“LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PNEUMONIA”

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Prakterk KMB

(Dosen Mata Kuliah : Ns. Septi Hendy Telaumbanua, S.Kep)

DI SUSUN OLEH :

NAMA : SURIANTI

NIM : 119491703

SEMESTER : VI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN FAMIKA MAKASSAR

202/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA

A. Pengertian
Pneumonia adalah peradangan paru biasanya disebabkan oleh
infeksi bakteri (stafilokokus, pneumokokus, atau streptokokus) (Speer,
2007). Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian
bawah yang mengenai parenkim paru (Mansjoer, 2000).Pneumonia
adalah suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme
(bakteri, virus, jamur, parasit) (PDPI, 2003). Pneumonia adalah radang
parenkim paru yang banyak disebabkan oleh virus baik infeksi primer
atau komplikasi dari suatu penyakit virus (Nur Salam, 2005).
Pneumonia adalah proses inflamasi parenkim paru yang umumnya
disebabkan oleh agens infeksius (Smeltzer, 2001).
Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa
pneumonia adalah suatu infeksi saluran pernapasan akut bagian bawah
yang mengenai parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme
(bakteri, virus, jamur, parasit) maupun benda asing.

B. Etiologi
Menurut Mansjoer, 2000, penyebab dari pneumonia adalah :
1. Bakteri
a) Pneumokokus
b) Streptokokus
c) Stafilokokus
d) Haemophilus Influenzae
e) Pseudomonas aeruginosa
2. Virus
a) Virus Influenza
b) Adenovirus
c) Sitomegalovirus
 3. Fungi
a) Aspergillus
b) Koksidiomikosis
c) Histoplasma
d) Aspirasi
e) Cairan amnion
f) Makanan
g) Cairan lambung
h) Benda asing

C. Klasifikasi
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003,pneumonia dapat
diklasifikasikan berdasarkan klinis, penyebab dan predileksi infeksi:
1. Berdasarkan klinis dan epideologis
Berdasarkan klinis dan epideologis pneumonia terdiri dari:
a) Pneumina komuniti (community aquired pneumonia)
b) Pneumonia nosokomial (hospital aquired pneumonia / sosicomial
pneumonia)
c) Pneumonia aspirasi
d) Pneumonia pada penderita immunocompromised
2. Berdasarkan bakteri penyebab
Berdasarkan bakteri penyebab, pneumonia terdiri atas :
a) Pneumonia bacterial/ tipikal
b) Pneumonia atipikal disebabkan mycoplasma, legionella dan
Chlamydia
c) Pneumonia virus
d) Pneumonia jamur
3. Berdasarkan predileksi Infeksi
Berdasarkan predileksi infeksi, pneumonia terdiri atas :
a) Pneumonia Lobaris
Pnumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus.
 b) Bronchopneumonia
Bronchopneumonia ditandai dengan bercak-bercak
infiltrate pada lapangan paru. Dapat disebabkan olehbakteri
maupun virus.
c) Pneumonia Interstitialis

Gambar 1.4 Pneumonia

D. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik pada pneumonia menurut Linda Sowden, 2002
adalah :
1. Batuk
2. Dispnea
3. Takipnea
4. Sianosis
5. Melemahnya suara nafas
6. Retraksi dinding thoraks
7. Nafas cuping hidung
8. Nyeri abdomen (disebabkan iritasi diafragma oleh paru terinfeksi di
dekatnya)
9. Batuk paroksismal mirip pertusis (umum terjadi pada anak yang lebih
 kecil)
10. Anak-anak yang lebih besar tidak tampak sakit.

E. Patofisiologi
Bakteri penyebab terhisap ke paru perifer melalui saluran nafas
menyebabkan reaksi jaringan berupa edema, yang mempermudah
proliferasi dan penyeraban kuman.

Gambar 1.5 Proses Masuknya Kuman

Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu

terjadinya sebukan sel PMNs (polimorfnuklears), fibrin, eritrosit,
cairan edema dan kuman dialveoli. Proses ini termasuk dalam
stadium hepatisasi merah. Sedangkan stadium hepatisasi kelabu
adalah kelanjutan proses infeksi berupa deposisi fibrin ke
permukaan pleura. Ditemukan pula fibrin dan leukosit PMNs di
alveoli dan proses fogositosis yang cepat dilanjutkan stadium
resolusi, dengan peningkatan jumlah sel makrofag dialveoli,
degenerasi sel dan menipisnya fibrin, serta menghilangnya kuman
dan debris (Mansjoer, 2000).
Pneumonia bakterial menyerang baik ventilasi maupun difusi.
Suatu reaksi inflamasi yang dilakukan oleh pneumokokus terjadi
pada alveoli dan menghasilkan eksudat yang mengganggu gerakan
dan difusi oksigen serta karbondioksida. Sel-sel darah putih
kebanyakan neutrofil juga berimigrasi kedalam alveoli dan
 memenuhi ruang yang biasanya mengandung udara. Area paru
tidak mendapat ventilasi yang cukup karena sekresi, edema
mukosa dan bronkospasme menyebabkan oklusi parsial bronkhi
atau alveoli dengan mengakibatkan penurunan tahanan oksigen
alveolar. Darah vena yang memasuki paru-paru lewat melalui area
yang kurang terventilasi dan keluar ke sisi kiri jantung.
Percampuran darah yang teroksigenasi dan tidak teroksigenasi ini
akhirnya mengakibatkan hipoksemia arterial (Smeltzer, 2002).

