan
kesempatan pada peserta didik untuk menerapkan ilmu yang dipelajari di kelas (pada tahap
akademik) ke dalam tatanan yang nyata, sehingga mahasiswa mempunyai kemampuan
profesional baik intelektual, interpersonal dan teknikal dalam melaksanakan asuhan
keperawatan kepada klien.
Sebelum melaksanakan Praktik Profesi Ners, mahasiswa diberi kesempatan untuk
mencoba dan menguji kemampuan kognitif, komunikatif dan ketrampilan motorik yang telah
diperoleh di kelas maupun laboratorium institusi melalui pembelajaran laboratorium klinik.
Dalam fase ini mahasiswa sudah mulai beradaptasi pada perannya sebagai perawat delam
lingkungan pelayanan untuk membantu pasien dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia.

B. Deskripsi
Kegiatan praktik keperawatan jiwa ini dirancang untuk mempersiapkan mahasiswa
untuk menguasai keperawatan jiwa dilapangan. Program pembelajaran praktik Community
Mental Health Nursing berfokus pada aplikasi proses keperawatan jiwa untuk membantu
klien dan keluarga mencapai kesehatan yang optimum berdasarkan aspek bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. Pengalaman pembelajaran praktik ini meliputi pelaksanaan asuhan
keperawatan pada klien dengan gangguan jiwa, masalah psikososial dan sehat jiwa. Asuhan
yang diberikan diawali dengan pengkajian klien secara holistik yang menjadi dasar untuk
menyusun rencana keperawatan dilanjutkan dengan implementasi sesuai dengan perencanaan
yang telah disusun. Evaluasi dilakukan dengan menilai kemampuan mahasiswa dalam
menerapkan asuhan keperawatan, penggunaan teknik komunikasi terapeutik dan penggunaan
terapi modalitas baik secara individu maupun kelompok.

C. Tujuan Instruksional Umum

Setelah melaksanakan praktek profesi jiwa dan jiwa komunitas, peserta didik
diharapkan mampu menerapkan proses asuhan keperawatan kesehatan jiwa pada klien dan
keluarga yang salah satu anggota keluarganya mengalami gangguan jiwa dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan, tehnik komunikasi terapeutik dan terapi
modalitas dalam keperawatan. Pada jiwa komunitas yaitu termasuk berkolaborasi dengan
lintas program dan lintas sektoral pada lembaga formal dan informal dalam mewujudkan
pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif dalam tatanan masyarakat sesuai
dengan program pemerintah.

D. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah menyelesaikan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Komunitas, mahasiswa mampu:
1. Melakukan komunikasi terapeutik dalam interaksi dengan klien dan keluarga.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim kesehatan
jiwa.
3. Mengelola asuhan keperawatan secara komprehensif dengan benar pada kasus
gangguan jiwa, kasus psikososial, dan kasus sehat melalui populasi sehat jiwa sesuai
dengan tumbuh kembang manusia dari bayi sampai dengan lansia.
4. Mampu melakukan asuhan keperawatan yang holistik diantaranya melakukan
pencatatan dan pelaporan (dokumentasi) secara sistematik, akurat, lengkap dan tepat
berdasar pada legal dan etik keperawatan.
5. Mampu melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya.
6. Mampu bekerjasama dengan unsur terkait di masyarakat dalam menerapkan asuhan
keperawatan jiwa komunitas.
7. Mampu mengembangkan program yang kreatif dan inovatif di tatanan komunitas
dalam aspek preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif.