F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien Pneumonia meliputi :
1. Penatalaksanaan Medis
Menurut Riyadi, 2009, pengobatan diberikan berdasarkan
etiologi dan uji resistensi, akan tetapi, karena hal itu perlu waktu, dan
pasien perlu therapi secepatnya maka biasanya diberikan :
a. Penisilin 50.000 u/kg BB/hari ditambah dengan kloramfenikol 50 –
70 mg/kg BB/hari atau diberikan antibiotik yang mempunyai
spektrum luas seperti ampisilin. Pengobatan ini diteruskan sampai
bebas demam 4 – 5 hari. Pemberian obat kombinasi bertujuan
untuk menghilangkan penyebab infeksi yang kemungkinan lebih
dari 1 jenis juga untuk menghindari resistensi antibiotic.
b. Koreksi gangguan asam bas dengan pemberian oksigen dan
cairan intravena, biasanya diperlukan campuran glukosa 5%
dan NaCl 0,9% dalam perbandingan 3:1 ditambah larutan KCl
10 mEq/500ml/botol infus.
c. Karena sebagian besar pasien jatuh ke dalam asrdosis
metabolik akibat kurang makan dan hipoksia, maka dapat
diberikan koreksi sesuai dengan hasil analisis gas darah arteri.
d. Pemberian makanan enteral bertahap melalui selang NGT pada
penderita yang sudah mengalami perbaikan sesak nafasnya.
Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin
normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier
 seperti pemberian terapi nebulizer dengan flexoid dengan ventolin.
Selain bertujuan mempermudah mengeluarkan dahak juga dapat
meningkatkan lebar lumen bronkus

G. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan dalam hal ini dilakukan adalah :
a) Menjaga kelancaran pernapasan
Klien pneumonia berada dalam keadaan dispnea dan sianosis karena
adanya radang paru dan banyaknya lendir di dalam bronkus atau paru.
Agar klien dapat bernapas secara lancar, lendir tersebut harus dikeluarkan
dan untuk memenuhi kebutuhan O2 perlu dibantu dengan memberikan
O2 2 l/menit secara rumat.
Pada anak yang agak besar dapat dilakukan :
1. Berikan sikap berbaring setengah duduk
2. Longgarkan pakaian yang menyekat seperti ikat pinggang, kaos
yang sempit.
3. Ajarkan bila batuk, lendirnya dikeluarkan dan katakan kalau
lendir tersebut tidak dikeluarkan sesak nafasnya tidak akan
segera hilang.
4. Beritahukan pada anak agar ia tidak selalu berbaring ke arah
dada yang sakit, boleh duduk/miring ke bagian yang lain.
Pada bayi dapat dilakukan :
1. Baringkan dengan letak kepala ekstensi dengan memberikan
ganjal dibawah bahunya.
2. Bukalah pakaian yang ketat seperti gurita.
3. Isaplah lendir dan berikan O2 rumat sampai 2 l/menit.
Pengisapan lendir harus sering yaitu pada saat terlihat lendir di
dalam mulut, pada waktu akan memberikan minum,
mengubah sikap baring/tindakan lain.
4. Perhatikan dengan cermat pemberian infus, perhatikan apakah
infus lancar.
b) Kebutuhan Istirahat
Klien Pneumonia adalah klien payah, suhu
tubuhnya tinggi, sering hiperpireksia maka klien perlu cukup
istirahat, semua kebutuhan klien harus ditolong di tempat tidur.
Usahakan pemberian obat secara tepat, usahakan keadaan tenang
dan nyaman agar pasien dapat istirahat sebaik-baiknya.
c) Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Pasien pneumonia hampir selalu mengalami masukan
makanan yang kurang. Suhu tubuh yang tinggi selama beberapa hari
dan masukan cairan yang kurang dapat menyebabkan dehidrasi. Untuk
mencegah dehidrasi dan kekurangan kalori dipasang infus dengan
cairan glukosa 5% dan NACL 0,9% dalm perbandingan 3:1
ditambahkan KCL 10 mEq/500 ml/botol infus.
Pada bayi yang masih minum ASI, bila tidak terlalu sesak
ia boleh menetek selain memperoleh infuse. Beritahukan ibunya agar
 pada waktu bayi menetek puting susunya harus
sering-sering dikeluarkan untuk memberikan
kesempatan bayi bernafas.