E. Strategi Pembelajaran
1. Tempat Praktik
Praktik dilaksanakan di lingkungan tempat tinggal/ tempat kerja masing-masing.
2. Peserta
 Mahasiswa Reguler Alih Jenjang Semester III TA 2021/2022 yang sudah
mendapatkan mata kuliah Keperawatan Jiwa sejumlah 34 mahasiswa.
Daftar Mahasiswa :
KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4
Pembimbing: Pembimbing: Pembimbing: Pembimbing:
RR Putri Erni Setiyorini Ulfa Husnul F
Wimar AR
Suroso Adi Lilis Suyani Taufiq B Devi Trismia P
Triana Virga NS Ahmad Six T Rina A Vatma Astarina
Anik Fuadah Qunik Zulfa I Eka Yusnita Septin W
Eko Wiyono Eni Widiastuti Maya Sam P Sri Lestari
Jida Yajid TA Istin Yulia S Estiningsih Irlina Dewi Y
Jenderana Avivalentin Eva Balgist R Bahrul H Rahma Murti
Joko Ivnu S Moch. Dwi Agus S Ajib Ila Ageng S
Tri Ratna K Agung Widodo Dwi W Astri Yuli A
Gigih Dyan F Wiwit Dwi Astuti

1. Waktu Praktik
Pelaksanaan praktik klinik jiwa komunitas dilaksanakan pada tanggal 13 September –
24 Desember 2021.
2. Metode Bimbingan
Dalam upaya menumbuhkan kemampuan profesional (intelektual, teknikal, dan
interpersonal) metode bimbingan yang akan diterapkan pada mahasiswa:
 Penugasan klinik dan tertulis
 Diskusi kelompok
 SOCA/ Persentase Kasus
3. Pembimbing
Pembimbing Institusi
1) Ns. RR Dewi Rahmawaty Aktyani Putri, S.Kep., MNS.
2) Erni Setiyorini, M.Kep.
3) Ulfa Husnul Fata, M.Kep.
4) Wimar Anugrah Romadhon, S.Kep., Ns., M.Kep
4. Evaluasi
Tugas: Askep diambil ditempat bekerja atau tempat tinggal.
Tugas Individu
a. Setiap mahasiswa mengkaji 1 askep risiko (Kehilangan anggota keluarga atau
orang yang dicintai, Kehilangan pekerjaan, Kehilangan harta benda,
Kehilangan anggota tubuh, Penderita penyakit kronis: darah tinggi, TBC,
Kencing manis, Jantung, Ginjal, rematik, Ibu hamil dan ibu melahirkan).
Untuk askep resiko laporan yang dibuat berupa (LP (konsep masalah dan
konsep askep), SPTK, dan proses keperawatan).
b. Diagnosa yang digunakan: single diagnosis.
c. Askep resiko dikonsulkan pada pembimbing.
d. Melakukan skrinning kesehatan jiwa pada keluarga (anggota keluarga yang
berusia lebih dari 15 tahun yang masuk skrining), lakukan pengkajian terkait
kondisi psikologis keluarga dalam menghadapi covid 19 (DKJPS)
(dokumentasi tertulis). Berikan implementasi sesuai dengan yang diperlukan
 oleh keluarga (dokumentasikan dalam bentuk video (penerapan SPTK yang
tepat), buat booklet sebagai media untuk implementasi kegiatan.
Ujian:
1. Persentasi laporan askep risiko.
2. Pelaksanaan implementasi yang didokumentasikan dalam bentuk video (video
bisa diunggah di youtube atau disimpan di drive, mahasiswa memberikan link ke
pembimbing dan penguji.
Catatan: Semua laporan baik dalam bentuk jilidan dan video harus sudah
dikumpulkan ke dosen PJ Mata kuliah paling lambat minggu terakhir pada akhir
pelaksanaan praktik keperawatan jiwa komunitas.
Ujian akan dilakukan di kampus dan di rumah pasien jika mahasiswa ada yang
melebihi jadwal ujian.

Syarat Kelulusan
a. Kehadiran 100%
b. Nilai sekurang-kurangnya B

KOMPETENSI KEPERAWATAN JIWA

SUB UNIT KOMPETENSI INDIKATOR PENILAIAN TTD
1 2 3 4
1. Melakukan komunikasi Memberi salam :
interpersonal dalam 1.Ucapkan salam
melaksanakan tindakan 2.Sikap tubuh
keperawatan pada klien 3.Raut wajah
dan keluarga : 4.Bahasa verbal
1.1 fase pra interaksi Memperkenalkan diri :
1.Nama lengkap
2.Nama panggilan
3.Profesi
Mengidentifikasi klien :
1.Nama lengkap
2.Nama panggilan
3.Umur
4.Alamat
1.2 fase orientasi Menyampaikan tujuan interaksi :
1.Kontrak waktu
2.Kontrak topik
3.Kontrak tempat
Mengevaluasi pengetahuan klien :
1.Ungkapan validasi
2.Ungkapan klarifikasi
3.Respon verbal
4.Respon nonverbal
1.3 fase kerja Mengidentifikasi kemampuan perawat
berkomunikasi :
1.Intonasi
2.Nada bicara
3.Empati
4.Komunikasi dua arah
Memberi klien kesempatan bertanya
 SUB UNIT KOMPETENSI INDIKATOR PENILAIAN TTD
1 2 3 4
1. Pertanyaan dari klien dan keluarga
2. Validasi dari klien dan keluarga
3. Klarifikasi dari klien dan keluarga
Menjaga privasi klien :
1. Keamanan klien
2. Kerahasiaan data
3. Kerahasiaan data klien
4. Kepercayaan klien
Perawat menjadi pendengar :
1. Sikap tubuh
2. Bahasa verbal
3. Sikap non verbal
Berkomunikasi dengan klien :
1. Bahasa
2. Intonasi
3. Nada
4. Volume
1.4 fase terminasi Mengakhiri komunikasi :
1.Evalusi subjektif
2.Evaluasi objektif
3.Rencana tindak lanjut
4.Kontrak yang akan datang
Mengucapkan salam perpisahan
1.Ucapan salam
2.Sikap tubuh
3.Raut wajah
4.Bahasa verbal
2. Menerapkan pelayanan Melakukan pendidikan kesehatan :
kesehatan 1. Definisi masalah yang ada dikomunitas
(pengorganisasian 2. Menetapkan tujuan
masyarakat) 3. Rencana tindakan dan kaji sumber-sumber
yang ada
2.1 Melaksanakan tahapan 4. Edukasi dan latihan dimasyarakat
pengorganisasian Membentuk formasi kepemimpinan :
masyarakat 1. Kepemimpinan
2. Pengorganisasian masyarakat
3. Pendanaan di masyarakat
Melakukan koordinasi :
1. Intersektoral
2. Lintas sector
3. Melakukan asuhan Mengimplementasikan intervensi :
keperawatan Jiwa 1. Promotif
komunitas a. Pelatihan kader kesehatan jiwa
b. Penyuluhan kesehatan jiwa
3.1 Melaksanakan proses 2. Preventif
asuhan keperawatan jiwa a. Pencegahan penyakit dan maslah
komunitas kesehatan jiwa
3. Pelayanan kesehatan langsung
a. Pelayanan kesehatan langsung
 SUB UNIT KOMPETENSI INDIKATOR PENILAIAN TTD
1 2 3 4
b. Rujukan
c. Pembinaan kelompok-kelompok di
masyarakat
a. Melaksanakan Mendokumentasikan askep
dokumentasi asuhan 1. Pengkajian
keperawatan komunitas 2. Diagnose keperawatan
3. Perencanaan
4. Melaksanakan Melakukan pendidikan kesehatan untuk
asuhan keperawatan program peningkatan kesehatan kelompok
kelompok khusus di balita, anak usia pra sekolah, anak usia sekolah,
komunitas remaja, dewasa, lansia