H. Komplikasi
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia,2003, komplikasi pneumonia yaitu :
1. Efusi Pleura
2. Empiema
3. Abses Paru
4. Pneumothoraks
5. Gagal nafas
6. Sepsis

I. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosa pneumonia menurut Mansjoer, 2000 :
1. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah menunjukkan leukositosis dengan
predominan PMN atau dapat ditemukan leucopenia yang menandakan
prognosis buruk. Dapat ditemukan anemia ringan atau sedang.
2. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan radiologis memberikan gambaran bervariasi :
a. Bercak konsolidasi merata pada bronkopneumonia
b. Bercak konsolidasi satu lobus pada pneumonia lobaris
c. Gambaran bronkopneumonia difus atau infiltrat interstisialis pada
pneumonia stafilokok
3. Pemeriksaan cairan pleura
4. Pemeriksaan mikrobiologik, spesimen usap tenggorok, sekresi
nasofaring, aspirasi trakea.
 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK D DENGAN PNEUMONIA
DIRUANG PICU RUMAH SAKIT DAERAH MOEWARDI
Tanggal Masuk RS : 4 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 31 Januari 2018
Di Ruang : PICU

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : An. D
Umur : 4 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa sehari-hari : Indonesia, jawa
Gol. Darah :O
Alamat : Pager sari RT 03/07 Guno jatisono wonogiri
Diagnosa medis : Pneumonia
b. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : Tn.P
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : Sma
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub dengan klien : Ayah klien
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Pager sari RT 03/07 Guno jatisono wonogiri
II. Riwayat kesehatan
1. Keluahan utama
Keluarga mengatakan an. D sesak nafas
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit : keluarga an. D mengatakan bahwa 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, anak demam, 1 hari kemudian demam tidak
berkurang , sehingga anak dibawa kepelayanan kesehatan terdekat
namun demam an. D tidak berkurang sehingga anak di rujuk ke RSUD
MOEWARDI pada tanggal 4 januari 2018 pukul 16.00 WIB, dan
dirawat inap di ruang melati 2 selama +-1 bulan. Dalam perawatan hari
pertama anak kejang dan demam naik turun, anak juga mengalami sesak
nafas. Dalam pelayanan sudah diberikan pelayanan semaksimal mungkin
namun tidak ada alat yang lengkap sehingga an. D harus dirawat di
ruang PICU pada tanggal 31 januari 2018 pukul 07:00 WIB dan
dipasang ventilator dengan setting (preasure control). Anak
mendapatkan perawatan yang intensif. Anak terpasang ETT pada tanggal
31 januari 2014. Anak mengalami gagal nafas, suhu 37,6C.
 Faktor pencetus: keluarga kurang memperhatikan kesehatan an. D
 Timbulnya keluhan : bertahap
 Faktor yang memperberat: klien menderita hidrosepalus sejak umur 3
tahun dan keluarga baru mengetahuinya setelah anaknya di rawat di RS
 Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan dan
keberhasilannya :
 Keluarga mengatakan sudah membawa an. D kepelayanan kesehatan,
namun tidak ada perkembangan, keluarga mengatakan an. D sebelumnya
dirawat di ruang melati 2 dengan keluhan sesak, demam.
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga mengatakan an. D menderita penyakit hidrosepalus sejak
umur 3 tahun, namun keluarga baru mengetahuinya
 b. Riwayat kelahiran
An. D dilahirkan dirumah sakit swasta dengan proses melahirkan
secara spontan. Dengan BB : 3000 gr TB : 49 cm
c. Kecelakaan
Keluarga mengatakan an. D tidak pernah mengalami kecelakaan
d. Keluarga mengatakan an. D sebelumnya pernah dirawat di RSUD
MOEWARDI, dan anak D pernah dilakukan operasi dengan diagnosa
hidrosepalus pada bulan desember 2013.
e. Keluarga mengatakan an. D tidak alergi makanan atau obat-obatan
f. Faktor lingkungan
Keluarga mengatakan lingkungan bersih, keluarga selalu
membersihkan halaman rumah.
g. Riwayat imunisasi
Keluarga mengatakan an. D sudah mendapatkan imunisasi lengkap
yaitu hepatitis B dan DPT pada usia dan BCG pada usia, olio, dan
campak.
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Kebiasaan hidup tidak sehat: keluarga mengatakan ayah an. D
perokok aktif, ayah suka merokok didekat anaknya.
b. Penyakit menular: keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit
menular seperti HIV, TBC, Hepatitis dll
c. Penyakit menurun: keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit
menurun seperti hipertensi, DM dll
 5. Genogram

Keterangan :

: laki-laki : menikah

: perempuan : tinggal 1 rumah

: klien

6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

a. Pertumbuhan
BB sebelum sakit : 25 kg
BB selama sakit : 20 kg
LILA :13.5 cm
b. Perkembangan
 Sensorik: anak bisa melihat, bisa mendengar namuntidak bisa
menyampaikan keinginannya, rentang gerak dalam meraba benda
disekitar sangat kurang karna anak dalam pengaruh sedasi
 Motorik: an. D bisa menggerakkan tangan, namun lemah karna
pengaruh sedasi, anak hanya bisa berbaring ditempat tidur. Motorik
halus pada anak tidak dapat negungkapkan sesuatu yang diinginkan
karna terpasang ETT dan karna pengaruh sedasi.