5. Asuhan gangguan Menjaga keamanan dan kenyamanan :

jiwa, resiko, sehat 1. Keamanan klien
2. Kerahasiaan data klien
3. Kepercayaan klien
Menyampaikan tujuan dan prosedur :
1. Tujuan prosedur
2. Alasan dilakukan prosedur
3. Akibat prosedur
Mengidentifikasi riwayat keperawatan :
1. Alasan masuk
2. Faktor predisposisi
3. Faktor presipitasi
4. psikososial
Mengidentifikasi status mental :
1. Penampilan
2. Proses pikir
3. Persepsi
4. Daya tilik diri
5. Afek emosi
6. Memori
7. Pembicaraan
8. Konsentrasi
9. Aktivitas motorik
Mengidentifikasi data objektif dan subjektif :
1. Subyektifitas klien
2. Subyektifitas keluarga
3. Observasi perawat
Mengidentifikasi masalah keperawatan
1. Data obyektif
2. Data subyektif
3. Problem dan etiologi
Menentukan pohon masalah :
1. Core problem
2. Sebab akibat
3. Urutan psioritas
Mengidentifikasi diagnosa keperawatan
1. Core problem
 SUB UNIT KOMPETENSI INDIKATOR PENILAIAN TTD
1 2 3 4
2. Sebab
3. Akibat
4. Urutan priotritas
Merumuskan diagnosa keperawatan :
1. Tujuan umun
2. Tujuan khusus
3. Kriteria hasil
4. Intervensi
5. Implementasi
Melakukan observasi :
1.Keadaan umum
2.Status mental
3.Tanda-tanda vital
Mengevaluasi respon klien :
1. Subjektif
2. Objektif
3. Analisis
4. Planning
Menindaklanjuti respon klien :
1. Rencana modifikasi
2. Rencana dimodifikasi
3. Rencana dilanjutkan
4. Rencana selesai
Askep gangguan jiwa lanjut Mengidentifikasi kebutuhan alat dan bahan:
usia 1. Format pengkajian status mental lansia
a. kognitif 2. Alat tulis
b. delirium 3. Tensi meter
c. demensia Menjaga keamanan dan kenyamanan :
1. Keamanan klien
2. Kerahasiaan data klien
3. Kepercayaan klien
Menyampaikan tujuan dan prosedur :
1. Tujuan prosedur
2. Alasan dilakukan prosedur
3. Akibat prosedur
Mengidentifikasi riwayat keperawatan :
1. Alasan masuk
2. Faktor predisposisi
3. Faktor presipitasi
4. psikososial
Mengidentifikasi status mental :
1. Penampilan
2. Proses pikir
3. Persepsi
4. Daya tilik diri
5. Afek emosi
6. Memori
7. Pembicaraan
8. Konsentrasi
 SUB UNIT KOMPETENSI INDIKATOR PENILAIAN TTD
1 2 3 4
9. Aktivitas motorik
Mengidentifikasi data objektif dan subjektif :
1. Subyektifitas klien
2. Subyektifitas keluarga
3. Observasi perawat
Mengidentifikasi masalah keperawatan
1. Data obyektif
2. Data subyektif
3. Problem dan etiologi
Mengidentifikasi diagnosa keperawatan
1. Core problem
2. Sebab
3. Akibat
4. Urutan priotritas
Merumuskan diagnosa keperawatan :
1. Tujuan umun
2. Tujuan khusus
3. Kriteria hasil
4. Intervensi
5. Implementasi
Mengevaluasi respon klien :
1. Subjektif
2. Objektif
3. Analisis
4. Planning
Menindaklanjuti respon klien :
1. Rencana modifikasi
2. Rencana dimodifikasi
3. Rencana dilanjutkan
4. Rencana selesai
Keterangan :
1. : perlu bimbingan dan supervisi lebih lanjut.
2. : perlu bantuan sebagian dan supervisi seperlunya.
3. : hampir tidak membutuhkan bantuan dan perlu supervisi minimal.
4. : tidak perlu bantuan dan dapat mengajarkan ke yang lain.

Mengetahui Blitar, 8 Agustus 2021

Ketua Program Studi Pendidikan Ners Penanggung Jawab Keperawatan Jiwa

Yeni Kartikasari, M.Kep.,Ns Ns. RR Dewi Rahmawaty A.P, S.Kep., MNS

NIK. 180906024 NIK. 180906056
 PRASYARAT DAN PERATURAN PRAKTIK KEPERAWATAN JIWA
KOMUNITAS

1. Prasarat Praktik Keperawatan Jiwa Komunitas

Mahasiswa Reguler Alih Jenjang Semester III TA 2021/2022 yang sudah
mendapatkan mata kuliah Keperawatan Jiwa sejumlah 34 mahasiswa.
a. Kehadiran:
1) Praktik keperawatan jiwa komunitas dilaksanakan pada tanggal 13 September
– 24 Desember 2021.
2) Pada saat pelaksanaan praktik, mahasiswa harus hadir tepat waktu sesuai
dengan waktu yang telah ditentukan.
3) Apabila mahasiswa berhalangan/tidak bisa mengikuti praktik, harus
mendapatkan ijin dari Penanggung Jawab Praktik.
4) Apabila tidak dapat melaksanakan kegiatan praktik karena sakit, harus ada
surat keterangan dari dokter tempat praktik/dokter Puskesmas/Rumah Sakit
Pemerintah, selambat-lambatnya satu hari setelah dinyatakan sakit diserahkan
pada pembimbing atau penanggungjawab praktik.
5) Mahasiswa dapat mengganti ketidakhadirannya selama jadual Praktik
berlangsung sesuai dengan kesepakatan pembimbing, dan mendapatkan surat
pengantar dari pendidikan.
b. Seragam
1) Selama kegiatan praktik, mahasiswa harus memakai pakaian seragam dalam
keadaan bersih dan rapi dengan atribut lengkap sesuai ketentuan.
a) Seragam yang dikenakan atas dan
bawah putih sesuai dengan ketentuan pendidikan, dan memakai skort
lengkap dengan atribut Program Studi S-1 Keperawatan STIKes Patria
Husada.
b) Memakai sepatu putih polos
tertutup yang tidak menimbulkan suara (warna dan model sesuai dengan
ketentuan) dan tumit maksimal tinggi 3 cm.
c) Tidak diperkenankan memakai
perhiasan dalam bentuk apapun.
d) Kuku tangan pendek dan tidak
bercat kuku
 2) Mahasiswa Perempuan :
1) Memakai cap dengan rambut ditata rapi (memakai harnet), kecuali yang
berjilbab.
2) Bagi yang berjilbab menggunakan kaos kaki warna putih polos.
3) Memakai make-up sederhana (transparan)
3) Mahasiswa laki-laki :
a) Memakai kaos dalam dan kaos kaki warna putih polos.
b) Rambut pendek, rapi, tidak sampai menyentuh krah baju.
c) Penampilan rapi.
d) Mahasiswa yang melanggar ketentuan diatas setelah mendapat peringatan
sebanyak 1 (satu) kali dari pembimbing pendidikan maupun pembimbing
klinik dinyatakan tidak hadir.
c. Peralatan klinik
1) Setiap mahasiswa wajib membawa perlengkapan klinik dan APD yang
menunjang pelaksanaan praktik meliputi: Stetoskop, tensimeter, termometer,
jam dengan jarum detik, penlight, reflek hammer, sarung tangan, meteran,
kacamata, gown, apron, faceshield, sarung tangan, masker bedah 2 lapis,
masker N95, surgical cap, dll sesuai dengan kebutuhan.
2) Mahasiswa yang tidak membawa peralatan klinik pada saat praktik dengan
seijin pembimbing pendidikan diberikan waktu untuk mengambil
perlengkapan yang diperlukan.
3) Peralatan dari pendidikan hanya boleh dipinjam oleh mahasiswa pada saat
kegiatan ujian atau kegiatan-kegiatan yang berhubungan dengan kegiatan
besar yang dihadiri oleh supervisor dari pembimbing pendidikan maupun
pembimbing klinik. Peminjaman peralatan pendidikan tidak diperkenankan
digunakan untuk kegiatan rutinitas mahasiswa selama praktik.
4) Bertanggungjawab terhadap peralatan praktik milik pendidikan maupun
tempat praktik. Tidak diperkenankan meminjam alat/barang tempat
praktik/klien untuk kepentingan pribadi.
d. Pelaksanaan Praktik
1) Mahasiswa wajib mengikuti semua proses kegiatan sesuai dengan jadwal yang
sudah ditentukan.
2) Laporan asuhan keperawatan diketik menggunakan tulisan tangan sesuai
dengan format yang sudah disediakan.
 3) Mahasiswa wajib melakukan bimbingan setiap min.1 kali setiap minggunya.
4) Mahasiswa yang tidak mengikuti bimbingan wajib menghubungi pembimbing
yang bersangkutan.
e. Ketentuan lain:
1) Tidak menerima sesuatu/hadiah pemberian pasien dalam bentuk apapun.
2) Mahasiswa harus mematuhi dan melaksanakan tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit/institusi pendidikan. Mahasiswa menjaga nama baik
institusi pendidikan dan rumah sakit/tempat praktik.
3) Penandatanganan setiap buku kegiatan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa
Komunitas ( check list ) hanya oleh pembimbing yang sudah ditetapkan.
 INSTRUMEN EVALUASI
LAPORAN PENDAHULUAN