 Kognitif : tidak terkaji

  Komunikasi/berbahasa: anak tidak dapat menyampaikan sesuatu
yang ia inginkan melalui bahasa, anak hanya bisa meneteskan air
mata apabila perawat melakukan tindakan keperawatan seperti
suction dll
 Emosi-sosial: anak tampak cemas, takut, gelisah
 Kemandirian: anak hanya bisa berbaring ditempat tidur

III. RIWAYAT POLA FUNGSIONAL

1. Pola managemen dan persepsi kesehatan
 Keluarga mengatakan apabila ada keluarga yang sakit maka keluarga
langsung membawa kepelayanan kesehatan
 Keluarga mengatakan sehat itu sangat penting, apabila mengalami
sakit, maka aktivitas akan sangat terganggu
2. Pola nutrisi/metabolik
Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak makan 3 x sehari dengan
porsi sayur, tempe, tahu, telur dll dan tidak ada gangguan pada pola
nutrisi/metabolik
Selama sakit:
 An. D terpasang NGT
 Kemampuan menelan menurun karena anak terpasang ETT dan
pengaruh sedasi
 Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam =
528 cc/24 jam
 BB sebelum sakit : 25 kg
BB selama sakit : 20 kg
 Suhu : 37,6 o C
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : keluarga mengatakan tidak ada gangguan pada pola
eliminasi pada anak.d
Selama sakit :
a. Jumlah urin :810 cc
Warna : kuning
 Bau: amoniak
b. Terdapat pemasangan kateter
c. Masukan dan pengeluaran
Input cairan :
 Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan
22m/jam = 528 cc/24 jam (IV)
 Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam (IV)
 Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam (IV)
 Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30
menit per 12 jam = 30 cc/24 jam (IV)
 Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam (IV)
 Jumlah: 827 cc/24 jam
Output :
 Urin 740 cc/24jam
 Iwl: 175
 Jumlah: 915 cc/24jam
Balance cairan: - 88
Deuresis : 1,541
4. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak tidur 8 jam sehari dan tidak
ada mengalami gangguan
Selama sakit : anak kadang-kadang terbangun pada malam hari karena
sesak akibat penumpukan sekret di jalan nafas.
5. Pola aktivitas latihan
Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak selalu bermain dengan teman
sebayanya
Selama sakit: anak D hanya bisa berbaring ditempat tidur
a. Nafas pendek dan cepat
b. RR: 37 x/menit
c. Irama: Reguler
d. Bunyi nafas gurgling
e. Adanya sputum pada jalan nafas
 f. Penggunaan otot bantu pernafasan, tedapat pemasangan ETT yang
tersambung ke ventilator
6. Pola persepsi kognitif
a. Kemampuan melihat, mendengar, merasakan baik
b. Tingkat kesadaran lemah karna pngaruh sedasi
7. Pola hubunga peran
a. Anak tidak dapat berinteraksi karna penurunan kesadaran, dan karna
adanya pemasangan vemtilator
b. Anak tampak gelisah, tidak rileks
c. Keluarga sellu menjaga klien diruangan
8. Pola seksual-reproduksi

Klien masih balita, sehingga pola seksual belum berjalan sebagaimana

mestinya. Reproduksi juga belum berjalan sebagaimana mestinya.

Vagina tampak bersih, tidak ada lesi.

9. Pola koping-toleransi stres

Anak ytampak cemas, tidak rileks, eksperesi wajah gelisah
10. Pola nilai kepercayaan
Keluarga selalu mengajarkan anak nilai-nilai agama isalam pada anak,
ibu selalu menganjurkan anak untuk selau berdoa.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : lemah karna pengaruh sedasi
Tinggi badan : 76 cm
BB : 20 kg
TTV:
Nadi : 137 x/menit
Suhu: 38o C
SpO2: 94,9
RR: 37 x/menit
2. Sistem neurobehavior
Pada anak :
a. Kesadaran : lemah karna pengaruh sedasi
b. GCS E4, Vx, M10 = 10
c. Pengkajian perkembangan anak
Anak saat ini memenuhi perkembangan anak pre sekolah
d. Ada riwayat kejang atau tidak: Keluarga mengatakan anak pernah
mengalami kejang saat dirawat di ruang melati 2 RSUD
MOEWARDI
e. Fungsi saraf
 Olfaktorius : Tidak terkaji
 Oftikus: Tidak terkaji
 Okulomotorius: anak bisa mengangkat kelopak mata, kontriksi
pupil baik
 Troklearis: anak bisa menggerakan mata kebawah dan keatas
 Trigeminus : reflek kornea dan mengedip baik
 Abdusen: gerakan mata baik
 Fasialis: anak dapat mengekspresikan wajah
 Koklearis: Tidak terkaji
 Glosofaringeus: Tidak terkaji
 Vagus: Tidak terkaji
 Asoserius: pergerakan kepala dan bahu lemah
 Hipoglosus : Tidak terkaji
f. Fungsi motorik
a. Sikap : kooperatif, anak cemas, gelisah
b. Ukuran tubuh : bulat BB: 20 kg
c. Kemampuan berjalan : anak hanya bisa berbaring ditempat tidur
g. Pemeriksaan refleks
 Refleks tendon bisep : +2/+2
 Reflek tenson trisep : +2/+2
 Reflek tendon patela : +2/+2
 Reflek tendon archiles : +2/+2
 Reflek patologis : +2/+2
3. Sistem penginderaan
1. Pemeriksaan mata
 Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : Tidak terkaji
 Lapang pandang : Tidak terkaji
 Gerakan mata : gerakan mata baik, dilihat saat dites dengan
pensil, gerakan mata keatas, kebawah, kesamping kiri kanan
baik.
 Pemeriksaan fisik mata: tidak ada edema, tidak ada hematom,
lesi, luka, masaa pada daerah mata
 Kelenjar lakrimal : konjungtiva tidak anemis
 Sklera ikterik
 Pupil: reaksi terhadap cahaya(miosis), simetris kanan dan kiri
2. Pemeriksaan hidung
 Infeksi hidung : simetris, bentuk bulat, tidak ada luka, tidak ada
masa, tidak ada pembesaran polip, lubang hidung kurang
bersih, tidak ada cairan yang keluar dari hidung
 Palpasi: tidak ada perubahan anatomis dari bentuk hidung,
tidak ada nyeri tekan
 Patensi aliran udara dalam nares : anak terpasang ETT
tersambung keventilator
3. Pemeriksaan telinga
 Infeksi telinga luar: bentuk simetris kanan dan kiri, kurang
bersih
 Infeksi telinga dalam : kurang bersih, tidak ada lesi, massa,
tidak ada serumen
 Palpasi daun telinga : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
 Pemeriksaan rine: Tidak terkaji
4. Sistem pernafasan
 Pernafasan : frekuensi 29x/menit, reguler, pengembangan dada
sama kanan dan kiri
  Anak menggunakan alat bantu pernafasan. Ventilator (preasure
control)
 Taktil premitus: paru kanan sama dengan paru kiri
 Perkusi sonor
 Auskultasi gurgling
5. Sistem kardiovaskuler
 Denyut nadi/pulsasi
 Karotis 149x/menit
 Jugularis 149x/menit
 Radialis 150x/menit
 Femoralis 150x/menit
 Dorsal pedis 149x/menit
 Tekanan vena jugularis 149x/menit
6. Sistem pencernaan
Data obyektif
a. BB sekarang : 20 kg
b. TB: 75 cm
c. LILA: 13.9cm
d. Mulut kurang bersih
e. Adanya karies gigi pada anak
f. Bau mulut amoniak
g. Adanya sekret pada daerah mulut
h. Pemeriksaaan abdomen
Inspeksi : bentuk bulat, tidak ada luka
Auskultasi : bising usus 12x/ menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Diet : PUASA
7. Sistem perkemihan
a. Input cairan :
 Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan
22m/jam = 528 cc/24 jam (IV)
  Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam (IV)
 Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam (IV)
 Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30
menit per 12 jam = 30 cc/24 jam (IV)
 Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam (IV)
 Jumlah: 827 cc/24 jam
b. Output :
 Urin 740 cc/24jam
 Iwl: 175
 Jumlah: 915 cc/24jam
c. Balance cairan: - 88
d. Deuresis : 1,541
8. Sistem reproduksi
Pada perempuan
 Tidak ada kelainan pada lubang vagina
 Tidak ada cairan putuh yang keluar
 Vagina bersih
 Tidak ada kemerahan pada daerah perinium
 Anak berumur 4 tahun dan belum masa menstruasi
9. Sistem integumen
Tidak ada lesi atau luka atau massa
10. Sistem endokrin
a. Pertumbuhan dan perkembangan
BB sebelum sakit : 25 kg
BB selama sait :20 kg
LILA : 13,9 cm
b. Pekembngan
 Rentang gerak berkurang
 Kominikasi tidak bisa diungkapkan
 Anak cemas, takut, gelisah
 Anak hanya bisa berbaring di tempat tidur
 c. Ekspresi wajah cemas
d. Leher simetris
e. Tidak ada hiperpigmentasi pada kulit
f. Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
11. Sistem imun
a. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat
b. Tidak ada riwayat infeksi kronis
c. Anak pernah menjalani tindakan operasi dengan hidrosepalus
pada bulan desember
d. Imunisasi lengkap
12. Sistem hematologi
a. Tidak ada riwayat transfusi darah
b. Konjungtiva tidak anemis
c. Pucat pada kulit dan kuku
V. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Maret 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