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR PENILAIAN

BOBOT NILAI
1 Kasus (Masalah Utama) 5
2 Proses terjadinya suatu masalah 5
3 Kemungkinan data fokus 30
 wawancara
 pemeriksaan fisik
 pemeriksaan diagnostik
4 Psikopatologi 20
5 Diagnosa keperawatan yang mungkin 20
muncul
6 Rencana tindakan keperawatan 20
TOTAL 100

INSTRUMEN EVALUASI
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO ASPEK PENILAIAN SKOR PENILAIAN

BOBOT NILAI
1 PROSES KEPERAWATAN 20
1. menuliskan kondisi klien
2. menuliskan diagnosa keperawatan
3. menuliskan tujuan dan tindakan keperawatan
untuk diagnosa yang dipilih
2 STRATEGI KOMUNIKASI TINDAKAN 25
KEPERAWATAN (FASE ORIENTASI)
1. salam terapeutik
2. evalausi dan validasi
3. kontrak
3 FASE KERJA 30
1. teknik komunikasi
2. sikap terapeutik
3. langkah-langkah tindakan keperawatan sesuai
dengan rencana
4 TERMINASI 25
1. evaluasi respon klien
2. rencana tindak lanjut
3. kontrak yang akan datang
TOTAL 100
 INSTRUMEN PENILAIAN
KOMUNIKASI TERAPEUTIK

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR PENILAIAN

BOBOT NILAI
A FASE ORIENTASI
1 Memberikan salam 3
2 Melakukan evaluasi/ validasi 4
3 Melakukan kontrak topik 5
4 Melakukan kontrak tempat 2
5 Melakukan kontrak waktu 2
B FASE KERJA
1 Membina hubungan saling percaya 5
2 Menjelaskan/ mendemonstrasikan sesuian kontrak 10
topik pada fase orientasi
3 Meminta klien untuk bertanya/ redemonstrasi 4
4 Memberikan tanggapan atas pertanyaan klien 4
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi subyektif 3
2 Melakukan evaluasi obyektif 3
3 Memberikan reinforcement 3
4 Memberikan tindak lanjut 3
5 Melakukan kontrak topik yang akan datang 3
6 Melakukan kontrak tempat yang akan datang 2
7 Melakukan kontrak waktu yang akan datang 2
D TEKNIK KOMUNIKASI
1 Pengaturan waktu berkomunikasi dilakukan 3
dengan baik
2 Penjelasan dengan bahasa yang mudah dimengerti 4
3 Intonasi jelas, tegas 3
4 Menggunakan teknik komunikasi secara benar 7
5 Non verbal perawat terapeutik 5
D PERILAKU SELAMA MEMIMPIN TAK
1 Menghargai klien 5
2 Empati 5
3 Tanggap atas perilaku/ komunikasi verbal dan non 5
verbal klien
4 Memperhatikan/ menyiapkan kondisi lingkungan 5
dengan baik
TOTAL 100
 FORMAT EVALUASI
PENDIDIKAN KESEHATAN PADA KELUARGA

NAMA MAHASISWA : ..............................................

NIM : ...............................................