KIMIA
KLINIK
Gula Darah Mg/dl 60 - 100 Hexo kinase
Sewaktu
Elektrolit
Natrium darah Mmol/L 132 - 145 Direx Ise

Kalium darah Mmol/L 3.1 - 5.1 Direx Ise

Kalsium ION Mmol/L 1.17 - 1.29 Direx Ise

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Maret 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi
Hemostasis

PT 15.5 Detik 10.0 – 15.0

APTT 28.9 Detik 20.0 – 40.0

INR 1,310 -

Kimia Klinik

PH 7.540 7.350 – 7.450

BE 11.7 Mmol/L -2 - +3

PCO2 42.3 mmHg 27.0 – 40.0

PO2 74.4 mmHg 83.0 – 108.0

Hematokrit 36 % 37 - 50

HCO3 34.4 Mmol/L 21.0 – 28.0

Total CO2 32.4 Mmol/L 19.0 – 24.0

O2 saturasi 94.8 % 94.0 - 98.0

 .........................................................................................
...............

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Maret 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode Ket.

HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 13.0 g/dl 10.8-12.8
Hematokrit 39 % 31-43
Leukosit 14.8 Ribu/ul 4.5-14.5
Trombisit 206 Ribu/ul 150-450
Eritrist 4.93 Juta/ul 3.70-570

INDEX
ERITROSIT 78.3 /um 80.0-96.0
MCV 26.4 Pg 28.0-33.0
MCH 33.5 g/dl 33.0-36.0
MCHC 15.0 % 11.6-14.6
RDW 3.7 g/dl 2.2-3.2
HDW 8.2 fl 7.2-11.1
MPV 76 % 25-65
PDW

HITUNG JENIS 0.80 % 0.00-4.00

Eosinofil 0.40 % 0.00-1.00
Basofil 75.70 % 29.00-72.00
Netrofil 12.30 % 36.00-52.00
limfosit 10.10 % 0.00-5.00
Monosit
LUC/AMC

KIMIA KLINIK 75 Mg/dl 60 - 100

 Gula Darah 89 u/l 0 - 35
Sewaktu 157 u/l 0 - 45
SGOT

VI. TERAPY

INPUT

 Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528
cc/24 jam (IV)
 Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam (IV)
 Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam (IV)
 Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 menit per
12 jam = 30 cc/24 jam (IV)
 Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam (IV)

 Paracetamol 30mg (PO)

 Captopril 3 x 6,25mg (PO)
 Zink 1x20mg (PO)
 Candistatin (PO)
 Chloramphenizol Zalf mata 2x005 (PO)

TOTAL jml cairan masuk = 827 cc/24 jam

OUTPUT :

 Urin 740 cc/24jam

 Iwl: 175
 Jumlah: 915 cc/24jam
 Balance cairan: - 88
 Deuresis : 1,541
 ANALISA DATA

No Data Kemungkinan Masalah

Penyebab Keperawatan
1. DS:- Produksi sputum Bersihan jalan
DO: meningkat nafas tidak efektif
 N: 137 x/menit
 An. D nampak sesak
nafas
 Bunyi nafas gurgling
 Adanya
penumpukan sputum
di jalan nafas
 Terpasang ETT
 Alat bantu ventilator
(preasure control)
 O2 saturasi 94,9
2. DS:- Penurunan Pola nafas tidak
DO: saturasi oksigen efektif
 PO2 74,4 mmHg
(83.0-108.0)
 BE 11.7 (-2 - +3)
 Anak tampak sesak
 RR: 37 x/mnit
 O2 saturasi 94,9
 Alat bantu ventilator
(preasure control)
3. DS:- Penurunan perfusi Gangguan
DO: jaringan pertukaran gas
 HASIL AGD:
 PH : 7.540
BE : 11.7
PCO2 : 42.3
PO2 : 74.4
Hematokrit : 36
HCO3 : 34.4
Total CO2 : 32.4
O2 saturasi : 94.9
 Anak tampak sesak
nafas
 Suhu 38o C
 Bunyi nafas gurgling
 Terpasang ETT
4. DS:- Gangguan Proses Infeksi
DO: termoregulasi
 Anak tampak lemas
 Suhu 38o C
 Akral hangat
 Mukosa nampak
kering
 Leukosit 14.8
 Keringat berlebih
5. DS:- Hospitalisasi Resiko gangguan
DO: tumbang
 Anak tidak bisa
menyampaikan
keinginannya
melalui bahasa
 Anak bisa
mengerakkan tangan
namun lemah karna
pengaruh sedasi
  Anak tampak cemas,
takut, gelisah
 Anak hanya bisa
berbaring ditempat
tidur
 Ibu nampak cemas
dengan keadaan
anaknya
 An D mengalami
penurunan berat
badan
BB sebelum sakit :
25 kg
BB selama sakit : 20
kg
Diet : PUASA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Produksi

Sputum Meningkat
2. Pola Nafas Tidak Efektif Berhubunagan Dengan Penurunan Saturasi
O2
3. Gangguan Pertukaran Gan Berhubungan Dengan Penurunan Difusi
Jaringan
4. Gangguan Termoregulasi Berhubungan Dengan Proses Infeksi
5. Gangguan Tumbang Berhubungan Dengan Hospitalisasi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam Tujuan Intervensi Rasional ttd

DX
1. Rabu, Setelah dilakukan tindakan - Monitor frekuensi atau a. Takipnea, pernafasan dan
31/01/2018 keperawatan selama 3 x 24 kedalaman pernafasan dan gerakan dada tak simetris
08 : 00 jam pada an. D gerakan dada terjadi karena terjadi
diharapakan bersihan jalan - Auskultasi area paru, catat peningkatan tekanan dalam
nafas efektif dengan area penurunan atau tak ada paru
kriteria hasil: aliran udara b. Suara gurgling
- Anak tidak sesak nafas - Suction sesuai indikasi mengidentifikasi terdapatnya
- Anak tenang - Lakukan fisioterapi dada penyempitan bronkus oleh
- RR dalam batas normal - Ajarkan batuk efektif sputum
(20-30) - Berikan informasi kepada c. Mengeluarkan sputum secara
- Bunyi nafas vesikuler keluarga tentang bersihan mekanik dan mencegah
- Tidak ada penumpukan jalan nafas tidak efektif obstruksi jalan nafas
sekret pada anak D d. Merangsang gerakan mekanik
- PO2 dalam batas - Kolaborasi pemberian obat lewat vibrasi dinding dada
normal (83.0 – 108.0) bronkodilator dan supaya sputum mudah
- BE dalam batas normal mukolitik melalui inhalasi bergerak keluar
 - Hasil AGD dalam batas (nebulezer) e. Mengeluarkan sputum
normal f. Informasi yang jelas akan
menenangkan pihak keluarga
g. Memudahkan pengenceran
dan pembuangan skret dengan
cepat
2. Rabu, Setelah dilakuakn tindakan - Kaji frekuensi/kedalaman a. Manifestasi disstres
31/01/2018 keperawatan selama 3x 24 dan kemudahan dalam tergantung pada indikasi
08 : 00 jam pada an. D diharapkan bernafas drajat keterlibatan paru dan
pola nafas menjadi efektif - Observasi warna kulit, status kesehatan umum
dengan kriteria hasil: membran mukosa dan b. Sianosis kuku menunjukkan
Nadi dalam batas normal kuku, catat adanya sianosis vasokontriksi respon tubuh
 RR dalam batas normal perifer atau sianosis sentral terhadap demam, membran
 An. D tidak sesak nafas - Kaji status mental mukosa dan mulut sekitar

 Tidak menggunakan - Berikan informasi kepada menunjukkan hipoksia

alat bantu pernafasan keluarga tentang gangguan sistemik

 SPO2 > 95% pertukaran gas pada an. D c. Gelisah mudah terangsang,
- Kolaborasi dengan tim bingung dan samnolen dapat
kesehatan dalam pemberian menunjukkan hipoksia atau
 O2 atau ventilator bila penurunan oksigen sentral
diindikasikan d. Pemberian informasi akan
menenangkan pihak keluarga
e. Untuk membantu pernafasan
padan klien
3. Rabu, Setelah dilakukan tindakan - Kaji frekuensi/ kedalaman a. Manifestasi distres tergantung
31/01/2018 keperawatan selama 3x24 dan kemudahan dalam pada indikasi derajat
08 : 00 jam kepada an. D bernafas. keterlibatan paru dan status
diharapakan tidak terjadi - Observasi warna kulit, kesehatan umum
gangguan pertukaran gas mambran mukosa dan b. Sianosis kuku menunjukkan
dengan kriteria hasil : kuku, catat adanya sianosis vasoonstriksi respon tubuh
 An. D tidak sesak perifer atau sianosis sentral. terhadap demam, membran
nafas. mukosa dan mulut sekitar
 RR dalam batas normal menunjukkan hiposksia
 Tidak terpasang alat sistemik
bantu pernafasan
(ventilator)
 Pernafasan reguler
 HASIL AGD
  PH : Dalam batas
 normal
 BE : Dalam batas
normal
 PCO2 : Dalam batas
normal
 PO2 : Dalam batas
normal
 Hematokrit : Dalam
batas normal
 HCO3 : Dalam batas
normal
 Total CO2 : Dalam
batas normal
 O2 saturasi : Dalam
batas normal