NO ASPEK PENILAIAN SKOR PENILAIAN

BOBOT NILAI
1 PERSIAPAN 30
a. Identifikasi masalah
b. Membaca SAP
c. Penggunaan metode
d. Penggunaan media
2 PELAKSANAAN 50
a. Menjelaskn topik dan tujuan
b. Menjelaskan materi secara sistematis
dan bahasa yang mudah dimengerti
c. Mampu membangkitkan motivasi
peserta
d. Tidak kaku
3 EVALUASI 20
a. Peserta kooperatif selama penyuluhan
b. Pemateri mengajukan pertanyaan
c. Peserta memberi umpan balik
TOTAL 100
 INSTRUMEN PENILAIAN
PENERAPAN PROSES KEPERAWATAN JIWA

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT PENILAIAN

BOBOT NILAI
1 PENGKAJIAN 20
 Kelengkapan data
 Data subyektif
 Data obyektif
 Menggunakan berbagai sumber
2 ANALISA DATA 15
 Pengelompokan data
 Relevansi data dengan masalah
 Interpretasi data
3 DIAGNOSA KEPERAWATAN 20
 Spesifik
 Berfokus pada kebutuhan klien
 Dapat diatasi dengan tindakan
keperawatan
 Rumusan diagnose PE/ P
4 TINDAKAN KEPERAWATAN 30
 Tindakan dilaksanakan sesuai SP
 Peran serta klien
 Peran serta keluarga
 Tindakan kolaboratif
5 EVALUASI 15
 Respon klien terhadap tindakan
(subyektif dan obyektif)
 Analisa rspon klien
 Rencana tindak lanjut sesuai kondisi dan
kebutuhan klien
TOTAL 100
 PRAKTIK KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS
LAPORAN KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Nama Mahasiswa :
Tempat praktik :
Hari/tanggal :

Tgl/ Jam Nama pasien Jenis Kegiatan

Mengetahui Blitar, 2021

Pembimbing klinik/ perawat jaga Mahasiswa

(………………………..………….) (…………………………………….)
NIK. NIM.
 PRAKTIK KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS
LAPORAN KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Nama Mahasiswa :
Tempat praktik :
Hari/tanggal :

Tgl/ Jam Nama pasien Jenis Kegiatan

Mengetahui Blitar, 2021

Pembimbing klinik/ perawat jaga Mahasiswa

(………………………..………….) (…………………………………….)
NIK. NIM.
 PRAKTIK KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS
LAPORAN KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Nama Mahasiswa :
Tempat praktik :
Hari/tanggal :

Tgl/ Jam Nama pasien Jenis Kegiatan

Mengetahui Blitar, 2021

Pembimbing klinik/ perawat jaga Mahasiswa

(………………………..………….) (…………………………………….)
NIK. NIM.
 FORMAT PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL GORDON

Nama mahasiswa : ........................................

Tgl/jam pengkajian : ........................................

IDENTITAS
1. Nama : .....................................................................................................................
2. Umur : .....................................................................................................................
3. Jenis kelamin : .....................................................................................................................
4. Status : .....................................................................................................................
5. Agama : .....................................................................................................................
6. Suku/bangsa : .....................................................................................................................
7. Bahasa : .....................................................................................................................
8. Pendidikan : .....................................................................................................................
9. Pekerjaan : .....................................................................................................................
10. Alamat dan no. telp : .....................................................................................................................

I. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. Lamanya keluhan
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. Riwayat penyakit dahulu :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
6. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 7. Riwayat kesehatan keluarga :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
8. Susunan keluarga (genogram) :

II. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS

1. Masalah utama (penyakit, biaya, perawatan diri)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi ( ) merasa tertekan
( ) tidak percaya pada orang lain ( ) wawasan sempit
Jelaskan : ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................
Diagnosa keperawatan : ...........................................................................................................
b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri ( ) meningkatnya kesadaran klien pada
( ) marah pada orang lain realita
Jelaskan : .................................................................................................................................

..................................................................................................................................
3. Kemampuan adaptasi
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

III. POLA NILAI / KEPERCAYAAN

Agama : ................................................................................................
Pelaksanaan ibadah : ................................................................................................
Pantangan agama : ( ) tidak ( ) ya, ...............................................................

...................., .....................
Mahasiswa

(...............................)
 ANALISA DATA

Nama klien : .............................................. Umur : ..............................................

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

 PRIORITAS MASALAH

Nama klien : .............................................. Umur : ..............................................