4. Rabu, Setelah dilakukan tindakan - Kaji suhu tubuh dan nadi a. Untuk mengetahui tingkat
31/01/2018 keperawatan selama 3x24 setiap 1 jam perkembangan anak
 08 : 00 jam kepada an. D - Lakukan tindakan b. Demam tinggi sangat
diaharapkan tidak terjadi pendinginan, misal meningkatkan kebutuhan
peningkatan suhu tubuh kompres air hangat metabolic dan kebutuhan
dengan kriteria hasil : - Berikan informasi kepada oksigen dan mengganggu
 Suhu dalam batas keluarga tentang oksigenasi seluler
normal peningkatan suhu tubuh c. Informasi akan meningkatkan
 Keringat tidak berlebih pada anak dan cara pengetahuan keluarga dalam
 leukosit dalam batas penanganannya melakukan tindakan mandiri
normal - Kolaborasi pemberian d. Mempercepat penurunan suhu

 Mukosa bibir lembab antipiretik dan antibiotik tubuh

yang sudah diresepkan
sesuai kebutuhan
5. Rabu, Setelah dilakukan tindakan - Kaji pemahaman orang tua a. Untuk mengetahui tindakan
31/01/2018 keperawatan selama 3x24 tentang kondisi anaknya keperawtan yang akan
08 : 00 jam pada an. D dan gambaran perawatan dilakukan
diharapakan tidak terjadi - Sarankan pada orang tua b. Akan menyamankan anak
gangguan tumbuh untuk selalu selama didampingi orang tua
kembang dengan kriteria menjaga/menemani anak c. Memberi informasi yang
hasil : saat diruangan akurat
  Anak dapat - Jelaskan semua prosedur d. Dukungan emosional yang
menyampaikan pada anak atau prang tua tinggi akan menurunkan
keinginannya melalui - Kolaborasi dengan tim kecemasan selama berada
bahasa kesehatan dalam memberi dirumah sakit
 Anak tidak cemas dukungan emosional pada
 Anak tidak takut anak dan orang tua selama

 Anak tidak gelisah anak dirawat dirumah sakit

 Orang tua tidak cemas

dengan keadaan
anaknya

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi

1. Rabu, - Memonitor frekuensi atau kedalaman S : -
 31/01/2018 pernafasan dan gerakan dada O:
13 : 00 - Mengauskultasi area paru, catat area - Klien tampak tidak sesak nafas lagi
penurunan atau tak ada aliran udara - Sputum sudah bersih di jalan nafas
- Mensuction sesuai indikasi - Bunyi nafas sudah normal
- Melakukan fisioterapi dada A : Masalah Teratasi
- Mengajarkan batuk efektif P : Hentikan Intervensi
- Memberikan informasi kepada keluarga
tentang bersihan jalan nafas tidak efektif
pada anak D
- Mengkolaborasi pemberian obat
bronkodilator dan mukolitik melalui
inhalasi (nebulezer)
2. Rabu, - Mengkaji frekuensi/kedalaman dan S : -
31/01/2018 kemudahan dalam bernafas O:
13 : 00 - Mengobservasi warna kulit, membran - Klien tampak tidak sesak nafas lagi
mukosa dan kuku, catat adanya sianosis - RR 20x/menit
perifer atau sianosis sentral - Nadi 80x/menit
- Mengkaji status mental - Klien tampak tidak cemas lagi
- Memberikan informasi kepada keluarga A : Masalah Teratasi
 tentang gangguan pertukaran gas pada an. P : Hentikan Intervensi
D
- Mengkolaborasi dengan tim kesehatan
dalam pemberian O2 atau ventilator bila
diindikasikan
3. Rabu, - Mengkaji frekuensi/ kedalaman dan S : -
31/01/2018 kemudahan dalam bernafas. O:
13 : 00 - Mengobservasi warna kulit, mambran - Klien tampak tidak sesak nafas lagi
mukosa dan kuku, catat adanya sianosis A : Masalah Teratasi
perifer atau sianosis sentral. P : Hentikan Intervensi
4. Rabu, - Mengkaji suhu tubuh dan nadi setiap 1 jam S:-
31/01/2018 - Melakukan tindakan pendinginan, misal O :
13 : 00 kompres air hangat - Nadi 80x/menit
- Memberikan informasi kepada keluarga - Suhu 36,6 C
tentang peningkatan suhu tubuh pada anak - Klien tampak tidak lemas lagi
dan cara penanganannya A : Masalah Teratasi
- Mengkolaborasi pemberian antipiretik dan P : Hentikan Intervensi
antibiotik yang sudah diresepkan sesuai
kebutuhan
5. Rabu, - Mengkaji pemahaman orang tua tentang S : -
31/01/2018 kondisi anaknya dan gambaran perawatan O:
13 : 00 - Mensarankan pada orang tua untuk selalu - Klien tampak tidak cemas dan takut lagi
menjaga/menemani anak saat diruangan - Orangtua klien sudah paham cara merawat anak
- Menjelaskan semua prosedur pada anak yang benar
atau prang tua A : Masalah Teratasi
- Mengkolaborasi dengan tim kesehatan P : Hentikan Intervensi
dalam memberi dukungan emosional pada
anak dan orang tua selama anak dirawat
dirumah sakit