Tanggal Paraf
No. Diagnosa keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama perawat)
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Waktu Catatan Perkembangan

No. Tindakan TT TT
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP)
 FORMAT
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA KELUARGA
I. Identitas Keluarga
Nama kepala keluarga :
Umur :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Anggota keluarga :

No Nama L/P Umur Pddk Agama Pekerjaan Hub Kondisi Kesehatan

(th) dengan KK Sehat Risiko Masalah Gangguan
Psikososial Jiwa
1.
2.
3.
4.
5.

II. Status Kesehatan Jiwa:

1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah gangguan jiwa? Ya Tidak

Jika Ya, Jelaskan (siapa dan perubahan perilaku yang ditunjukan):

2. Riwayat Pengobatan yang dilakukan dan keberhasilannya:

3. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami masalah-masalah dibawah ini; Jika Ya,

beri tanda cek / √ :

Komponen Ya/Tidak Jelaskan

(siapa dan kapan)
Kehilangan anggota keluarga /orang yang dicintai
Masalah ekonomi dan pekerjaan/menganggur /PHK
Kehilangan harta benda/ barang berharga
Kehilangan anggota tubuh akibat trauma
Menderita penyakit menahun/kronis : TBC, hipertensi, jantung, ginjal,
kencing manis, rematik dll.
Masalah Pendidikan ( tidak naik kelas/ putus sekolah/ dll)
Penolakan/ Kegagalan
Kekerasan dalam keluarga/ masyarakat (aniaya fisik/psikologis/ seksual)
Tindakan kriminal
Memiliki peran yang baru
Lain-lain: sebutkan..........................................

Kesimpulan Status Kesehatan Jiwa Keluarga adalah: Sehat/ Risiko Masalah Psikososial/ Gangguan Jiwa (coret yang tidak perlu)

III. Pemeriksaan Fisik:

IV. Pengkajian Keluarga:

1. Genogram (minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah, yang
meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya)

2. Tipe Keluarga:

3. Status Sosial Ekonomi Keluarga:

4. Perkembangan Keluarga:

a. Tahap Perkembangan Keluarga:

b. Pencapaian Tugas Perkembangan (*):

5. Struktur Keluarga

a. Pola komunikasi keluarga:

b. Struktur peran keluarga:

c. Sistem Pendukung Keluarga:

6. Kondisi Lingkungan:

a. Karakteristik Rumah:

b. Karakteristik tetangga dan komunitas:

c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan lingkungan masyarakat:

7. Fungsi Keluarga:

8. Stress dan Mekanisme Koping Keluarga:

9. Nilai dan Keyakinan:

KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA

Gangguan Jiwa Risiko Masalah Psikososial

Gangguan jiwa adalah kelainan Adalah keluarga yang memiliki kondisi

perilaku yang disebabkan oleh tertentu yang termasuk risiko untuk timbulnya
rusaknya fungsi jiwa (ingatan, pikiran, masalah psikososial.
penilaian/ persepsi, komunikasi,
aktivitas, motivasi) sehingga
menyebabkan adanya hambatan dalam
melakukan fungsi sosial
Tanda-tandanya : Risiko masalah psikososial :
 Sedih berkepanjangan dalam waktu  Kehilangan anggota keluarga atau orang
lama yang dicintai
 Berkurangnya kemampuan  Kehilangan pekerjaan
melakukan kegiatan sehari-hari  Kehilangan harta benda
 Menurunnya motivasi untuk  Kehilangan anggota tubuh
melakukan kegiatan (malas)  Penderita penyakit kronis : darah tinggi,
 Marah-marah tanpa sebab TBC, Kencing manis, Jantung, Ginjal,
 Bicara atau tertawa sendiri rematik
 Mengamuk  Ibu hamil dan ibu melahirkan
 Menyendiri
 Tidak mau bergaul
 Tidak memperhatikan
penampilan/kebersihan diri
 Mengatakan atau mencoba bunuh
diri
SEHAT :
Jika tidak ditemukan tanda-tanda di atas

DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA

KELURAHAN : ............................................................ RT.................. RW ..............
Keterangan
No Nama KK Alamat
Sehat Resiko Gangguan
1

10

11

12

13

14

15